新生兒膽紅素腦病影像學(xué)診斷

1、新生兒膽紅素腦病的MRI表現(xiàn) 安慶市立醫(yī)院磁共振室 劉駿內(nèi)容v正常膽紅素代謝v膽紅素代謝紊亂（黃疸）v膽紅素腦病v正常新生兒腦髓鞘發(fā)育v新生兒膽紅素腦病影像學(xué)表現(xiàn)正常膽紅素代謝v膽色素：是體內(nèi)鐵卟啉化合物（血紅蛋白、肌紅蛋白、細(xì)胞色素等）的主要分解代謝產(chǎn)物，包括膽紅素、膽綠素、膽素原和膽素等。v膽紅素：是膽色素的一種，它是人膽汁中的主要色素，呈橙黃色。體內(nèi)的膽紅素大部分來自衰老紅細(xì)胞裂解而釋放出的血紅蛋白。有毒性，可對(duì)大腦和神經(jīng)系統(tǒng)引起不可逆的損害，但也有抗氧化劑功能，可以抑制亞油酸和磷脂的氧化。v膽紅素是臨床上判定黃疸的重要依據(jù)，也是肝功能的重要指標(biāo)。 膽紅素概述v正常血清膽紅素濃度：116

2、mol/L (0.11mg/dL) 4/5為游離膽紅素，其余為結(jié)合膽紅素v兩種膽紅素： 游離膽紅素：未與葡萄糖醛酸結(jié)合的膽紅素稱為游離膽紅素，對(duì)重氮試劑呈間接反應(yīng)，故又稱“間接膽紅素”。 結(jié)合膽紅素：與葡萄糖醛酸結(jié)合的膽紅素稱為結(jié)合膽紅素，用凡登伯定性試驗(yàn)呈直接反應(yīng)，故將這種膽紅素稱為“直接膽紅素”。v間接膽紅素與直接膽紅素之和就是總膽紅素。膽紅素概述v間接膽紅素即未經(jīng)肝臟處理的膽紅素。血紅蛋白被單核巨噬細(xì)胞吞噬破壞后分解為膽綠素，再還原成膽紅素進(jìn)入血中，與血漿白蛋白結(jié)合而被轉(zhuǎn)運(yùn)。間接膽紅素呈黃色，難溶于水，不能由腎臟排出，脂溶性高，易透過生物膜，毒性大。v間接膽紅素偏高說明肝細(xì)胞受到損傷，沒

3、有能力加工間接膽紅素，造成肝細(xì)胞性黃疸。v直接膽紅素的升高，說明經(jīng)肝細(xì)胞處理和處理后膽紅素從膽道的排泄發(fā)生障礙。 項(xiàng) 目 游離膽紅素 結(jié)合膽紅素 別 名間接膽紅素血膽紅素直接膽紅素肝膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合未結(jié)合 結(jié)合與重氮試劑反應(yīng)慢或間接反應(yīng)迅速直接反應(yīng)水中溶解度小大經(jīng)腎隨尿排出不能能通透細(xì)胞膜對(duì)腦的毒性作用大無兩種膽紅素的區(qū)別一、膽紅素的來源及生成過程v膽紅素主要來源于衰老紅細(xì)胞的破壞、降解，約占人體膽紅素總量的80%。v膽紅素的生成過程包括：衰老的紅細(xì)胞在單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)被破壞，首先除去珠蛋白而分離出血紅素；血紅素在單核吞噬細(xì)胞內(nèi)微粒體的血紅素加氧酶的作用下，形成膽綠素，膽綠素在膽綠素還原

4、酶催化下生成膽紅素。一、膽紅素的來源及生成過程v膽紅素可進(jìn)入血液循環(huán)，在血漿內(nèi)主要以膽紅素-白蛋白復(fù)合體的形式存在和運(yùn)輸。一般說白蛋白與膽紅素的結(jié)合是可逆的。v由于膽紅素與白蛋白較緊密地結(jié)合成復(fù)合體，一方面改變了膽紅素的脂溶性，另一方面又限制了它自由通過各種生物膜的能力，不致有大量游離膽紅素進(jìn)入組織細(xì)胞而產(chǎn)生毒性作用。一、膽紅素的來源及生成過程衰老紅 細(xì)胞網(wǎng)狀內(nèi)皮 細(xì)胞血紅蛋白識(shí)別 吞噬珠蛋白氨基酸 分解或再利用血紅素膽綠素膽紅素 血紅素加單氧酶CO+Fe+NADPH+H+膽綠素還原酶胞液微粒體二、膽紅素在血液中的運(yùn)輸v運(yùn)輸形式：膽紅素白蛋白復(fù)合體v意義：膽紅素在生理pH情況下顯親脂疏水的性質(zhì)

5、，可自由透過細(xì)胞膜進(jìn)入血液，再與血漿白蛋白結(jié)合成復(fù)合物轉(zhuǎn)運(yùn)到肝。加強(qiáng)了血漿對(duì)膽紅素的運(yùn)輸限制了膽紅素通過細(xì)胞膜而對(duì)組織造成毒害三、肝對(duì)膽紅素的攝取v當(dāng)膽紅素隨血液運(yùn)輸?shù)礁魏?，迅速被肝?xì)胞攝取。肝迅速地選擇性地從血漿攝取膽紅素的能力與下述機(jī)制有關(guān)。v膽紅素可以自由雙向通透肝血竇，當(dāng)白蛋白-膽紅素復(fù)合物通過肝竇壁時(shí)，膽紅素與白蛋白解離，只有膽紅素被肝細(xì)胞攝取。v肝細(xì)胞對(duì)膽紅素有極強(qiáng)的親和力，肝細(xì)胞膜表面有結(jié)合膽紅素的特異受體，利用其對(duì)膽紅素的高親和力，從細(xì)胞膜上接受進(jìn)入胞質(zhì)的膽紅素，并將它運(yùn)至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。四、肝對(duì)膽紅素的酯化v肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的轉(zhuǎn)化在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上進(jìn)行。在葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的催化下，膽紅素

6、被轉(zhuǎn)化為葡萄糖醛酸膽紅素，膽紅素從極性很低的脂溶性的未結(jié)合膽紅素（游離膽紅素/間接膽紅素）變?yōu)闃O性較強(qiáng)的水溶性結(jié)合物-葡萄糖醛酸膽紅素（結(jié)合膽紅素/直接膽紅素/酯化膽紅素/肝膽紅素），從而不易透過生物膜。v這樣既起到解毒作用，又有利于膽紅素從膽道排泄。在肝細(xì)胞內(nèi)，膽紅素通過其丙酸基與葡萄糖醛酸結(jié)合，主要生成雙葡萄糖醛酸膽紅素。四、肝對(duì)膽紅素的酯化v部位：滑面內(nèi)網(wǎng)質(zhì)v反應(yīng)：結(jié)合反應(yīng)（主要為結(jié)合物為UDP葡萄糖醛酸，UDPGA）v酶：葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（BGT）v產(chǎn)物：主要為雙葡萄糖醛酸膽紅素，另有少量單葡萄糖醛酸膽紅素、硫酸膽紅素，統(tǒng)稱為結(jié)合膽紅素五、肝對(duì)膽紅素的排泄v結(jié)合膽紅素被排泄至毛細(xì)膽管

7、的過程，有內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基復(fù)合體、溶酶體等參與，毛細(xì)膽管膜上也存在一種以載體為中介的轉(zhuǎn)運(yùn)過程，這一過程必須對(duì)抗?jié)舛忍荻?。?dāng)肝細(xì)胞損傷時(shí)，可由于結(jié)合型膽紅素的排泄障礙而造成肝細(xì)胞淤滯性黃疸。v由于肝細(xì)胞內(nèi)有親和力強(qiáng)的膽紅素載體蛋白及葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶，因而不斷地將膽紅素?cái)z取、結(jié)合、轉(zhuǎn)化及排泄，保證了血漿中的膽紅素不斷地經(jīng)肝細(xì)胞而被清除。五、肝對(duì)膽紅素的排泄v結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞毛細(xì)膽管排泄入膽汁中，再隨膽汁排入腸道。v在細(xì)菌-葡萄糖苷酶的作用下，脫去葡萄糖醛酸基，并逐步還原，生成一類無色的膽素原(中膽素原、膽素原、糞膽素原及尿膽素原)v膽素原被氧化成L-尿膽素、糞膽素及D-尿膽素(統(tǒng)稱膽素黃褐色，為

8、糞便的主要顏色）六、膽素原的腸肝循環(huán)v腸道中有少量的膽素原（10%-20%）可被腸粘膜細(xì)胞重吸收，經(jīng)門靜脈入肝，其中大部分再隨膽汁排入腸道，形成膽素原的腸肝循環(huán)。v被吸收的膽素原少量經(jīng)血液循環(huán)入腎隨尿排出，氧化成尿膽素。膽紅素代謝紊亂（黃疸）v黃疸是由于血清膽紅素濃度增高而引起的皮膚、鞏膜、粘膜、大部分組織和內(nèi)臟器官及某些體液的黃染。v黃疸分類： 高膽紅素血癥：19 umol/L 隱性黃疸： 17.1 umol/L - 34.4 umol/L 明顯黃疸：34.4 umol/Lv種類(按血清膽紅素的來源)： 溶血性黃疸；肝細(xì)胞性黃疸；阻塞性黃疸。溶血性黃疸v是由于紅細(xì)胞在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞過

9、多，超過肝細(xì)胞的攝取轉(zhuǎn)化和排泄能力，造成血清游離膽紅素濃度過高所致。v原因： 免疫性（異型輸血）、生物性（原蟲感染）、理化性（燒傷、蛇毒）、遺傳性因素（地中海貧血）v機(jī)制：大量紅細(xì)胞破壞生成增多肝臟最大處理能力v特點(diǎn)：血清非酯型膽紅素；糞、尿膽素原；尿膽紅素（-）； 核黃疸。肝細(xì)胞性黃疸v由于肝細(xì)胞破壞，其攝取、轉(zhuǎn)化和排泄膽紅素能力降低所致。v原因：感染性疾?。灰掖?、四氯化碳等；肝硬化、肝癌。v機(jī)制：血清酯型膽紅素：肝細(xì)胞分泌排泄膽紅素障礙；毛細(xì)膽管破裂、阻塞、通透性增高，酯型膽紅素隨膽汁反流入血。 血清非酯型膽紅素：肝細(xì)胞受損后攝取、運(yùn)輸 、酯化功能降低；酯型膽紅素排泄障礙，反饋性抑制BGT

10、活性和肝細(xì)對(duì)膽紅素的攝??；肝細(xì)胞受損時(shí)，溶酶體將酯型膽紅素分解為非酯型膽紅素。v特點(diǎn): 血清酯型膽紅素；非酯型膽紅素；糞膽素原；尿膽素原；尿膽紅素（+）阻塞性黃疸v各種原因引起的膽汁排泄通道受阻，使膽小管和毛細(xì)膽管內(nèi)壓力增大破裂，致使結(jié)合膽紅素逆流入血, 造成血清膽紅素升高所致。v原因：膽道系統(tǒng)的完全或不完全堵塞v機(jī)制：膽道內(nèi)壓增高致： 毛細(xì)膽管和細(xì)膽管破裂，膽紅素反流入血； 膽汁排泄障礙，膽紅素從肝細(xì)胞的竇面質(zhì)膜反流入血。v特點(diǎn)： 血清酯型膽紅素；糞膽素原；尿膽素原；尿膽紅素（+）檢查項(xiàng)目溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸血清中游離膽紅素濃度- 或血清中結(jié)合膽紅素濃度- 血清膽紅素定性試驗(yàn)間接

11、陽性雙相陽性直接陽性尿膽紅素定性試驗(yàn)陰性陽性強(qiáng)陽性尿膽素原含量或 -或 -糞膽素原含量或 -各種黃疸時(shí)血、尿、糞中某些指標(biāo)的改變黃疸對(duì)機(jī)體的影響v核黃疸：新生兒特別是早產(chǎn)兒，當(dāng)血清非酯型膽紅素濃度過高（閾值為307.8342mol/L），可通過血-腦脊液屏障進(jìn)入腦內(nèi)，并主要沉積于大腦基底神經(jīng)核的細(xì)胞內(nèi)，使其發(fā)生黃染、變性、凋亡和壞死，即核黃疸。v膽汁淤滯與反流對(duì)機(jī)體的影響： （1）消化系統(tǒng)：損傷肝細(xì)胞影響脂溶性維生素的吸收；凝血功能障礙 （2）心血管系統(tǒng)：低血壓 （3）其他：腎損害、皮膚搔癢等。膽紅素腦病v膽紅素腦病又稱核黃癥，是新生兒時(shí)期由嚴(yán)重的高膽紅素血癥，游離膽紅素通過血腦屏障沉積于基底

12、神經(jīng)核、丘腦、丘腦下核、頂核、腦室核、尾狀核、以及小腦、延腦、大腦皮質(zhì)及脊髓等部位，抑制腦組織對(duì)氧的利用，導(dǎo)致腦損傷。v本癥是新生兒病理性黃疸最嚴(yán)重的癥狀之一。膽紅素腦病v膽紅素腦病一般發(fā)生在出生后27天(早產(chǎn)兒多見)，當(dāng)血清當(dāng)紅素迅速增加超過342mmolL時(shí)，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。首相表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、吸吮力弱、嗜睡、肌張力減退、擁抱反射減弱或消失以及呼吸暫停、心動(dòng)過速等，1224小時(shí)后很快出現(xiàn)雙眼凝視、肌張力增高、角弓反張，前囟隆起，嘔吐、尖叫或驚厥等，還常伴高熱。膽紅素腦病病因v發(fā)病與膽紅素化學(xué)特性有關(guān)： 未與白蛋白聯(lián)結(jié)的未結(jié)合膽紅素呈游離狀態(tài)，分子量小，能通過血腦屏障，進(jìn)入腦細(xì)胞后可使腦細(xì)

13、胞內(nèi)的線粒體氧化磷酸化的偶聯(lián)作用脫節(jié)，即解偶聯(lián)作用。因此腦細(xì)胞的能量產(chǎn)生受到抑制，使腦細(xì)胞受損。Mirra等發(fā)現(xiàn)血腦屏障的通透性隨血清膽紅素增高而增加，膽紅素可能降低細(xì)胞表面張力及對(duì)腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞壁的毒性作用，使血腦屏障通透性增加。 膽紅素腦病病因v發(fā)病與膽紅素化學(xué)特性有關(guān)： 與白蛋白聯(lián)結(jié)的未結(jié)合膽紅素、是脂溶血性的白蛋白復(fù)合體，分子量大，不能通過血腦屏障和細(xì)胞膜，但在新生兒窒息、缺氧、感染、饑餓、早產(chǎn)、脫水、低血糖、酸中毒及高張輸液等情況下，血腦屏障可暫時(shí)開放，使與白蛋白聯(lián)結(jié)的未結(jié)合膽紅素也能進(jìn)入腦組織，累及較廣泛的部位。當(dāng)血液pH下降時(shí)，也可使游離膽紅素透過細(xì)胞膜，進(jìn)入含有豐富磷脂的神

14、經(jīng)細(xì)胞形成膽紅素腦病。 與肝細(xì)胞內(nèi)的葡萄糖醛酸結(jié)合成為結(jié)合膽紅素是水溶性的，能通過肝、腎排泄、不引起膽紅素腦病。 膽紅素腦病病因膽紅素腦病幾乎僅發(fā)生于新生兒時(shí)期，主要由于下列因素： v1.酶系統(tǒng)不成熟：肝細(xì)胞不能有效地將未結(jié)合膽紅素結(jié)合成結(jié)合膽紅素。 v2.嚴(yán)重的高膽紅素血癥：較多見，如新生兒溶血病、先天性非溶血性黃疸（克一納氏綜合征）、以及藥物中毒（維生素K3）等，均可使未結(jié)合膽紅素增高。 v3.血腦屏障功能較差：未結(jié)合膽紅素易于通過血腦屏障而與腦組織結(jié)合，早產(chǎn)兒更差，各種感染、窒息缺氧因素可影響血腦屏障柵欄作用的完整性。 膽紅素腦病病因膽紅素腦病幾乎僅發(fā)生于新生兒時(shí)期，主要由于下列因素：

15、v4.酸中毒：新生兒患病易發(fā)生酸中毒，可促使血腦屏障開放，使細(xì)胞攝取膽紅素增加。 v5.血漿白蛋白含量較低：聯(lián)結(jié)未結(jié)合膽紅素的能力有限。 v6.奪取白蛋白聯(lián)結(jié)使膽紅素游離：外源性有磺胺異惡唑、水楊酸鹽、苯甲酸鈉、新生霉素，先鋒霉素、新型青霉素、消炎痛等；內(nèi)源性有正鐵血紅素、膽酸和饑餓、低血糖或寒冷刺激時(shí)體內(nèi)游離脂肪酸增高等。 膽紅素腦病發(fā)病機(jī)制v膽紅素進(jìn)入腦組織造成膽紅素腦病,主要與兩個(gè)因素有關(guān)，一是脂溶性游離膽紅素濃度超過閾值而自由透過血腦屏障入腦;二是血腦屏障開放，使已與白蛋白聯(lián)結(jié)的白蛋白-膽紅素復(fù)合物也能通過開放的血腦屏障入腦。這兩個(gè)因素在膽紅素入腦的機(jī)制中起著互相促進(jìn)的作用，兩者相互影

16、響、相互關(guān)聯(lián)。同時(shí)也受一些其他因素的影響，如血液酸堿度、缺氧、藥物等。 v(一)游離膽紅素過高v(二)血腦屏障開放 發(fā)病機(jī)制v(一)游離的未結(jié)合膽紅素過高 游離的未結(jié)合膽紅素是指在血中未與白蛋白聯(lián)結(jié)的呈游離狀態(tài)的未結(jié)合膽紅素。在血漿中絕大多數(shù)未結(jié)合膽紅素聯(lián)結(jié)在白蛋白上，形成無毒性的白蛋白膽紅素復(fù)合物，保證了膽紅素在血漿中運(yùn)輸而無毒性表現(xiàn)。只有極少數(shù)以游離形式存在于血漿中，正常情況下游離的未結(jié)合膽紅素濃度少于血清總膽紅素濃度的1。發(fā)病機(jī)制v引起游離的未結(jié)合膽紅素增高的因素有： 血清間接膽紅素增高，超過白蛋白的聯(lián)結(jié)能力； 血漿白蛋白濃度降低； 存在與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白聯(lián)結(jié)位點(diǎn)的物質(zhì)，即結(jié)合部位減少；

17、 酸中毒時(shí)使白蛋白與膽紅素的聯(lián)結(jié)親和力下降。 發(fā)病機(jī)制v(二)血腦屏障開放 v完整的血腦屏障具有屏障柵欄作用，可限制與白蛋白結(jié)合的膽紅素等大分子物質(zhì)進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)腦組織有保護(hù)作用。當(dāng)在病理情況下，血腦屏障的完整性受到破壞、通透性增高，使血腦屏障開放時(shí)，游離的未結(jié)合膽紅素易于通過血腦屏障。同時(shí)與白蛋白聯(lián)結(jié)的膽紅素也可通過開放的血腦屏障進(jìn)入腦組織，但有人認(rèn)為后者不會(huì)引起腦細(xì)胞損傷。新生兒血腦屏障的通透性較大，特別容易受損，尤其是未成熟兒。腦干和小腦的血腦屏障對(duì)膽紅素的通透性大于大腦皮質(zhì)的血腦屏障。 膽紅素腦病臨床分期v臨床分4期，第13期出現(xiàn)在新生兒早期，第4期在新生兒期以后出現(xiàn)。 警告期

18、表現(xiàn)為嗜睡、吸吮反射減弱和肌張力減退。大多數(shù)黃疸突然明顯加深。歷時(shí)1224小時(shí)。 痙攣期 輕者僅兩眼凝視，陣發(fā)性肌張力增高；重者兩手握拳、前臂內(nèi)旋，角弓反張、有時(shí)尖聲哭叫。持續(xù)約1224小時(shí)。 恢復(fù)期 大都于第1周末，首先吸吮力和對(duì)外界的反應(yīng)逐漸恢復(fù)，繼而痙攣逐漸減輕、消失。歷時(shí)2周左右。 后遺癥期 常出現(xiàn)于生后2個(gè)月或更晚。表現(xiàn)為手足徐動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、耳聾、智力障礙或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等。 新生兒高膽紅素血癥v新生兒高膽紅素血癥可以是生理性的，或由特殊的原發(fā)疾病引起的。新生兒腸道內(nèi)存在-葡萄糖醛酸苷酶，能使結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)槲唇Y(jié)合膽紅素，當(dāng)嬰兒喂養(yǎng)的延遲和一些經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)障礙的情況（如腸閉鎖）常導(dǎo)

19、致未結(jié)合型高膽紅素血癥。v新生兒高膽紅素血癥是由于膽紅素產(chǎn)生增加（如過量輸血使血紅蛋白增高，溶血病，血腫），膽紅素排泄減少（如早產(chǎn)兒葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低，肝炎，膽道閉鎖）所導(dǎo)致，或兼而有之。新生兒高膽紅素血癥以未結(jié)合型最為多見，過量積累大量未結(jié)合膽紅素可導(dǎo)致核黃疸。嬰兒膽紅素的正常值v凡新生兒第1日內(nèi)出現(xiàn)黃疸，早產(chǎn)兒血清膽紅素10mg/dl（171mol/L），足月兒血清膽紅素15mg/dl（256mol/L）都應(yīng)進(jìn)行檢查。當(dāng)血清膽紅素為45mg/dl（6886mol/L）黃疸開始明顯。隨膽紅素濃度的增加，肉眼可見的黃疸從頭向足的方向發(fā)展。v嬰兒膽紅素的正常值的范圍： 總膽紅素在3.417.

20、1mol/L之間； 直接膽紅素在06.8mol/L之間； 間接膽紅素在1.710.2mol/L之間。v嬰兒膽紅素臨界值的范圍：總膽紅素的臨界值是1.31.5mg/dl，若嬰兒超過此數(shù)值即可視為異常。新生兒膽紅素腦病v新生兒高膽紅素血癥是導(dǎo)致膽紅素腦病的最重要因素。v高膽紅素血癥是指新生兒血清膽紅素濃度超過205mol/L或早產(chǎn)兒大于256mol/L，以間接膽紅素升高為主，是新生兒最常見癥狀，其分辨率約占住院新生兒的30%-50%，位居首位。v新生兒膽紅素腦病初期表現(xiàn)為嗜睡、據(jù)奶、尖叫、煩躁和抽搐等癥狀，重者可導(dǎo)致死亡。部分幸存者可遺留手足徐動(dòng)癥、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、聽覺障礙及牙釉質(zhì)發(fā)育不全，即所謂“

21、核黃疸四聯(lián)癥”。一般認(rèn)為血清膽紅素超過342 256mol/L為發(fā)生膽紅素腦病臨界值。正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育v髓鞘形成始于胚胎第6月。v90%的腦髓鞘化發(fā)生在2歲以內(nèi)。v髓鞘形成從尾端向頭側(cè)、從背側(cè)至腹側(cè)、從中心至周圍發(fā)展。v側(cè)腦室三角區(qū)背側(cè)及上部白質(zhì)直至1530歲才形成髓鞘。v評(píng)價(jià)腦髓鞘形成需用磁共振檢查。v出生至6個(gè)月：v腦水分含量高，灰、白質(zhì)內(nèi)水分相近；v大部分白質(zhì)尚未髓鞘化；v在T2WI上皮質(zhì)與 白質(zhì)均呈高信號(hào)；v灰、白質(zhì)分辨欠清晰；v此期腦內(nèi)病變主要在T1WI上觀察；v未髓鞘化的白質(zhì)T1WI呈低信號(hào)T2WI高信號(hào)。正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育v髓鞘形成的順序：

22、從尾側(cè)向頭側(cè)，從背側(cè)向腹側(cè)進(jìn)行 從中央到外周 感覺神經(jīng)束先于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)束 皮質(zhì)先于白質(zhì) 白質(zhì)的投射神經(jīng)束先于聯(lián)合神經(jīng)束從后向前，從中央到外圍通過腦干經(jīng)內(nèi)囊后肢到雙側(cè)半球白質(zhì)從中央溝向周邊擴(kuò)展髓鞘形成的順序正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育v髓鞘形成進(jìn)程的MRI表現(xiàn)： T1WI：高信號(hào)v正常足月兒出生時(shí)： 放射冠中央 大腦腳、視束、橋腦、內(nèi)囊后肢 丘腦腹外側(cè) 小腦上蚓部、小腦上、下腳生后4天小腦上蚓部、上下腳及脊髓為高信號(hào)，并從延髓、橋腦背側(cè)沿內(nèi)側(cè)丘系向頭側(cè)伸展到大腦腳、丘腦腹外側(cè)、內(nèi)囊后支的后部及放射冠中央部。正常足月新生兒（生后4天）4月T1WT2W2歲左右腦白質(zhì)信號(hào)與成人相似v6個(gè)月至2歲：v腦白質(zhì)髓

23、鞘化逐步有序進(jìn)行；v在T2WI上判斷腦的成熟及病變更有利；vT1WI對(duì)觀察腦的解剖結(jié)構(gòu)以及腦畸形方面較清晰；vT2WI觀察到的白質(zhì)成熟晚于T1WI；vT2WI側(cè)腦室三角區(qū)后上方并可擴(kuò)展到側(cè)腦室體的側(cè)外方，于10歲前兒童均可見到持續(xù)高信號(hào)，有些人至20歲稱之為終末區(qū)域。正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育v髓鞘形成進(jìn)展的MRI表現(xiàn)： T1WI：高信號(hào)v生后5-6個(gè)月： 胼胝體高信號(hào)達(dá)到膝部。6個(gè)月時(shí)枕、頂葉出現(xiàn)高信號(hào)，并向額葉伸展。半卵園中心髓鞘化更明顯。正常足月新生兒（生后5-6月）正常8月男嬰MRI表現(xiàn)同上例：正常8月男嬰MRI表現(xiàn)1歲2歲男，2歲，1年來抽搐2-5次雙側(cè)腦室三角區(qū)周圍片狀稍長(zhǎng)T2信號(hào)終

24、末帶同上例：雙側(cè)腦室三角區(qū)周圍片狀稍長(zhǎng)T2信號(hào)終末帶正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育v灰白質(zhì)分辨的分期： v期：新生兒 100% 屬此期。 中央部分：低信號(hào) 中間、外圍部分： 高信號(hào) 兩者間信號(hào)區(qū)別不大。 出生時(shí)灰白質(zhì)含水量相同，均為90%，中間及外圍部分均高信號(hào)1天正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育v灰白質(zhì)分辨的分期： v期：1 6個(gè)月者 88% 屬此期 中央：低信號(hào) 中間：高信號(hào)，呈樹枝狀分布 外圍：低信號(hào) 皮層內(nèi)有成熟髓鞘形成，白質(zhì)內(nèi)水分仍高腦生長(zhǎng)發(fā)育CT所見v新生兒腦實(shí)質(zhì)CT值較成人偏低。v腦灰質(zhì)為31.82.67Hu（成人36.33.6 Hu）.v腦白質(zhì)為22.82.63 Hu（成人27.13.6 H

25、u）.v出生時(shí)腦實(shí)質(zhì)含水量85%,至2歲時(shí)為82%，與此同時(shí)，腦脂質(zhì)增加，鐵質(zhì)沉著。v2歲小兒腦實(shí)質(zhì)CT值可作為正常診斷的依據(jù)。正常嬰兒CT表現(xiàn) 足月新生兒（生后21天）CT孕34周孕36周不同孕周新生兒腦白質(zhì)信號(hào)的差異3天8天膽紅素腦病及其影像學(xué)表現(xiàn)v新生兒黃疸是臨床上較常見的癥狀，其最大威脅是發(fā)生膽紅素腦病。膽紅素腦病，是由于新生兒期嚴(yán)重的高膽紅素血癥，游離膽紅素通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，沉積在基底神經(jīng)節(jié)、腦干神經(jīng)核，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞中毒變性而引起的腦損害。因?yàn)槭瑱z中發(fā)現(xiàn)下丘神經(jīng)核被黃染，故又稱核黃疸。v膽紅素腦病分3個(gè)階段：腦組織可逆性損傷、可復(fù)性損傷和不可逆性損傷（即核黃疸）。膽紅素腦

26、病概述v臨床表現(xiàn)為精神委靡，嗜睡，拒奶，惡心，吐奶，黃疸繼續(xù)加重，則出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且四肢肌張力明顯升高，有時(shí)可出現(xiàn)驚厥，重則呼吸衰竭而死亡。v本病預(yù)后差，死亡率較高，幸存者多伴有后遺癥如舞蹈手足徐動(dòng)癥、神經(jīng)性耳聾、智力障礙等。v早期診斷、早期干預(yù)可降低膽紅素腦病的致死率和致殘率。膽紅素腦病概述v由于血中游離膽紅素異常增高，或血腦屏障通透性增高，膽紅素進(jìn)入腦組織，浸潤(rùn)沉積于基底節(jié)、小腦、延腦、大腦半球及脊髓前角部位，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞中毒。由于新生兒時(shí)期基底節(jié)神經(jīng)細(xì)胞生理及生化代謝旺盛，耗氧量大，故血清膽紅素超選擇性沉積于蒼白球，并損害神經(jīng)元細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，引起神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的線

27、粒體功能改變 。膽紅素可引起細(xì)胞內(nèi)Ga2+超載，線粒體呼吸功能受到影響，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡 。膽紅素腦病概述v目前診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，尚無公認(rèn)的客觀方法。vMRI可早期發(fā)現(xiàn)膽紅素腦病，對(duì)預(yù)后作出較為客觀的評(píng)價(jià)。v新生兒期核黃疸典型MR表現(xiàn)為T1WI上雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào)；后遺癥期核黃疸主要表現(xiàn)為T2WI上雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào)；DWI上（信號(hào)均未見特殊改變）對(duì)診斷核黃疸無幫助。vMRI可較好地顯示高膽紅素血癥對(duì)基底節(jié)蒼白球的損傷，雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào)是新生兒急性膽紅素腦病的重要影像學(xué)特征。膽紅素腦病影像學(xué)v新生兒急性期檢查，多數(shù)表現(xiàn)為T1WI雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ高信號(hào)，是膽紅素腦病急性期特征性表

28、現(xiàn)，部分可伴有丘腦腹外側(cè)對(duì)稱稍高信號(hào)。T2WI大部分表現(xiàn)無明顯異常，少數(shù)為稍高信號(hào)。DWI上信號(hào)無異常改變。膽紅素腦病影像學(xué)v慢性期主要表現(xiàn)為雙側(cè)蒼白球T2WI高信號(hào)，可能終末期神經(jīng)膠質(zhì)增生、脫髓鞘有關(guān)。臨床上大多有腦癱表現(xiàn)，表明該征象為慢性期的特征性表現(xiàn)，常提示預(yù)后不良，因此對(duì)預(yù)后判斷有一定臨床意義。v慢性期T1WI雙側(cè)蒼白球?yàn)榈刃盘?hào)或低信號(hào)，但臨床表現(xiàn)并無相關(guān)性，表明本病慢性期 T1WI改變的臨床意義可能不大。v慢性期DWI上雙側(cè)蒼白球信號(hào)改變不明顯或呈低信號(hào)。膽紅素腦病影像學(xué)v雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性T1WI高信號(hào)的病理基礎(chǔ)目前尚不明確，推測(cè)可能是膠質(zhì)細(xì)胞的飼肥星型細(xì)胞反應(yīng)，膽紅素沉積在神經(jīng)細(xì)胞

29、破壞神經(jīng)細(xì)胞質(zhì)膜所致，或是膽紅素本身引起。v蒼白球?qū)ΨQ性T1WI高信號(hào)的發(fā)生與黃疸水平密切相關(guān)，其發(fā)生率隨血清總膽紅素水平（TSB）的升高而升高，研究表明當(dāng)TBS30mg/dl的病例均可見蒼白球?qū)ΨQ性T1WI高信號(hào)。v有研究表明：T1WI高信號(hào)只是一種瞬態(tài)現(xiàn)象，大約在1-3周后消失，與疾病長(zhǎng)期預(yù)后無必然聯(lián)系。當(dāng)相同部位在慢性期轉(zhuǎn)變?yōu)門2WI對(duì)稱性高信號(hào)時(shí)，則提示預(yù)后不良。膽紅素腦病影像學(xué)vDWI上信號(hào)無異常改變，可能是膽紅素沉積引起神經(jīng)細(xì)胞損傷的主要形式為凋亡，而水分子變化較輕，其引發(fā)的水分子運(yùn)動(dòng)變化不足以引起DWI信號(hào)改變，或變化強(qiáng)度較弱，無法與周圍信號(hào)區(qū)分。 v可藉此HIE所致的基底節(jié)損傷

30、鑒別。 正常9d新生兒1A.TWI、1B.TWI示雙側(cè)蒼白球呈稍高信號(hào)(箭頭)正常8月齡嬰兒 2A.T1WI示雙側(cè)蒼白球呈等信號(hào); 2B.T2WI示雙側(cè)蒼白球呈稍高信號(hào)。正常腦病MRI正常腦部膽紅素腦病膽紅素腦病 T1WIT2WI膽紅素腦病 發(fā)病3天3周后復(fù)查膽紅素腦病 發(fā)病4天1歲復(fù)查3歲復(fù)查膽紅素腦病T1WIT2WI發(fā)病3天6個(gè)月復(fù)查膽紅素腦病 T1WIT2WIT1WIT2WI圖1A/B 1A.8d，重度黃疸，UCB743.7mol/L，T1WI示雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào)，丘腦腹外側(cè)呈對(duì)稱性高信號(hào)。1B.48d隨訪時(shí)雙側(cè)蒼白球仍呈對(duì)稱性稍高信號(hào)，信號(hào)已明顯減弱。 圖3A-D 病史：UCB35

31、6.7mol/L,新生兒期雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性T1WI高信號(hào)（A）。下圖：3個(gè)月后隨訪雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQT2WI高信號(hào)（B），雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性T1WI低信號(hào)（C），DWI也呈高信號(hào)（D）；11個(gè)月時(shí)因反復(fù)抽搐再次隨訪，所見雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQT2WI/DWI高信號(hào)消失。 圖 3AD急性膽紅素腦病患兒病例: 生后第11 天, A.T1WI示雙側(cè)蒼白球呈明顯高信號(hào) ，邊緣清楚 B.T2WI示雙側(cè)蒼白球呈對(duì)稱性稍高信號(hào)。同一病例 4月齡時(shí)診斷為手足徐動(dòng)型腦性癱瘓.T1WI示雙側(cè)蒼白球未見明顯異常信號(hào)；T2WI示 雙側(cè)蒼白球呈對(duì)稱性高信號(hào)。 圖2A/B 2A. 1歲零4月，徐動(dòng)型腦癱，T2WI示雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信

32、號(hào)。 2B.T1WI示雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性呈稍低信號(hào)男，11月， 至今不會(huì)翻身核黃疸后遺男，9 月， 至今不會(huì)坐核黃疸后遺MRS在膽紅素腦病中的應(yīng)用價(jià)值v膽紅素腦病具有與肝性腦病相似的 MRS表現(xiàn)： 急性期： Glx 、GlxCr顯著升高，而Cho、NAA及乳酸波無明顯變化。與HIE的MRS表現(xiàn)不同，反映了兩者腦損傷不同的病理機(jī)制，也可以作為兩者鑒別的依據(jù)。 不可逆期 ：可出現(xiàn)NAA濃度降低及Cho的升高，提示預(yù)后不良。 v MRS的改變先于MRI，較MRI更敏感，有益早期診斷。正常新生兒急性膽紅素腦病膽紅素腦病不可逆期膽紅素腦病的MRS鑒別診斷v主要需與新生兒缺氧缺血性腦病鑒別。對(duì)于無基底節(jié)累及的 新生兒 HIE其與急性膽紅素腦病鑒別不存在困難。這里著重探討有基底節(jié)累及的新生兒 HIE與急性膽紅素腦病的MRI鑒別。圖4A,B HIE患兒生后第7 天。A.T1WI示腦中央?yún)^(qū)雙側(cè)蒼白球、殼核、背側(cè)丘腦對(duì)稱性片狀高信號(hào)； B.T2WI上表現(xiàn)無明顯異常 HIE鑒別診斷v兩者累及基底節(jié)部位有所差別：HIE可累及蒼白球，但以累及殼核為主。而急性膽紅素腦病以累及蒼白球?yàn)橹?，無殼核累及。病理學(xué)也發(fā)現(xiàn)急性膽紅素腦病中膽紅素最容易沉積在蒼白球、底丘腦，而殼核的受累較少。這種選擇性易損性可能與電生理活動(dòng)及其本身的內(nèi)在易損性有關(guān)。v另外新生兒HIE除了累及基底節(jié)，還可累及腦內(nèi)其他部位，包括