急診高血壓的管理

1、 中國急診高血壓管理專家共識解讀中國急診高血壓管理專家共識解讀 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會 中國急診高血壓管理專家共識修訂委員中國急診高血壓管理專家共識修訂委員會會 心內(nèi)科心內(nèi)科高血壓急癥高血壓急癥的發(fā)病率約為的發(fā)病率約為1-2/百萬患者年百萬患者年。目前我國有高血壓患者約目前我國有高血壓患者約1.6億億，其中約，其中約1-2%的的高血壓患者會發(fā)生高血壓急癥。高血壓患者會發(fā)生高血壓急癥。高血壓急癥發(fā)病急，預(yù)后差，如未經(jīng)及時救治，高血壓急癥發(fā)病急，預(yù)后差，如未經(jīng)及時救治，部分嚴(yán)重的高血壓急癥患者部分嚴(yán)重的高血壓急癥患者12個月個月內(nèi)死亡率達(dá)內(nèi)死亡率達(dá)50%。急診高血壓主要涵

2、蓋以下概念： 高血壓急癥 高血壓亞急癥 高血壓危象統(tǒng)稱高血壓危象 目前關(guān)于高血壓急癥相關(guān)的諸多術(shù)語，我們建議采用高血壓急癥與高血壓亞急癥的定義，與國際上統(tǒng)一，以簡化臨床診斷及治療的選擇，從而適宜于各學(xué)科與各級醫(yī)院高血壓急癥高血壓急癥：指血壓短時間內(nèi)嚴(yán)重升高（通常180/120mmHg）并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)。包括：腦血管意外（缺血性、出血性）、急性心肌梗塞、急性左心衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層。高血壓亞急癥高血壓亞急癥：指血壓顯著升高但不伴靶器官損害，通常不需要住院，但應(yīng)立即進(jìn)行口服抗高血壓藥聯(lián)合治療，應(yīng)仔細(xì)評估、監(jiān)測高血壓導(dǎo)致的心腎損害并確定導(dǎo)致血壓升高的可能原因。 靶器官

3、損害靶器官損害而非血壓水平是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的關(guān)鍵，也直接決定治療方案的選擇，并決定患者的預(yù)后。在判斷是否屬于高血壓急癥時，還需要注重其姣基礎(chǔ)血壓升高的幅度，其比血壓的絕對值更為重要。 共同機(jī)制共同機(jī)制：各種誘因如應(yīng)激因素（嚴(yán)重精神創(chuàng)傷、情緒過于激動等）、神經(jīng)反射異常、內(nèi)分泌激素水平異常等作用下交感神經(jīng)張力亢進(jìn)和縮血管活性物質(zhì)（如腎素、血管緊張素II等）釋放增加，誘發(fā)短期內(nèi)血壓急劇升高。同時全身小動脈痙攣導(dǎo)致壓力性多尿和循環(huán)血容量減少，反射性引起縮血管活性物質(zhì)激活導(dǎo)致進(jìn)一步的血管收縮和炎癥因子（如白細(xì)胞介素-6）的產(chǎn)生，形成病理性惡性循環(huán)。升高的血壓導(dǎo)致內(nèi)皮受損，小動脈纖維素樣壞死

4、，引發(fā)缺血、血管活性物質(zhì)進(jìn)一步釋放，繼而形成惡性循環(huán)，加重?fù)p傷。加上RASS系統(tǒng)等因素的綜合作用，導(dǎo)致了終末器官灌注減少和功能損傷，最終誘發(fā)心、腦、腎等重要臟器缺血和高血壓急癥。 共同臨床特征：短時間內(nèi)血壓急劇升高，收縮壓可高達(dá)210-240mmHg，舒張壓可達(dá)120-130mmHg，同時出現(xiàn)明顯的頭痛、眩暈、煩躁、惡心嘔吐、心悸、氣急和視力模糊等靶器官急性損害的臨床表現(xiàn)。 靶器官損害臨床表現(xiàn)靶器官損害臨床表現(xiàn)腦血管意外腦血管意外：失語、面舍癱、偏身感覺和/或運(yùn)動障礙、偏盲、意識障礙、癲癇樣發(fā)作、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等。腦梗死多為靜態(tài)騎兵，進(jìn)展相對緩慢，腦出血多為動態(tài)起病，常進(jìn)行性加重，可有瞳孔不等

5、大，頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀；蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜刺激征陽性，且頭痛劇烈。充血性心力衰竭充血性心力衰竭：發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音；缺血性胸痛、心率加快、心臟擴(kuò)大等。急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征：急性起病的胸痛、胸悶；ECG有典型的缺血表現(xiàn)；心肌損害標(biāo)志物陽性。急性主動脈夾層急性主動脈夾層：無心電圖改變的撕裂樣胸痛，伴有周圍脈搏的小時。影像學(xué)可確診。高血壓腦病高血壓腦?。杭毙园l(fā)作劇烈頭痛、惡心及嘔吐；有些患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，包括意識模糊、煩躁、嗜睡、抽搐、視力異常、甚至昏迷，常見進(jìn)展性視網(wǎng)膜病變。進(jìn)行性腎功能不全進(jìn)行性腎功能不全：出現(xiàn)少尿、無尿、蛋白尿、管型、血肌酐和尿素氮升高。眼底改變眼底改變

6、：出現(xiàn)視覺障礙，眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血和滲出。 非靶器官損害臨床表非靶器官損害臨床表現(xiàn)現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂癥狀自主神經(jīng)功能紊亂癥狀；面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻。心率增快，可110次/分。其他其他：部分癥狀如鼻衄以及單純頭昏、頭痛等可能僅是血壓升高而并不伴有一過性或永久性臟器的急性受損。特別指出特別指出： 在臨床上，若患者收縮壓220mmHg和/或舒張壓140mmHg，則無論有無癥狀亦視為高血壓急癥；對于妊娠期婦女或某些急性腎小球腎炎患者，特別是兒童，高血壓急癥的血壓升高可能并不顯著；某些患者既往血壓顯著增高，業(yè)已造成相應(yīng)靶器官損害，未進(jìn)行系統(tǒng)降壓治療，或者降壓治療

7、不充分，而在就診時血壓未達(dá)到收縮壓210-240mmHg和/或舒張壓120-130mmHg，但檢查明確提示已經(jīng)并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。 既往降壓治療停止（較大劑量中樞降壓藥） 急性尿潴留 急慢性疼痛 嗜鉻細(xì)胞瘤 腎功能不全 服用擬交感毒性藥品（可卡因，麥角酸二乙酰胺，安非他命） 驚恐發(fā)作 服用限制降壓治療效果的藥物（非甾體抗炎藥，胃粘膜保護(hù)劑） 血壓異常升高常見原因血壓異常升高常見原因測量患者平臥及站立兩組姿勢下的血壓以評估有無容量不足測量雙側(cè)上臂血壓（雙上臂血壓明顯不同應(yīng)警惕主動脈夾層可能）眼底鏡檢查對于鑒別高血壓急癥和高

8、血壓亞急癥具有重要作用心血管方面的檢查應(yīng)側(cè)重于有無心力衰竭的存在神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)注意評估意識狀態(tài)、有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理性體征等 體格檢查體格檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖和血生化（電解質(zhì)、肝腎功能）應(yīng)列為常規(guī)檢查，依病情選擇X線、心肌損傷標(biāo)志物、鈉尿肽（BNP或pro-BNP）、血?dú)夥治觯匾獣r行CT、MRI和超聲心動圖等檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 危險程度評估： 基礎(chǔ)血壓值：臟器的（受損）耐受性取決于自動調(diào)節(jié)的能力，自動調(diào)節(jié)的能力比基礎(chǔ)血壓升高程度意義更大。 急性血壓升高的速度和持續(xù)時間：血壓緩慢升高和/或持續(xù)時間段的嚴(yán)重性較小，反之則較為嚴(yán)重。 影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)：肺水

9、腫、胸痛、視覺敏感度下降、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。降壓的目標(biāo)是降壓的目標(biāo)是保護(hù)靶器官保護(hù)靶器官 高血壓急癥的最佳治療是既能使血壓高血壓急癥的最佳治療是既能使血壓到安全水平，以預(yù)防進(jìn)行性或不可逆到安全水平，以預(yù)防進(jìn)行性或不可逆性靶器官損害；又不能使血壓下降性靶器官損害；又不能使血壓下降，否則會引起局部或全身灌注不足。，否則會引起局部或全身灌注不足。保證靶器官的灌注保證靶器官的灌注 基本原則：基本原則： 1.及早準(zhǔn)確評估病情風(fēng)險及早準(zhǔn)確評估病情風(fēng)險 2.高血壓急癥；快速、平穩(wěn)降壓，減輕靶器官損害，高血壓急癥；快速、平穩(wěn)降壓，減輕靶器官損害，積極查找病因。積極查找病因。 3.高血壓亞急癥；密切監(jiān)測

10、，調(diào)整口服藥，逐漸控制高血壓亞急癥；密切監(jiān)測，調(diào)整口服藥，逐漸控制血壓血壓 迅速降低血壓：通常需要靜脈用藥，同時需監(jiān)測血壓 控制性降壓：逐步控制性降壓，降壓過程中如發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降壓幅度。 合理選擇降壓藥：快速平穩(wěn)、作用持續(xù)時間短、停藥后作用消失較快、不良反應(yīng)小、最好在降壓過程中不明顯影響心率、心輸出量和腦血流量。把握降壓節(jié)奏把握降壓節(jié)奏, 控制降壓幅度控制降壓幅度, 保證器官灌注保證器官灌注 主動脈夾層：30將血壓降至正常 SBP 100mmHg24-48小時2 - 6小時幾分鐘 - 1小時MBP 130或或SBP220降降MBP降降20%顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血當(dāng)當(dāng) 180/

11、105mmHg6-48小時小時MBP維持維持200mmHg或平均動脈壓150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。 如果收縮壓180mmHg或平均動脈壓130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓60-80mmHg。 如果收縮壓180mmHg或平均動脈壓130mmHg，并且沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動脈壓110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg），每隔15min給患者做一次臨床復(fù)查 2007年成人自發(fā)性顱內(nèi)出血治療指南腦梗死腦梗死 腦梗死急性期的高血壓最好不給予治療，除非血壓特別高，應(yīng)等到病情穩(wěn)定后再處理。即使給予降壓治療也要緩慢進(jìn)行，避免造成直立性低血壓。 當(dāng)使用溶栓藥物時，要仔細(xì)檢測血壓，當(dāng)收縮壓180mmHg，舒張壓105mmHg時才考慮用靜脈制劑控制血壓。 JNC 7JNC 7 在急性腦卒中時，迅速降壓的風(fēng)險和益處尚不清楚。在病人情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，應(yīng)把血壓控制在中間水平，大約160/100mmHg。 是否屬于高血壓急癥？ 血壓增高的誘因是什么？ 是否需要立即降低血壓？ 第一階段目標(biāo)血