我國高血壓伴糖尿病患者的血壓規(guī)范化管理

1、 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-241我國高伴糖患者血壓的規(guī)范化管理看ATTEND研究對(duì)我們的啟示ATTEND研究：中國城市心血管內(nèi)科和內(nèi)分泌科門診高血壓和糖尿病流行病學(xué)登記研究 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-242目錄l 我國高伴糖患者數(shù)量龐大，心血管風(fēng)險(xiǎn)更高l 從ATTEND研究看我國高伴糖患者心內(nèi)科診療現(xiàn)狀 ATTEND研究介紹 ATTEND主要研究結(jié)果及分析l 我國高伴糖患者的規(guī)范診治 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-243目錄l 我國高伴糖患者數(shù)量龐大，心血管風(fēng)險(xiǎn)更高

2、l 從ATTEND研究看我國高伴糖患者心內(nèi)科診療現(xiàn)狀 ATTEND研究介紹 ATTEND主要研究結(jié)果及分析l 我國高伴糖患者的規(guī)范診治 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-244我國高血壓、糖尿病患者人群龐大l 據(jù)CDC最新統(tǒng)計(jì)報(bào)告，2010 年中國成年人中高血壓患病率高達(dá)33.5%，估計(jì)患病人數(shù)達(dá)3.3 億，超美國總?cè)丝?；l據(jù)JAMA2013發(fā)表的最新的流調(diào)顯示： 我國成年人糖尿病患病率已達(dá)11.6%，達(dá)到1.14億； 中國是世界糖尿病第一大國2-3。1.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志 2012;46(5):409-413; 2. JAMA 2013;310(9):94

3、8-959；3. IDF Diabetes Atlas 5th edition 2012 update； 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-245高血壓、糖尿病常常并存，高伴糖人群不容忽視24. 3%按2009年患病率估計(jì)，目前我國高伴糖患者至少達(dá)到8000萬高伴糖單純高血壓BMJ Open 2013;3:e003798. doi:10.1136/bmjopen-2013-003798我國一項(xiàng)橫斷面多中心調(diào)查，2009.6-12共納入全國46家醫(yī)院，每個(gè)中心至少連續(xù)納入100例高血壓患者。最終納入4,942例高血壓患者。 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第

4、三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-246高伴糖人群的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于單純高血壓人群心血管死亡率（每10,000）一項(xiàng)為期12年的大型隊(duì)列研究N=347,978 男性血壓（mmHg）P=0.023434.1856.4779.27128.65108.15158.71155.65242.61050100150200250300140-159160-179180-189200單純高血壓高伴糖Diabetes Care 1993;16(2):434-444一項(xiàng)隊(duì)列研究，共納入347,978例35-57歲男性，其中5,163例為正在服用降血糖藥物的糖尿病患者，隨訪12年。旨在觀察有無糖尿病患者的心血

5、管死亡率以及評(píng)價(jià)單純糖尿病對(duì)心血管死亡的影響。 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-247ADVANCE研究：合并（微量）白蛋白尿的高伴糖患者心血管事件/心血管死亡發(fā)生率更高1.00 1.00 1.481.961.182.870.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 心血管事件心血管死亡正常白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿 GFR 90 的患者，（微量）白蛋白尿與心血管事件/死亡的關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)比（HR）*J Am Soc Nephrol. 2009;20(8):1813-21* P0.05 vs. 正常白蛋白尿組該研究采用Advance 研究數(shù)據(jù)，共

6、納入10,640例患者，平均隨訪4.3年，旨在評(píng)價(jià)尿白蛋白-肌酐排泄率和eGFR對(duì)患者心血管及腎臟終點(diǎn)事件的影響。 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-248而且，無論血壓改變情況，MAU改變都與2型糖尿病合并MAU患者的腎臟功能惡化密切相關(guān)0246810+34%血壓改變中位數(shù)11mmHg血壓改變中位數(shù)11mmHg發(fā)生顯性糖尿病腎病的HRIRMA 2 研究事后分析1無論血壓改變情況，隨著UAE的降低幅度的增大，發(fā)生顯性糖尿病腎病的風(fēng)險(xiǎn)越低1.Diabetes Care 2011;34:2078-832. N Engl J Med 2001;345:870-8M

7、AU較基線改變?cè)撗芯抗布{入IRMA2研究中基線到6個(gè)月的人群，共納入531例，按照高于/低于UAER（尿白蛋白排泄率）改變平均值和高于/低于SBP的改變平均值進(jìn)行分組，旨在以eGFR為終點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)厄貝沙坦組與對(duì)照組的腎臟終點(diǎn)事件發(fā)生率。IRMA 2研究2：一項(xiàng)國際性、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，共納入全球56個(gè)中心，590例合并高血壓，持續(xù)性MAU的2型糖尿病患者。隨機(jī)分為對(duì)照組，厄貝沙坦150mg和300mg組。研究主要終點(diǎn)是發(fā)生顯性糖尿病腎?。碪AER超過200g，并且比基線值高出至少30%）的時(shí)間。 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-249 因此，無論

8、美國、歐洲指南或是中國高血壓防治指南均強(qiáng)調(diào)要重視高血壓合并糖尿病這一特殊人群美國預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓委員會(huì)（JNC）ESH-ESC 高血壓指南20131JNC 82中國高血壓指南20103AHA/ACC/CDC 高血壓管理科學(xué)聲明20134ASH/ISH 社區(qū)高血壓指南 201451. Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357; 2. JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427.3. 中國高血壓指南 2010； 4. Hypertension. 2013;00:000-000.publish

9、ed online November 15, 2013 5. Hypertens. 2014; 32(1):3-15. 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2410那么，針對(duì)我國龐大的高伴糖人群，目前的患病率如何？診療情況又如何？在哪些方面是我們心內(nèi)科醫(yī)生要予以重視的呢？看剛剛結(jié)束的ATTEND研究帶給我們的啟示 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2411ATTEND 研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)全國多中心、橫斷面、無藥物干預(yù)的疾病登記研究ATTEND研究報(bào)告 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2412

10、北京北京大學(xué)人民醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院上海市第一人民醫(yī)院吉林吉林大學(xué)第二醫(yī)院吉林大學(xué)第一醫(yī)院四川四川大學(xué)華西醫(yī)院四川省人民醫(yī)院湖南中南大學(xué)湘雅醫(yī)院福建福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院江蘇江蘇省人民醫(yī)院南京軍區(qū)南京總醫(yī)院無錫市人民醫(yī)院廣東廣東省人民醫(yī)院遼寧遼寧省人民醫(yī)院浙江浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 心內(nèi)科：1330例內(nèi)分泌科：1180例研究介紹：全國40個(gè)中心共納入2510例患者江西南昌大學(xué)第

11、一附屬醫(yī)院ATTEND研究報(bào)告 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2413研究介紹：病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)年齡20歲在心血管內(nèi)科門診就診的、已經(jīng)確診的高血壓患者，或者在內(nèi)分泌科就診的、已經(jīng)確診的糖尿病患者l 高血壓：坐位 SBP140mmHg和/或SiDBP90mmHg（本研究中不特別排除繼發(fā)性高血壓）l 糖尿病：FPG7.0mmol/L或葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖11.1mmol/L或隨機(jī)血糖11.1mmol/L簽署患者信息和知情同意書接受問卷調(diào)查和篩查試驗(yàn) 納入標(biāo)準(zhǔn)懷孕女性1型糖尿病近3個(gè)月內(nèi)參加臨床藥物試驗(yàn) 排除標(biāo)準(zhǔn)ATTEND研究報(bào)告 單擊此處編輯母版文本樣

12、式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2414研究訪視流程是在心血管內(nèi)科就診的高血壓患者年齡20歲否是排除入選在內(nèi)分泌科就診的糖尿病患者年齡20歲是否入選排除問卷調(diào)查（含人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、疾病史、檢查與治療現(xiàn)狀）體格檢查（含身高、體重、腰圍、臀圍及血壓）OGTT（未確診糖尿病者）/空腹血糖（已確診糖尿病者）HbAlc空腹血脂（總膽固醇、甘油三酯、HDL、LDL）尿常規(guī)和尿微量白蛋白檢測(cè)心電圖第1天（第1次采集）第25天（第2次采集）符合入選標(biāo)準(zhǔn)，不符合排除標(biāo)準(zhǔn)入選否ATTEND研究報(bào)告 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2415ATTEND 主要研究結(jié)果

13、：高伴糖患者的比例及血壓達(dá)標(biāo)情況 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2416在心內(nèi)科，32.6%的高血壓患者合并糖尿病既往確診糖尿病27.1%新診糖尿病5.5%心內(nèi)科高血壓患者（完成研究病例數(shù) N=1304）糖尿病32.6%非糖尿病67.4%糖尿病 32.6%非糖尿病 67.4%在心內(nèi)科，每3個(gè)高血壓患者就有1個(gè)是高伴糖患者每6個(gè)高伴糖患者，就有1個(gè)漏診ATTEND研究報(bào)告 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2417高伴糖患者的血壓達(dá)標(biāo)率顯著低于單純高血壓患者42.60%19.10%0%5%10%15%20%25%30%3

14、5%40%45%單純高血壓高伴糖OR：3.145 （95%CI 2.566-3.854）N=896N=1041注：高伴糖人群包括心內(nèi)科和內(nèi)分泌科的患者 血壓達(dá)標(biāo)值：?jiǎn)渭兏哐獕夯颊?140/90 mmHg，高伴糖 130/80mmHg血壓達(dá)標(biāo)率 單純高血壓患者 vs. 高伴糖患者血壓達(dá)標(biāo)率ATTEND研究報(bào)告 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2418心內(nèi)科高伴糖患者的血壓達(dá)標(biāo)率竟然只有14.5%22.40%14.50%0%5%10%15%20%25%內(nèi)分泌科高伴糖心內(nèi)科高伴糖高伴糖患者血壓達(dá)標(biāo)率 內(nèi)分泌科 vs. 心內(nèi)科血壓達(dá)標(biāo)值：高伴糖 130/80mmH

15、gN=607N=434血壓達(dá)標(biāo)率ATTEND研究報(bào)告 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2419為什么高伴糖患者的血壓達(dá)標(biāo)率如此之低？ 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2420影響高伴糖患者血壓達(dá)標(biāo)的因素分析疾病方面患者方面醫(yī)生方面 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2421疾病方面：高伴糖患者較單純高血壓患者的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和合并癥更多單純高血壓患者高伴糖患者ATTEND研究報(bào)告25.1325.9548%60%47.2%73.0%13.2%25.3%2.9%6.5%10.7%1

16、8.1%1.8%4.1%BMI值（kg/m2）肥胖發(fā)生率代謝綜合征發(fā)生率缺血性心臟病發(fā)生率心梗發(fā)生率微量白蛋白尿發(fā)生率大量白蛋白尿發(fā)生率* P0.05 單純高血壓 vs. 高伴糖患者 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2422而且，心內(nèi)科就診的高伴糖患者血壓水平更高，合并心血管疾病比例更高，使得血壓的控制更有難度心內(nèi)科（N=434）內(nèi)分泌科（N=696）P值平均收縮壓（mmHg）142.55139.830.0089平均舒張壓（mmHg）81.8679.170.0001高血壓病程（年）11.0210.280.7429缺血性心臟病25.3%9.9%0.0000心

17、肌梗死6.5%1.6%0.0000腦卒中7.8%6.0%0.2718MAU18.1%17.6%大量白蛋白尿4.1%6.7%ATTEND 研究：高伴糖患者基線數(shù)據(jù) 心內(nèi)科 vs.內(nèi)分泌科 ATTEND研究報(bào)告 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2423需要注意的是，我們發(fā)現(xiàn)，與既往研究相比，ATTEND研究的（微量）白蛋白尿發(fā)生率更低DEMAND研究1（2型糖尿?。﹣喼?55%MAP研究2中中國高伴糖患者59.9%？ATTEND研究結(jié)果3單純糖尿病 15.8%高血壓合并糖尿病 23.4%1. Kideny International 2009; 69:2057

18、-20632.中華內(nèi)科雜志 2007; 46(3):184-188 3.ATTEND研究報(bào)告 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2424DEMAND研究提示：亞洲人與白種人相比，（微量）白蛋白尿發(fā)生率更高，部分原因可能與ARB使用率低有關(guān)N= 24,151例糖尿病患者Kideny International 2009; 69:2057-2063（微量）白蛋白尿發(fā)生率ARB使用率白種人亞洲人40.6%55.0%17%9.3%與白種人相比，亞洲人（微量）白蛋白尿發(fā)生率更高，ARB使用率低33個(gè)國家參與的橫斷面研究：DEMAND 與白種人相比，亞洲人的危險(xiǎn)程度更低

19、，表現(xiàn)在亞洲人年齡、BMI指數(shù)更小，糖尿病病程更短，合并血脂異常、CVD和高血壓的比例更低，吸煙更少； 但是亞洲人（微量）白蛋白尿發(fā)生率更高，除了考慮人種因素外，推測(cè)可能與有降尿低白蛋白功能的ARB藥物使用率低有關(guān)。 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2425（微量）白蛋白尿發(fā)生率ARB使用率MAP中國ATTEND 59.9%22.2%11.5%36.4%與MAP中國研究相比，ATTEND研究（微量）白蛋白尿發(fā)生率更低，ARB使用率更高20022011-2012我國兩項(xiàng)關(guān)于高伴糖患者M(jìn)AU發(fā)生率的調(diào)查 ATTEND 研究 vs. MAP中國，（微量）白蛋白尿

20、發(fā)生率更低，與ARB的廣泛使用可能有關(guān)1. 中華內(nèi)科雜志 2007; 46(3):184-188；2.ATTNED研究報(bào)告MAP中國研究，多中心連續(xù)收集2型糖尿病合并高血壓患者共2473例，旨在調(diào)查內(nèi)分泌科和心內(nèi)科門診中高伴糖患者微量白蛋白尿檢出率。 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2426患者方面：對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠，服藥依從性不強(qiáng)l 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠1,2： 高血壓患者中45.7%的人對(duì)糖尿病的認(rèn)知（包括糖尿病的并發(fā)癥、危險(xiǎn)因素等）不足 糖尿病患者中48.6%對(duì)于高血壓的認(rèn)識(shí)（包括正常值、心腦血管并發(fā)癥、患病率、危險(xiǎn)因素等）不足l 患者潛意識(shí)減少醫(yī)療花費(fèi)以及

21、擔(dān)心不良反應(yīng)導(dǎo)致患者不能堅(jiān)持用藥2l 糖尿病患者的亞臨床抑郁癥患病率高于非糖尿病患者，患者體力活動(dòng)較少，對(duì)藥物的依從性差21.ATTEND研究報(bào)告2.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2012; 28(8):614-618 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2427鑒于高伴糖的疾病和患者情況，心內(nèi)科醫(yī)生肩負(fù)著對(duì)高伴糖患者血壓管理更為嚴(yán)峻的使命ATTEND研究告訴我們，心內(nèi)科醫(yī)生已經(jīng)在努力 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2428患者比例與內(nèi)分泌科相比，心內(nèi)科的聯(lián)合用藥比例更高37.1%3.8%32.3%11.7%2.8%56.7%2.

22、8%25.0%3.3%0.3%0%10%20%30%40%50%60%單藥復(fù)方降壓藥2種降壓藥3種降壓藥3種以上心內(nèi)科內(nèi)分泌科P=0.0000心內(nèi)科聯(lián)合用藥比例高于內(nèi)分泌科ATTEND研究報(bào)告患者比例心內(nèi)科使用單片復(fù)方制劑的比例僅有3.8%，若單片復(fù)方制劑使用比例提高，會(huì)顯著提高患者依從性，有助于提高血壓控制率。 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2429同時(shí)，我們也應(yīng)看到：ATTEND研究提示對(duì)于高伴糖患者ARB的使用可能還不足夠157.80%51.50%36.40%40.90%19.00%20.90%37.50%11.70%0%10%20%30%40%5

23、0%60%70%心內(nèi)科內(nèi)分泌科CCBARBACEI受體阻滯劑藥物使用比例（100% 高伴糖患者）（32.6%為高伴糖患者）對(duì)于高伴糖患者，各國指南一致推薦ARB/ACEI是首選的基礎(chǔ)降壓藥物2-3；ATTEND研究告訴我們，在我國，ARB并沒有作為高伴糖患者的首選用藥，這也可能是高伴糖患者血壓達(dá)標(biāo)率低的一個(gè)原因。1. ATTEND研究報(bào)告 2. . Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 ; 3. 中國高血壓指南 2010 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2430如何為高伴糖患者制定最優(yōu)的血壓管理策略？ 單擊此處

24、編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2431高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡(jiǎn)化流程第一步：治療前評(píng)估第二步：明確治療目標(biāo)第三步：起始治療方案及藥物調(diào)整流程中華高血壓雜志.2013;21(5)：413-4 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2432第一步：治療前評(píng)估是否合并MAU（微量白蛋白尿）血壓、血糖水平是否達(dá)標(biāo)篩查合并的危險(xiǎn)因素（吸煙、肥胖、異常血脂等）、靶器官損害（eGFR）及相關(guān)疾病MAU血糖血壓危險(xiǎn)因素中華高血壓雜志.2013;21(5)：413-4 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)202

25、2-5-2433（微量）白蛋白尿定義及檢測(cè)方法1,2 1.Diabetes World 2011;5(2):60-67； 2. 中華高血壓雜志 2012;20(50:423-428類別點(diǎn)收集尿白蛋白肌酐比值 (mg/g)24小時(shí)收集24h尿液中白蛋白排泄量(mg/24h)定時(shí)收集8小時(shí)尿白蛋白定量(ug/min)正常蛋白尿303020微量白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿300300200白蛋白尿的檢測(cè)方法2：1 .采集任意時(shí)刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測(cè)UACR，若UACR為30-300mg/g即可診斷為MAU。此方法較為簡(jiǎn)便，因此推薦作為首選方法； 2. 留取2

26、4h尿樣檢測(cè)MAU，若尿白蛋白排泄量為30mg-300mg/24h則可診為MAU 。 3. 留取6-8h 尿液檢測(cè)尿白蛋白 定量，若為20-200 ug/min ，則診斷MAU，但在臨床比較少用。 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2434需要注意的是，MAU作為診斷工具的價(jià)值被低估48.80%26.60%21.40%3.20%0%10%20%30%40%50%60%新加坡735名全科醫(yī)生對(duì)于高血壓患者常規(guī)測(cè)定MAU的比例不足50% Singapore Med J 2009; 50(10): 976-981醫(yī)生比例對(duì)大部分患者檢測(cè)MAU對(duì)50%患者檢測(cè)MAU

27、對(duì) 50%患者檢測(cè)MAU幾乎對(duì)患者不檢測(cè)MAU根據(jù)新加坡的這項(xiàng)調(diào)查表明，醫(yī)生對(duì)高血壓患者 不進(jìn)行MAU檢測(cè)最主要的原因是沒有認(rèn)識(shí)到MAU的重要性。 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2435第二步：治療目標(biāo)血壓、血糖、MAU都達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)值血壓l一般人群 140/90mmHgl年輕人、糖尿病病程短及伴MAU者 130/80mmHg血糖lHbA1c 7% 或空腹血糖7.0mmol/L，非空腹血糖10.0mmol/Ll年齡大、病史長(zhǎng)、一般情況較差、已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重大血管并發(fā)癥等患者，可適當(dāng)放寬MAUl在起始治療的6-12月內(nèi)，白蛋白尿下降30%以上l最終目標(biāo)是降至正常水

28、平，尿白蛋白與肌酐比值（UACR）30mg/或尿蛋白排泄量30mg/24h中華高血壓雜志.2013;21(5)：413-4 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2436第三步：高伴糖患者起始治療方案及藥物調(diào)整流程注：A：ARB或ACEI； C：鈣拮抗劑；D：利尿劑。A/D和A/C：固定復(fù)方制劑 A+D和A+C：自由聯(lián)合用藥中華高血壓雜志.2013;21(5)：413-4 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2437針對(duì)高伴糖患者的血壓管理方案，我們不禁有以下疑問為什么無論是否合并MAU，均首選ACEI/ARB？用藥調(diào)整為什么對(duì)

29、不合并MAU的患者，單藥治療血壓不達(dá)標(biāo)，就要聯(lián)合用藥，而不是劑量加倍？起始治療為什么對(duì)合并MAU的患者，單藥治療MAU不達(dá)標(biāo)，首選是劑量加倍，而不是聯(lián)合用藥？用藥調(diào)整對(duì)于血壓正常，而合并AU的患者，使用ARB/ACEI 會(huì)不會(huì)讓血 壓繼續(xù)下降？用藥調(diào)整 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2438針對(duì)高伴糖患者的血壓管理方案，我們不禁有以下疑問為什么無論是否合并MAU，均首選ACEI/ARB？用藥調(diào)整為什么對(duì)不合并MAU的患者，單藥治療血壓不達(dá)標(biāo)，就要聯(lián)合用藥，而不是劑量加倍？起始治療為什么對(duì)合并MAU的患者，單藥治療MAU不達(dá)標(biāo)，首選是劑量加倍，而不是聯(lián)合用

30、藥？用藥調(diào)整對(duì)于血壓正常，而合并AU的患者，使用ARB/ACEI 會(huì)不會(huì)讓血 壓繼續(xù)下降？用藥調(diào)整 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2439對(duì)于高血壓伴糖尿病患者ARB是中外指南一致推薦的首選和基礎(chǔ)降壓藥物指南高伴糖患者降壓藥物優(yōu)先推薦美國2013 AHA/ACC/CDC1ACEI或ARB，噻嗪類利尿劑，BB，CCB2014 ASH/ISH2ACEI或ARB2013 JNC 83ACEI或ARB，噻嗪類利尿劑，CCB2013 AACE4ACEI或ARB2014 ADA5ACEI或ARB歐洲2013 ESH/ESC6ACEI或ARB2013 ESC/EASD

31、7ACEI或ARB中國2010 中國高血壓防治指南8ACEI或ARB2010 中國2型糖尿病防治指南9ACEI或ARB1. Hypertension. 2013;00:000-000.published online November 15, 2013； 2. Hypertens. 2014; 32(1):3-15； 3. JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427. 4. Endocr Pract. 2013;19(2):327-36 5. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S14-80.6.Journal o

32、f Hypertension 2013;31:1281-1357 7. Eur Heart J. 2013;34(39):3035-87； 8 中國高血壓指南 2010 9. 中國2型糖尿病防治指南 2010 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2440需要特別說明的是，各指南對(duì)于ARB用于高伴糖患者的推薦，多是基于厄貝沙坦的研究ESH-ESC 2013等指南1 均推薦 2型糖尿病伴高血壓，特別是合并MAU或白蛋白尿的患者應(yīng)使用ARB或ACEI（證據(jù)級(jí)別A） 指南對(duì)ARB藥物的如此推薦很大程度上是建立在IDNT 和 IRMA2研究證據(jù)之上的2。1.Journa

33、l of Hypertension 2013;31:1281-1357; 2. High Blood Press Cardiovasc Prev 2012; 19(1):19-31 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2441其他ARB用于高伴糖患者的證據(jù)還比較局限l MARVAL 研究：研究共納入332例2型糖尿病合并MAU患者，纈沙坦80mg 治療6個(gè)月后，與氨氯地平對(duì)照組相比，MAU顯著下降。在IRMA2研究中提示厄貝沙坦有延緩腎臟病進(jìn)展的證據(jù)，但在該研究中無此方面的證據(jù)支持1。 l ROADMAP 研究（N Engl J Med 2010）：研究提示奧

34、美沙坦可降低2型糖尿病患者從正常蛋白尿進(jìn)展到MAU的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而，雖然腎臟病終點(diǎn)事件顯著減少，但心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)卻顯著增加1 。l 坎地沙坦也是一個(gè)常用的ARB藥物，但DIRECT研究中，2型糖尿病患者服用坎地沙坦 32mg/d 4.7年，卻未看到任何腎臟保護(hù)的結(jié)果1 。l2014年SFDA發(fā)出通告，要求替米沙坦修改說明書，需增加以下內(nèi)容：糖尿病患者在使用本品前，應(yīng)經(jīng)適當(dāng)?shù)脑\斷評(píng)估，如運(yùn)動(dòng)符合試驗(yàn)等，以發(fā)現(xiàn)是否患有CAD（冠狀動(dòng)脈疾?。?并進(jìn)行相應(yīng)的治療2 。1. High Blood Press Cardiovasc Prev 2012; 19(1):19-312. http:/ 單擊此處編

35、輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2442專家評(píng)論l這些研究數(shù)據(jù)并不是要否認(rèn)ARB一類藥物的腎臟保護(hù)作用，只是再次強(qiáng)調(diào)了某些藥物，特別是厄貝沙坦，在早期及顯性腎臟病階段的腎臟保護(hù)作用l這些研究數(shù)據(jù)同樣再次突顯了IDNT和IRMA2研究的重要性，兩大研究在臨床終點(diǎn)事件上均顯示了厄貝沙坦的腎臟保護(hù)作用。High Blood Press Cardiovasc Prev 2012; 19(1):19-31 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2443高伴糖患者起始治療，厄貝沙坦和氨氯地平組血壓控制水平相當(dāng)，優(yōu)于對(duì)照組血壓（mmHg）隨訪時(shí)間（

36、月）收縮壓舒張壓平均動(dòng)脈壓DBP+1/3（SBP-DBP）N Engl J Med 2001;345(12):851-860IDNT研究一項(xiàng)國際性、前瞻性、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照的研究，共納入高伴糖的腎病患者1715例，分別給予厄貝沙坦 300mg/d，氨氯地平 10mg/d和安慰劑。三組均可使用除CCB，ACEI/ARB以外的降壓藥控制血壓。終點(diǎn)事件為腎臟病終點(diǎn)事件或心血管事件發(fā)生的的時(shí)間。IrbAml對(duì)照組P值（Irb、Aml vs. 對(duì)照組）隨訪平均血壓（mmHg）140/77141/77144/800.001研究藥物以外的藥物數(shù)量333.3 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四

37、級(jí) 第五級(jí)2022-5-2444厄貝沙坦顯著降低高伴糖患者M(jìn)AU-24%-38%-2%-40%-35%-30%-25%-20%-15%-10%-5%0%厄貝沙坦 150mg厄貝沙坦 300mg對(duì)照組尿白蛋白排泄率改變百分比P0.001P0.001N Engl J Med 2001;345:870-8.注：尿白蛋白排泄率是對(duì)MAU的一種檢測(cè)方法* ：與基線相比，P0.05IRMA 2研究IRMA 2研究：一項(xiàng)國際性、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，共納入全球96個(gè)中心，590例合并高血壓，持續(xù)性MAU的2型糖尿病患者。隨機(jī)分為對(duì)照組，厄貝沙坦150mg和300mg組。研究主要終點(diǎn)是發(fā)生顯性糖尿病腎?。碪

38、AER超過200g，并且比基線值高出至少30%）的時(shí)間。 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2445無論與對(duì)照組，或是氨氯地平組比較，厄貝沙坦組腎臟病主要終點(diǎn)事件發(fā)生率均顯著更低主要終點(diǎn)事件發(fā)生率隨訪時(shí)間（月）主要終點(diǎn)事件：血肌酐加倍或發(fā)生終末期腎病23%厄貝沙坦 vs. 氨氯地平N Engl J Med 2001;345(12):851-86020%厄貝沙坦 vs. 對(duì)照組P=0.006P=0.0220%厄貝沙坦氨氯地平對(duì)照組IDNT研究按隨訪平均動(dòng)脈壓調(diào)整后，厄貝沙坦組的終點(diǎn)事件發(fā)生率仍顯著降低，說明厄貝沙坦的腎臟保護(hù)作用且獨(dú)立于降壓作用以外一項(xiàng)國際性、

39、前瞻性、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照的研究，共納入高伴糖的腎病患者1715例，分別給予厄貝沙坦 300mg/d，氨氯地平 10mg/d和安慰劑。三組均可使用除CCB，ACEI/ARB以外的降壓藥控制血壓。終點(diǎn)事件為腎臟病終點(diǎn)事件或心血管事件發(fā)生的的時(shí)間。 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2446與對(duì)照組和氨氯地平組相比，厄貝沙坦組心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著更低10.70%16.40%12.70%0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%l 厄貝沙坦組首次發(fā)生心衰的時(shí)間較氨氯地平組顯著延后 P=0.002l 厄貝沙坦組心衰發(fā)生率顯著更低 厄貝沙坦氨氯地平對(duì)照組三組間存

40、在顯著差異 P=0.007心衰發(fā)生率IDNT研究Ann Intern Med. 2003;138:542-549.一項(xiàng)國際性、前瞻性、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照的研究，共納入高伴糖的腎病患者1715例，分別給予厄貝沙坦 300mg/d，氨氯地平 10mg/d和安慰劑。三組均可使用除CCB，ACEI/ARB以外的降壓藥控制血壓。終點(diǎn)事件為腎臟病終點(diǎn)事件或心血管事件發(fā)生的的時(shí)間。 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2447所以，厄貝沙坦兩大研究IRMA2和IDNT研究提示：厄貝沙坦在有效控制血壓的同時(shí)，有效降低MAU，延緩高伴糖患者腎臟病的進(jìn)展，顯著降低心衰風(fēng)險(xiǎn)。各國

41、指南一致推薦ARB/ACEI用于高伴糖患者（血壓血壓高出正常值20/10mmHg ）的首選降壓藥物。ARB 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2448針對(duì)高伴糖患者的血壓管理方案，我們不禁有以下疑問為什么無論是否合并MAU，均首選ACEI/ARB？用藥調(diào)整為什么對(duì)不合并MAU的患者，單藥治療血壓不達(dá)標(biāo)，就要聯(lián)合用藥，而不是劑量加倍？起始治療為什么對(duì)合并MAU的患者，單藥治療MAU不達(dá)標(biāo)，首選是劑量加倍，而不是聯(lián)合用藥？用藥調(diào)整對(duì)于血壓正常，而合并AU的患者，使用ARB/ACEI 會(huì)不會(huì)讓血 壓繼續(xù)下降？用藥調(diào)整 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四

42、級(jí) 第五級(jí)2022-5-2449單純ARB劑量增加，并不能顯著增強(qiáng)降壓效果2013年30項(xiàng)研究最新薈萃分析：不同劑量ARB的降壓效果平均動(dòng)脈壓下降（mmHg）* P0.05 vs. 25%最大劑量25%最大劑量50%最大劑量最大劑量ARB的50%最大劑量較25%最大劑量SBP顯著下降，但DBP無顯著變化ARB最大劑量較50%最大劑量SBP、DBP均無顯著下降；雖然，ARB最大劑量較25%最大劑量血壓有顯著下降，但劑量的四倍增換來的僅是SBP1.6/DBP2.7mmHg這樣微小的血壓下降European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht333 單擊此

43、處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2450但厄貝沙坦與HCTZ聯(lián)用，增強(qiáng)了降壓效果 單純HCTZ 高劑量的降壓作用可能被升高的血管緊張素的水平所限制，ARB厄貝沙坦因?yàn)樽钄嘌芫o張素，因而增強(qiáng)了利尿劑的降壓作用。J Clin Hypertens. 2005; 7:578-586HCTZ：氫氯噻嗪 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2451-2.7-13.2-18.2-1.1-6.1-8.7-20-18-16-14-12-10-8-6-4-20SBPDBP單藥治療4周以上血壓未達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者服用厄貝沙坦/HCTZ，血壓水平顯

44、著降低INCLUSIVE研究：2型糖尿病人群*血壓下降情況 N=227*Week 2Week 10Week 18* P0.001 vs. 基線血壓下降值 vs. 基線（mmHg）HCTZ 12.5mg治療2周后Irb 150/HCTZ 12.5mg治療8周后Irb 300/HCTZ 25mg治療8周后J Clin Hypertens 2006;8:470-480* P=0.015 vs. 基線一項(xiàng)多中心、前瞻性、開放標(biāo)簽的單支研究。該亞組分析旨在評(píng)價(jià)厄貝沙坦/HCTZ對(duì)單藥治療4周以上血壓控制不佳的高伴糖人群的降壓效果。 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2

45、452單藥治療4周以上血壓未達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者服用厄貝沙坦/HCTZ，達(dá)標(biāo)率顯著提高1%30%56%19%42%63%1%19%40%0%10%20%30%40%50%60%70%SBPDBPSBP和DBPHCTZ 12.5mg治療2周后Irb 150/HCTZ 12.5mg治療8周后Irb 300/HCTZ 25mg治療8周后Week 2Week 10Week 18血壓達(dá)標(biāo)率2型糖尿病人群血壓達(dá)標(biāo)率情況 1N=2271. J Clin Hypertens 2006;8:470-480 2. JAMA doi:10.1001/jama 2013.284427 Published online

46、 December18.2013在該研究中，糖尿病患者的血壓達(dá)標(biāo)值為130/80mmHg，如果按照最新的 JNC8 指南中的達(dá)標(biāo)血壓值140/90mmHg2 ，達(dá)標(biāo)率會(huì)更高一項(xiàng)多中心、前瞻性、開放標(biāo)簽的單支研究。該亞組分析旨在評(píng)價(jià)厄貝沙坦/HCTZ對(duì)單藥治療4周以上血壓控制不佳的高伴糖人群的降壓效果。 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2453服用厄貝沙坦/HCTZ 低劑量未能達(dá)標(biāo)患者，劑量加倍后血壓也能進(jìn)一步得到控制J Clin Hypertens. 2005; 7:578-586INCLUSIVE研究：在 Irb 150/ HCTZ 12.5mg治療8周

47、的基礎(chǔ)上，劑量加倍治療8周的血壓下降率和達(dá)標(biāo)率的變化 劑量加倍后，SBP多下降6.4mmHg，DBP多下降3.2mmHg 劑量加倍后，SBP達(dá)標(biāo)率增加21%，DBP達(dá)標(biāo)率增加13%，SBP和DBP同時(shí)達(dá)標(biāo)率增加21%注： Irb 150/ HCTZ 12.5mg治療8周后，血壓120-179/70-109mmHg才接受Irb 300/ HCTZ 25mg治療。血壓下降幅度與達(dá)標(biāo)率均是統(tǒng)計(jì)ITT人群的（至少服藥Irb/HCTZ 1次，至少有1次有效的測(cè)量血壓的人群）。 一項(xiàng)多中心、前瞻性、開放標(biāo)簽的單支研究。共納入單藥治療4周以上血壓控制不佳的高血壓人群1005例。旨在觀察厄貝沙坦/HCTZ的降

48、壓效果。 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2454INCLUSIVE研究提示：糖尿病患者是厄貝沙坦 /HCTZ 降壓的優(yōu)勢(shì)人群服用厄貝沙坦/HCTZ，糖尿病患者比非糖尿病患者SBP多下降 5.01.2 mmHg （P0.0001）J Clin Hypertens(Greenwich) 2008;10:27-33 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2455需要補(bǔ)充的是，單片固定劑量復(fù)方制劑從多方面提高了患者依從性，有助于血壓達(dá)標(biāo)率的提高，受到指南的推薦 固定劑量的復(fù)方制劑，一天一次服藥，減少了患者服藥的片數(shù)，更加簡(jiǎn)便，增強(qiáng)

49、了患者，尤其老年患者的服藥依從性1 固定劑量的復(fù)方制劑，使患者通過1-2次的用藥調(diào)整，血壓就可達(dá)標(biāo)，也增強(qiáng)了患者的服藥依從性1,2 固定劑量的復(fù)方制劑，并未增加不良反應(yīng)，患者的耐受性更好，也增強(qiáng)了患者服藥的依從性3 固定劑量的復(fù)方制劑減少了患者因?yàn)檎{(diào)整血壓的門診次數(shù)，降低了治療不良反應(yīng)和實(shí)驗(yàn)室檢查，節(jié)約了治療費(fèi)用2 1.Am J Geriatr Cardiol 2008;17:27-36 2.Journal of The National Medical Association 2006;98(4):618-6263. J Natl Med Assoc 2009;101:300-307INCL

50、USIVE研究 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2456針對(duì)高伴糖患者的血壓管理方案，我們不禁有以下疑問為什么無論是否合并MAU，均首選ACEI/ARB？用藥調(diào)整為什么對(duì)不合并MAU的患者，單藥治療血壓不達(dá)標(biāo)，就要聯(lián)合用藥，而不是劑量加倍？起始治療為什么對(duì)合并MAU的患者，單藥治療MAU不達(dá)標(biāo)，首選是劑量加倍，而不是聯(lián)合用藥？用藥調(diào)整對(duì)于血壓正常，而合并AU的患者，使用ARB/ACEI 會(huì)不會(huì)讓血 壓繼續(xù)下降？用藥調(diào)整 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-24572型糖尿病患者服用厄貝沙坦300mg正常白蛋白尿*恢復(fù)率高達(dá)

51、34%，優(yōu)于厄貝沙坦150mg34%24%21%0%5%10%15%20%25%30%35%正常尿白蛋白尿恢復(fù)率厄貝沙坦 300mg厄貝沙坦 150mg對(duì)照組P=0.006N Engl J Med 2001;345:870-8.* 正常蛋白尿：尿蛋白排泄率 20 ug/minIRMA 2研究P =NSIRMA 2研究：一項(xiàng)國際性、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，共納入全球56個(gè)中心，590例合并高血壓，持續(xù)性MAU的2型糖尿病患者。隨機(jī)分為對(duì)照組，厄貝沙坦150mg和300mg組。研究主要終點(diǎn)是發(fā)生顯性糖尿病腎?。碪AER超過200g，并且比基線值高出至少30%）的時(shí)間。 單擊此處編輯母版文本樣式 第二級(jí) 第三級(jí) 第四級(jí) 第五級(jí)2022-5-2458停藥1個(gè)月后，厄貝沙坦300mg組MAU仍較基線顯著降低達(dá)47%MAU改變百分比對(duì)照組厄貝沙坦150mg厄貝沙坦 300mgIRMA2 結(jié)束時(shí)24個(gè)月 vs. 基線-8% -34% *-60%*停藥1個(gè)月24+1個(gè)月 vs. 基線14%11%-47%*Diabetes Care 2003;26:3296 3302IRMA 2 后續(xù)研究02424+1對(duì)照組厄貝沙坦 150mg厄貝沙坦 300mgUAER改變百分比隨訪時(shí)間（月）* P0