酸堿平衡紊亂的實驗室診斷1108培訓資料

1、酸堿平衡紊亂的實驗室診斷1108pH 7.357.45H+ + HCO3-H2CO3H+ =HCO3-KH2CO3/K為碳酸的一級為碳酸的一級解離常數(shù)解離常數(shù)H+ =KpCO2HCO3-為為CO2在液體中在液體中的溶解度系數(shù)的溶解度系數(shù)原發(fā)的血漿原發(fā)的血漿HCO3- 升高；升高；第二節(jié)第二節(jié) 臨床病例分析臨床病例分析病例一病例一 病史病史 男性，男性，2828歲，嘔吐歲，嘔吐1 1周入院，因慢周入院，因慢性消化不良而自己服用藥物，入院已有嚴性消化不良而自己服用藥物，入院已有嚴重脫水和呼吸變淺，立即作生化檢查。重脫水和呼吸變淺，立即作生化檢查。動脈血氣動脈血氣結(jié)果結(jié)果參考范圍參考范圍H+ （nm

2、ol/L）283545pCO2 （kPa）7.24.666.38HCO3- （mmol/L）432227pH7.55 7.357.45實驗室檢查實驗室檢查血清血清結(jié)果結(jié)果參考范圍參考范圍Na+ （mmol/L）146135145K+ （mmol/L）2.83.55.5Cl- （mmol/L）8396106HCO3- （mmol/L）412227Urea (mmol/L)312.58.0Cr（mol/L）12655110尿液尿液：pH 5.01.1.該病人是何種類型的酸堿平衡紊亂？該病人是何種類型的酸堿平衡紊亂？2.2.可能原因是什么？可能原因是什么？3.3.評價病人的腎功能。評價病人的腎功能。

3、4.4.病人為什么會出現(xiàn)酸性尿液？病人為什么會出現(xiàn)酸性尿液？分析思考分析思考1. 1. 酸堿平衡紊亂類型酸堿平衡紊亂類型低低H+ 、 HCO3- 顯著升高且伴有高碳顯著升高且伴有高碳酸血癥，結(jié)合病史，可以肯定病人有酸血癥，結(jié)合病史，可以肯定病人有代謝性堿中毒。代謝性堿中毒。2. 2. 發(fā)生的可能原因發(fā)生的可能原因可能是由于幽門狹窄后嚴重嘔吐所致。因可能是由于幽門狹窄后嚴重嘔吐所致。因為若是單純攝入為若是單純攝入HCOHCO3 3- - , ,盡管可能加重堿中盡管可能加重堿中毒毒, ,但難以出現(xiàn)如此嚴重的堿中毒。但難以出現(xiàn)如此嚴重的堿中毒。主要原因：主要原因： H+丟失，丟失， HCO3-過量負

4、荷。過量負荷。代謝性堿中毒的原因代謝性堿中毒的原因1.H+丟失丟失（1）經(jīng)胃丟失）經(jīng)胃丟失（2）從腎丟失（受藥物和腎上腺疾病影響）從腎丟失（受藥物和腎上腺疾病影響） 2.HCO 2.HCO3 3- -過量負荷過量負荷 3.H+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 碳酸氫鹽攝入過多碳酸氫鹽攝入過多(醫(yī)源性醫(yī)源性) 低鉀低鉀 病人尿素和肌酐濃度均增加，且尿素增高病人尿素和肌酐濃度均增加，且尿素增高大于肌酐?？紤]病人存在腎前性腎功能衰大于肌酐?？紤]病人存在腎前性腎功能衰竭，由病人嚴重嘔吐加重脫水，造成血容竭，由病人嚴重嘔吐加重脫水，造成血容量減少所致。量減少所致。3. 3. 腎功能評價腎功能評價l腎衰可分為：腎

5、衰可分為：l腎前性：腎前性：l腎后性：腎后性：l腎性：腎性：腎臟血供不腎臟血供不足足由于阻塞致腎臟排尿障礙由于阻塞致腎臟排尿障礙各種腎臟疾病致腎組織內(nèi)在損害各種腎臟疾病致腎組織內(nèi)在損害4. 4. 病人是堿中毒，為什么會病人是堿中毒，為什么會出現(xiàn)反常的酸性尿出現(xiàn)反常的酸性尿這正是低鉀性堿中毒的尿液特征。這正是低鉀性堿中毒的尿液特征。腎小管細胞重吸收腎小管細胞重吸收Na+的過程中，與之交的過程中，與之交換的是換的是H+而不是而不是K+，導致代謝堿中毒病人，導致代謝堿中毒病人排出反常的酸性尿。排出反常的酸性尿。病例二病例二 病史病史 女性，女性，1111個月，因嘔吐、腹瀉三日個月，因嘔吐、腹瀉三日入

6、院。起病后，每日嘔吐入院。起病后，每日嘔吐5 56 6次，腹瀉次，腹瀉1010次，進食少，低熱，嗜睡，尿少，脈搏次，進食少，低熱，嗜睡，尿少，脈搏160160次次/min/min，呼吸，呼吸3838次次/min/min，精神萎靡，精神萎靡，皮膚干燥，彈性差。皮膚干燥，彈性差。H+pHpCO2HCO3-治療前治療前51.37.293.411.8治療后治療后43.77.365.120.8實驗室檢查實驗室檢查該病例屬何種酸堿失衡？該病例屬何種酸堿失衡？何故？何故？分析思考分析思考 治療前病人治療前病人H+顯著增加，顯著增加，HCO3-明顯下明顯下降。主要由于腹瀉使降。主要由于腹瀉使HCO3-從體液中

7、丟失從體液中丟失所致。所致。pCO2降低使呼吸代償?shù)谋憩F(xiàn)，可診降低使呼吸代償?shù)谋憩F(xiàn)，可診斷為斷為 分析分析 代謝性酸中毒。代謝性酸中毒。主要原因：主要原因： HCO3- 丟失丟失； 固定酸過多固定酸過多代謝性酸中毒的原因代謝性酸中毒的原因1HCO3- 丟失過多丟失過多 腸道丟失腸道丟失 2. 固定酸產(chǎn)生過多，固定酸產(chǎn)生過多，HCO3-被緩沖消耗：被緩沖消耗： （1）固定酸產(chǎn)生過多：）固定酸產(chǎn)生過多： 乳酸酸中毒（乳酸酸中毒（lactic acidosis） 酮癥酸中毒（酮癥酸中毒（keto-acidosis）：）： （2）外源性固定酸攝入過多：）外源性固定酸攝入過多： 水楊酸中毒水楊酸中毒 （

8、3）固定酸排泄障礙）固定酸排泄障礙3高血鉀：高血鉀： K與細胞內(nèi)與細胞內(nèi)H交換交換 遠曲小管上皮泌遠曲小管上皮泌H減少減少（反常性堿性尿）（反常性堿性尿）小結(jié)小結(jié)酸堿失衡的判斷步驟酸堿失衡的判斷步驟 根據(jù)H+判斷是酸血癥還是堿血癥。如果判斷是酸血癥還是堿血癥。如果H+增高，判斷原發(fā)性失衡為酸中毒，若增高，判斷原發(fā)性失衡為酸中毒，若H+降低，則判斷原發(fā)性失衡為堿中毒。降低，則判斷原發(fā)性失衡為堿中毒。 根據(jù)根據(jù)pCO2 或或 HCO3- 的變化判斷是呼的變化判斷是呼吸性還是代謝性。吸性還是代謝性。 如果有代償，應進一步判斷是完全代償，如果有代償，應進一步判斷是完全代償，還是部分代償？如果是完全代償

9、，則還是部分代償？如果是完全代償，則H+接近于參考值范圍某一側(cè)。接近于參考值范圍某一側(cè)。 決定了原發(fā)性酸堿失衡之后，若存在代決定了原發(fā)性酸堿失衡之后，若存在代償反應，則另一成分將會發(fā)生改變。償反應，則另一成分將會發(fā)生改變。慢性支氣管炎慢性支氣管炎 血氣結(jié)果血氣結(jié)果 H+ 44nmol/L，pCO2 9.5 kPa， HCO3- 39mmol/L 判斷為判斷為代償性呼吸性酸中毒代償性呼吸性酸中毒急性哮喘發(fā)作急性哮喘發(fā)作 血氣結(jié)果血氣結(jié)果 H+ 24nmol/L，pCO2 2.5 kPa， HCO3- 20mmol/L 判斷為判斷為失代償性呼吸性堿中毒失代償性呼吸性堿中毒青年男性，入院前青年男性，

10、入院前24h24h有過量飲酒、消化不良及有過量飲酒、消化不良及嘔吐史。嘔吐史。 血氣結(jié)果血氣結(jié)果 H+ 28nmol/L，pCO2 7.2 kPa， HCO3- 48mmol/L 判斷為判斷為失代償性代謝性堿中毒失代償性代謝性堿中毒男性，男性，5050歲，有兩周嘔吐及腹瀉史。查體可見歲，有兩周嘔吐及腹瀉史。查體可見脫水、呼吸深而急促。脫水、呼吸深而急促。 血氣結(jié)果血氣結(jié)果 H+ 64nmol/L，pCO2 2.8 kPa， HCO3- 8mmol/L 判斷為判斷為失代償性代謝性酸中毒失代償性代謝性酸中毒混合性酸堿失衡混合性酸堿失衡 兩種或三種單純性酸堿失衡同時存在，兩種或三種單純性酸堿失衡同時

11、存在，稱為混合性酸堿失衡。稱為混合性酸堿失衡。酸堿平衡紊亂預計代償公式酸堿平衡紊亂預計代償公式紊亂類型紊亂類型代償極限代償極限代酸代酸10 mmHg代堿代堿55 mmHg呼酸呼酸 急性急性 慢性慢性30 mmol/L4245 mmol/L呼堿呼堿 急性急性 慢性慢性18 mmol/L1215 mmol/L表中表中pCO2單位單位mmHg； HCO3-單位單位mmol/L病例三病例三 病史病史 女性，女性，5656歲，入院時病情危重，歲，入院時病情危重，神志不清，全身性水腫，曾用速尿治療。神志不清，全身性水腫，曾用速尿治療。實驗室檢查實驗室檢查動脈血氣動脈血氣結(jié)果結(jié)果參考范圍參考范圍H+ （nm

12、ol/L）333545pCO2 （kPa）9.34.666.38HCO3- （mmol/L）532227pH7.48 7.357.45血清血清結(jié)果結(jié)果參考范圍參考范圍Na+ （mmol/L）135135145K+ （mmol/L）2.63.55.5Cl- （mmol/L）5996106Urea (mmol/L)6.82.58.0分析思考分析思考 該患者有無混合性酸堿失衡？依據(jù)是什么？該患者有無混合性酸堿失衡？依據(jù)是什么？病人酸堿失衡類型病人酸堿失衡類型 病人病人H+減低，說明原發(fā)失衡為堿中毒。減低，說明原發(fā)失衡為堿中毒。結(jié)合結(jié)合 HCO3-明顯增高的特點，該患者為明顯增高的特點，該患者為代謝性

13、堿中毒。代謝性堿中毒。 pCO2增高可能是呼吸代償?shù)慕Y(jié)果，但已增高可能是呼吸代償?shù)慕Y(jié)果，但已超過代償極限（呼吸對代堿的代償最多可超過代償極限（呼吸對代堿的代償最多可使使pCO2 達達7.32kPa），說明患者可能存在），說明患者可能存在呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒。 病情緩解后詢問病人，發(fā)現(xiàn)該患者有多年病情緩解后詢問病人，發(fā)現(xiàn)該患者有多年慢性支氣管炎病史。慢性支氣管炎病史。病因病因 病人治療水腫中使用利尿劑病人治療水腫中使用利尿劑速尿，使速尿，使機體缺鉀，但治療中又未及時地適當補機體缺鉀，但治療中又未及時地適當補充鉀鹽，這是造成低鉀性堿中毒的主要充鉀鹽，這是造成低鉀性堿中毒的主要原因。原因。診斷

14、診斷 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒。呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒。病例四病例四 病史病史 男性，男性，4747歲，多部位廣泛性炸傷，歲，多部位廣泛性炸傷，重度創(chuàng)傷性休克，入院時收縮壓重度創(chuàng)傷性休克，入院時收縮壓6.7kPa6.7kPa，脈細，呼吸深快，入院后及時在全麻下行脈細，呼吸深快，入院后及時在全麻下行清創(chuàng)、止血及骨折復位手術。手術中一度清創(chuàng)、止血及骨折復位手術。手術中一度瀕于垂危，雖經(jīng)快速補液、輸血、輸堿性瀕于垂危，雖經(jīng)快速補液、輸血、輸堿性藥物及血管收縮藥和皮質(zhì)激素等治療，仍藥物及血管收縮藥和皮質(zhì)激素等治療，仍未能使休克逆轉(zhuǎn)。未能使休克逆轉(zhuǎn)。實驗室檢查實驗室檢查動脈血氣動脈血氣術中術中

15、術后術后1h術后術后5h參考范圍參考范圍H+ （nmol/L）81.33835.53545pCO2 （kPa）8.14.55.54.666.38HCO3- （mmol/L）17.720.527.52227pH7.09 7.427.457.357.45分析思考分析思考 1.該病例手術中屬何種酸堿失衡？該病例手術中屬何種酸堿失衡？ 2.經(jīng)治療后病人有無新的酸堿失衡出現(xiàn)經(jīng)治療后病人有無新的酸堿失衡出現(xiàn)？何故？何故？診斷診斷 手術中手術中H+ 、pCO2顯著增加，顯著增加， HCO3-明顯明顯下降，診斷為混合性酸中毒（呼吸性酸中毒下降，診斷為混合性酸中毒（呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒）。合并代謝性酸中

16、毒）。 經(jīng)治療后病人有無新的酸堿失經(jīng)治療后病人有無新的酸堿失衡出現(xiàn)衡出現(xiàn) 術后病人恢復自主呼吸，術后病人恢復自主呼吸，pCO2穩(wěn)定在正常穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。但范圍內(nèi)。但HCO3- 有逐漸上升的趨勢，并有逐漸上升的趨勢，并出現(xiàn)輕度的代謝性堿中毒。出現(xiàn)輕度的代謝性堿中毒。 這可能是由于靜脈注射的這可能是由于靜脈注射的HCO3-不可能在不可能在數(shù)小時內(nèi)由腎排出，而成了數(shù)小時內(nèi)由腎排出，而成了“矯枉過正矯枉過正”的代謝性堿中毒。的代謝性堿中毒。病例五病例五 病史病史 男性，男性，1616歲，病人因風心病、二尖歲，病人因風心病、二尖瓣狹窄伴閉鎖不全、主動脈關閉不全，服瓣狹窄伴閉鎖不全、主動脈關閉不全，服用

17、阿司匹林用阿司匹林6 69g/d9g/d，共服，共服4242克后出現(xiàn)呼吸克后出現(xiàn)呼吸急促、躁動、狂叫約急促、躁動、狂叫約10min10min即昏迷，即昏迷，5h5h后以后以水楊酸鹽中毒入院。水楊酸鹽中毒入院。查查 體體 發(fā)現(xiàn)神志不清，體溫發(fā)現(xiàn)神志不清，體溫38，P112次次/min，BP 20/12 KPa，呼吸深快（，呼吸深快（46次次/min），雙側(cè)瞳），雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，口唇輕度發(fā)紺。入孔散大，對光反射消失，口唇輕度發(fā)紺。入院后經(jīng)洗胃、吸氧、頭部降溫、靜脈輸注地院后經(jīng)洗胃、吸氧、頭部降溫、靜脈輸注地塞米松、速尿、塞米松、速尿、NaHCO3及抗菌素等處理，及抗菌素等處理，于于4d

18、內(nèi)神志清醒，內(nèi)神志清醒，20d痊愈出院。治療過程痊愈出院。治療過程中動態(tài)監(jiān)測血氣和電解質(zhì)等。中動態(tài)監(jiān)測血氣和電解質(zhì)等。實驗室檢查實驗室檢查項目項目入院入院1d入院入院2d入院入院3dH+ （nmol/L）25.725.134.7pCO2 （kPa）1.292.052.73HCO3- （mmol/L）11.915.014.5pH7.587.607.46Na+ （nmol/L）140133134K+ （mmol/L）3.84.24.1Cl- （mmol/L）109106104乳酸乳酸4.82.31.9分析思考分析思考 1.此例屬何種酸堿失衡？此例屬何種酸堿失衡？ 2.什么原因造成這種酸堿失衡？什么原因造成這種酸堿失衡？診 斷 本病例入院后三天內(nèi)本病例入院后三天內(nèi) H+、pCO2 以及以及 HCO3- 均顯著減低，可判斷為代謝性均顯著減低，可判斷為代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒。酸中毒合并呼吸性堿中毒