東昌府人民醫(yī)院醫(yī)療16種核心制度專項(xiàng)培訓(xùn)課件

1、 醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科20142014年年7 7月月 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 病歷書(shū)寫管理制度病歷書(shū)寫管理制度 三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房制度 護(hù)理分級(jí)制度護(hù)理分級(jí)制度 查對(duì)制度查對(duì)制度 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分級(jí)管理制度 術(shù)前討論制度術(shù)前討論制度 手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查制度 疑難危重病例討論制度疑難危重病例討論制度 會(huì)診制度會(huì)診制度 危重病人搶救制度危重病人搶救制度 死亡病例討論制度死亡病例討論制度 交接班制度交接班制度 醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通制度 “危急值危急值”報(bào)告制度報(bào)告制度16 16項(xiàng)醫(yī)療核心制度項(xiàng)醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度速記法醫(yī)療核心制度速記

2、法 兩診兩查三討論，溝通準(zhǔn)入搶寫交兩診兩查三討論，溝通準(zhǔn)入搶寫交接加兩分接加兩分兩兩 診：診：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度； 兩兩 查：查：三級(jí)醫(yī)師查房制度、查對(duì)制度； 三討論：三討論：疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度；溝通準(zhǔn)入搶寫交接加兩分：溝通準(zhǔn)入搶寫交接加兩分：醫(yī)患溝通制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、危重患者搶救制度、病歷書(shū)寫規(guī)范及管理制度、醫(yī)生交接班制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、護(hù)理分級(jí)制度。 1. 1.首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度 在具有隨機(jī)性、在具有隨機(jī)性、變化的醫(yī)療環(huán)境變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)中，明確醫(yī)療責(zé)任主體的制度。任主體的制度。 目的目的 消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕消除拒推

3、患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球踢皮球”現(xiàn)象現(xiàn)象 適用范圍適用范圍 一般適用門、急診患者的診療過(guò)程一般適用門、急診患者的診療過(guò)程 核心詞核心詞 “責(zé)任制責(zé)任制”“”“負(fù)責(zé)到底負(fù)責(zé)到底”患者到門急診就診患者到門急診就診診斷明確特殊情況危、急、重癥患者三無(wú)人員診斷不明確門急診治療請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診組織搶救并上報(bào) 收入其他?？圃\療 轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院診療責(zé)任主體責(zé)任主體首次接診的醫(yī)師或科室。首次接診的醫(yī)師或科室。負(fù)責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或負(fù)責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成并完成。責(zé)任主體責(zé)任主體收入?？?/p>

4、或轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院。收入?？苹蜣D(zhuǎn)入其他醫(yī)院。接替首診醫(yī)師（科室）職責(zé)接替首診醫(yī)師（科室）職責(zé)核心核心責(zé)任主體的劃分責(zé)任主體的劃分 首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度 醫(yī)生親自或指定護(hù)士護(hù)送2. 2.會(huì)診制度會(huì)診制度123456急診會(huì)診制度急診會(huì)診制度1通知形式電話電話書(shū)面書(shū)面時(shí)限要求1010分鐘到位分鐘到位特殊情況不特殊情況不超過(guò)超過(guò)1515分鐘分鐘急急！會(huì)診對(duì)象會(huì)診對(duì)象本科難以處理的急、危、重癥病人。 會(huì)診制度會(huì)診制度 會(huì)診對(duì)象會(huì)診對(duì)象科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等。召集人召集人科主任或總住院醫(yī)師 會(huì)會(huì) 診診 流流 程程科內(nèi)會(huì)診制度科內(nèi)會(huì)診制度2主管醫(yī)師報(bào)告

5、病歷、會(huì)診目的等廣泛討論明確診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量及科內(nèi)業(yè)務(wù)水平 會(huì)診制度會(huì)診制度會(huì)診對(duì)象會(huì)診對(duì)象 患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。申請(qǐng)人申請(qǐng)人主管醫(yī)師 填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。要求要求 時(shí)限：時(shí)限：24小時(shí)內(nèi) 資質(zhì)：資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員科間會(huì)診制度科間會(huì)診制度3 會(huì)診制度會(huì)診制度 會(huì)診對(duì)象會(huì)診對(duì)象 病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者糾紛或某些特殊患者申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序 科主任；報(bào)醫(yī)務(wù)科同意后由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。

6、科主任；報(bào)醫(yī)務(wù)科同意后由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。要要 求求 準(zhǔn)準(zhǔn) 備：備：會(huì)診科室提前會(huì)診科室提前1-21-2天將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)天將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。 主持人：主持人：醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科主任原則醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。 記記 錄：錄：主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄并執(zhí)行會(huì)主管醫(yī)師認(rèn)真做好

7、會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄并執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，如未能執(zhí)行，需經(jīng)科主任同意，并在病程記錄中說(shuō)明理由。診意見(jiàn)，如未能執(zhí)行，需經(jīng)科主任同意，并在病程記錄中說(shuō)明理由。全院會(huì)診制度全院會(huì)診制度4 會(huì)診制度會(huì)診制度 衛(wèi)衛(wèi) 生部生部醫(yī)師外出醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定會(huì)診管理暫行規(guī)定會(huì)診對(duì)象會(huì)診對(duì)象本院不能解決的疑難病例或新開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目。本院不能解決的疑難病例或新開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目。申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序科主任；填寫科主任；填寫會(huì)診邀請(qǐng)函會(huì)診邀請(qǐng)函報(bào)醫(yī)務(wù)科后聯(lián)系相關(guān)上級(jí)醫(yī)院。報(bào)醫(yī)務(wù)科后聯(lián)系相關(guān)上級(jí)醫(yī)院。要求要求1.1.認(rèn)真填寫認(rèn)真填寫會(huì)診邀請(qǐng)函會(huì)診邀請(qǐng)函，除寫明簡(jiǎn)要病史、初步診斷和會(huì)，除寫明簡(jiǎn)要病史

8、、初步診斷和會(huì) 診目的及要求外，還應(yīng)寫明會(huì)診費(fèi)用支付形式并于會(huì)診前診目的及要求外，還應(yīng)寫明會(huì)診費(fèi)用支付形式并于會(huì)診前與患方談妥。與患方談妥。2.2.必須由科室主任及主管醫(yī)生陪同會(huì)診，必須由科室主任及主管醫(yī)生陪同會(huì)診，認(rèn)真記錄會(huì)診意見(jiàn)。認(rèn)真記錄會(huì)診意見(jiàn)。院外會(huì)診制度院外會(huì)診制度5 會(huì)診制度會(huì)診制度 外出會(huì)診制度外出會(huì)診制度6衛(wèi)衛(wèi) 生部生部醫(yī)師外出醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定會(huì)診管理暫行規(guī)定會(huì)診資質(zhì)會(huì)診資質(zhì)主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師。主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師。禁止情形禁止情形不具備相應(yīng)資質(zhì)的；技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的不具備相應(yīng)資質(zhì)的；技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診

9、提供必要的醫(yī)療安全保障的；邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。醫(yī)療安全保障的；邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。申請(qǐng)程序申請(qǐng)程序外院必須提供單位介紹及會(huì)診書(shū)面邀請(qǐng)函，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并備案后外院必須提供單位介紹及會(huì)診書(shū)面邀請(qǐng)函，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并備案后方可外出會(huì)診，特殊情形外出專家由醫(yī)院指定。方可外出會(huì)診，特殊情形外出專家由醫(yī)院指定。醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時(shí)，會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時(shí)，會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理。應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理。 會(huì)診制度會(huì)診制度 3.3.三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房制度全科大查房主任（副主任）醫(yī)師查房主治醫(yī)師查

10、房住院醫(yī)師查房查房形式查房形式 三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房制度 查房是醫(yī)療工作中查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的最主要和最常用的方法之一，是保證方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié) 頻次頻次1 12 2次次/ /周，隨危重疑難病人數(shù)酌情增加。周，隨危重疑難病人數(shù)酌情增加。參加人員參加人員主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)人員醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)人員查房?jī)?nèi)容查房?jī)?nèi)容1 1、解決疑難、危重病例的診斷治療問(wèn)題，審查新入院及危重解決疑難、危重病例的診斷治療問(wèn)題，審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃

11、；病人的診療計(jì)劃；2 2、審定重大手術(shù)、特殊檢查及新的診療方法，主持全科會(huì)診。、審定重大手術(shù)、特殊檢查及新的診療方法，主持全科會(huì)診。 3 3、抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理記錄，不斷提高醫(yī)療水平。、抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理記錄，不斷提高醫(yī)療水平。4 4、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。 5 5、聽(tīng)取醫(yī)、護(hù)對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理的意見(jiàn)，解決問(wèn)題。、聽(tīng)取醫(yī)、護(hù)對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理的意見(jiàn)，解決問(wèn)題。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房 三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房制度 頻次頻次1 1次次/ /日，危重病人隨時(shí)巡視檢查、重點(diǎn)查房。日，危重病

12、人隨時(shí)巡視檢查、重點(diǎn)查房。參加人員參加人員主治、總住院、住院、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)主治、總住院、住院、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)查房?jī)?nèi)容查房?jī)?nèi)容1 1、對(duì)所分管病組系統(tǒng)查房，了解病情，確定診療方案及手術(shù)方式，療效評(píng)定。、對(duì)所分管病組系統(tǒng)查房，了解病情，確定診療方案及手術(shù)方式，療效評(píng)定。2 2、危重病人隨時(shí)巡視檢查和重點(diǎn)查房。下級(jí)醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，必要時(shí)晚查房。、危重病人隨時(shí)巡視檢查和重點(diǎn)查房。下級(jí)醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，必要時(shí)晚查房。組織新住院病例討論。診斷不明或效果不好的病例重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。組織新住院病例討論。診斷不明或效果不好的病例重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。3 3、疑難危重病例或特殊病例

13、入院，及時(shí)上報(bào)科主任并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房。、疑難危重病例或特殊病例入院，及時(shí)上報(bào)科主任并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房。4 4、每周一次常見(jiàn)病、多發(fā)病教學(xué)查房，系統(tǒng)講解，提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。、每周一次常見(jiàn)病、多發(fā)病教學(xué)查房，系統(tǒng)講解，提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。5 5、檢查病歷及各診療情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。、檢查病歷及各診療情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。6 6、簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請(qǐng)單，審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。、簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請(qǐng)單，審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。7 7、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。特殊情況需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任。、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。特殊情況需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任。

14、8 8、聽(tīng)取醫(yī)護(hù)人員及患者意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。、聽(tīng)取醫(yī)護(hù)人員及患者意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。主治醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房 三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房制度 頻次頻次分管病人分管病人2 2次次/ /日，上、下班前各巡視一次，特殊日，上、下班前各巡視一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)。危重、疑難、特殊病例和新入院病例及房并增加巡視次數(shù)。危重、疑難、特殊病例和新入院病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。查房?jī)?nèi)容查房?jī)?nèi)容 1 1、及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫醫(yī)療文書(shū)，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、會(huì)診申請(qǐng)單

15、、及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫醫(yī)療文書(shū)，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、會(huì)診申請(qǐng)單等醫(yī)療文件。等醫(yī)療文件。 2 2、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟、分析各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果的臨床意義。要點(diǎn)、手術(shù)步驟、分析各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果的臨床意義。 3 3、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況及病人飲食、睡眠、精神狀態(tài)。主動(dòng)征求病員對(duì)、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況及病人飲食、睡眠、精神狀態(tài)。主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。4 4、作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備好病人輔助檢查資料。查房時(shí)報(bào)告、作好上級(jí)醫(yī)

16、師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備好病人輔助檢查資料。查房時(shí)報(bào)告病歷，病情變化等并談自己對(duì)診療意見(jiàn)和主要請(qǐng)上級(jí)解答的疑難問(wèn)題。并詳細(xì)、病歷，病情變化等并談自己對(duì)診療意見(jiàn)和主要請(qǐng)上級(jí)解答的疑難問(wèn)題。并詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療的指導(dǎo)意見(jiàn)，及時(shí)執(zhí)行。準(zhǔn)確記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療的指導(dǎo)意見(jiàn)，及時(shí)執(zhí)行。住院醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房 三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房制度 全科大查房全科大查房頻次頻次1 12 2次次/ /周，危重病人隨時(shí)檢查、重點(diǎn)查房。周，危重病人隨時(shí)檢查、重點(diǎn)查房。主持人主持人科主任或其指定人員科主任或其指定人員參加人員參加人員全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士查房?jī)?nèi)容查房?jī)?nèi)容 1、對(duì)全

17、科病例進(jìn)行巡查，以疑難、危重病例為主；對(duì)全科病例進(jìn)行巡查，以疑難、危重病例為主； 2 2、抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；、抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量； 3 3、利用典型、特殊病例、進(jìn)行教學(xué)查房；、利用典型、特殊病例、進(jìn)行教學(xué)查房； 4 4、聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)提出解決問(wèn)題的辦、聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)提出解決問(wèn)題的辦法或建議；法或建議； 5 5、結(jié)合臨床病例考核下級(jí)醫(yī)師、結(jié)合臨床病例考核下級(jí)醫(yī)師“三基三基”知識(shí)。知識(shí)。 三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房制度 4. 4.疑難病例討論制度疑難病例討論制度目目 的的 盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療盡

18、早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全質(zhì)量，確保醫(yī)療安全 是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。施，是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。討論對(duì)象討論對(duì)象 入院一周以上診斷不明或療效較差；住院期間相關(guān)檢查有重入院一周以上診斷不明或療效較差；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜或本院本地要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜或本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的病例；病情危重或需要多學(xué)科協(xié)作搶救病例；區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的病例；病情危重或需要多學(xué)科協(xié)作搶救病例；科內(nèi)認(rèn)為必須討論的其它病例科內(nèi)認(rèn)為必須

19、討論的其它病例 要要 點(diǎn)點(diǎn) 疑難病例討論制度疑難病例討論制度主持人主持人 科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）參加人員參加人員 本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士參加，本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請(qǐng)職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。進(jìn)修、實(shí)習(xí)的其他邀請(qǐng)職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。進(jìn)修、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會(huì)。醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會(huì)。 頻次頻次 2 2次次/ /月月 要要 點(diǎn)點(diǎn) 疑難病例討論制度疑難病例討論制度5. 5.危重病人搶救制度危重病人搶救制度危重?fù)尵裙ぷ髦鞒终呶Ｖ負(fù)尵裙ぷ髦鞒终?科

20、（副）主任；專業(yè)組組長(zhǎng)；職稱最高的醫(yī)師。科（副）主任；專業(yè)組組長(zhǎng)；職稱最高的醫(yī)師。 負(fù)責(zé)搶救的最高職稱醫(yī)師為中級(jí)或以下時(shí)，科主任須及負(fù)責(zé)搶救的最高職稱醫(yī)師為中級(jí)或以下時(shí)，科主任須及時(shí)協(xié)調(diào)高級(jí)職稱醫(yī)師參加搶救。時(shí)協(xié)調(diào)高級(jí)職稱醫(yī)師參加搶救。搶救記錄搶救記錄 由責(zé)任醫(yī)師認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，及時(shí)、全面完成各由責(zé)任醫(yī)師認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，及時(shí)、全面完成各種記錄搶救過(guò)程中來(lái)不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后種記錄搶救過(guò)程中來(lái)不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6 6小小時(shí)時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。對(duì)可能涉及糾紛者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。內(nèi)補(bǔ)記。對(duì)可能涉及糾紛者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通 主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫書(shū)面病危通知單，由搶救主管醫(yī)

21、師或值班醫(yī)師填寫書(shū)面病危通知單，由搶救工作主持者向患者家屬做好知情告知工作主持者向患者家屬做好知情告知 。要要 點(diǎn)點(diǎn) 危重病人搶救制度危重病人搶救制度搶救分工配合搶救分工配合 明確分工，緊密合作，各司其職。搶救過(guò)程中應(yīng)以搶明確分工，緊密合作，各司其職。搶救過(guò)程中應(yīng)以搶救工作主持人的醫(yī)囑為主。救工作主持人的醫(yī)囑為主。 護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行搶救醫(yī)囑，嚴(yán)密觀察病情變化，隨護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行搶救醫(yī)囑，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)報(bào)告。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)述一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品時(shí)報(bào)告。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)述一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行。后執(zhí)行。 不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不

22、得進(jìn)人搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作做好搶救的后勤工作 ； 搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他輔助科室，搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他輔助科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng) 。要點(diǎn)要點(diǎn) 危重病人搶救制度危重病人搶救制度6. 6.術(shù)前討論制度術(shù)前討論制度是防止疏忽、是防止疏忽、差錯(cuò)，保證手差錯(cuò)，保證手術(shù)質(zhì)量的重要術(shù)質(zhì)量的重要措施之一措施之一 討論對(duì)象討論對(duì)象 凡二級(jí)及二級(jí)以上手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。主持人及參加人主持人及參

23、加人 1、二級(jí)手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。 2、 三級(jí)、四級(jí)手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)術(shù)前討論應(yīng)由科主任或科主任委托副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請(qǐng)相關(guān)專家參加。 3、特殊病例需要醫(yī)院只能部門人員或院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。要點(diǎn)要點(diǎn) 術(shù)前討論制度術(shù)前討論制度 討論內(nèi)容討論內(nèi)容 診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；術(shù)后觀察和護(hù)理要求；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事

24、項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。要點(diǎn)要點(diǎn) 術(shù)前討論制度術(shù)前討論制度 7. 7.死亡病例討論制度死亡病例討論制度目的目的總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)，提高搶救成功率，降低臨床死亡率 討論時(shí)限討論時(shí)限 死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論； 特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時(shí)內(nèi)討論； 尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論 主持人與參加人主持人與參加人 科主任主持； 本科醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科組織派人參加 。要點(diǎn)要點(diǎn) 死亡病例討論制度死亡病例討論制度討論程序討論程序 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。死亡

25、討論內(nèi)容死亡討論內(nèi)容 診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 。討論記錄討論記錄 詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。 要點(diǎn)要點(diǎn) 死亡病例討論制度死亡病例討論制度8. 8.值班、交接班制度值班、交接班制度 8、 值班與交接班制度值班與交接班制度 是保證臨床醫(yī)療護(hù)理是保證臨床醫(yī)療護(hù)理 工作晝夜連續(xù)進(jìn)行的工作晝夜連續(xù)進(jìn)行的 一項(xiàng)重要措施一項(xiàng)重要措施 各科室值班安排工作由科主任負(fù)責(zé)。值班人員一經(jīng)確認(rèn)，無(wú)特殊情況、未經(jīng)許可不準(zhǔn)個(gè)人私自換班。 值班醫(yī)師必須具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨(dú)立勝任本職工作能力。

26、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立值班。 臨床科室值班原則上應(yīng)實(shí)行二線醫(yī)師負(fù)責(zé)制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任。 醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備、開(kāi)展工作應(yīng)滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨(dú)立值班，疑難報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師審核。要點(diǎn)要點(diǎn) 值班與交接班制度值班與交接班制度醫(yī)師交接班制度醫(yī)師交接班制度 值班醫(yī)（技）師必須堅(jiān)守工作崗位，履行崗位職 責(zé)，因手術(shù)、急會(huì)診等工作需要離開(kāi)病區(qū)，應(yīng)向其他 值班醫(yī)師和值班護(hù)士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。二線值班醫(yī)師實(shí)行聽(tīng)班制度，但必須方位明確、通訊暢通、隨請(qǐng)隨到。 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，可

27、在正常班下班前一小時(shí)進(jìn)餐，但必須在正常班下班前15分鐘到達(dá)病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作。危重病人、當(dāng)日術(shù)后病人必須進(jìn)行床頭交班。值班技師應(yīng)對(duì)設(shè)備情況與正常班人員進(jìn)行交接。接班人員未及時(shí)到崗，交班人員不準(zhǔn)離開(kāi)崗位，應(yīng)將情況報(bào)告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開(kāi)病區(qū)。 值班醫(yī)師在值班期間進(jìn)行的醫(yī)療處置工作必須及時(shí)做好醫(yī)療文書(shū)記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級(jí)值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認(rèn)，次晨早會(huì)上進(jìn)行集體交班。值班技師應(yīng)將設(shè)備運(yùn)行情況記錄簽字后進(jìn)行集體交班。要點(diǎn)要點(diǎn) 值班與交接班制度值班與交接班制度 醫(yī)師值班、交接班制度醫(yī)師值班、交接班制度9. 9.手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分級(jí)管理

28、制度 9、手術(shù)分級(jí)管理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度目目 的的 確保手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量確保手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量, ,規(guī)范各規(guī)范各科室各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理科室各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理, ,防范醫(yī)療事故。防范醫(yī)療事故。 手術(shù)分級(jí)手術(shù)分級(jí)依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度分為四級(jí)：分為四級(jí)：四級(jí)手術(shù)：四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。的各種手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。度較大的各種手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：二級(jí)手術(shù)：技

29、術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。度中等的各種手術(shù)。一級(jí)手術(shù)：一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。較小的各種手術(shù)。 手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分級(jí)管理制度 要要 點(diǎn)點(diǎn)手術(shù)醫(yī)師分級(jí)手術(shù)醫(yī)師分級(jí)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。業(yè)醫(yī)師資格。 住院醫(yī)師：住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3 3年以內(nèi)。年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師高年資住院醫(yī)師: :從事住院醫(yī)師崗位工作從事住院醫(yī)師崗位工作3 3年以上。年以上。主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：

30、主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3 3年以內(nèi)。年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3 3年以上。年以上。副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3 3年以內(nèi)。年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3 3年以上者。年以上者。主任醫(yī)師：主任醫(yī)師：主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3 3年以內(nèi)。年以內(nèi)。資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3 3年以上。年以上。 要要 點(diǎn)點(diǎn) 手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分

31、級(jí)管理制度各級(jí)醫(yī)師確定主持某級(jí)手術(shù)前，要在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下至少主持各級(jí)醫(yī)師確定主持某級(jí)手術(shù)前，要在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下至少主持 完成完成1010例以上的病例并經(jīng)考核合格。（各?？频木唧w完成例數(shù)由科例以上的病例并經(jīng)考核合格。（各專科的具體完成例數(shù)由科室根據(jù)?？铺攸c(diǎn)、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)）室根據(jù)?？铺攸c(diǎn)、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)） 低年資低年資住院醫(yī)師住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。高年資住院醫(yī)師高年資住院醫(yī)師：可主持一級(jí)手術(shù)。在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基：可主持一級(jí)手術(shù)。在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手

32、術(shù)。礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。主治醫(yī)師主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)。：可主持二級(jí)手術(shù)。高年資主治醫(yī)師高年資主治醫(yī)師：經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，可主持三級(jí)手術(shù)。：經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，可主持三級(jí)手術(shù)。副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指下或：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指下或根據(jù)實(shí)際情況可主持一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。根據(jù)實(shí)際情況可主持一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。主任醫(yī)師主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新

33、項(xiàng)目手術(shù)。：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)。資深主任醫(yī)師資深主任醫(yī)師：主持四級(jí)手術(shù)及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)和一般科：主持四級(jí)手術(shù)及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)和一般科研項(xiàng)目手術(shù)，經(jīng)主管部門批準(zhǔn)主持高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。研項(xiàng)目手術(shù)，經(jīng)主管部門批準(zhǔn)主持高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。 要要 點(diǎn)點(diǎn) 手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分級(jí)管理制度醫(yī)師手術(shù)權(quán)限醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 正常手術(shù)正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批?？聘敝魅螌徟?。特殊手術(shù)特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后

34、，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。(1)(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；(2)(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；(3)(3)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；(4)(4)本單位新開(kāi)展的手術(shù)；本單位新開(kāi)展的

35、手術(shù)；(5)(5)無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；(6)(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；(7)(7)外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。 要要 點(diǎn)點(diǎn) 手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限10.10.查對(duì)制度查對(duì)制度 10、查對(duì)制度、查對(duì)制度 1、醫(yī)囑查對(duì)、醫(yī)囑查對(duì) 2、服藥、注射、處置查對(duì)、服藥、注射、處置查對(duì) 3、飲食查對(duì)

36、、飲食查對(duì) 4、 手術(shù)查對(duì)手術(shù)查對(duì) 5、供應(yīng)室查對(duì)、供應(yīng)室查對(duì) 6、藥劑科查對(duì)、藥劑科查對(duì) 7、檢驗(yàn)科查對(duì)、檢驗(yàn)科查對(duì) 8、病理科查對(duì)、病理科查對(duì) 9、影像科查對(duì)、影像科查對(duì) 10、特殊檢查科室查對(duì)、特殊檢查科室查對(duì) 要要 點(diǎn)點(diǎn) 查對(duì)制度查對(duì)制度 查對(duì)制度查對(duì)制度11.11.病歷書(shū)寫管理制度病歷書(shū)寫管理制度 11、病歷書(shū)寫規(guī)范與管理制度、病歷書(shū)寫規(guī)范與管理制度具體要求具體要求認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書(shū)寫基本規(guī)范病歷書(shū)寫基本規(guī)范 ( (衛(wèi)醫(yī)政發(fā)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010)112010)11號(hào)號(hào)) )文件精神文件精神門診病歷書(shū)寫要求（略）門診病歷書(shū)寫要求（略）住院病歷書(shū)寫要求（略）（住院病歷

37、書(shū)寫要求（略）（首次病程記錄首次病程記錄格式格式）年年- -月月- -日，時(shí)日，時(shí): :分分 首次病程記錄首次病程記錄病例特點(diǎn)：病例特點(diǎn)：包括主要癥狀、體征和有關(guān)輔助檢查，應(yīng)當(dāng)在對(duì)包括主要癥狀、體征和有關(guān)輔助檢查，應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征病例特征初步診斷：初步診斷：診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：鑒別診斷：鑒別診斷：對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，并對(duì)下對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。一步診治措施進(jìn)行分析。 診療計(jì)劃：診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排提出具體的檢

38、查及治療措施安排 醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名： 病歷書(shū)寫管理制度病歷書(shū)寫管理制度 要要 點(diǎn)點(diǎn)病歷書(shū)寫基本規(guī)范病歷書(shū)寫基本規(guī)范完成時(shí)間要求完成時(shí)間要求準(zhǔn)確記錄就診時(shí)間，急危重癥要記錄到時(shí)、分，甚至到秒。準(zhǔn)確記錄就診時(shí)間，急危重癥要記錄到時(shí)、分，甚至到秒。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6h6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。首次病程記錄應(yīng)在患者入院首次病程記錄應(yīng)在患者入院8 8小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成住院病歷及入院記錄于入院后住院病歷及入院記錄于入院后2424小時(shí)內(nèi)能完成，急癥危重癥小時(shí)內(nèi)能完成，急癥危重癥6-6-1212小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師查房（主治

39、醫(yī)師查房）記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院上級(jí)醫(yī)師查房（主治醫(yī)師查房）記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院4848小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成完成術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后2424小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫完成（除緊急轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫完成（除緊急情況）情況）轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后2424小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成出院記錄、死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后出院記錄、死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后2424小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成 病歷書(shū)寫

40、管理制度病歷書(shū)寫管理制度 要要 點(diǎn)點(diǎn)病歷書(shū)寫基本規(guī)范病歷書(shū)寫基本規(guī)范 門門( (急急) )診病歷：診病歷：實(shí)行病員負(fù)責(zé)保管制度實(shí)行病員負(fù)責(zé)保管制度 住院病歷管理：住院病歷管理： 病員住院期間病歷由各科室負(fù)責(zé)保管，嚴(yán)防丟失，不符合規(guī)定或未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢或者復(fù)印、復(fù)制。 出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室及時(shí)（3天內(nèi)）收回，死亡病歷在7天內(nèi)收回（科室完成死亡討論），入庫(kù)存檔原則上不低于30年，教學(xué)需要、特殊情況、特殊保健對(duì)象病歷和涉及重大醫(yī)療過(guò)失或者醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存。 病員出院后收到的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室按規(guī)定對(duì)號(hào)粘貼到病員病歷中。 符合相關(guān)法律、法

41、規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復(fù)印病歷或復(fù)制病歷資料時(shí)，現(xiàn)住院病歷由醫(yī)教科負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，出院病員病歷由信息科負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，復(fù)印或復(fù)制的工本費(fèi)由申請(qǐng)人按規(guī)定繳納。 借閱病歷均應(yīng)辦理嚴(yán)格登記手續(xù)。借閱病歷原則上盡可能就地查閱，醫(yī)療工作需要一般病歷借閱時(shí)限為2周，科研病歷借閱時(shí)限為1個(gè)月。 病歷歸還時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查是否損壞、缺頁(yè)、篡改等情況，并及時(shí)歸檔，整個(gè)借閱過(guò)程錄入計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。 病歷書(shū)寫管理制度病歷書(shū)寫管理制度 要要 點(diǎn)點(diǎn)病歷管理制度病歷管理制度12.12.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 12、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度目目 的的 加強(qiáng)醫(yī)療新技術(shù)的準(zhǔn)入管理，保障醫(yī)療安全，加強(qiáng)醫(yī)療

42、新技術(shù)的準(zhǔn)入管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。適用對(duì)象適用對(duì)象 凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目 分類分類 探索性新技術(shù)：探索性新技術(shù)：指本院引進(jìn)或者自主開(kāi)發(fā)的在國(guó)內(nèi)指本院引進(jìn)或者自主開(kāi)發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。尚未使用的新技術(shù)。 限制性新技術(shù)：限制性新技術(shù)：指技術(shù)難度大、技術(shù)要求高，國(guó)家指技術(shù)難度大、技術(shù)要求高，國(guó)家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用、需要在限定范圍或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的新技術(shù)。和具備一定條件方可使用的新技術(shù)。 一般性新技術(shù)：一般性新技術(shù)：指除國(guó)

43、家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限指除國(guó)家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項(xiàng)目。制使用外的常用診療項(xiàng)目。 要要 點(diǎn)點(diǎn) 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 要要 求求 新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施施實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表術(shù)申請(qǐng)表，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)教科。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)教科。 醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意

44、見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū)，新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū)，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。 要要 點(diǎn)點(diǎn) 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度13.13.護(hù)理分級(jí)制度護(hù)理分級(jí)制度 13、分級(jí)護(hù)理制度、分級(jí)護(hù)理制度 分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理制度護(hù)理等級(jí)護(hù)理等級(jí)特級(jí)特級(jí)護(hù)理護(hù)理一級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理 依據(jù)依據(jù)病情及生活自理能力病情及生活自理能力 1、維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；、維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者； 2、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)

45、護(hù)、搶救的患者；、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者； 3、各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。、各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。護(hù)理要求護(hù)理要求 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量； 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； 保持

46、患者的舒適和功能體位；保持患者的舒適和功能體位； 實(shí)施床旁交接班。實(shí)施床旁交接班。特級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理 分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理制度依據(jù)依據(jù)病情及生活自理能力病情及生活自理能力 1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 2、病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者、病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者 3、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 4、自理能力重度依賴的患者。、自理能力重度依賴的患者。護(hù)理要求護(hù)理要求 每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確

47、實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。一級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理 分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理制度 病情依據(jù)病情依據(jù) 1、病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患、病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；者； 2、病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；、病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者

48、； 3、病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。、病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。護(hù)理要求護(hù)理要求 每每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理 分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理制度 病情依據(jù)病情依據(jù)病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者。病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理

49、能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者。 護(hù)理要求護(hù)理要求 每每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理 分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理制度14.14.臨床輸血管理制度臨床輸血管理制度 14、臨床輸血管理制度、臨床輸血管理制度 1、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)、合和臨床輸血技術(shù)規(guī)范有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)、合理用血，杜絕

50、浪費(fèi)、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量理用血，杜絕浪費(fèi)、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。和安全。 2、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，臨床用血的計(jì)劃責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，臨床用血的計(jì)劃申報(bào)，儲(chǔ)存血液，對(duì)本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)申報(bào)，儲(chǔ)存血液，對(duì)本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。 要要 點(diǎn)點(diǎn) 臨床輸血管理制度臨床輸血管理制度 3、臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告之輸血目臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的

51、輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn)，由醫(yī)能性，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn)，由醫(yī)患雙方共同簽署用血志愿書(shū)或輸血治療同意書(shū)并存入患雙方共同簽署用血志愿書(shū)或輸血治療同意書(shū)并存入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，經(jīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部或者總值班同意、備案，并記入病歷。醫(yī)務(wù)部或者總值班同意、備案，并記入病歷。 4、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范輸血技術(shù)規(guī)范執(zhí)行執(zhí)行。一次用血、備血量超過(guò)。一次用血、備血量超過(guò)2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)血庫(kù)醫(yī)師會(huì)診，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批，需經(jīng)血庫(kù)醫(yī)師會(huì)診，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時(shí)向準(zhǔn)。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時(shí)向血庫(kù)申請(qǐng)，但事