基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審批行政審批申請(qǐng)書

1、上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書             申 請(qǐng) 單 位                                

2、;           申   請(qǐng)   時(shí)   間           年     月     日     ·上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室

3、統(tǒng)一印制·  填   寫   說   明 1、本表請(qǐng)用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。2、“特需病房床位”是指收費(fèi)超普通床位標(biāo)準(zhǔn)的床位，包括“母嬰同室”等。3、“隨同主體申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)資格的分支機(jī)構(gòu)”是指按規(guī)定可有一所隨主體申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)資格的符合醫(yī)保規(guī)定的分院或分所或門診部。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其它分支機(jī)構(gòu)請(qǐng)?zhí)钤诟奖怼捌渌种C(jī)構(gòu)情況”內(nèi)。4、“申請(qǐng)內(nèi)容”填寫申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意向。5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請(qǐng)書時(shí)應(yīng)附加以下材料：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及正副本復(fù)印件； 貴重醫(yī)療設(shè)備清單（附表4）及市

4、衛(wèi)生局頒發(fā)的上海市裝備貴重醫(yī)療設(shè)備許可證復(fù)印件； 藥品監(jiān)督管理部門和物價(jià)管理部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；6、貴重醫(yī)療設(shè)備超出附表品種的內(nèi)容，請(qǐng)?zhí)钤诒淼目崭裰小?、欄目如填寫不下，請(qǐng)另附頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱第二名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵政編碼所有制形式是否為非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否執(zhí)業(yè)許可證號(hào)醫(yī)院等級(jí)開戶銀行及帳號(hào)主管部門機(jī)構(gòu)代碼醫(yī)保交易代碼法定代表人姓名聯(lián)系電話醫(yī)保分管領(lǐng)導(dǎo)姓名聯(lián)系電話醫(yī)保職能部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話專職人數(shù)兼職人數(shù)床位情況核定床位數(shù)實(shí)際開放床位數(shù)急診觀察床位數(shù)臨時(shí)觀察床位數(shù)ICU床位數(shù)CCU床位數(shù)特需病房床位數(shù)職工情況在職職工人數(shù)衛(wèi)技人員構(gòu)成總?cè)藬?shù)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技藥師合計(jì)隨同主

5、體申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)資格的分支機(jī)構(gòu)情況機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)地址負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)許可證號(hào)醫(yī)保交易代碼設(shè)定床位數(shù)實(shí)際開放床位數(shù)  申 請(qǐng) 內(nèi) 容        ( 申請(qǐng)單位公章) 法人代表簽字:                      &#

6、160;   年     月    日 區(qū)縣醫(yī)保辦意見       簽字( 公章)：                          &#

7、160;       年     月    日   市醫(yī)保辦審核意見見          ( 印章)                 

8、60;                年     月      日 附表： 上二年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收支情況和服務(wù)量情況：第一年度第二年度總體情況業(yè)務(wù)收入（萬元）其中：門診收入（萬元）住院收入（萬元）藥 費(fèi) 比 例（%）業(yè)務(wù)支出 （萬元）門急診人次 （次）次均費(fèi)用（元/次）

9、出 院 人 次（次）出院者總住院天數(shù)（天）次 均 費(fèi) 用（元）床日費(fèi)（元）平均住院天數(shù)（天）醫(yī)保情況業(yè)務(wù)收入（萬元）其中：門診收入（萬元）住院收入（萬元）藥 費(fèi) 比 例（%）門急診人次（次）次均費(fèi)用（元/次）出 院 人 次（次）出院者總住院天數(shù)（天）次 均 費(fèi) 用（元）床日費(fèi)（元）平均住院天數(shù)（天）   其它分支機(jī)構(gòu)情況        &

10、#160;  分支名稱地 址執(zhí)業(yè) 許可證號(hào)是否已聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保 結(jié)算代碼負(fù)責(zé)人聯(lián)  系電  話           社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開設(shè)情況名    稱地         址是否已聯(lián)網(wǎng)環(huán)線 內(nèi)外有否醫(yī)療功能服務(wù)半徑（KM）                         貴重醫(yī)療設(shè)備情況品  種數(shù)量品  種數(shù)量電子束掃描診斷儀 磁共振成像儀（MRI） X線計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（CT） 數(shù)字減影血管造影裝置（DSA） 彩色多譜勒超聲診斷儀 核素計(jì)算機(jī)斷層顯象