心外科基礎(chǔ)知識(shí)

1、心外科基礎(chǔ)知識(shí)2021/3/102心外科基礎(chǔ)知識(shí)2021/3/103心臟血液循環(huán)示意圖2021/3/104全身血液循環(huán)示意圖2021/3/105心臟外科常用檢查項(xiàng)目常用檢查項(xiàng)目心電圖胸部X線片心臟彩超（超聲心動(dòng)圖）右心導(dǎo)管檢查和心血管造影 不是常規(guī)項(xiàng)目，主要應(yīng)用在肺動(dòng)脈高壓患者檢查，判斷手術(shù)指征，復(fù)雜先心病診斷等。CT或核磁共振 復(fù)雜先心病和嬰幼兒CT多代替右心導(dǎo)管檢查。其他：血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、肺功能測(cè)定、血?dú)夥治?、血液酸堿、水、電解質(zhì)平衡等2021/3/106心臟外科常見疾病 先天性心臟?。ê?jiǎn)稱：先心?。?獲得性心臟?。ㄐ呐K瓣膜?。?缺血性心臟病 大血管疾病2021/3/107先天性心臟?。ê?jiǎn)

2、稱：先心?。┦议g隔缺損房間隔缺損心內(nèi)膜墊缺損肺靜脈異位引流三房心無頂冠狀靜脈竇綜合征動(dòng)脈導(dǎo)管未閉主-肺動(dòng)脈間隔缺損主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈弓中斷主動(dòng)脈瓣與主動(dòng)脈瓣下、主動(dòng)脈瓣上狹窄雙腔右心室法洛氏四聯(lián)癥右室雙出口左室雙出口三尖瓣下移畸形三尖瓣閉鎖單心室肺動(dòng)脈閉鎖先天性二尖瓣疾病共同動(dòng)脈干左心發(fā)育不良綜合征矯正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄冠狀動(dòng)脈瘺冠狀動(dòng)脈起源異常大動(dòng)脈異位2021/3/108獲得性心臟病 瓣膜?。ǘ獍昙膊。憾獍戟M窄、二尖瓣關(guān)閉不全；主動(dòng)脈瓣疾?。褐鲃?dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；二尖瓣、主動(dòng)脈瓣聯(lián)合病變；三尖瓣疾?。喝獍戟M窄、三尖瓣關(guān)閉不全） 心房纖顫的外科治療

3、 感染性心內(nèi)膜炎 心包疾病 原發(fā)心臟腫瘤 肥厚型梗阻性心肌?。ɡ碚撋贤饪剖中g(shù)） 慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓 終末期心臟病2021/3/109缺血性心臟病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?左室室壁瘤 心肌梗死后室間隔穿孔 冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄 冠心病合并瓣膜?。ü谛牟『喜⑷毖远獍觋P(guān)閉不全、冠心病合并瓣膜退行性變、冠心病合并風(fēng)濕性心臟?。?021/3/1010大血管疾病 胸主動(dòng)脈瘤 主動(dòng)脈夾層 腹主動(dòng)脈瘤 大動(dòng)脈炎2021/3/1011臨床比較常見先天性心臟病臨床比較常見先天性心臟病2021/3/1012動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2021/3/1013 房缺示意圖房間隔缺損2021/3/1014室間隔缺損20

4、21/3/1015室間隔缺損室間隔缺損2021/3/1016法樂氏四聯(lián)癥（法樂氏四聯(lián)癥（TOF）四個(gè)畸形： 肺動(dòng)脈管（肺動(dòng)脈和右心室漏斗部）狹窄巨大膜部VSD升主動(dòng)脈右偏右心室肥大2021/3/1017法四示意圖2021/3/1018癥狀與診斷癥狀與診斷輕的無紫紺 哭鬧后紫紺 加重（缺氧性暈厥），蹲踞，呼吸困難，發(fā)育不良，杵狀指（趾），血紅蛋白增多。 聽診，X片，心臟彩超可明確診斷。 右心室造影，彩超可判斷主動(dòng)脈騎跨程度 （輕25%， 中50% 重75%）2021/3/1019分析選擇手術(shù)時(shí)機(jī) 傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為先心病手術(shù)宜在幼兒期34歲，現(xiàn)主張新生兒手術(shù)，越是復(fù)雜性先心病，宜越早手術(shù)。2021/

5、3/1020手術(shù)禁忌 （1）左心室發(fā)育小，周圍肺血管發(fā)育差為相對(duì)禁忌，可考慮姑息手術(shù)。 （2）體 ，肺循環(huán)吻合術(shù)后出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓者2021/3/1021心內(nèi)膜墊缺損（1）不完全性心內(nèi)膜墊畸形 單純性原發(fā)孔房缺,無房室瓣裂. 原發(fā)孔房缺合并二尖瓣大瓣裂. 左室右房通道及二尖瓣和三尖瓣 完整或有分裂.（2）完全性心內(nèi)膜墊畸形 房室通道型: 即原發(fā)孔缺損,心室間隔缺損,同時(shí)合并二尖瓣大瓣和三尖瓣間隔完全分裂,左右心房室環(huán)正常連接中斷,四個(gè)心腔相互交通. 原發(fā)孔缺損,心室間隔缺損,合并二尖瓣大瓣裂. 單心房: 即房間隔缺如,房室瓣裂,室間隔缺損,如果心室間隔完整則為部分型單心房. (3) 中間型: 即

6、原發(fā)孔缺損，二尖瓣大瓣裂，三尖瓣隔瓣裂或三尖瓣缺如或變形。2021/3/1022癥狀與診斷 絕大部分患者發(fā)現(xiàn)癥狀較早，病程進(jìn)展較快，除有心悸、氣短、呼吸道感染癥狀外，常早期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓及心功能衰竭癥狀。 單心房可有紫紺 X線、心電圖、右心導(dǎo)管、左室造影、心臟彩超可明確診斷。2021/3/1023分析選擇手術(shù)的時(shí)機(jī) 是一組極其復(fù)雜的心內(nèi)畸形，除臨床I、型（原發(fā)孔房缺無瓣裂，原發(fā)孔房缺合并二尖瓣裂）外，其余類型均應(yīng)早期手術(shù)。 手術(shù)操作順序：首先修復(fù)房室瓣畸形，其次室間隔缺損（如有此畸形）最后修復(fù)房間隔缺損。2021/3/1024Ebstein畸形 又稱三尖瓣下移、發(fā)育不全或缺如，三尖瓣關(guān)閉不全，

7、瓣環(huán)擴(kuò)大，房化心室形成。同時(shí)可合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，右室流出道狹窄（RVOTS）肺動(dòng)脈瓣狹窄(PS) 右室雙出口（DORV）等畸形。2021/3/1025Ebstein畸形 示意圖2021/3/1026完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位 主動(dòng)脈起自右心室，而肺動(dòng)脈由左心室發(fā)出，主動(dòng)脈位于肺動(dòng)脈的前右。常伴有房缺，室缺，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，肺動(dòng)脈口狹窄 等。2021/3/1027完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位2021/3/1028肺靜脈異位引流 是指肺靜脈的一支或全部不與左心房連接，肺循環(huán)的血不能流入左心房?jī)?nèi)，而是直接通過體循環(huán)的靜脈系統(tǒng)回流到右心房。2021/3/1029完全性肺靜脈異位引流示意圖2021/3/1030完全型肺靜脈異位

8、引流（TAPVD）分四種 心上型：指左、右肺靜脈在心房后面合成總干，然后與左或右側(cè)上腔靜脈相連回到右心房，占4550% 心內(nèi)型：指匯總靜脈回流到冠狀竇或直接與右心房相通占25% 心下型：指匯總靜脈穿過膈肌進(jìn)入腹腔，通過門靜脈，最后與下腔靜脈相通并回流到右心房占25% 混合型：指具有上述兩種以上畸形，占510%2021/3/1031 該病是一種嚴(yán)重、復(fù)雜的先天性心臟病，早期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而并發(fā)心功能不全和肺血管梗阻隆疾病。 治療原則是早期診斷、早期手術(shù)。如不采用手術(shù)治療，75%的患兒在1歲內(nèi)死亡，如并發(fā)肺靜脈回流梗阻，常 急診手術(shù)挽救生命。2021/3/1032主動(dòng)脈干永存 由于球嵴與球間隔

9、發(fā)育缺陷，未能將原始動(dòng)脈分隔成主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈，而留下共同的動(dòng)脈干。永存的動(dòng)脈干只有一組半月瓣，跨于兩心室之上。 常伴有室缺，右位主動(dòng)脈弓，單心室，主動(dòng)脈弓閉鎖或左側(cè)上腔靜脈永存。 血液動(dòng)力學(xué)變化為大量左向右分流和 較少量右向左分流。 預(yù)后差，多在生后一年內(nèi)死亡。2021/3/1033主動(dòng)脈干永存示意圖2021/3/1034治療 姑息手術(shù)： 有心衰、臨床情況惡化的嬰兒， 可施肺動(dòng)脈環(huán)扎術(shù)以減少肺動(dòng)脈血 流。 糾治術(shù) ： 包括VSD修補(bǔ)，右室流出道與 肺動(dòng)脈之間移植帶有主動(dòng)脈瓣的一 段同種異體主動(dòng)脈或帶有人造瓣膜 的人造血管，建立分開的肺血流。2021/3/1035風(fēng)濕性心臟病 風(fēng)濕感染廣泛地侵犯

10、心肌、心包、心內(nèi)膜和瓣膜，其中以瓣膜炎最為突出。2021/3/1036常見瓣膜病變 二尖瓣狹窄 正常成人二尖瓣口面積為46平方 厘米，25平方厘米將出現(xiàn)心肌、肺血管壓力、心排出量的紊亂。 二尖瓣關(guān)閉不全 瓣膜受風(fēng)濕炎癥損害，造成瓣膜及瓣下腱索、乳頭肌等損害，造成關(guān)閉不全。2021/3/1037主動(dòng)脈瓣病變 主動(dòng)脈瓣狹窄 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2021/3/1038三尖瓣病變 三尖瓣關(guān)閉不全（TI） 大多數(shù)為嚴(yán)重二尖瓣病變或肺動(dòng)脈 高壓時(shí)右心室擴(kuò)大引起的功能性關(guān)閉不全，少數(shù)為風(fēng)濕所致的器質(zhì)性病變。 三尖瓣狹窄（TS） 以器質(zhì)性瓣膜損害為主，與二尖瓣 病變、主動(dòng)脈病變合并存在。 聯(lián)合瓣膜病變2021/3

11、/1039診斷 癥狀 體征 X 片 心電圖 心臟彩超 心導(dǎo)管造影2021/3/1040風(fēng)心病的合并癥 充血性心力衰竭 左心衰竭 全心衰竭 右心衰竭 主要由于瓣膜病變引起的心臟負(fù) 荷增加，風(fēng)濕性心肌炎引起的心肌損 害所致。 房顫 房早 房撲 房顫 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 多見MI或MIMS 2021/3/1041 栓塞癥 左房擴(kuò)張和郁血最容易發(fā)生栓 塞（動(dòng)脈系統(tǒng)）。 急性肺水腫 MS多見，風(fēng)濕病變并妊娠或分 娩 容易發(fā)生。 肺部感染。 其他 ： 聲音嘶啞， 吞咽困難。 2021/3/1042風(fēng)濕性瓣膜病的治療 手術(shù)治療： 目前置換瓣膜手術(shù)仍然是治療風(fēng)濕性 瓣膜病的重要手段之一。 適應(yīng)癥： 嚴(yán)重的二

12、尖瓣狹窄，有瓣下結(jié)構(gòu)損 害者。 中度以上的MI。 主動(dòng)脈關(guān)閉不全。 嚴(yán)重的三尖瓣損害。 聯(lián)合瓣膜病變。2021/3/1043 瓣膜種類的選擇 原則上自己的瓣膜能用，則不要換 瓣，可行瓣膜成形術(shù)。 機(jī)械瓣： 球瓣；球碟瓣；側(cè)傾碟瓣； 雙葉瓣； 生物瓣：牛頸靜脈瓣；自體或同種 異體生物瓣；牛心包、豬心包、豬 瓣膜（有支架或無支架）等 2021/3/1044 介入治療 經(jīng)皮球囊瓣膜交界分離術(shù)；經(jīng)皮瓣膜支架植 入術(shù)；經(jīng)皮瓣膜修補(bǔ)夾合器 （瓣膜關(guān)閉不全） 適應(yīng)癥：瓣膜柔軟；無鈣化；瓣下結(jié)構(gòu)異常； 單瓣病變；無風(fēng)濕活動(dòng)；心功能 - 級(jí)。 2021/3/1045常見心臟其它疾病2021/3/1046單純肺動(dòng)

13、脈口狹窄 是肺動(dòng)脈出口處的局部狹窄，包括右心室漏斗部狹窄，肺動(dòng)脈瓣膜狹窄和肺動(dòng)脈及其分支的狹窄。多見肺動(dòng)脈瓣膜狹窄。 三葉瓣膜融合成一圓錐形孔，只有2-4mm，肺動(dòng)脈瓣環(huán)可能也變狹窄。2021/3/1047 癥狀、體征： 勞累后呼吸困難，心悸，乏力，胸悶，咳嗽，胸痛或暈厥?？砂橛懈腥拘孕膬?nèi)膜炎。 可及震顫，肺動(dòng)脈區(qū)可聞SM（-）級(jí)噴射狀、吹風(fēng)樣雜音。 治療：介入治療球囊擴(kuò)張 手術(shù)治療瓣膜剪開，瓣膜置換，狹窄動(dòng)脈成形等。 2021/3/1048主動(dòng)脈縮窄 主動(dòng)脈發(fā)生局限性狹窄的先天性血管 畸形 男女 縮窄部位： 主動(dòng)脈弓、左鎖骨下動(dòng)脈開口的遠(yuǎn)端； 左鎖骨下動(dòng)脈開口以上或降主動(dòng)脈的 一段中； 伴有

14、鎖骨下動(dòng)脈狹窄，PDA，ASD ， VSD； 嚴(yán)重者閉鎖造成主動(dòng)脈離斷。2021/3/1049癥狀 頭痛，頭脹，耳鳴，失眠，下肢無力，冷感，酸痛，麻木。 粗大的側(cè)支循環(huán)可以壓迫脊髓引起下肢癱瘓。 可伴發(fā)心內(nèi)膜炎，心力衰竭，腦血管意外。2021/3/1050輔助檢查 心電圖 無特異性 胸片改變 超聲心動(dòng)圖和彩色多普勒檢查 主動(dòng)脈造影 CT MRI（我院無） 2021/3/1051主動(dòng)脈瓣口狹窄 類型： 主動(dòng)脈瓣膜狹窄，多為二葉瓣，增厚，融合成圓錐狀，頂留小孔，常在青年期形成，瓣膜鈣化。 主動(dòng)脈瓣下狹窄 主動(dòng)脈瓣上狹窄2021/3/1052治療主要是外科手術(shù)治療。左心室與主動(dòng)脈間收縮壓差達(dá)50mm

15、Hg是實(shí)施人工瓣膜置換術(shù)指證。要注意心功能與心力衰竭的情況。2021/3/1053左房黏液瘤 心臟腫瘤良性多； 良：惡大約3：1； 良性腫瘤中最常見的為黏液瘤約占 30.5%，位于左房最多。 有報(bào)道提示為常染色體顯性遺傳的 可能性。 2021/3/1054左房黏液瘤 臨床表現(xiàn)： 癥狀：發(fā)熱；栓塞；突發(fā)暈厥。 體征：類似二尖瓣狹窄的體征。 超聲心動(dòng)圖有診斷價(jià)值。 栓塞切片病理 治療 ：手術(shù)治療2021/3/1055二尖瓣脫垂（mitral valve prolapse） 是特殊心臟瓣膜病，指心臟收縮期一個(gè)瓣葉或二個(gè)瓣葉自左心室脫入左心房，產(chǎn)生收縮中期喀喇音的一種綜合征。又稱Barlow yndr

16、ome。 發(fā)病率：5%，女男2倍，青春期后發(fā)病 率較高。 2021/3/1056 病因、發(fā)病機(jī)制： 病因：可能為常染色體顯性遺傳疾病，可與其它疾病合并存在，如孔型ASD，Turners 綜合征，PDA，Ebstein畸形，馬凡氏綜合征，成骨不全，心肌病，予激綜合征，風(fēng)心病，缺血性 心臟病，動(dòng)脈周圍炎等。 發(fā)病機(jī)制：二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索中結(jié)締組織）發(fā)育異?；蚪Y(jié)締組織內(nèi)代謝障礙所致（酸性黏多糖沉著使瓣葉、腱索進(jìn)行性伸展軟弱所致）。 2021/3/1057 損傷修復(fù)再修復(fù)過程,逐漸喪失正常的結(jié)締組織支持。 鎂缺乏可能具有病因?qū)W上重要性 ，患者紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞鎂的含量低于正常。 病理： 瓣葉過

17、長、過寬、增厚、肥大，呈扇形皺摺。 二尖瓣環(huán)擴(kuò)大。 腱索細(xì)長，腱索外周彈力組織薄層可斷裂，中央致密的膠原纖維變疏松，拉長，甚至斷裂，可能是黏液瘤樣變的結(jié)果。 乳頭肌及其附近的心肌可能因過分牽拉、摩擦而產(chǎn)生缺血或纖維化 。 瓣環(huán)的黏液瘤樣 變化引起的瓣環(huán)的擴(kuò)大和鈣化。 2021/3/1058診斷 癥狀：胸痛，過分牽拉引起缺血和冠狀動(dòng)脈痙攣所致。 心悸，頭暈、暈厥。 特點(diǎn)：一過性，非特異性，間 隙性，反復(fù)性。 體征：SM雜音，心尖區(qū)可聞收縮中期喀喇音、吼音、雁鳴音。 X片：心外形正常，個(gè)別有左房擴(kuò)大及肺瘀血改變。 超聲心動(dòng)圖：M型：收縮晚期二尖瓣向后移位 呈吊床樣征，瓣葉過長或黏液瘤樣改變，常見舒

18、張期運(yùn)動(dòng)幅度增大，瓣葉增厚。 2021/3/1059治療 根據(jù)二尖瓣返流的程度決定是否換瓣。 中、重度返流以及血液動(dòng)力學(xué)明顯的異常改變，心功能不全應(yīng)換瓣治療。 心功能要控制在級(jí)以下為安全。 瓣膜成形復(fù)發(fā)率高。 2021/3/1060大血管疾病大血管疾病2021/3/1061 動(dòng)脈夾層瘤 是指各種原因造成的主動(dòng)脈中層囊性壞死而形成血腫。一旦內(nèi)膜撕裂主動(dòng)脈內(nèi)血液流 入主動(dòng)脈壁內(nèi)，并沿著主動(dòng)脈壁內(nèi)膜下剝離，形成瘤樣變。2021/3/1062分型 分類 起源和累及主動(dòng)脈 DeBankey法 型 起源于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展至主動(dòng) 脈弓或其遠(yuǎn)端。 型 起源于并局限于升主動(dòng)脈。 型 起源于降主動(dòng)脈沿主動(dòng)脈向遠(yuǎn) 端

19、擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓和升主動(dòng)脈。2021/3/1063 分 類 起源和累及的范圍 Stanford法 無論起源部位，所累及升主 A型 動(dòng)脈的夾層分離。 B型 所有不累及升主動(dòng)脈夾層分 層。 解剖描述法 近端 包括DeBakey 型和型或 Stanford法A型 遠(yuǎn)端 包括DeBankey型或Stan- ford B型2021/3/1064 病因： 馬凡氏綜合征（Marfan），動(dòng)脈硬化，高血壓病，動(dòng)脈中層囊性壞死。外傷及手術(shù)。2021/3/1065癥狀和體征 劇痛：占74-90% 突發(fā)性劇烈胸痛，“撕裂”“刀剌” 樣痛。 疼痛在前部則90%以上累及升主 動(dòng)脈。 胸痛點(diǎn)在肩胛之間90%累及降主 動(dòng)脈（

20、或型）。 頸、喉、下頷、面部的疼痛強(qiáng)烈 提示影響升主動(dòng)脈。2021/3/1066 疼痛在背部的任何部位或腹部下肢 則強(qiáng)烈提示影響降主動(dòng)脈。 影響主動(dòng)脈瓣可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣返流 、心衰；破入心包腔引起心包填塞 ，偶爾也和降胸主動(dòng)脈破裂進(jìn)胸腔 有關(guān)。 無神經(jīng)定位體征的暈厥占主動(dòng)脈夾 層分離的4-5%，這可能是一種不 祥的予兆，提示需要急診手術(shù)。2021/3/1067 低血壓休克和高血壓 常因劇痛而煩躁不安，脈摶加快，呼吸急促甚至四肢冰冷，有休克表現(xiàn)。 近端比遠(yuǎn)端更易高血壓，真正的高血壓通常是心包填塞、胸腔或腹腔 內(nèi)破裂的結(jié)果。 累及頭臂血管，可能造成“假性低血壓”，是由于上肢動(dòng)脈損傷引起閉塞，造成的血壓計(jì)量誤差。2021/3/1068 血管系統(tǒng)： DeBakey 型和型累及主動(dòng)脈瓣使瓣環(huán)擴(kuò)