見習(xí)-腹瀉和液體療法

1、兒科見習(xí)兒科見習(xí) 小兒腹瀉與液體療法小兒腹瀉與液體療法1小兒腹瀉易感因素小兒腹瀉易感因素n消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，水代謝旺盛消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，水代謝旺盛n生長(zhǎng)發(fā)育快，胃腸負(fù)擔(dān)重生長(zhǎng)發(fā)育快，胃腸負(fù)擔(dān)重n機(jī)體防御功能差機(jī)體防御功能差胃酸、胃酸、SIgASIgAn腸道菌群失調(diào)腸道菌群失調(diào)抗生素相關(guān)性腹瀉抗生素相關(guān)性腹瀉n人工喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)2小兒腹瀉機(jī)理小兒腹瀉機(jī)理非感染性腹瀉非感染性腹瀉 腸道功能異常性腹瀉腸道功能異常性腹瀉 細(xì)菌上竄細(xì)菌上竄 腸毒素性腸炎腸毒素性腸炎 分泌性腹瀉分泌性腹瀉分泌障礙分泌障礙 侵襲性腸炎侵襲性腸炎 滲出性腹瀉滲出性腹瀉直接侵襲直接侵襲病毒性腸炎病毒性腸炎 滲透性腹瀉滲透性腹

2、瀉吸收障礙吸收障礙 3小兒腹瀉機(jī)理小兒腹瀉機(jī)理n非感染性腹瀉非感染性腹瀉n消化功能障礙消化功能障礙 食物潴留，胃酸降低食物潴留，胃酸降低n內(nèi)源性感染，分解發(fā)酵食物內(nèi)源性感染，分解發(fā)酵食物n有機(jī)酸，胺類刺激腸蠕動(dòng)增加有機(jī)酸，胺類刺激腸蠕動(dòng)增加n肝解毒能力不足，胺類等毒素入血，產(chǎn)生中肝解毒能力不足，胺類等毒素入血，產(chǎn)生中毒癥狀毒癥狀 4非感染性腹瀉發(fā)病機(jī)制非感染性腹瀉發(fā)病機(jī)制食物消化吸收障礙而積滯在上消化道，胃酸度下降食物消化吸收障礙而積滯在上消化道，胃酸度下降腸腔內(nèi)滲透壓腸腔內(nèi)滲透壓腸蠕動(dòng)腸蠕動(dòng)肝解毒功能不全肝解毒功能不全滲透性腹瀉滲透性腹瀉有機(jī)酸（乳酸、乙酸）有機(jī)酸（乳酸、乙酸）胺類胺類毒素進(jìn)

3、入血循環(huán)毒素進(jìn)入血循環(huán)中毒癥狀中毒癥狀飲食不當(dāng)飲食不當(dāng)腸道下部細(xì)菌上移繁殖腸道下部細(xì)菌上移繁殖(內(nèi)源性感染內(nèi)源性感染)，分解食物，食物發(fā)酵腐敗分解食物，食物發(fā)酵腐敗消化功能障礙消化功能障礙5小兒腹瀉機(jī)理小兒腹瀉機(jī)理n病毒性腸炎（輪狀病毒）病毒性腸炎（輪狀病毒）n小腸絨毛柱狀上皮細(xì)胞的微絨毛破壞，吸收小腸絨毛柱狀上皮細(xì)胞的微絨毛破壞，吸收水和電解質(zhì)能力受損，腸液積聚水和電解質(zhì)能力受損，腸液積聚n雙糖酶活性不足，糖類消化不全積滯，細(xì)菌雙糖酶活性不足，糖類消化不全積滯，細(xì)菌分解成有機(jī)酸（乳酸），腸腔滲透壓增高分解成有機(jī)酸（乳酸），腸腔滲透壓增高n葡萄糖鈉偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，水電解質(zhì)進(jìn)一步喪葡萄糖鈉偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)

4、障礙，水電解質(zhì)進(jìn)一步喪失失6雙糖（乳糖）吸收雙糖（乳糖）吸收腸粘膜上皮細(xì)胞脫落，絨毛縮短、腫脹、脫落腸粘膜上皮細(xì)胞脫落，絨毛縮短、腫脹、脫落腸道內(nèi)乳酸腸道內(nèi)乳酸腸道內(nèi)鈉、葡萄糖腸道內(nèi)鈉、葡萄糖雙糖酶活性雙糖酶活性水樣瀉水樣瀉鈉葡萄糖載體的偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙鈉葡萄糖載體的偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙鈉、葡萄糖吸收障礙鈉、葡萄糖吸收障礙回吸收水電解質(zhì)能力回吸收水電解質(zhì)能力病毒性腸炎發(fā)病機(jī)制病毒性腸炎發(fā)病機(jī)制滲透壓滲透壓病毒顆粒病毒顆粒侵入小腸粘膜帶有微絨毛的上皮細(xì)胞并復(fù)制侵入小腸粘膜帶有微絨毛的上皮細(xì)胞并復(fù)制消化吸收面積減少消化吸收面積減少糖和脂肪糖和脂肪吸收減少吸收減少7小兒腹瀉機(jī)理小兒腹瀉機(jī)理n腸毒素性腸炎（產(chǎn)毒性

5、大腸桿菌）腸毒素性腸炎（產(chǎn)毒性大腸桿菌）n分泌性腹瀉分泌性腹瀉n粘附在刷狀緣，不侵入腸粘膜粘附在刷狀緣，不侵入腸粘膜n分泌不耐熱腸毒素（分泌不耐熱腸毒素（ATP-cAMP)ATP-cAMP)和耐熱和耐熱腸毒素（腸毒素（GTP-cGMP)GTP-cGMP)n抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收鈉、氯和水，抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收鈉、氯和水，并促進(jìn)氯的分泌，超過結(jié)腸吸收限度并促進(jìn)氯的分泌，超過結(jié)腸吸收限度8小兒腹瀉機(jī)理小兒腹瀉機(jī)理n侵襲性腸炎（侵襲性大腸桿菌）侵襲性腸炎（侵襲性大腸桿菌）n直接侵襲小腸或結(jié)腸腸壁，產(chǎn)生炎癥和潰瘍等病變直接侵襲小腸或結(jié)腸腸壁，產(chǎn)生炎癥和潰瘍等病變-膿血便膿血便n結(jié)腸由于炎癥而不能

6、充分吸收來自小腸液體，部分結(jié)腸由于炎癥而不能充分吸收來自小腸液體，部分致病菌產(chǎn)生毒素致病菌產(chǎn)生毒素-水樣便水樣便n致病性大腸桿菌致病性大腸桿菌n腸粘膜微絨毛破壞、萎縮、充血、水腫腸粘膜微絨毛破壞、萎縮、充血、水腫n出血性大腸桿菌出血性大腸桿菌n粘附于結(jié)腸，產(chǎn)生粘附于結(jié)腸，產(chǎn)生verovero毒素，腸粘膜壞死，腸液分毒素，腸粘膜壞死，腸液分泌，出血性腸炎泌，出血性腸炎9腸毒素腸毒素不耐熱腸毒素不耐熱腸毒素耐熱腸毒素耐熱腸毒素腺苷酸環(huán)化酶腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)CGMP細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)cAMP抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na+、Cl- 和和 H2O，并促，并

7、促Cl- 分泌分泌腸液中腸液中Na+、Cl- 和和 H2O超過結(jié)腸吸收限度超過結(jié)腸吸收限度大量水樣腹瀉大量水樣腹瀉細(xì)菌侵襲腸粘膜細(xì)菌侵襲腸粘膜充血、水腫、潰瘍充血、水腫、潰瘍血或粘胨狀便血或粘胨狀便細(xì)菌性腸炎發(fā)病機(jī)制細(xì)菌性腸炎發(fā)病機(jī)制痢疾樣改變痢疾樣改變細(xì)菌性腸炎細(xì)菌性腸炎（產(chǎn)毒性大腸桿菌）（產(chǎn)毒性大腸桿菌）10小兒腹瀉病因鑒別小兒腹瀉病因鑒別輪狀病毒腸炎輪狀病毒腸炎 大腸桿菌腸炎大腸桿菌腸炎 金葡菌腸炎金葡菌腸炎 偽膜性小腸結(jié)腸炎偽膜性小腸結(jié)腸炎 嘔瀉關(guān)系嘔瀉關(guān)系先嘔后瀉先嘔后瀉先瀉后嘔先瀉后嘔瀉瀉瀉瀉大便大便 水樣、蛋花樣水樣、蛋花樣不臭不臭 蛋花樣，粘液，蛋花樣，粘液，臭臭海水樣或暗海水

8、樣或暗綠色，臭綠色，臭 黃綠色水樣便，黃綠色水樣便，黃白色偽膜黃白色偽膜 中毒癥狀中毒癥狀 一般無一般無 明顯明顯 有有 有有 病程病程 3-83-8天天 3-73-7天天 治療治療 自限性自限性 抗炎抗炎 抗炎抗炎 ?？股赝？股?“ 生理性腹瀉生理性腹瀉 ”11小兒腹瀉分類小兒腹瀉分類輕型腹瀉輕型腹瀉 重型腹瀉重型腹瀉 病因病因 多由飲食因素或多由飲食因素或腸道外因素引起腸道外因素引起 多由腸道內(nèi)感染引起多由腸道內(nèi)感染引起 起病方式起病方式 可急可緩可急可緩 常急性起病常急性起病 大便次數(shù)大便次數(shù) 1010余次余次/ /日日 1010余次余次/ /日或數(shù)十次日或數(shù)十次 大便形狀大便形狀

9、黃色、稀、蛋花樣，皂塊黃色、稀、蛋花樣，皂塊 水樣、量多、有粘液水樣、量多、有粘液 大便鏡檢大便鏡檢 大量脂肪球大量脂肪球 少量或大量白細(xì)胞少量或大量白細(xì)胞 中毒癥狀中毒癥狀 無無 有有 水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 不明顯或僅輕度脫水不明顯或僅輕度脫水 較明顯，脫水在中度以上較明顯，脫水在中度以上 急性腹瀉急性腹瀉(2(2(2月月) )。 12小兒腹瀉治療小兒腹瀉治療13飲食治療飲食治療補(bǔ)液治療補(bǔ)液治療口服補(bǔ)液口服補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液藥物治療藥物治療抗生素抗生素微生態(tài)治療（媽咪愛、微生態(tài)治療（媽咪愛、金雙歧、布拉金雙歧、布拉酵母菌等）酵母菌等）腸粘膜保護(hù)劑（蒙脫石）腸粘膜保護(hù)劑（蒙脫石）抗分泌抗

10、分泌鋅劑鋅劑避免用止瀉劑避免用止瀉劑飲食治療飲食治療 強(qiáng)調(diào)繼續(xù)飲食強(qiáng)調(diào)繼續(xù)飲食 滿足生理需要滿足生理需要 補(bǔ)充疾病消耗補(bǔ)充疾病消耗 縮短腹瀉后康復(fù)時(shí)間縮短腹瀉后康復(fù)時(shí)間 飲食個(gè)體化調(diào)整飲食個(gè)體化調(diào)整 病毒性腸炎繼發(fā)性病毒性腸炎繼發(fā)性雙糖酶（乳糖酶等）雙糖酶（乳糖酶等）缺乏，暫停乳類缺乏，暫停乳類喂養(yǎng)，改豆制代乳品。喂養(yǎng)，改豆制代乳品。14口服補(bǔ)液口服補(bǔ)液適應(yīng)證適應(yīng)證：ORSORS適用于預(yù)防脫水、輕度或中度適用于預(yù)防脫水、輕度或中度脫水無明顯周圍循環(huán)障礙者。在用于補(bǔ)充繼脫水無明顯周圍循環(huán)障礙者。在用于補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量時(shí)需適當(dāng)稀釋。續(xù)損失量和生理需要量時(shí)需適當(dāng)稀釋。禁忌證禁忌證：嚴(yán)重嘔吐

11、腹脹、休克、新生兒、心：嚴(yán)重嘔吐腹脹、休克、新生兒、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。15口服補(bǔ)液口服補(bǔ)液nORSORS配方：配方： 低滲透壓配方（低滲透壓配方（20022002年年WHOWHO推薦）推薦） 氯化鈉氯化鈉 2.6g2.6g，枸櫞酸鈉，枸櫞酸鈉 2.9g2.9g，氯化鉀，氯化鉀1.5g1.5g， 葡萄糖葡萄糖 13.5g13.5g，加水至，加水至1000ml1000ml配成。配成。 總滲透壓總滲透壓245 mOsm/L245 mOsm/L16靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液目的目的：補(bǔ)充血容量；糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡；補(bǔ)充熱量；排泄毒素。：補(bǔ)充血容量；糾正水、電解質(zhì)、酸

12、堿失衡；補(bǔ)充熱量；排泄毒素。體液總量和分布體液總量和分布：年齡越小，液體量越多；年齡越小，間質(zhì)液比例較高，：年齡越小，液體量越多；年齡越小，間質(zhì)液比例較高，交換代謝旺盛，不穩(wěn)定。交換代謝旺盛，不穩(wěn)定。 體液組成體液組成：小兒與成人相似，新生兒在出生后數(shù)日內(nèi)：小兒與成人相似，新生兒在出生后數(shù)日內(nèi)K K+ +、ClCl- -、P P3-3-、乳酸、乳酸偏高，偏高，NaNa+ + 、CaCa2+2+、HCOHCO3 3- -偏低。偏低。水的交換水的交換：每日所需水量與每日熱量消耗成正比。每消耗：每日所需水量與每日熱量消耗成正比。每消耗100kCal100kCal熱量需熱量需水水120-150ml12

13、0-150ml。嬰兒每日水的交換量細(xì)胞外液量的嬰兒每日水的交換量細(xì)胞外液量的1/2 1/2 成人每日水的交換量細(xì)胞外液量的成人每日水的交換量細(xì)胞外液量的1/71/7 17靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液適應(yīng)證：適應(yīng)證：中度以上的失水、酸中毒、休克。中度以上的失水、酸中毒、休克。 正確判斷正確判斷 脫水脫水( (程度、性質(zhì)程度、性質(zhì)) )、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、電解質(zhì)紊亂 周密計(jì)劃周密計(jì)劃 三補(bǔ)充：累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量三補(bǔ)充：累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量 三定：定量、定性、定速三定：定量、定性、定速 三注意：有無循環(huán)障礙、重度酸中毒、低鉀鈣鎂三注意：有無循環(huán)障礙、重度酸中毒、低鉀鈣鎂

14、隨機(jī)應(yīng)變隨機(jī)應(yīng)變 根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整液體量、性、速根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整液體量、性、速標(biāo)本兼治標(biāo)本兼治 補(bǔ)液原則：補(bǔ)液原則：18靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液程度程度 失水量占體重失水量占體重 癥狀癥狀 體征體征 % % ml/kg ml/kg 精神精神 眼淚眼淚尿量尿量 前囟、前囟、眼眶眼眶凹陷凹陷 唇粘膜唇粘膜 皮膚皮膚彈性彈性 循環(huán)循環(huán)情況情況 口渴口渴程度程度 輕度輕度 3-53-55050稍差稍差 稍少稍少 稍凹稍凹 稍干燥稍干燥 尚可尚可 正常正常 稍稍 中度中度 5-105-1050-10050-100萎靡萎靡 減少減少 凹陷凹陷 干燥干燥 差差 四肢稍涼四肢稍涼 明顯明顯 重度重度 1010

15、以以上上100-120100-120極差極差 少少/ /無無 深凹深凹 極干燥極干燥 極差極差 四肢厥冷四肢厥冷 明顯明顯 花紋花紋脫水的臨床表現(xiàn)與分度（脫水的臨床表現(xiàn)與分度（3 失水失水 130 130 細(xì)胞外細(xì)胞外腹瀉、營(yíng)腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良養(yǎng)不良 循環(huán)受累循環(huán)受累 高滲性高滲性 失鈉失鈉 150 150 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 高熱、大高熱、大汗、嘔瀉汗、嘔瀉 脫水癥狀最脫水癥狀最重，神經(jīng)系重，神經(jīng)系統(tǒng)體征統(tǒng)體征 20靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液代謝性酸中毒分度代謝性酸中毒分度COCO2 2CPCP( (mmolmmol/L) /L) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輕度輕度 18-13 18-13 癥狀不明顯，僅呼吸頻率加快癥

16、狀不明顯，僅呼吸頻率加快 中度中度 13-9 13-9 呼吸深促，惡心、嘔吐、煩躁，抑制呼吸深促，惡心、嘔吐、煩躁，抑制 重度重度 9 9 心率慢，心縮力下降，血壓下降，心衰，室顫心率慢，心縮力下降，血壓下降，心衰，室顫 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：腹瀉常伴代酸，往往脫水與酸中毒成正比。：腹瀉常伴代酸，往往脫水與酸中毒成正比。治療治療：輕、中度酸中毒無需另行糾正，：輕、中度酸中毒無需另行糾正，重度酸中毒需補(bǔ)堿重度酸中毒需補(bǔ)堿（先提高（先提高HCOHCO3 3- -5mmol/L5mmol/L）。由于機(jī)體的調(diào)節(jié)，多數(shù)患兒無需補(bǔ)足總量即可恢復(fù)，靜脈滴注）。由于機(jī)體的調(diào)節(jié)，多數(shù)患兒無需補(bǔ)足總量即可恢復(fù)，靜脈滴

17、注24h24h后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓贈(zèng)Q定補(bǔ)給堿性液體。后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，再?zèng)Q定補(bǔ)給堿性液體。5%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉5ml/kg5ml/kg，4%4%碳酸氫鈉碳酸氫鈉6ml/kg6ml/kg，1.4%1.4%碳酸氫鈉碳酸氫鈉20ml/kg20ml/kg。21常用換算公式鈉：1mmol 生理鹽水6.5ml鉀：1mmol 10%氯化鉀0.75ml碳酸氫鈉：0.6mmol 5%碳酸氫鈉1ml 1mmol 5%碳酸氫鈉1.67ml酸中毒的補(bǔ)堿公式：-堿剩余0.3體重= 碳酸氫鈉（mmol）-堿剩余0.5體重= 5%碳酸氫鈉（ml）稀釋成1.4%的溶液輸入，先補(bǔ)1/2量。2223靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液電解質(zhì)紊亂電解

18、質(zhì)紊亂病因病因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)治療治療注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)低鉀血癥低鉀血癥久瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、久瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、中度以上脫水、中度以上脫水、低滲性脫水。低滲性脫水。血鉀血鉀3.5mmol/L3.5mmol/L神經(jīng)肌肉興神經(jīng)肌肉興奮性降低、奮性降低、心臟、腎臟、心臟、腎臟、消化系統(tǒng)改消化系統(tǒng)改變變輕度口服補(bǔ)鉀輕度口服補(bǔ)鉀200-200-300mg/(kg.d);300mg/(kg.d);重度重度靜脈補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀300-450mg/ 300-450mg/ (kg.d),(kg.d),濃度：一般濃度：一般0.15%-0.2%(0.3%),0.15%-0.2%(0.3%),新生兒新生兒0.15%8h(6-8h(

19、6-8h),8h),見尿補(bǔ)鉀，見尿補(bǔ)鉀，持續(xù)給鉀持續(xù)給鉀4-6d4-6d。低鈣血癥低鈣血癥 血鈣血鈣1.87mmol/L 1.87mmol/L 神經(jīng)肌肉興神經(jīng)肌肉興奮性增高奮性增高 10%10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣5-10ml5-10ml靜滴，必要時(shí)重靜滴，必要時(shí)重復(fù)復(fù) 低鎂血癥低鎂血癥 血鎂血鎂0.53mmol/L 0.53mmol/L 神經(jīng)肌肉興神經(jīng)肌肉興奮性增高奮性增高 25%25%硫酸鎂硫酸鎂0.1ml/(kg.0.1ml/(kg.次次) )深部肌內(nèi)注射，深部肌內(nèi)注射，Q6-8hQ6-8h2-32-3次次 高鉀血癥高鉀血癥 血鉀血鉀5.5mmol/L 5.5mmol/L 神經(jīng)肌肉興神經(jīng)

20、肌肉興奮性降低，奮性降低，心電圖變化心電圖變化 10%10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣, ,靜脈推注靜脈推注;10%;10%葡萄糖葡萄糖+ +胰島素胰島素, ,靜脈滴注靜脈滴注; ;碳酸氫鈉碳酸氫鈉; ;陽(yáng)離子交陽(yáng)離子交換樹脂、排鉀利尿劑。換樹脂、排鉀利尿劑。24 靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液等滲液等滲液：液體滲透壓與血漿滲透壓液體滲透壓與血漿滲透壓 相等（相等（300mOsm/L300mOsm/L左右）。左右）。等張液等張液：能維持正常細(xì)胞形態(tài)的液體，能維持正常細(xì)胞形態(tài)的液體， 如滲透壓等滲的電解質(zhì)溶液。如滲透壓等滲的電解質(zhì)溶液。等滲液等滲液等張液等張液25 靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液5%葡萄糖液：等滲液，無張力葡萄糖

21、液：等滲液，無張力10%葡萄糖液：高滲液，無張力葡萄糖液：高滲液，無張力0.9%氯化鈉氯化鈉: 等滲，等張等滲，等張1.4%碳酸氫鈉碳酸氫鈉: 等滲，等張等滲，等張26靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液10%10%葡萄糖葡萄糖 0.9%0.9%生理鹽水生理鹽水 1.4%1.4%碳酸氫鈉碳酸氫鈉 張力張力 2:12:1溶液溶液 2 21 11 13:2:13:2:1溶液溶液 3 32 21 11/21/24:3:24:3:2溶液溶液 3 34 42 22/32/31:21:2溶液溶液 1 1份份2:12:1溶液溶液+2+2份份10%10%葡萄糖葡萄糖 1/31/3生理維持液生理維持液(1/5(1/5張張) )：4

22、 4份份10%10%葡萄糖葡萄糖(80ml)(80ml)1 1份生理鹽水份生理鹽水(20ml)(20ml)10%10%氯化鉀氯化鉀1.5ml/100ml1.5ml/100ml。等張含鈉液占混合液體量的幾分之幾，混合液即為幾分之幾張。等張含鈉液占混合液體量的幾分之幾，混合液即為幾分之幾張。思考題：計(jì)算張力思考題：計(jì)算張力 5%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉50ml+50ml+生理鹽水生理鹽水50ml+5%50ml+5%葡萄糖葡萄糖200ml200ml常用液體療法溶液及配制常用液體療法溶液及配制27靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液步驟步驟(24(24字方針字方針) )先鹽后糖，先快后慢，見尿補(bǔ)鉀，先鹽后糖，先快后慢，見尿補(bǔ)

23、鉀，驚跳補(bǔ)鈣，重快輕慢，低快高慢。驚跳補(bǔ)鈣，重快輕慢，低快高慢。方案方案三定三定: :定量、定性、定速定量、定性、定速三步走：擴(kuò)容、補(bǔ)充累積損失量、維持補(bǔ)液階段三步走：擴(kuò)容、補(bǔ)充累積損失量、維持補(bǔ)液階段28靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液定總量定總量（ml/kg.24hml/kg.24h）, ,此表適用于此表適用于33歲嬰幼兒歲嬰幼兒輕度輕度 中度中度 重度重度張力張力 累積損失量累積損失量 50 50 50-10050-100100-120100-120繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量 10-3010-3010-3010-3010-3010-301/2-1/41/2-1/4張張生理需要量生理需要量 60-8060-80

24、60-8060-8060-8060-801/4-1/51/4-1/5張張 總量總量 90-12090-120120-150120-150150-180150-180總量于學(xué)齡前期減少總量于學(xué)齡前期減少1/41/4，學(xué)齡期減少，學(xué)齡期減少1/31/3，營(yíng)養(yǎng)不良、肺，營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎、心腎功能不全者減量。炎、心腎功能不全者減量。 29靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液擴(kuò)容擴(kuò)容 補(bǔ)充累積損失量補(bǔ)充累積損失量 維持補(bǔ)維持補(bǔ)液階段液階段 定量定量20ml/kg.20ml/kg.次次( (總量總量300ml)300ml)，包括在累積包括在累積損失量中。損失量中?？偭靠偭?/2 1/2 總量總量1/2 1/2 定性定性2:12

25、:1溶液，重度酸中毒溶液，重度酸中毒者以者以1.4%1.4%碳酸氫鈉為碳酸氫鈉為最佳。最佳。等滲性脫水等滲性脫水 1/21/2張（張（3:2:13:2:1） 1/3-1/41/3-1/4張張 低滲性脫水低滲性脫水 2/32/3張（張（4:3:24:3:2） 高滲性脫水高滲性脫水 1/31/3張（張（1:21:2）定速定速30-60min30-60min內(nèi)，內(nèi)，“成線成線不成滴不成滴”。等滲性、低滲性等滲性、低滲性及中度以上脫水，累及中度以上脫水，累積損失量頭積損失量頭8h8h輸完，輸完，8-10ml/(kg.h)8-10ml/(kg.h)。高滲性高滲性、輕度失水，累積損失量于前、輕度失水，累積

26、損失量于前12h12h輸完，輸完，5ml/(kg.h)5ml/(kg.h)。5ml/(kg.h) 5ml/(kg.h) 第第1 1天（天（24h24h）補(bǔ)液方案（三步走，三定）補(bǔ)液方案（三步走，三定 ）30靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液第第1 1天（天（24h24h）補(bǔ)液方案）補(bǔ)液方案三步走，三定三步走，三定糾正酸中毒：糾正酸中毒：輕、中度酸中毒無需額外糾正，重度用輕、中度酸中毒無需額外糾正，重度用1.4%1.4%碳酸氫鈉擴(kuò)容。碳酸氫鈉擴(kuò)容。 補(bǔ)鉀：補(bǔ)鉀：見尿補(bǔ)鉀，擴(kuò)容后補(bǔ)鉀。見尿補(bǔ)鉀，擴(kuò)容后補(bǔ)鉀。 鈣、鎂的補(bǔ)充：鈣、鎂的補(bǔ)充：抽搐患兒補(bǔ)鈣無效考慮低鎂。抽搐患兒補(bǔ)鈣無效考慮低鎂。第第2 2天補(bǔ)液方案天補(bǔ)液方

27、案 經(jīng)過經(jīng)過24h24h補(bǔ)液后，水電解質(zhì)紊亂已基本糾正，第補(bǔ)液后，水電解質(zhì)紊亂已基本糾正，第2 2天主要是補(bǔ)充繼續(xù)損失天主要是補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱能，量和生理需要量，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱能，“三定三定”方案與第方案與第1 1天相同。天相同。總量：生理需要量總量：生理需要量60-80ml/(kg.d)60-80ml/(kg.d)，異常損失量丟多少補(bǔ)多少。，異常損失量丟多少補(bǔ)多少。定性：定性：1/51/5張。張。定速：兩部分液體相加于定速：兩部分液體相加于12-24h12-24h內(nèi)均勻滴入。內(nèi)均勻滴入。31病案分析一病案分析一 男，男，2 2歲，因發(fā)熱、腹瀉歲，因發(fā)熱、腹瀉2

28、2天于天于20052005年年8 8月月1212日日10Am10Am入院。入院。 2 2天前無明顯誘因突然出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、排便次數(shù)增多，開始為黃色水樣便，天前無明顯誘因突然出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、排便次數(shù)增多，開始為黃色水樣便，每次量多，發(fā)熱當(dāng)晚開始排大量血水便，并伴有特殊臭味，同時(shí)伴有陣發(fā)性每次量多，發(fā)熱當(dāng)晚開始排大量血水便，并伴有特殊臭味，同時(shí)伴有陣發(fā)性腹痛。患者去當(dāng)?shù)卦\所看病，診斷為腹痛?；颊呷ギ?dāng)?shù)卦\所看病，診斷為“急性腸炎急性腸炎”，給予，給予“氨芐青霉素氨芐青霉素”靜靜脈點(diǎn)滴。因發(fā)熱持續(xù)不退，體溫在脈點(diǎn)滴。因發(fā)熱持續(xù)不退，體溫在38-3938-39之間波動(dòng)，同時(shí)大量血水樣大便。之間波動(dòng)，同時(shí)

29、大量血水樣大便。1212小時(shí)無尿，于今日轉(zhuǎn)入我院。小時(shí)無尿，于今日轉(zhuǎn)入我院。 體查：體查：T 38.8T 38.8，R 28R 28次次/ /分，分，P 128P 128次次/ /分，急性重病容，精神差，嗜睡，分，急性重病容，精神差，嗜睡，面色蒼黃，皮膚彈性差、有花斑，眼眶明顯凹陷，口唇櫻桃紅，唇粘膜干燥，面色蒼黃，皮膚彈性差、有花斑，眼眶明顯凹陷，口唇櫻桃紅，唇粘膜干燥，雙肺呼吸音清，心率雙肺呼吸音清，心率128128次次/ /分，心音鈍，腹軟，無明顯壓痛，肝肋下分，心音鈍，腹軟，無明顯壓痛，肝肋下1cm1cm，脾，脾未及，腸鳴音弱，雙腎壓叩痛（未及，腸鳴音弱，雙腎壓叩痛（- -），四肢冰涼

30、，雙膝反射未引出。），四肢冰涼，雙膝反射未引出。 實(shí)驗(yàn)室檢查：大便常規(guī)：實(shí)驗(yàn)室檢查：大便常規(guī)：RBC 3+/HPRBC 3+/HP； 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 6WBC 610109 9/L/L，N 80N 80，L 20L 20。請(qǐng)寫出全部診斷；診斷依據(jù)；治療方案（包括第請(qǐng)寫出全部診斷；診斷依據(jù)；治療方案（包括第1 1個(gè)個(gè)24h24h輸液方案）。輸液方案）。 32病案分析一解答病案分析一解答 全部診斷全部診斷 急性重型小兒腹瀉急性重型小兒腹瀉 ( (出血性大腸桿菌所致？出血性大腸桿菌所致？) ) 重度等滲性脫水重度等滲性脫水 重度代謝性酸中毒？重度代謝性酸中毒？ 低鉀血癥低鉀血癥 ？治療方案治

31、療方案 飲食治療：白米稀飯飲食治療：白米稀飯 抗生素治療：頭孢三代（皮試）抗生素治療：頭孢三代（皮試） 微生態(tài)治療：金雙歧片微生態(tài)治療：金雙歧片 腸粘膜保護(hù)劑：思密達(dá)腸粘膜保護(hù)劑：思密達(dá) 液體療法液體療法33病案分析一解答病案分析一解答擴(kuò)容擴(kuò)容 補(bǔ)充累積損失量補(bǔ)充累積損失量 維持補(bǔ)液階段維持補(bǔ)液階段 定量定量240ml240ml760ml760ml（已減擴(kuò)容量）（已減擴(kuò)容量）1000ml 1000ml 定性定性2:12:1溶液溶液或或1.4%1.4%碳酸氫鈉碳酸氫鈉1/21/2張（張（3:2:13:2:1） 1/3-1/41/3-1/4張張 定速定速30-60min30-60min內(nèi)，內(nèi)，8-

32、10ml/(kg.h)8-10ml/(kg.h)100ml/h100ml/h5ml/(kg.h) 5ml/(kg.h) 60ml/h60ml/hBW=12kgBW=12kg，補(bǔ)液總量補(bǔ)液總量=1800ml=1800ml2160ml2160ml（?。ㄈ?000ml2000ml）34病案分析一解答病案分析一解答第第1 1個(gè)個(gè)24h24h輸液處方輸液處方1.4%1.4%碳酸氫鈉碳酸氫鈉 80ml ivgtt st80ml ivgtt stN.S. 160ml 30-60minN.S. 160ml 30-60min內(nèi)內(nèi)10%G.S. 375ml 10%G.S. 375ml N.S. 250ml ivg

33、tt QdN.S. 250ml ivgtt Qd1.4%1.4%碳酸氫鈉碳酸氫鈉 125ml (100ml/h 125ml (100ml/h ，見尿補(bǔ)鉀），見尿補(bǔ)鉀）10%G.S. 700ml ivgtt Qd10%G.S. 700ml ivgtt QdN.S. 300ml (60ml/h N.S. 300ml (60ml/h ，見尿補(bǔ)鉀，見尿補(bǔ)鉀) )驚跳補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂驚跳補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂35 病案分析二病案分析二n劉劉, ,男男,12,12個(gè)月個(gè)月, ,因嘔吐因嘔吐2 2天入院。天入院。2 2天前無明顯天前無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐誘因出現(xiàn)嘔吐, ,繼而出現(xiàn)腹瀉繼而出現(xiàn)腹瀉, ,排黃色蛋花樣大便排黃色蛋花樣大便, ,量多量多, ,每日每日1010余次余次, ,尿量少。尿量少。PEPE：T37.8T37.8，P134P134次次/ /分分 R40R40次次/ /分分, ,血壓血壓55/30mmHg,55/30mmHg