惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)支持

1、腫瘤營(yíng)養(yǎng)支持新進(jìn)展腫瘤營(yíng)養(yǎng)支持新進(jìn)展腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)o 近年來(lái)，營(yíng)養(yǎng)與腫瘤的發(fā)病及預(yù)防、近年來(lái)，營(yíng)養(yǎng)與腫瘤的發(fā)病及預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)對(duì)腫瘤患者的治療及在改善腫瘤營(yíng)養(yǎng)對(duì)腫瘤患者的治療及在改善腫瘤患者的預(yù)后和生活質(zhì)量方面均具有重患者的預(yù)后和生活質(zhì)量方面均具有重要作用，因此，一個(gè)新學(xué)科要作用，因此，一個(gè)新學(xué)科腫瘤營(yíng)腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)逐漸形成并興起。養(yǎng)學(xué)逐漸形成并興起。營(yíng)養(yǎng)消耗營(yíng)養(yǎng)消耗營(yíng)養(yǎng)需求營(yíng)養(yǎng)需求營(yíng)養(yǎng)攝入營(yíng)養(yǎng)攝入營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥并發(fā)癥疾疾 病病并發(fā)癥并發(fā)癥 傷口愈合延遲傷口愈合延遲 吸收不良吸收不良 死亡率死亡率 住院住院t t營(yíng)養(yǎng)不良原因和結(jié)果營(yíng)養(yǎng)不良原因和結(jié)果醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良原因

2、惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良原因概概 述述提提 綱綱 (Outline)(Outline) 惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良治療惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良治療概概 述述 (Overview)(Overview) 惡性腫瘤病人常伴營(yíng)養(yǎng)不良惡性腫瘤病人常伴營(yíng)養(yǎng)不良（Molnutrition）n營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率超過(guò)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率超過(guò)50%50%n腫瘤病人死亡最常見(jiàn)原因是營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤病人死亡最常見(jiàn)原因是營(yíng)養(yǎng)不良n惡性腫瘤是人類第二位死亡原因惡性腫瘤是人類第二位死亡原因 概概 述述 (Overview)(Overview) p營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良n對(duì)全身影響對(duì)全身影響：將導(dǎo)致病人將導(dǎo)致病人c c生理功能生理功能、器官功器官功能能、生活

3、質(zhì)量生活質(zhì)量、生存率生存率、免疫力免疫力n對(duì)治療影響對(duì)治療影響: :對(duì)放療對(duì)放療、化療等耐受性化療等耐受性，感感染機(jī)會(huì)染機(jī)會(huì)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)死亡術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)死亡率率; ;影響切口愈合影響切口愈合、延長(zhǎng)住院延長(zhǎng)住院t t，住院費(fèi)用住院費(fèi)用，不利于惡性腫瘤治療不利于惡性腫瘤治療我們的研究結(jié)果我們的研究結(jié)果食管癌營(yíng)養(yǎng)與預(yù)后食管癌營(yíng)養(yǎng)與預(yù)后腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良原因腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良原因 p高代謝高代謝p厭食厭食、嗅覺(jué)和味覺(jué)改變嗅覺(jué)和味覺(jué)改變n 甜味閾值甜味閾值 與食欲下降有關(guān)與食欲下降有關(guān)n 苦味閾值苦味閾值 與厭惡肉食有關(guān)與厭惡肉食有關(guān)腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良原因腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良原因 p消

4、化道攝取不足消化道攝取不足 加重營(yíng)養(yǎng)不良加重營(yíng)養(yǎng)不良 治療中斷治療中斷n胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)n劇烈惡心劇烈惡心、嘔吐嘔吐n吞咽困難吞咽困難，腸梗阻腸梗阻n手術(shù)手術(shù)，化療和放療化療和放療p細(xì)胞因子作用細(xì)胞因子作用 合成代謝合成代謝 n 腫瘤壞死因子（腫瘤壞死因子（TNF） 惡液質(zhì)惡液質(zhì)n 白介素白介素-6（IL-6） 腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良原因腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良原因 p營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙n 碳水化合物碳水化合物n 脂肪脂肪n蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)n維生素維生素n微量元素微量元素蛋白分解加速：蛋白分解加速：n 當(dāng)?shù)鞍讛z入不足時(shí)，荷瘤病人肌蛋白及肝當(dāng)?shù)鞍讛z入不足時(shí)，荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白蛋白(如白蛋白如

5、白蛋白) 的分解速率均加速，釋的分解速率均加速，釋放蛋白分解產(chǎn)物，為腫瘤細(xì)胞分裂、增殖放蛋白分解產(chǎn)物，為腫瘤細(xì)胞分裂、增殖提供原料，進(jìn)而導(dǎo)致宿主肌群大量丟失，提供原料，進(jìn)而導(dǎo)致宿主肌群大量丟失，血漿總蛋白、白蛋白降低，負(fù)氮平衡。血漿總蛋白、白蛋白降低，負(fù)氮平衡。脂肪動(dòng)員：脂肪動(dòng)員：o 有學(xué)者將荷瘤鼠血清注入健康鼠血管內(nèi)，可有學(xué)者將荷瘤鼠血清注入健康鼠血管內(nèi)，可見(jiàn)健康鼠血清游離脂肪酸水平增高，說(shuō)明荷見(jiàn)健康鼠血清游離脂肪酸水平增高，說(shuō)明荷瘤鼠血清內(nèi)含有促進(jìn)脂肪動(dòng)員的物質(zhì)。而輸瘤鼠血清內(nèi)含有促進(jìn)脂肪動(dòng)員的物質(zhì)。而輸注葡萄糖不能抑制脂肪動(dòng)員，說(shuō)明荷瘤狀態(tài)注葡萄糖不能抑制脂肪動(dòng)員，說(shuō)明荷瘤狀態(tài)脂肪動(dòng)員并

6、不是由于外源性供能不足。切除脂肪動(dòng)員并不是由于外源性供能不足。切除腫瘤后脂肪動(dòng)員可終止。腫瘤后脂肪動(dòng)員可終止。糖代謝紊亂糖代謝紊亂:o 腫瘤組織葡萄糖消耗量為正常組織的腫瘤組織葡萄糖消耗量為正常組織的7倍，倍，腫瘤組織糖代謝主要是無(wú)氧代謝，產(chǎn)生的乳腫瘤組織糖代謝主要是無(wú)氧代謝，產(chǎn)生的乳酸供肝臟糖異生合成新的葡萄糖，即酸供肝臟糖異生合成新的葡萄糖，即Cori循環(huán)。循環(huán)。1mol葡萄糖無(wú)氧分解僅產(chǎn)生葡萄糖無(wú)氧分解僅產(chǎn)生2mol ATP，而由乳酸再合成葡萄糖卻要消耗，而由乳酸再合成葡萄糖卻要消耗6mol ATP。估計(jì)荷瘤病人通過(guò)。估計(jì)荷瘤病人通過(guò)Cori循環(huán)循環(huán)每天要額外丟失每天要額外丟失25030

7、0kcal能量。能量。腫瘤患者是否需營(yíng)養(yǎng)支持腫瘤患者是否需營(yíng)養(yǎng)支持o 腫瘤病人通過(guò)兩種渠道額外消耗能量：腫瘤腫瘤病人通過(guò)兩種渠道額外消耗能量：腫瘤組織代謝率高消耗的能量，以及經(jīng)組織代謝率高消耗的能量，以及經(jīng)Cori循循環(huán)消耗的能量。因此對(duì)腫瘤病人施行營(yíng)養(yǎng)支環(huán)消耗的能量。因此對(duì)腫瘤病人施行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)提供的能量相對(duì)要多。持時(shí)提供的能量相對(duì)要多。腫瘤是否需營(yíng)養(yǎng)支持腫瘤是否需營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)是否可促進(jìn)腫瘤營(yíng)養(yǎng)是否可促進(jìn)腫瘤C C繁殖生長(zhǎng)繁殖生長(zhǎng), ,加快腫瘤加快腫瘤轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移，是人們一直研究和爭(zhēng)論焦點(diǎn)是人們一直研究和爭(zhēng)論焦點(diǎn)o 營(yíng)養(yǎng)雖然可刺激腫瘤營(yíng)養(yǎng)雖然可刺激腫瘤C C從靜止期進(jìn)入分裂期從靜止期進(jìn)入分裂期

8、，但分但分裂期（裂期（S S期）期）C C對(duì)化療對(duì)化療、放療更敏感放療更敏感o 胃腸反應(yīng)胃腸反應(yīng), ,食欲不振甚至劇烈嘔吐食欲不振甚至劇烈嘔吐, ,常使治療中斷常使治療中斷. .有效營(yíng)養(yǎng)支持可改善耐受力有效營(yíng)養(yǎng)支持可改善耐受力, ,使治療得以完成使治療得以完成o 無(wú)論手術(shù)無(wú)論手術(shù)、化療或放療均需消耗更多能量及營(yíng)養(yǎng)化療或放療均需消耗更多能量及營(yíng)養(yǎng)。惡液質(zhì)及衰竭是惡性腫瘤病人終末期常見(jiàn)死因惡液質(zhì)及衰竭是惡性腫瘤病人終末期常見(jiàn)死因腫瘤是否需營(yíng)養(yǎng)支持腫瘤是否需營(yíng)養(yǎng)支持p若外源性營(yíng)養(yǎng)供給若外源性營(yíng)養(yǎng)供給，腫瘤仍從宿主體內(nèi)獲腫瘤仍從宿主體內(nèi)獲取營(yíng)養(yǎng)取營(yíng)養(yǎng)p若完全不給營(yíng)養(yǎng)若完全不給營(yíng)養(yǎng)，腫瘤腫瘤C C仍與正

9、常仍與正常C C競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)養(yǎng)競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)物質(zhì)，其結(jié)果餓死是病人而不是腫瘤其結(jié)果餓死是病人而不是腫瘤o 短期營(yíng)養(yǎng)支持可改善營(yíng)養(yǎng)不良而不會(huì)使腫瘤短期營(yíng)養(yǎng)支持可改善營(yíng)養(yǎng)不良而不會(huì)使腫瘤進(jìn)展進(jìn)展，且可為宿主提供能量且可為宿主提供能量，增強(qiáng)體質(zhì)增強(qiáng)體質(zhì)，改善改善宿主免疫功能宿主免疫功能，使病人能更好地耐受手術(shù)使病人能更好地耐受手術(shù)、放放療及化療療及化療腫瘤是否需營(yíng)養(yǎng)支持腫瘤是否需營(yíng)養(yǎng)支持p營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，不但不會(huì)促進(jìn)腫瘤不但不會(huì)促進(jìn)腫瘤c c生長(zhǎng)生長(zhǎng)，反而抑反而抑制其生長(zhǎng)制其生長(zhǎng)，達(dá)到抗腫瘤治療效果，達(dá)到抗腫瘤治療效果，p可可手術(shù)生存率手術(shù)生存率, ,并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生率p腫瘤病人從營(yíng)養(yǎng)支持中明顯受益

10、腫瘤病人從營(yíng)養(yǎng)支持中明顯受益 腫瘤與營(yíng)養(yǎng)關(guān)系腫瘤與營(yíng)養(yǎng)關(guān)系p惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)，在爭(zhēng)議同時(shí)已達(dá)成共在爭(zhēng)議同時(shí)已達(dá)成共識(shí)識(shí)，即惡性腫瘤病人應(yīng)該即惡性腫瘤病人應(yīng)該給營(yíng)養(yǎng)治療給營(yíng)養(yǎng)治療p腫瘤病人治療期間應(yīng)給高能量腫瘤病人治療期間應(yīng)給高能量、高脂高脂、低碳低碳水化和物水化和物、富含富含n-3n-3脂肪酸增強(qiáng)免疫脂肪酸增強(qiáng)免疫p營(yíng)養(yǎng)支持或治療被視為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重要進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)支持或治療被視為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重要進(jìn)展，已廣泛用于臨床已廣泛用于臨床，并產(chǎn)生并產(chǎn)生腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持目的腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持目的p惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持目的不是治療腫瘤惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持目的不是治療腫瘤本身本身，更不是

11、治愈癌癥更不是治愈癌癥p改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，治療營(yíng)養(yǎng)不良治療營(yíng)養(yǎng)不良p提高治療效果提高治療效果n通過(guò)改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)來(lái)改善器官功能通過(guò)改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)來(lái)改善器官功能和和免免疫狀態(tài)疫狀態(tài)n抗腫瘤治療引起毒副反應(yīng)抗腫瘤治療引起毒副反應(yīng)，發(fā)揮改善病發(fā)揮改善病人預(yù)后和生活質(zhì)量作用人預(yù)后和生活質(zhì)量作用 營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持支持的療效監(jiān)測(cè)：的療效監(jiān)測(cè)：o 營(yíng)養(yǎng)支持的療效監(jiān)測(cè)指標(biāo)側(cè)重于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)支持的療效監(jiān)測(cè)指標(biāo)側(cè)重于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能、器官功能和生活質(zhì)量的變化，以免疫功能、器官功能和生活質(zhì)量的變化，以及對(duì)住院日、并發(fā)癥、毒副反應(yīng)等短期指標(biāo)及對(duì)住院日、并發(fā)癥、毒副反應(yīng)等短期指標(biāo)的改進(jìn)方面，的改進(jìn)方面，個(gè)人認(rèn)為

12、采用生存率、死亡率個(gè)人認(rèn)為采用生存率、死亡率等遠(yuǎn)期指標(biāo)可能也適用于營(yíng)養(yǎng)支持療效的觀等遠(yuǎn)期指標(biāo)可能也適用于營(yíng)養(yǎng)支持療效的觀察。察。腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持指南腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持指南p歐美等國(guó)家對(duì)惡性腫瘤病人行營(yíng)養(yǎng)支持已歐美等國(guó)家對(duì)惡性腫瘤病人行營(yíng)養(yǎng)支持已取得共識(shí)取得共識(shí)，歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定出腫歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定出腫瘤病人瘤病人營(yíng)養(yǎng)篩查工具營(yíng)養(yǎng)篩查工具 NSR2002NSR2002及及指南指南p歐洲指南較為積極歐洲指南較為積極，認(rèn)為即使手術(shù)延遲也值認(rèn)為即使手術(shù)延遲也值p美國(guó)指南則認(rèn)為美國(guó)指南則認(rèn)為，在評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持益處時(shí)在評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持益處時(shí)，應(yīng)考慮營(yíng)養(yǎng)支持本身以及手術(shù)延遲所帶來(lái)應(yīng)考慮營(yíng)養(yǎng)支持本身以

13、及手術(shù)延遲所帶來(lái)潛在風(fēng)險(xiǎn)潛在風(fēng)險(xiǎn) 癌癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的準(zhǔn)則癌癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的準(zhǔn)則(2002年美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)年美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì))o 癌癥病人都存在發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，必須進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩選，癌癥病人都存在發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，必須進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩選，目的是發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)行正規(guī)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)支持的病人目的是發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)行正規(guī)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)支持的病人(B)(B)o 營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)作為癌癥手術(shù)病人的常規(guī)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)作為癌癥手術(shù)病人的常規(guī)應(yīng)用(A)(A)o 對(duì)中度或重度營(yíng)養(yǎng)不良的癌癥病人，在手術(shù)前對(duì)中度或重度營(yíng)養(yǎng)不良的癌癥病人，在手術(shù)前7 714d14d實(shí)施營(yíng)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持可能有益，但在評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的益處時(shí)

14、應(yīng)考慮營(yíng)養(yǎng)支養(yǎng)支持可能有益，但在評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的益處時(shí)應(yīng)考慮營(yíng)養(yǎng)支持本身以及手術(shù)延遲所帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)持本身以及手術(shù)延遲所帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)(A)(A)o 營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)作為癌癥化療病人的常規(guī)輔助措施營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)作為癌癥化療病人的常規(guī)輔助措施(A)(A)o 營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)在頭頸部、腹部、盆腔惡性腫瘤病人的放療中營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)在頭頸部、腹部、盆腔惡性腫瘤病人的放療中常規(guī)應(yīng)用常規(guī)應(yīng)用(B)(B)o 營(yíng)養(yǎng)支持適用于接受積極的抗腫瘤治療、同時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)支持適用于接受積極的抗腫瘤治療、同時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題或預(yù)期長(zhǎng)時(shí)間不能消化和問(wèn)題或預(yù)期長(zhǎng)時(shí)間不能消化和( (或或) )吸收營(yíng)養(yǎng)物的病人吸收營(yíng)養(yǎng)物的病人(C)(C)

15、o 終末期腫瘤病人通常小推薦使用營(yíng)養(yǎng)支持作為姑息性治療終末期腫瘤病人通常小推薦使用營(yíng)養(yǎng)支持作為姑息性治療(A)(A) 術(shù)后術(shù)后7d7d無(wú)法經(jīng)正常飲食滿足營(yíng)養(yǎng)需求無(wú)法經(jīng)正常飲食滿足營(yíng)養(yǎng)需求超過(guò)超過(guò)10d10d無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食滿足必需能量無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食滿足必需能量60%60%行放療行放療、化療化療，胃腸反應(yīng)重胃腸反應(yīng)重，以及晚期惡性以及晚期惡性腫瘤患者均需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持腫瘤患者均需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持 腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持指南腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持指南腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持指南腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持指南食管癌食管癌、胃癌及腸癌等引起胃腸道梗阻胃癌及腸癌等引起胃腸道梗阻術(shù)前術(shù)前3 3月內(nèi)月內(nèi)w w10%10%，或血清白或血清白蛋白蛋白3

16、5g/L35g/L術(shù)前術(shù)前1 12w2w有中度有中度營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良術(shù)后存在胃腸吻合口瘺術(shù)后存在胃腸吻合口瘺、胰瘺等胃腸道并發(fā)胰瘺等胃腸道并發(fā)癥者癥者惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持方式惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持方式p惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)該采取惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)該采取腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持相結(jié)合腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持相結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有許多優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有許多優(yōu)點(diǎn)n 依從性好依從性好，易接受易接受n 可維護(hù)腸屏障功能完整性可維護(hù)腸屏障功能完整性n 營(yíng)養(yǎng)成分全面營(yíng)養(yǎng)成分全面，更符合生理更符合生理n 使用方便，價(jià)格低廉使用方便，價(jià)格低廉n 并發(fā)癥少并發(fā)癥少n 可在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上可在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上，免疫營(yíng)養(yǎng)物免疫營(yíng)養(yǎng)

17、物質(zhì)及生態(tài)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)質(zhì)及生態(tài)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可加快恢復(fù)可加快恢復(fù)、維護(hù)和提維護(hù)和提高宿主免疫功能高宿主免疫功能 惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持方式惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)腸道功能的新認(rèn)識(shí)腸道功能的新認(rèn)識(shí)o 腸道是一免疫器官，含有全身腸道是一免疫器官，含有全身60%60%的淋巴細(xì)的淋巴細(xì)胞胞o 機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸是一中心器官參與機(jī)體有關(guān)機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸是一中心器官參與機(jī)體有關(guān)代謝、全身炎癥反應(yīng)代謝、全身炎癥反應(yīng)o 腸道具有屏障功能腸道具有屏障功能腸道屏障功能腸道屏障功能o 腸粘膜屏障腸粘膜屏障（intestinal mucosal barrier）o 免疫屏障免疫屏障（immune barrie

18、r）o 生物屏障生物屏障（biological barrier）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注途徑 p腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注途徑較多輸注途徑較多n鼻胃管鼻胃管n鼻腸管鼻腸管n胃造瘺胃造瘺n空腸造瘺空腸造瘺 可經(jīng)皮內(nèi)鏡下造瘺可經(jīng)皮內(nèi)鏡下造瘺，也可手術(shù)造瘺也可手術(shù)造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注途徑1.鼻胃腸管鼻胃腸管2.手術(shù)胃腸造口手術(shù)胃腸造口3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口4.經(jīng)皮透視下胃腸造口經(jīng)皮透視下胃腸造口5.腹腔鏡下胃腸造口腹腔鏡下胃腸造口腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)o 腸外營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)于在短腸綜合征、放射性腸外營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)于在短腸綜合征、放射性腸炎、腸梗阻的病人中使用。腸炎、腸梗阻的病人中使

19、用。o 當(dāng)腫瘤患者胃腸功能障礙，不可能使用腸內(nèi)當(dāng)腫瘤患者胃腸功能障礙，不可能使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可通過(guò)靜脈途徑進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可通過(guò)靜脈途徑進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑 p腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)n周?chē)車(chē)鶹 V置管置管n中心中心V V置管置管 經(jīng)皮穿刺中心經(jīng)皮穿刺中心V V置管置管 外周穿刺置入中心外周穿刺置入中心V V導(dǎo)管導(dǎo)管 經(jīng)隧道式中心經(jīng)隧道式中心V V置管置管 皮下埋置輸液泵等皮下埋置輸液泵等腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑1.TPN輸注輸注2.TPN液液3.深靜脈穿刺包深靜脈穿刺包腫瘤病人代謝特點(diǎn)腫瘤病人代謝特點(diǎn) 糖糖代謝改變代謝改變骨骼肌骨骼肌蛋白蛋白分解分解

20、脂脂肪組織分解肪組織分解能量能量代謝異常代謝異常腫瘤惡病質(zhì)腫瘤惡病質(zhì)腫瘤病人代謝特點(diǎn)腫瘤病人代謝特點(diǎn) p碳水化合碳水化合物代謝物代謝: :血糖血糖nG G轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化 和外周和外周T T利用利用G Gn胰島素抵抗和分泌不足胰島素抵抗和分泌不足n乳酸循環(huán)及糖異生作用乳酸循環(huán)及糖異生作用 腫瘤病人代謝特點(diǎn)腫瘤病人代謝特點(diǎn) nWarburgWarburg效應(yīng)效應(yīng)：有氧條件下有氧條件下，腫瘤腫瘤C C大大量攝取量攝取G G并產(chǎn)生乳酸現(xiàn)象并產(chǎn)生乳酸現(xiàn)象n攝入攝入G腫瘤生長(zhǎng)腫瘤生長(zhǎng)糖酵解糖酵解啟動(dòng)自主營(yíng)養(yǎng)攝取啟動(dòng)自主營(yíng)養(yǎng)攝取促進(jìn)缺氧誘導(dǎo)因子促進(jìn)缺氧誘導(dǎo)因子1 1（HIF1HIF1）表達(dá)）表達(dá)細(xì)胞增殖細(xì)胞增殖，

21、血管新生血管新生，躲避躲避C凋亡程序凋亡程序腫瘤病人代謝特點(diǎn)腫瘤病人代謝特點(diǎn)p脂肪脂肪代謝代謝n內(nèi)源性脂肪水解和脂肪酸氧化內(nèi)源性脂肪水解和脂肪酸氧化n甘油三酯轉(zhuǎn)化率甘油三酯轉(zhuǎn)化率 ，外源性甘油三酯外源性甘油三酯水解水解 ，血漿游離脂肪酸濃度血漿游離脂肪酸濃度 n腫瘤病人缺乏分解脂肪酶腫瘤病人缺乏分解脂肪酶, ,利用障礙利用障礙腫瘤病人代謝特點(diǎn)腫瘤病人代謝特點(diǎn)脂肪代謝機(jī)制脂肪代謝機(jī)制腫瘤病人代謝特點(diǎn)腫瘤病人代謝特點(diǎn)p 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)代謝代謝n骨骼肌萎縮骨骼肌萎縮n低低prpr血癥血癥n瘦體質(zhì)瘦體質(zhì)n內(nèi)臟內(nèi)臟prpr消耗消耗、prpr質(zhì)合成質(zhì)合成 和分解和分解 、prpr轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化率化率 血漿血漿AAA

22、A譜異常譜異常機(jī)體負(fù)氮平衡機(jī)體負(fù)氮平衡腫瘤病人代謝特點(diǎn)腫瘤病人代謝特點(diǎn)p 蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝泛素泛素- -蛋白質(zhì)分解系統(tǒng)起關(guān)鍵作用蛋白質(zhì)分解系統(tǒng)起關(guān)鍵作用腫瘤病人代謝特點(diǎn)腫瘤病人代謝特點(diǎn)p能量代謝異常能量代謝異常 能量消耗能量消耗 n物質(zhì)代謝改變必然導(dǎo)致能量代謝變化物質(zhì)代謝改變必然導(dǎo)致能量代謝變化n惡性腫瘤患者惡性腫瘤患者，代謝率代謝率 進(jìn)行性熱進(jìn)行性熱卡缺失卡缺失機(jī)體機(jī)體T T消耗消耗腫瘤惡病質(zhì)腫瘤惡病質(zhì)腫瘤病人腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)腫瘤病人腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)p免疫營(yíng)養(yǎng)免疫營(yíng)養(yǎng) 在腫瘤患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中加入在腫瘤患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中加入谷氨谷氨酰胺酰胺(Gln)(Gln)、精氨酸精氨酸(Arg)(Arg)、

23、-3-3脂肪酸脂肪酸、核苷核苷酸酸、二十二碳五烯酸二十二碳五烯酸(EPA)(EPA)、二十碳四烯酸二十碳四烯酸(DHA)(DHA)，生長(zhǎng)激素生長(zhǎng)激素，益生元益生元，益生菌益生菌等成分組等成分組成免疫調(diào)節(jié)配方成免疫調(diào)節(jié)配方，有助于有助于癌癥病人免疫癌癥病人免疫功能功能，抗侵襲性治療能力抗侵襲性治療能力腫瘤病人腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)腫瘤病人腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)p 以特定方式刺激免疫以特定方式刺激免疫c c應(yīng)答應(yīng)答，維持正常維持正?；蜻m度免疫反應(yīng)或適度免疫反應(yīng)p 調(diào)控調(diào)控c c因子產(chǎn)生和釋放因子產(chǎn)生和釋放，有害或過(guò)度有害或過(guò)度炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)，維持腸道屏障功能維持腸道屏障功能p可改變應(yīng)激后機(jī)體代謝反應(yīng)過(guò)程可改變應(yīng)激后

24、機(jī)體代謝反應(yīng)過(guò)程、改善改善免疫功能和氮平衡免疫功能和氮平衡，改善患者預(yù)后改善患者預(yù)后腫瘤病人腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)腫瘤病人腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)p 這些特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不僅可糾正這些特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不僅可糾正和預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不足和預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不足，更重要是通過(guò)更重要是通過(guò)其中特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)藥理學(xué)作用其中特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)藥理學(xué)作用, ,達(dá)到治療目的達(dá)到治療目的，即即營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)谷氨酰胺谷氨酰胺 (Glutamine)(Glutamine) 腸道主要供能物質(zhì)腸道主要供能物質(zhì), ,應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激狀態(tài)下缺乏嚴(yán)重下缺乏嚴(yán)重，機(jī)體對(duì)其需要量明機(jī)體對(duì)其需要量明顯顯，需外源性補(bǔ)充需外源性補(bǔ)充應(yīng)激狀態(tài)下谷氨酰胺缺乏嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下谷氨酰胺缺乏嚴(yán)重正正

25、 常常Gln充足Gln降低50 %應(yīng)激狀態(tài)下生理功能正常谷氨酰胺谷氨酰胺 (Glutamine)(Glutamine)p谷氨酰胺谷氨酰胺(Glu)(Glu)作用作用n是淋巴是淋巴c c、巨噬巨噬c c、中性粒中性粒c c能量來(lái)能量來(lái)源源, ,是是prpr質(zhì)合成和抗氧化物質(zhì)形質(zhì)合成和抗氧化物質(zhì)形成前體成前體，能調(diào)節(jié)免疫功能能調(diào)節(jié)免疫功能n促進(jìn)腸黏膜促進(jìn)腸黏膜c c增殖并維持腸道完增殖并維持腸道完整性整性, ,腸屏障功能腸屏障功能，逆轉(zhuǎn)腸粘膜萎逆轉(zhuǎn)腸粘膜萎縮縮，防止防止x x移位移位谷氨酰胺谷氨酰胺 (Glutamine)(Glutamine)n能誘導(dǎo)能誘導(dǎo)熱休克熱休克prpr產(chǎn)生產(chǎn)生 熱休克熱休

26、克prpr作為分子伴侶一類作為分子伴侶一類，它能它能防止防止pr pr 聚集聚集，對(duì)抗正常對(duì)抗正常c c死亡死亡，提高提高c c應(yīng)激能力應(yīng)激能力 精氨酸精氨酸 (Arginine )(Arginine )p精氨酸精氨酸(Arg)(Arg)作用作用n通過(guò)通過(guò)c c免疫免疫，巨噬巨噬c c吞噬功能和自然吞噬功能和自然殺傷殺傷c c對(duì)靶對(duì)靶C C溶解作用溶解作用，免疫防御和免疫防御和免疫調(diào)節(jié)作用免疫調(diào)節(jié)作用精氨酸精氨酸 (Arginine )(Arginine )n 參與參與一氧化氮一氧化氮生成生成 NONO對(duì)炎性對(duì)炎性c c和腫瘤和腫瘤c c有毒性作用有毒性作用；尚尚可刺可刺RIRI和生長(zhǎng)和生長(zhǎng)H

27、 H等多種胃腸等多種胃腸H H釋放釋放，促促進(jìn)腸黏膜進(jìn)腸黏膜c c增殖分化增殖分化，從而維護(hù)了腸道從而維護(hù)了腸道黏膜屏障功能黏膜屏障功能 -3-3脂肪酸脂肪酸 (-3 fatty acids )(-3 fatty acids )p -3-3脂肪酸脂肪酸作用作用n下調(diào)外周血單核下調(diào)外周血單核c c釋放促炎因子釋放促炎因子，下調(diào)下調(diào)導(dǎo)致惡液質(zhì)有關(guān)介質(zhì)導(dǎo)致惡液質(zhì)有關(guān)介質(zhì)n影響核信號(hào)和影響核信號(hào)和c c因子基因表達(dá)因子基因表達(dá)、減少炎減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生性介質(zhì)的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)體c c免疫功能免疫功能、抑制炎癥反應(yīng)抑制炎癥反應(yīng) -3-3脂肪酸脂肪酸 (-3 fatty acids )(-3 fatt

28、y acids ) n產(chǎn)生一組叫產(chǎn)生一組叫緩解因子和緩解因子和N N保護(hù)素保護(hù)素的的PGPG衍衍生物生物；在抑制炎癥反應(yīng)方面起重要作用在抑制炎癥反應(yīng)方面起重要作用n-3-3脂肪酸成為免疫營(yíng)養(yǎng)劑中關(guān)鍵成分脂肪酸成為免疫營(yíng)養(yǎng)劑中關(guān)鍵成分 核苷酸核苷酸 (Nucleotide)(Nucleotide) p核苷酸核苷酸作用作用n對(duì)淋巴對(duì)淋巴c c正常成熟極其重要正常成熟極其重要n可可機(jī)體免疫功能機(jī)體免疫功能，恢復(fù)在高分解狀態(tài)恢復(fù)在高分解狀態(tài)下下prpr缺乏而引起免疫功能喪失缺乏而引起免疫功能喪失 核苷酸核苷酸 (Nucleotide)(Nucleotide) n缺乏時(shí)缺乏時(shí)，可出現(xiàn)明顯免疫可出現(xiàn)明顯免

29、疫 ，發(fā)生發(fā)生x x易位易位n缺乏時(shí)快速增殖腸粘膜缺乏時(shí)快速增殖腸粘膜c c、淋巴、淋巴c c和巨和巨噬噬c c增殖均相應(yīng)增殖均相應(yīng)，機(jī)體抗病毒和細(xì)菌感機(jī)體抗病毒和細(xì)菌感染能力染能力 生長(zhǎng)激素生長(zhǎng)激素 p生長(zhǎng)激素生長(zhǎng)激素作用作用n促進(jìn)蛋促進(jìn)蛋prpr合成合成，pr質(zhì)分解質(zhì)分解n促進(jìn)脂肪氧化動(dòng)員促進(jìn)脂肪氧化動(dòng)員，起到節(jié)氮作用起到節(jié)氮作用n促進(jìn)腸粘膜對(duì)谷氨酰胺利用促進(jìn)腸粘膜對(duì)谷氨酰胺利用n上調(diào)上調(diào)IL-2IL-2和和IL-2IL-2受體表達(dá)受體表達(dá)，機(jī)體免疫機(jī)體免疫應(yīng)答應(yīng)答 益生元益生元p益生元益生元作用作用n使雙歧桿菌增殖使雙歧桿菌增殖，調(diào)節(jié)微生態(tài)平衡調(diào)節(jié)微生態(tài)平衡n提高機(jī)體提高機(jī)體C C和體液

30、免疫功能和體液免疫功能，人體免人體免疫力疫力n促進(jìn)鈣促進(jìn)鈣、鎂鎂、鋅鋅、鐵等礦物質(zhì)吸收鐵等礦物質(zhì)吸收益生菌益生菌p益生菌益生菌作用作用n拮抗致病菌拮抗致病菌n促進(jìn)腸上皮修復(fù)促進(jìn)腸上皮修復(fù)n降低內(nèi)毒素水平降低內(nèi)毒素水平，降低炎癥反應(yīng)降低炎癥反應(yīng)n激活腸免疫系統(tǒng)激活腸免疫系統(tǒng)，腸道免疫功能腸道免疫功能n促進(jìn)巨噬促進(jìn)巨噬c c吞噬和消化功能恢復(fù)吞噬和消化功能恢復(fù)臨床常見(jiàn)的誤區(qū)臨床常見(jiàn)的誤區(qū)o 白蛋白的合理應(yīng)用白蛋白的合理應(yīng)用o 氨基酸、脂肪乳的合理應(yīng)用氨基酸、脂肪乳的合理應(yīng)用o 抗生素與制酸劑的合理應(yīng)用抗生素與制酸劑的合理應(yīng)用o 應(yīng)用生長(zhǎng)激素的爭(zhēng)議應(yīng)用生長(zhǎng)激素的爭(zhēng)議白蛋白的合理應(yīng)用白蛋白的合理應(yīng)用o

31、 一、白蛋白制劑是否營(yíng)養(yǎng)制劑？一、白蛋白制劑是否營(yíng)養(yǎng)制劑？o 二、白蛋白制劑是否真的提高機(jī)體蛋白二、白蛋白制劑是否真的提高機(jī)體蛋白質(zhì)水平？質(zhì)水平？o 三、白蛋白的真實(shí)作用？三、白蛋白的真實(shí)作用？o 四、如何合理使用白蛋白？四、如何合理使用白蛋白？白蛋白的合理應(yīng)用白蛋白的合理應(yīng)用o 白蛋白的擴(kuò)容作用肯定白蛋白的擴(kuò)容作用肯定o 血漿白蛋血漿白蛋白水平反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)白水平反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)o 補(bǔ)充白蛋白補(bǔ)充白蛋白可糾正低蛋白血癥，可維持膠滲可糾正低蛋白血癥，可維持膠滲壓，但壓，但白蛋白不是營(yíng)養(yǎng)制劑，反而白蛋白不是營(yíng)養(yǎng)制劑，反而抑制肝臟抑制肝臟內(nèi)源性白蛋白的合成，不內(nèi)源性白蛋白的合成，不可能糾正營(yíng)養(yǎng)不良。可能糾正營(yíng)養(yǎng)不良。2000年世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布將白蛋白從營(yíng)養(yǎng)不良治療基本藥物目錄中剔出。復(fù)方復(fù)方氨基酸氨基酸注射液應(yīng)作為提供氮源的選擇，在臨床注射液應(yīng)作為提供氮源的選擇，在臨床營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用更為合理。營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用更為合理。白蛋白使用指征白蛋白使用指征o 嚴(yán)重感染、急性低血容量嚴(yán)重感染、急性低血容量( (如手術(shù)失血、創(chuàng)傷出如手術(shù)失血、創(chuàng)傷出血血)