糖尿病腎病查房

1、護(hù)理查房安慶市立醫(yī)院汪銀銀目錄1.概述2.病史3.護(hù)理診斷、護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)4.健康指導(dǎo)概述定義：糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而定義：糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝異常引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝異常綜合征。綜合征。糖尿病腎病尿白蛋白排尿白蛋白排泄量正常泄量正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病終末期腎病死亡死亡分分期期 臨床特征臨床特征蛋白尿蛋白尿腎小球?yàn)V腎小球?yàn)V過(guò)率過(guò)率(ml/min)(ml/min) 病理改變病理改變腎小球高濾過(guò)腎小球高濾過(guò)陰性陰性增高，可達(dá)增高，可達(dá)150150腎小球肥大或無(wú)改變腎小球肥大或無(wú)改變

2、正常白蛋白尿正常白蛋白尿期期陰性陰性, ,應(yīng)激后應(yīng)激后UAERUAER可增加可增加150 150 GBMGBM增厚、系膜基質(zhì)增增厚、系膜基質(zhì)增多多微量白蛋白尿微量白蛋白尿期期( (早期糖尿病腎早期糖尿病腎病病) )尿常規(guī)檢查中可陰尿常規(guī)檢查中可陰性性, ,尿蛋白定量尿蛋白定量 0.5g/d20UAER20200200g/ming/min正常正常GBMGBM增厚、系膜基質(zhì)增增厚、系膜基質(zhì)增多更加明顯多更加明顯大量蛋白尿大量蛋白尿( (臨臨床糖尿病腎病床糖尿病腎病) )尿蛋白定量尿蛋白定量0.5g/d0.5g/d, UAER200, UAER200g/ming/min早期正常，早期正常，后期可下降

3、后期可下降至至2020GBMGBM及系膜病變更及系膜病變更加明顯加明顯, ,可見(jiàn)典型結(jié)可見(jiàn)典型結(jié)節(jié)性腎小球硬化節(jié)性腎小球硬化終末期腎臟病終末期腎臟病可因腎小球荒廢而可因腎小球荒廢而減少減少1010彌漫性腎小球硬化彌漫性腎小球硬化褥瘡 褥瘡，又稱壓瘡、壓力性潰瘍，是由于褥瘡，又稱壓瘡、壓力性潰瘍，是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。 淤血紅潤(rùn)期淤血紅潤(rùn)期:局部皮膚受壓或受潮濕刺激后，局部皮膚受壓或受潮濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛，有的無(wú)腫熱出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛，有的無(wú)腫熱反應(yīng)。反應(yīng)。炎

4、性浸潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期:紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循靜脈紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬結(jié)和有皮下硬結(jié)和/或有水泡形成?；蛴兴菪纬?。潰瘍期潰瘍期:輕者淺層組織感染，膿液流出，潰瘍輕者淺層組織感染，膿液流出，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。有臭味。壞死期壞死期: 壞死組織侵入真皮下層，肌肉層，壞死組織侵入真皮下層，肌肉層，甚至達(dá)骨膜或關(guān)節(jié)腔。局部成黑色，膿性分甚至達(dá)骨膜或關(guān)節(jié)腔。局部成黑色，膿性分泌物增多，有臭味。甚至可引起敗血癥。泌物增多，有臭味。甚至可引起敗血

5、癥。病史u 仇多朝，男性，61歲u 入院診斷：糖尿?。幌轮∧[；褥瘡；高血壓u 出院診斷：2型糖尿病腎??；腎功能不全；褥瘡；低蛋白血癥；低鈉 血癥；低鉀血癥；神經(jīng)鞘瘤病u 主訴：發(fā)現(xiàn)血糖高半年，雙下肢腫進(jìn)行性加重1月 現(xiàn)病史：患者今年4月份在我院行椎管鞘瘤手術(shù)發(fā)現(xiàn)血糖升高，當(dāng)時(shí)測(cè)空腹血糖為22mmol/l，予以胰島素治療，出院后繼續(xù)使用胰島素治療（具體名稱和劑量不詳），出院后胰島素注射不規(guī)律，期間未監(jiān)測(cè)血糖并自行停用胰島素。患者1月前開(kāi)始雙下肢浮腫，在當(dāng)?shù)卦\所治療休息后可好轉(zhuǎn)。2周前患者再次出現(xiàn)水腫并進(jìn)行性加重?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療入住我科，病程中患者有惡心干嘔、有咳嗽咳痰，有腹脹，無(wú)視物模糊，無(wú)

6、胸悶、胸疼。p 既往史 一般健康狀況： 較差 疾病史：有 高血壓6個(gè)月 口服降壓藥物不詳，腦梗塞2月 手術(shù)外傷史：手術(shù)： 2012.4行椎管鞘瘤手術(shù) p 個(gè)人史 吸煙史：有 平均 20 支/日，時(shí)間 20 年， 戒煙： 否 飲酒史：有 平均 250 克/日，時(shí)間 30 年， 戒酒： 否p T 36.5 ; P 102 次/分；R 20 次/分；BP 135 /101 mmHgp ?？魄闆r 神清，精神萎靡，查體合作，甲狀腺不大，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰，心率102次/分，律齊，未聞及雜音，腹膨隆，肝脾肋下未及，壓痛（+-）、無(wú)反跳痛。骶尾部可見(jiàn)大面積破潰，陰囊至雙下肢浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)

7、未觸及，肢端皮溫稍涼，雙膝關(guān)節(jié)以下淺感覺(jué)減退p 墜床跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:6分p 理能力評(píng)估：25分 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查陽(yáng)性結(jié)果實(shí)驗(yàn)室及其他檢查陽(yáng)性結(jié)果2012.9.27血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.68*109/L ，嗜中性粒細(xì)胞百分，嗜中性粒細(xì)胞百分比比 90.70 % ，紅細(xì)胞計(jì)，紅細(xì)胞計(jì)3.87x1012/L ，血紅蛋白，血紅蛋白118g/L。尿常規(guī)：。尿常規(guī)： 隱血隱血 2+，白細(xì)胞，白細(xì)胞 +-，葡萄糖，葡萄糖 4+ mmol/L ，紅細(xì)胞，紅細(xì)胞 21個(gè)個(gè)/ul，霉菌：，霉菌：223個(gè)個(gè)/ul。2012.9.28電解質(zhì)示：血鈉電解質(zhì)示：血鈉104.5mmol/L、血鉀、血鉀

8、 5.7mmol/l。血糖：。血糖：28.21mmol/l。肝功能：總蛋白。肝功能：總蛋白 47.5g/l， 白蛋白白蛋白 25.1g/l 。腎功能。腎功能 ：尿素氮尿素氮 26.89mmol/l, 肌酐肌酐 193umol/l。尿微量白蛋白。尿微量白蛋白/肌酐肌酐 22.50mg/mmol。HbA1c 11.30。炎癥三項(xiàng)：。炎癥三項(xiàng)：CRP 129.84mg/L。 2012.9.29血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.82*109/L ，嗜中性粒細(xì)胞百分，嗜中性粒細(xì)胞百分比比 84.74 % ，淋巴細(xì)胞百分比，淋巴細(xì)胞百分比 9.12% ，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.31x1012

9、/L ，血紅蛋白血紅蛋白100g/L。電解質(zhì)。電解質(zhì) NA 129.7mmol/l 。 腫瘤十二項(xiàng)示：鐵蛋腫瘤十二項(xiàng)示：鐵蛋白：白：396.37ng/ml。2012.10.1血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.78*109/L ，嗜中性粒細(xì)胞百分比，嗜中性粒細(xì)胞百分比 85.60% ，淋巴細(xì)胞百分比，淋巴細(xì)胞百分比 10.00 % ，紅細(xì)胞計(jì)，紅細(xì)胞計(jì)3.23x1012/L ，血，血紅蛋白紅蛋白96g/L；電解質(zhì)；電解質(zhì) K 2.70mmol/l NA 133.6mmol/l 病史特殊檢查結(jié)果和會(huì)診特殊檢查結(jié)果和會(huì)診 2012.9.27心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速；心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速；S

10、T-T改變。改變。 2012.9.28燒傷科會(huì)診建議加用磺胺嘧啶銀粉外涂，加強(qiáng)燒傷科會(huì)診建議加用磺胺嘧啶銀粉外涂，加強(qiáng)褥瘡護(hù)理。褥瘡護(hù)理。 2012.9.30胸腰椎胸腰椎MRI示：示：1.左側(cè)側(cè)腦室后角旁異常信號(hào)，左側(cè)側(cè)腦室后角旁異常信號(hào)，考慮膠質(zhì)增生；輕度退腦變?？紤]膠質(zhì)增生；輕度退腦變。2.神經(jīng)鞘瘤術(shù)后，神經(jīng)鞘瘤術(shù)后，T8-10髓髓外硬膜下脊髓左前方異常信號(hào)及強(qiáng)化灶，考慮神經(jīng)鞘瘤。外硬膜下脊髓左前方異常信號(hào)及強(qiáng)化灶，考慮神經(jīng)鞘瘤。3.C5/6、C6/7、L4/5、L5/S1椎間盤(pán)突出。椎間盤(pán)突出。 2012.10.1神經(jīng)外科會(huì)診若患者同意，可轉(zhuǎn)科神經(jīng)外科繼神經(jīng)外科會(huì)診若患者同意，可轉(zhuǎn)科神經(jīng)

11、外科繼續(xù)治療續(xù)治療診療計(jì)劃1.病情評(píng)估，患者糖尿病明確，目前存在明顯浮腫及褥瘡感染，考慮患者可能存在水電解質(zhì)紊亂、蛋白營(yíng)養(yǎng)不良等，故給與急查血糖、血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查了解有無(wú)存在糖尿病相關(guān)急性并發(fā)癥。2，患者入院時(shí)隨機(jī)血糖大于33.3mmol/l，予以胰島素泵降糖，Q1H監(jiān)測(cè)血糖。3，給予積極抗感染治療、維持水電解質(zhì)平衡等治療，4，完善肝功能、血脂、胸片、腹部B超等常規(guī)檢查，了解患者全身基礎(chǔ)情況。5，病情危重，與家屬溝通。用藥 予以門(mén)冬胰島素聯(lián)合甘精胰島素控制血糖 硝苯地平緩釋片降壓 奧硝唑及頭孢唑肟抗感染 川芎嗪及燈盞花素改善微循環(huán) 補(bǔ)液、白蛋白加強(qiáng)支持、磺胺嘧啶銀外敷等對(duì)癥治療

12、P1 P1 皮膚完整性受損皮膚完整性受損 與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)I :1.I :1.清創(chuàng)換藥、磺胺嘧啶銀外敷清創(chuàng)換藥、磺胺嘧啶銀外敷 2. 2.保持皮膚、衣物、被單的清潔干燥保持皮膚、衣物、被單的清潔干燥 3. 3.建立翻身卡、建立翻身卡、Q2hQ2h翻身拍背翻身拍背 4. 4.遵醫(yī)囑予抗生素抗感染、白蛋白等對(duì)癥治療遵醫(yī)囑予抗生素抗感染、白蛋白等對(duì)癥治療 5. 5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)組織愈合加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)組織愈合 O :10.1 O :10.1 瘡面減小，病情需要轉(zhuǎn)神經(jīng)外科繼續(xù)治療瘡面減小，病情需要轉(zhuǎn)神經(jīng)外科繼續(xù)治療 P2 P2 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體

13、需要量 與分解代謝加速和與分解代謝加速和蛋白質(zhì)丟失過(guò)多有關(guān)蛋白質(zhì)丟失過(guò)多有關(guān) I I：1.1.制定飲食計(jì)劃和目標(biāo)：制定個(gè)體化飲食處方，制定飲食計(jì)劃和目標(biāo)：制定個(gè)體化飲食處方， 糖尿病低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，控制總熱量，糖尿病低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，控制總熱量， 限制水的攝入限制水的攝入 2 2. .增進(jìn)食欲：增加飲食的品種，病人進(jìn)食時(shí)應(yīng)增進(jìn)食欲：增加飲食的品種，病人進(jìn)食時(shí)應(yīng) 心情愉快心情愉快 3. 3.監(jiān)測(cè)血白蛋白及血紅蛋白的變化監(jiān)測(cè)血白蛋白及血紅蛋白的變化 4.4.急性期多臥床休息，病情緩解后，血糖急性期多臥床休息，病情緩解后，血糖5.5-5.5-16.7mmol/L16.7mmol/L，血

14、壓在，血壓在125/75mmhg,125/75mmhg,可適量活動(dòng)，量力可適量活動(dòng)，量力而行，以不覺(jué)疲勞為度。而行，以不覺(jué)疲勞為度。 5. 5.起床時(shí)應(yīng)動(dòng)作緩慢起床時(shí)應(yīng)動(dòng)作緩慢, ,隨身備糖果，以防低血隨身備糖果，以防低血糖反應(yīng)糖反應(yīng), ,身邊有人陪同，防止發(fā)生意外。身邊有人陪同，防止發(fā)生意外。 O O ：基本遵照飲食處方，深知控水的重要性P3 P3 體液過(guò)多體液過(guò)多 與鈉水潴留、低蛋白血癥有關(guān)與鈉水潴留、低蛋白血癥有關(guān) I:1 I:1積極糾正腎功能不全；積極糾正腎功能不全； 2. 2.嚴(yán)格控制鈉鹽及水的攝入；嚴(yán)格控制鈉鹽及水的攝入； 3. 3.多平臥休息；多平臥休息； 4. 4.保持心情愉快

15、；保持心情愉快； 5. 5.發(fā)生發(fā)生心衰心衰后積極處理后積極處理 6. 6.遵醫(yī)囑適量白蛋白對(duì)癥處理，增加膠體滲透壓遵醫(yī)囑適量白蛋白對(duì)癥處理，增加膠體滲透壓 7. 7.做好皮膚的護(hù)理做好皮膚的護(hù)理O O 雙下肢水有所消退P4 P4 感染感染 與皮膚破潰、營(yíng)養(yǎng)不良及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)與皮膚破潰、營(yíng)養(yǎng)不良及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)I:1.I:1.清創(chuàng)換藥，去除壞死組織清創(chuàng)換藥，去除壞死組織 2. 2.控制血糖控制血糖 3. 3.遵醫(yī)囑予抗生素、白蛋白、擴(kuò)張血管等對(duì)癥處理遵醫(yī)囑予抗生素、白蛋白、擴(kuò)張血管等對(duì)癥處理 4. 4.建立翻身卡，建立翻身卡，Q2hQ2h翻身拍背翻身拍背 5. 5.合理飲食，增加機(jī)體

16、抵抗力合理飲食，增加機(jī)體抵抗力O O：感染癥狀較前有所控制，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至正常P5 P5 潛在并發(fā)癥：低血糖潛在并發(fā)癥：低血糖I I：1 1 定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，應(yīng)用降糖藥物后按時(shí)按飲食計(jì)定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，應(yīng)用降糖藥物后按時(shí)按飲食計(jì)劃進(jìn)食劃進(jìn)食 2 2 應(yīng)隨身攜帶糖果、餅干及糖尿病識(shí)別卡應(yīng)隨身攜帶糖果、餅干及糖尿病識(shí)別卡 3 3 告之低血糖的誘因、臨床表現(xiàn)、處理及預(yù)防措施告之低血糖的誘因、臨床表現(xiàn)、處理及預(yù)防措施 4 4 加強(qiáng)巡視病房，注意傾聽(tīng)患者的主訴加強(qiáng)巡視病房，注意傾聽(tīng)患者的主訴O O：患者掌握低血糖相關(guān)知識(shí)P6 P6 活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 與腎功能不全、活動(dòng)無(wú)力有關(guān)與腎功能不全、活動(dòng)無(wú)力有關(guān)I:

17、1.I:1.協(xié)助其床上進(jìn)食及排泄協(xié)助其床上進(jìn)食及排泄 2. 2.合理供給必須營(yíng)養(yǎng)；合理供給必須營(yíng)養(yǎng)； 3. 3.調(diào)理身心，保持愉快心情調(diào)理身心，保持愉快心情 4. 4.積極改善腎功能，糾正電解質(zhì)紊亂積極改善腎功能，糾正電解質(zhì)紊亂O:活動(dòng)耐力逐步提高P7 P7 相關(guān)知識(shí)缺乏相關(guān)知識(shí)缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識(shí)缺乏疾病相關(guān)知識(shí)I:1 I:1 采取多種方法，指導(dǎo)病人及家屬增加對(duì)疾病的認(rèn)采取多種方法，指導(dǎo)病人及家屬增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，如講解、放錄像、發(fā)放宣傳資料等。識(shí)，如講解、放錄像、發(fā)放宣傳資料等。 2 2告知病人和家屬糖尿病、糖尿病腎病、高血壓的病告知病人和家屬糖尿病、糖尿病腎病、高血壓的病因、臨床表現(xiàn)、

18、診斷與治療方法，提高病人對(duì)治療因、臨床表現(xiàn)、診斷與治療方法，提高病人對(duì)治療的依從性，使之以樂(lè)觀積極的態(tài)度配合治療。的依從性，使之以樂(lè)觀積極的態(tài)度配合治療。 3. 3.強(qiáng)調(diào)飲食治療與運(yùn)動(dòng)治療的重要性。強(qiáng)調(diào)飲食治療與運(yùn)動(dòng)治療的重要性。O ：掌握疾病相關(guān)知識(shí)P8 P8 焦慮焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)I I ：1 1宣教疾病相關(guān)知識(shí)宣教疾病相關(guān)知識(shí) 2. 2.取得家屬的支持與配合取得家屬的支持與配合 3. 3.觀察患者情緒反應(yīng)，及時(shí)予心里支持觀察患者情緒反應(yīng)，及時(shí)予心里支持 4. 4.對(duì)患者取得的成功給予贊揚(yáng)和鼓勵(lì)對(duì)患者取得的成功給予贊揚(yáng)和鼓勵(lì) 5. 5.告知正確的對(duì)待疾病的態(tài)度告知正確的對(duì)待疾病的態(tài)度 6. 6.及時(shí)反饋病情好轉(zhuǎn)的信息及時(shí)反饋病情好轉(zhuǎn)的信息 O:焦慮緩解，心態(tài)較好P9 P9 有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 與血壓過(guò)高與血壓過(guò)高 、自理能力下降有關(guān)、自理能力下降有關(guān)I I：1.1.正確服用降糖、降壓藥，積極監(jiān)測(cè)血壓正確服用降糖、降壓藥，積極監(jiān)測(cè)血壓 、血糖變化，、血糖變化，