重癥肌無力患者的護理查房(1)備課講稿

1、重癥肌無力患者的護理查房(1)乙酰膽堿受體乙酰膽堿突觸囊泡突觸前膜電沖動Ca2內(nèi)流突觸間隙突觸后膜發(fā)發(fā) 病病 機機 制制 1自身免疫自身免疫： 臨臨 床床 分分 型型眼肌型（15-20）病變限于眼外肌，表現(xiàn)為上瞼下垂、復(fù)視。對藥物治療的敏感性較差，但預(yù)后好。重度激進型（15）發(fā)病急，多于6個月內(nèi)達高峰，常出現(xiàn)遲發(fā)重癥型（10）潛隱性起病，緩慢進展，多在起病半年至兩年內(nèi)由臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 什么是重癥肌無力危象病人如果急驟發(fā)生延髓肌和呼吸肌病人如果急驟發(fā)生延髓肌和呼吸肌嚴重?zé)o力，以致不能維持正常換氣嚴重?zé)o力，以致不能維持正常換氣功能時，稱為功能時，稱為MG危象。危象是危象。危象是MG常見的死因，肺

2、部感染或手術(shù)可誘常見的死因，肺部感染或手術(shù)可誘發(fā)危象，情緒波動和系統(tǒng)性疾病可發(fā)危象，情緒波動和系統(tǒng)性疾病可使癥狀加重。使癥狀加重。病病 例例 簡簡 介介4床床 劉振友劉振友 男男 50歲歲 患者因胸悶呼吸費力一患者因胸悶呼吸費力一月加重伴呼吸困難月加重伴呼吸困難3天，于天，于2011年年9月月6日入住我科，日入住我科，T 36.5 P 100次次分分 BP 112/87mmHg R 21次次/分，患者于一月余前在無明顯誘因下出現(xiàn)雙分，患者于一月余前在無明顯誘因下出現(xiàn)雙眼視物成雙、胸悶、呼吸費力，同時伴有聲音嘶眼視物成雙、胸悶、呼吸費力，同時伴有聲音嘶啞，飲水嗆咳，吞咽困難，抬頸費力，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)啞

3、，飲水嗆咳，吞咽困難，抬頸費力，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以喉炎治療，癥狀無明顯改善，近半月感癥院予以喉炎治療，癥狀無明顯改善，近半月感癥狀進行性加重。病程中有明顯的晨輕暮重，病態(tài)狀進行性加重。病程中有明顯的晨輕暮重，病態(tài)疲勞，無肢體酸痛，無肢體抽搐，無意識障礙，疲勞，無肢體酸痛，無肢體抽搐，無意識障礙，無明顯體重下降，無發(fā)熱。入院后予以抗膽堿酯無明顯體重下降，無發(fā)熱。入院后予以抗膽堿酯酶劑、血漿置換及呼吸機輔助呼吸等對癥治療。酶劑、血漿置換及呼吸機輔助呼吸等對癥治療。病病 例例 簡簡 介介患者于患者于9月月7日日4時時30分患者胸悶、呼吸困難、分患者胸悶、呼吸困難、口干、大汗淋漓，在局麻下行氣管切開術(shù)并口

4、干、大汗淋漓，在局麻下行氣管切開術(shù)并接呼吸機輔助呼吸，模式為接呼吸機輔助呼吸，模式為SIMV+PSV，并，并予間斷性試脫機；予間斷性試脫機； 患者分別于患者分別于9月月8日、日、9月月9日、日、9月月14日行血漿日行血漿置換；置換；病病 例例 簡簡 介介輔助檢查：輔助檢查：9月月5日外院胸部日外院胸部CT示縱膈占位，胸腺示縱膈占位，胸腺 瘤可能瘤可能 9月月5日血常規(guī)：日血常規(guī)：WBC13.2109/L ， 9月月5日門診行新斯的明實驗陽性。日門診行新斯的明實驗陽性。入院診斷：入院診斷：1、重癥肌無力（、重癥肌無力（型）型） 2、肌無力危象、肌無力危象 3、胸腺占位、胸腺占位病病 例例 簡簡

5、介介 9. 6： WBC15.64109/L 9.13：WBC15.64109/L 9. 7：查動脈血氣示：查動脈血氣示：PH7.46、PCO227.5mmHg，PO2119.3mmHg，HCO3-20.1mmo/L，BE-1.4mmo/L，SO299% 9. 8 ：查動脈血氣示：查動脈血氣示：PH7.466，PCO234.6mmHg，PO2158.6mmHg，HCO3-25.2mmo/L，BE-2.3mmo/L，SO299.3%，病病 例例 簡簡 介介9.8.解黃稀便數(shù)次，予以蒙脫石散鼻飼，解黃稀便數(shù)次，予以蒙脫石散鼻飼，9月月9日日癥狀緩解癥狀緩解9.13.血生化報告示：血鈉血生化報告示：

6、血鈉133.8mmo/L，給予鼻，給予鼻飼濃氯化鈉。飼濃氯化鈉。9.18.血生化報告示血生化報告示139.6mmo/L9.8心電圖示：心電圖示： 1 . ST-T改變改變 2 . Q-T間期延長間期延長 3 . 異常異常Q波（提示急性心肌下壁梗波（提示急性心肌下壁梗 死）死） 病病 例例 簡簡 介介123護護 理理診診 斷斷護護 理理措措 施施護護 理理評評 價價 P I OI : 1 保持呼吸道通暢；保持呼吸道通暢； 2 病情觀察，動態(tài)觀察病人的呼吸狀況，及時發(fā)現(xiàn)病情觀察，動態(tài)觀察病人的呼吸狀況，及時發(fā)現(xiàn) 和解決病人的異常情況；和解決病人的異常情況； 3 環(huán)境與休息，提供安靜舒適空氣潔凈的環(huán)

7、境，溫、環(huán)境與休息，提供安靜舒適空氣潔凈的環(huán)境，溫、 濕度適宜，濕度適宜， 4 心理護理，陪伴病人身邊，安慰病人，增強其安心理護理，陪伴病人身邊，安慰病人，增強其安 全感全感P1 氣體交換受損氣體交換受損 與呼吸肌無力有關(guān)與呼吸肌無力有關(guān)P2 呼吸模式的改變呼吸模式的改變 與氣管切開接與氣管切開接呼吸機輔助呼吸有關(guān)呼吸機輔助呼吸有關(guān) I : 1 妥善固定，每班檢查氣管插管的位置妥善固定，每班檢查氣管插管的位置 2 做好機械通氣護理，避免呼吸機管道扭曲阻塞，及時傾做好機械通氣護理，避免呼吸機管道扭曲阻塞，及時傾 倒冷凝水。每周更換消毒管道和濕化罐倒冷凝水。每周更換消毒管道和濕化罐2次次,氣管插管

8、的氣管插管的 氣囊壓力保持在氣囊壓力保持在20 cmH2O以上以上; 3 給予半臥位，床頭抬高給予半臥位，床頭抬高30-40避免誤吸，預(yù)防避免誤吸，預(yù)防VAP; 4 密切觀察呼吸機模式及參數(shù)，根據(jù)血氣結(jié)果隨時調(diào)整密切觀察呼吸機模式及參數(shù)，根據(jù)血氣結(jié)果隨時調(diào)整; 5 適當(dāng)約束，防止計劃外拔管。適當(dāng)約束，防止計劃外拔管。P3清理呼吸道低效清理呼吸道低效 與呼吸道分泌物過與呼吸道分泌物過多、機械通氣、呼吸肌無力有關(guān)多、機械通氣、呼吸肌無力有關(guān)I : 1 定時翻身拍背與體位引流以利于痰液松動易排出；定時翻身拍背與體位引流以利于痰液松動易排出； 2 密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律及口唇、甲床、皮膚顏色，充密切

9、觀察呼吸的頻率、節(jié)律及口唇、甲床、皮膚顏色，充 分給氧；分給氧； 3 按需吸痰，隨時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，密按需吸痰，隨時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，密 切觀察痰液的量、色、性狀；堅持無菌操作原則；切觀察痰液的量、色、性狀；堅持無菌操作原則； 4 根據(jù)痰液性質(zhì)選擇合適的氣道濕化液，加強氣道濕化及根據(jù)痰液性質(zhì)選擇合適的氣道濕化液，加強氣道濕化及 時判斷濕化效果。時判斷濕化效果。P4 語言溝通障礙語言溝通障礙 與建立人工氣道有關(guān)與建立人工氣道有關(guān)I : 1 建立人工氣道前教會病人使用呼吸機手語，訓(xùn)練建立人工氣道前教會病人使用呼吸機手語，訓(xùn)練 非語言交流技能非語言交流技能; 2 使

10、用寫字板書寫表達需求與不適使用寫字板書寫表達需求與不適; 3 關(guān)心理解病人，與病人交流時耐心不急躁。關(guān)心理解病人，與病人交流時耐心不急躁。P5 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量低于機體需要量 與吞與吞咽功能障礙、攝入不足有關(guān)咽功能障礙、攝入不足有關(guān)I : 1 留置胃管給予鼻飼，鼻飼高熱量、高蛋白、高維留置胃管給予鼻飼，鼻飼高熱量、高蛋白、高維 生素飲食，保證營養(yǎng)的供給并做好留置胃管護理；生素飲食，保證營養(yǎng)的供給并做好留置胃管護理； 2 遵醫(yī)囑給予能全力腸內(nèi)營養(yǎng)治療及靜脈營養(yǎng)支持遵醫(yī)囑給予能全力腸內(nèi)營養(yǎng)治療及靜脈營養(yǎng)支持; 3 監(jiān)測體重、體內(nèi)蛋白水平等營養(yǎng)指標(biāo)，判斷營養(yǎng)狀監(jiān)測體重、體內(nèi)蛋白水平等

11、營養(yǎng)指標(biāo)，判斷營養(yǎng)狀 況是否改善。況是否改善。P6 皮膚完整性受損皮膚完整性受損 與長期臥床有關(guān)與長期臥床有關(guān)I : 1 保持床單位清潔干燥平整，使用氣墊床、體位墊，保持床單位清潔干燥平整，使用氣墊床、體位墊， 防止破損處受壓防止破損處受壓； 2 定時翻身，防止局部長期受壓定時翻身，防止局部長期受壓； 3 進行皮膚完整性評估，每班交接皮膚情況，注意進行皮膚完整性評估，每班交接皮膚情況，注意 受壓處皮膚的顏色、血液循環(huán)及完整性受壓處皮膚的顏色、血液循環(huán)及完整性； 4 增加營養(yǎng)，提高機體抵抗力。增加營養(yǎng)，提高機體抵抗力。 P7 體溫過高體溫過高（低熱）低熱） 與感染有關(guān)與感染有關(guān)I : 1 監(jiān)測生

12、命體征，觀察熱型監(jiān)測生命體征，觀察熱型； 2 體溫過高者可予以物理降溫措施，必要時遵醫(yī)囑體溫過高者可予以物理降溫措施，必要時遵醫(yī)囑 用藥，及時更換受潮的衣物及床單位，防止受涼用藥，及時更換受潮的衣物及床單位，防止受涼； 3 提供足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流提供足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流 質(zhì)鼓勵病人多飲水質(zhì)鼓勵病人多飲水； 4 病房安靜，環(huán)境適宜，保持室溫在病房安靜，環(huán)境適宜，保持室溫在20-22，濕度，濕度 50-60； 5 抬高床頭抬高床頭30-450，做好口腔護理等防止，做好口腔護理等防止VAP和繼發(fā)性的和繼發(fā)性的 感染。感染。O : 9.18.以后體溫正常以后體溫正

13、常P8 進食模式的改變進食模式的改變 與吞咽障礙有關(guān)與吞咽障礙有關(guān)I : 1 妥善固定，防止打折，避免脫出妥善固定，防止打折，避免脫出； 2 保證胃管的通暢，定時沖洗、抽吸胃液；保證胃管的通暢，定時沖洗、抽吸胃液； 3 胃管護理密切觀察胃液的顏色、質(zhì)、量，并做好胃管護理密切觀察胃液的顏色、質(zhì)、量，并做好 記錄；記錄； 4 鼻飼溫度要適宜，以鼻飼溫度要適宜，以38左右為宜，過熱易燙傷左右為宜，過熱易燙傷 胃壁粘膜，過涼易引起消化不良、腹瀉。及時清胃壁粘膜，過涼易引起消化不良、腹瀉。及時清 理口、鼻腔分泌物；理口、鼻腔分泌物； 5 鼻飼開始時量易少，待病人適應(yīng)后逐漸加量并準鼻飼開始時量易少，待病人

14、適應(yīng)后逐漸加量并準 確記錄鼻飼量。確記錄鼻飼量。P9 活動無耐力活動無耐力 與臥床及肌無力有關(guān)與臥床及肌無力有關(guān)I : 1 保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活 動；動； 2 采取舒適體位，指導(dǎo)肢體的功能鍛煉；采取舒適體位，指導(dǎo)肢體的功能鍛煉； 3 加強巡視，觀察病人活動耐力是否增加，并隨時為加強巡視，觀察病人活動耐力是否增加，并隨時為 病人解決日常生活需要病人解決日常生活需要。 4 鼓勵病人樹立信心，盡可能進行日常生活自理鼓勵病人樹立信心，盡可能進行日常生活自理P10 排便形態(tài)的紊亂（腹瀉排便形態(tài)的紊亂（腹瀉 ） 與抗與抗膽膽 堿酯酶劑使用

15、有關(guān)堿酯酶劑使用有關(guān)I : 1 注意觀察大便的顏色、性狀、量、次數(shù)，必要時注意觀察大便的顏色、性狀、量、次數(shù)，必要時 留取標(biāo)本送檢；留取標(biāo)本送檢； 2 維持皮膚的完整性，每次便后應(yīng)予以軟紙輕擦維持皮膚的完整性，每次便后應(yīng)予以軟紙輕擦 肛門，溫水清洗，并在肛門周圍予以油膏外涂肛門，溫水清洗，并在肛門周圍予以油膏外涂。 3 及時觀察藥物的副作用，遵醫(yī)囑使用止瀉劑和拮及時觀察藥物的副作用，遵醫(yī)囑使用止瀉劑和拮 抗劑抗劑O :9.9 腹瀉緩解腹瀉緩解P11 恐懼恐懼 與呼吸肌無力、知識缺乏等與呼吸肌無力、知識缺乏等有關(guān)有關(guān)I : 1 向病人介紹病區(qū)環(huán)境、病情、向病人介紹病區(qū)環(huán)境、病情、ICU醫(yī)生在治療

16、方面醫(yī)生在治療方面 的精湛技術(shù)及成功病例，增強病人治愈的信心；的精湛技術(shù)及成功病例，增強病人治愈的信心； 2 關(guān)心體貼病人，耐心向病人解釋，消除緊張、不安、關(guān)心體貼病人，耐心向病人解釋，消除緊張、不安、 顧慮心理，使之配合治療，得到充分休息時間；顧慮心理，使之配合治療，得到充分休息時間； 3 與家屬溝通，共同關(guān)心病人，穩(wěn)定病人情緒。與家屬溝通，共同關(guān)心病人，穩(wěn)定病人情緒。健健 康康 教教 育育飲飲 食食 指指 導(dǎo)導(dǎo)進食高蛋白、高維生素、高熱量、富含進食高蛋白、高維生素、高熱量、富含鉀、鈣的軟食或半流鉀、鈣的軟食或半流進餐時盡量取坐位，進餐前充分休息，進餐時盡量取坐位，進餐前充分休息，或在服藥后

17、或在服藥后15-30分鐘產(chǎn)生藥效時進餐，分鐘產(chǎn)生藥效時進餐，鼓勵病人少量慢咽，給病人充足的進鼓勵病人少量慢咽，給病人充足的進餐時間餐時間活活 動動 與與 休休 息息建立健康的生活方式，生活有規(guī)律，保建立健康的生活方式，生活有規(guī)律，保證充分休息和充足的睡眠證充分休息和充足的睡眠根據(jù)季節(jié)氣候增減衣服，盡量根據(jù)季節(jié)氣候增減衣服，盡量少去公共場所，預(yù)防受涼少去公共場所，預(yù)防受涼預(yù)防呼吸道感染預(yù)防呼吸道感染防防 止止 并并 發(fā)發(fā) 癥癥預(yù)防誤吸或窒息預(yù)防誤吸或窒息，預(yù)防營養(yǎng)失調(diào)預(yù)防營養(yǎng)失調(diào)預(yù)預(yù) 防防 危危 象象照照 顧顧 者者 指指 導(dǎo)導(dǎo)家屬應(yīng)理解和關(guān)心病人，給予精神家屬應(yīng)理解和關(guān)心病人，給予精神支持和生活照顧支持和生活照顧細心觀察和及時發(fā)現(xiàn)病情變化，能細心觀察和及時發(fā)現(xiàn)病情變化，能 夠及時就診夠