高危人群的管理

1、 高危人群的管理高危人群的管理四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所主要內(nèi)容主要內(nèi)容相關(guān)危險因素流行現(xiàn)狀相關(guān)危險因素流行現(xiàn)狀1高危人群管理高危人群管理2個體重點危險因素干預(yù)個體重點危險因素干預(yù)3四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所第一部分第一部分相關(guān)危險因素流行現(xiàn)狀相關(guān)危險因素流行現(xiàn)狀四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所吸煙和二手煙暴露吸煙和二手煙暴露不健康膳食不健康膳食缺乏身體活動缺乏身體活動慢性病的主要慢性病的主要危險因素危險因素四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所u中國是煙草生中國是煙草生產(chǎn)和消費第一產(chǎn)和消費第一大國；大國；u現(xiàn)有吸煙人數(shù)現(xiàn)有吸煙人數(shù)3.5億，全世界億，全世界煙民的煙民的1/3在中在中國；國；u被動吸煙人

2、數(shù)被動吸煙人數(shù)5.4億。億。煙草流行居高不下煙草流行居高不下四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所13-18歲青少年嘗試吸煙者不下歲青少年嘗試吸煙者不下4000萬，現(xiàn)在吸煙者約萬，現(xiàn)在吸煙者約1500萬萬煙草流行居高不下煙草流行居高不下四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所膳食結(jié)構(gòu)失衡膳食結(jié)構(gòu)失衡u多年偏好高鹽飲食：多年偏好高鹽飲食：人均每日食鹽攝入量12克，是推薦量的2倍；u脂肪攝入過多：脂肪攝入過多：1982-2002年，動物性食物攝入翻了1倍；u谷類食物減少：谷類食物減少：1982-2002年，谷類攝入量下降了20%；u蔬菜水果不足：蔬菜水果不足：與1992年相比，水果攝入變化不大，蔬菜攝入還略有下降，人均

3、攝入水平還達(dá)不到推薦量。四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所膳食結(jié)構(gòu)失衡膳食結(jié)構(gòu)失衡四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所身體活動嚴(yán)重不足身體活動嚴(yán)重不足四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所u工作中的體力勞動強度明顯下降；工作中的體力勞動強度明顯下降；u只有只有28%的城鄉(xiāng)居民經(jīng)常參加體育鍛煉；的城鄉(xiāng)居民經(jīng)常參加體育鍛煉；u社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展使生活更便捷，以車代步，社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展使生活更便捷，以車代步，運動越來越少；運動越來越少；u靜坐生活方式越來越多。靜坐生活方式越來越多。身體活動嚴(yán)重不足身體活動嚴(yán)重不足四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所煙草流行居煙草流行居高不下高不下膳食結(jié)膳食結(jié)構(gòu)失衡構(gòu)失衡身體活動嚴(yán)身體活動嚴(yán)重不足重不足

4、u超重和肥胖人數(shù)近超重和肥胖人數(shù)近3億；億；u血脂異常人數(shù)血脂異常人數(shù)1.6億；億；u空腹血糖受損人數(shù)空腹血糖受損人數(shù)2300萬。萬。體重增加體重增加血壓升高血壓升高血糖升高血糖升高血脂升高血脂升高體重增加，生化指標(biāo)升高體重增加，生化指標(biāo)升高四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所第二部分第二部分高危人群管理高危人群管理四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所概念概念 高危人群管理是高危人群管理是針對針對個體與群體的、與高血壓個體與群體的、與高血壓糖尿病有關(guān)的危險行為及糖尿病有關(guān)的危險行為及其影響因素，其影響因素，采取采取一系列一系列促使高危對象改變、減少促使高危對象改變、減少和避免危險行為，保持低和避免危險行為，保

5、持低危或健康行為的措施和行?；蚪】敌袨榈拇胧┖托袆印９芾淼膭?。管理的目的目的是干預(yù)，是干預(yù)，采取的采取的措施措施以行為干預(yù)和以行為干預(yù)和指導(dǎo)為主，需要持續(xù)不斷指導(dǎo)為主，需要持續(xù)不斷地采用多種方法進(jìn)行。地采用多種方法進(jìn)行。橋梁人群橋梁人群 患者患者普通人群普通人群高危人群高危人群四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所目的目的u增強健康信念和高危行為意識，提高行為增強健康信念和高危行為意識，提高行為知識知曉率；知識知曉率；u掌握行為改變技能，促進(jìn)高危人群改變危掌握行為改變技能，促進(jìn)高危人群改變危險行為，采取或保持健康行為；險行為，采取或保持健康行為；u降低或預(yù)防高危人群患病的危險。降低或預(yù)防高危人群患病的危

6、險。四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所在懸崖邊上搭建堅在懸崖邊上搭建堅固的護(hù)欄，遠(yuǎn)比在固的護(hù)欄，遠(yuǎn)比在懸崖下準(zhǔn)備救護(hù)車懸崖下準(zhǔn)備救護(hù)車重要：重要： 預(yù)防為主，預(yù)防為主， 防患未然。防患未然。四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所遵循的原則遵循的原則以高危人群為以高危人群為中心的原則中心的原則高危人群參與高危人群參與的原則的原則行為科學(xué)理論行為科學(xué)理論指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則性別平等原則性別平等原則可持續(xù)性原則可持續(xù)性原則社區(qū)參與社區(qū)參與的原則的原則四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所工作流程工作流程推廣和應(yīng)用推廣和應(yīng)用督導(dǎo)和評估督導(dǎo)和評估確定目標(biāo)人群確定目標(biāo)人群需求評估需求評估制定干預(yù)計劃制定干預(yù)計劃實施干預(yù)實施干預(yù)干預(yù)前準(zhǔn)

7、備干預(yù)前準(zhǔn)備四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所確定目標(biāo)人群確定目標(biāo)人群滿足以下情況之一者，即可視為慢病高危人群：滿足以下情況之一者，即可視為慢病高危人群：u超重或中心型肥胖：超重或中心型肥胖：BMI24kg/m2和腰圍男性90cm，女性85cm；u正常高值血壓：正常高值血壓：SBP：130139mmHg或DBP：8089mmHg；u血脂異常：血脂異常：TC邊緣升高5.18或TG升高2.26mmol/L；u空腹血糖受損：空腹血糖受損：6.1mmol/LFBG 7.0mmol/L。l 什么是高危人群？什么是高危人群？四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所l怎樣找到高危人群怎樣找到高危人群機(jī)會性機(jī)會性篩查篩查知情者

8、知情者和關(guān)鍵和關(guān)鍵人物人物重點人重點人群篩查群篩查健康體檢健康體檢確定目標(biāo)人群確定目標(biāo)人群四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所準(zhǔn)備準(zhǔn)備接近接近認(rèn)可認(rèn)可熟悉熟悉支持支持PreparationApproachAcknowledgementFamiliarSupport與目標(biāo)人群關(guān)系非常密切與目標(biāo)人群關(guān)系非常密切（父母、親人、朋友、熟人、（父母、親人、朋友、熟人、醫(yī)生醫(yī)生)與目標(biāo)人群有一定聯(lián)系，可能與目標(biāo)人群有一定聯(lián)系，可能支持工作（居委會、社區(qū)、轄支持工作（居委會、社區(qū)、轄區(qū)民警、社區(qū)醫(yī)生、企業(yè)主）區(qū)民警、社區(qū)醫(yī)生、企業(yè)主）對目標(biāo)人群有一定了解，可能對目標(biāo)人群有一定了解，可能成為合作伙伴（民政、公安、成為

9、合作伙伴（民政、公安、街道、診所街道、診所)確定目標(biāo)人群確定目標(biāo)人群l怎樣找到高危人群怎樣找到高危人群四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所需求評估需求評估目的目的作用作用方法方法內(nèi)容內(nèi)容了解人群的了解人群的知識和態(tài)度知識和態(tài)度確定高危行確定高危行為特點為特點明確高危行明確高危行為發(fā)生的原因為發(fā)生的原因有助于干預(yù)有助于干預(yù)設(shè)計設(shè)計有助于政策有助于政策開發(fā)開發(fā)觀察法觀察法訪談關(guān)鍵人物訪談關(guān)鍵人物個人深入訪談個人深入訪談焦點小組討論焦點小組討論監(jiān)測調(diào)查監(jiān)測調(diào)查飲食情況飲食情況體力活動體力活動體重控制情體重控制情況況吸煙情況吸煙情況精神因素精神因素四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所制定干預(yù)計劃制定干預(yù)計劃要充分考慮

10、目標(biāo)人群的需求，注意計劃的有效性、可行性、要充分考慮目標(biāo)人群的需求，注意計劃的有效性、可行性、可接受性及符合成本效益?？山邮苄约胺铣杀拘б?。實施機(jī)構(gòu)實施機(jī)構(gòu)組織能力組織能力評估評估制定干預(yù)制定干預(yù)目標(biāo)和指目標(biāo)和指標(biāo)標(biāo)制定干預(yù)制定干預(yù)策略策略安排干預(yù)安排干預(yù)活動日程活動日程制定督導(dǎo)制定督導(dǎo)評估方案評估方案干預(yù)預(yù)算干預(yù)預(yù)算四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所干預(yù)前準(zhǔn)備干預(yù)前準(zhǔn)備l人員的準(zhǔn)備人員的準(zhǔn)備u條件：條件：有責(zé)任心和吃苦精神；較好的人際交流技巧；掌握豐富的知識；心理承受能力較好，能經(jīng)受住挫折；足夠到現(xiàn)場工作的時間和精力等。u自我準(zhǔn)備：自我準(zhǔn)備：接受培訓(xùn)，理解知識；端正態(tài)度；角色扮演和體驗。四川省疾

11、病預(yù)防控制中心慢病所干預(yù)前準(zhǔn)備干預(yù)前準(zhǔn)備l營造環(huán)境營造環(huán)境u目的：目的：爭取領(lǐng)導(dǎo)和政府支持；獲得相關(guān)部門幫助；獲得輿論理解和支持；獲得高危人群配合等。u方法和策略：方法和策略：爭取政府領(lǐng)導(dǎo)支持；政策開發(fā)和倡導(dǎo)；爭取多部門支持和合作；營造社區(qū)支持環(huán)境（社區(qū)倡導(dǎo)、社區(qū)宣傳、社區(qū)動員）四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所干預(yù)的分類干預(yù)的分類個體水平干預(yù)個體水平干預(yù)多個社區(qū)干預(yù)多個社區(qū)干預(yù)活動活動大眾傳媒大眾傳媒實施干預(yù)實施干預(yù)培訓(xùn)培訓(xùn)同伴教育同伴教育一對一促進(jìn)一對一促進(jìn)小組討論等小組討論等社區(qū)動員社區(qū)動員社區(qū)倡導(dǎo)、宣傳社區(qū)倡導(dǎo)、宣傳建立社區(qū)干預(yù)網(wǎng)建立社區(qū)干預(yù)網(wǎng)絡(luò)和組織結(jié)構(gòu)等絡(luò)和組織結(jié)構(gòu)等社區(qū)水平干預(yù)社區(qū)水平

12、干預(yù)地區(qū)水平干預(yù)地區(qū)水平干預(yù)l 干預(yù)的分類干預(yù)的分類四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所相關(guān)知識相關(guān)知識高危行為高危行為行為改變技能行為改變技能自我保護(hù)行為能力自我保護(hù)行為能力實施干預(yù)實施干預(yù)l 干預(yù)的內(nèi)容干預(yù)的內(nèi)容危險因素危險因素防治知識防治知識疾病癥狀疾病癥狀預(yù)防措施等預(yù)防措施等戒煙限酒戒煙限酒控制體重控制體重合理膳食合理膳食適量運動適量運動低鹽飲食低鹽飲食緩解精神壓力緩解精神壓力心理咨詢心理咨詢控?zé)熂记煽責(zé)熂记慑憻捈寄苠憻捈寄苋绾螠p肥等如何減肥等定期個體危險狀態(tài)定期個體危險狀態(tài)評估和咨詢評估和咨詢定期測血壓、血糖、定期測血壓、血糖、血脂血脂定期體檢等定期體檢等四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所行為改變

13、技能行為改變技能實施干預(yù)實施干預(yù)l 干預(yù)的內(nèi)容干預(yù)的內(nèi)容個體危險狀況評估個體危險狀況評估u概念：概念：個體危險狀況評估是指人們經(jīng)過咨詢和評估后能夠使他們充分了解自己的危險因素水平及發(fā)生疾病后果的可能性，促使他們對自己的行為改變及進(jìn)一步的檢測做出明智的選擇的過程。四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所行為改變技能行為改變技能實施干預(yù)實施干預(yù)l 干預(yù)的內(nèi)容干預(yù)的內(nèi)容個體危險狀況評估個體危險狀況評估u目的：目的：評估和咨詢的目的是預(yù)防高血壓糖尿病的發(fā)生，為那些打算進(jìn)行評估的人提供心理情感上的支持，幫助他們做出是否進(jìn)行行為改變的決定，以及在評估后提供支持和促使其做出決定。四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所行為改變技能

14、行為改變技能實施干預(yù)實施干預(yù)l 干預(yù)的內(nèi)容干預(yù)的內(nèi)容個體危險狀況評估個體危險狀況評估u內(nèi)容：內(nèi)容：提供有關(guān)信息，說明評估的意義強調(diào)保密和知情同意評估前咨詢：解釋什么是個體危險狀況評估，糾正關(guān)于疾病和高危行為的錯誤想法和信息，與他們討論個人的危險因素，包括增加危險性的行為和預(yù)防方法。評估：利用量表和評估工具對危險因素評分評估后咨詢：幫助高危人群理解評估結(jié)果，當(dāng)危險程度高時，要清晰明了地告訴高危人群，同時給予情感支持，以及討論如何應(yīng)對。四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所實施干預(yù)實施干預(yù)u培訓(xùn)培訓(xùn)l 干預(yù)的主要方法干預(yù)的主要方法由受過培訓(xùn)的專家/專業(yè)人員/醫(yī)護(hù)人員對高危人群在一段時間內(nèi)提供多次的培訓(xùn)。干預(yù)

15、人員要創(chuàng)造一種寬松、自由的氛圍，讓干預(yù)對象自由討論問題，并能從干預(yù)人員和同伴處獲得幫助?？梢宰尭呶Ｈ巳哼M(jìn)行講演、小組討論和角色扮演，加深對培訓(xùn)內(nèi)容的認(rèn)識。技能的掌握有助于行為的改變，可采用講課、示教和練習(xí)相結(jié)合的方法進(jìn)行培訓(xùn)。四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所實施干預(yù)實施干預(yù)u小組討論小組討論l 干預(yù)的主要方法干預(yù)的主要方法以焦點問題為中心的小組討論：以焦點問題為中心的小組討論：由受過培訓(xùn)的人員主持，從高危人群中選出10個左右代表組成小組，然后選好教育主題，并圍繞主題準(zhǔn)備幾個問題，組織他們討論，以便了解他們對主題的認(rèn)識和想法。議題可以是一般健康知識、慢病知識、危險因素、高危行為，可以反復(fù)循環(huán)進(jìn)行?，F(xiàn)

16、場小組討論：現(xiàn)場小組討論：在心血管或社區(qū)醫(yī)療門診組織討論，邀請高血壓病人、糖尿病病人等參加，人數(shù)1025名左右。四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所實施干預(yù)實施干預(yù)u強化教育干預(yù)強化教育干預(yù)l 干預(yù)的主要方法干預(yù)的主要方法通過多種方式的干預(yù)活動，促進(jìn)高危人群認(rèn)識到自己有能力采取和維持健康生活方式，避免高危行為的復(fù)發(fā)和保持健康行為。要對個人的易感性、個人行為狀況及危險行為復(fù)發(fā)的原因進(jìn)行分析，然后采用小組討論，進(jìn)行降低危險的技巧練習(xí)。另外有家庭作業(yè)、行為改變練習(xí)、角色扮演、家庭反饋、同伴和家人監(jiān)督等。四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所實施干預(yù)實施干預(yù)u社區(qū)綜合干預(yù)社區(qū)綜合干預(yù)l 干預(yù)的主要方法干預(yù)的主要方法媒介

17、宣傳：媒介宣傳：設(shè)立專欄、經(jīng)常發(fā)放宣傳折頁、小冊子、張貼畫、傳單。外展宣傳：外展宣傳：由志愿者講述典型故事、集體宣傳。社區(qū)動員：社區(qū)動員：動員社區(qū)建立干預(yù)網(wǎng)絡(luò)、增加相關(guān)設(shè)施和資源、出臺鼓勵政策。四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所實施干預(yù)實施干預(yù)u一對一強化促進(jìn)和咨詢一對一強化促進(jìn)和咨詢l 干預(yù)的主要方法干預(yù)的主要方法通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)：通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)：由醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院門診或巡診時進(jìn)行一對一咨詢干預(yù)。通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員定期上門家訪時一對一促進(jìn)媒介宣傳。四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所督導(dǎo)和評估督導(dǎo)和評估 在實施過程中注意督導(dǎo)和評估。可用在實施過程中注意督導(dǎo)和評估?？捎弥貜?fù)

18、的定性定量調(diào)查了解目標(biāo)人群的行為重復(fù)的定性定量調(diào)查了解目標(biāo)人群的行為改變，評估干預(yù)效果。改變，評估干預(yù)效果。四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所u領(lǐng)導(dǎo)重視、組織落實領(lǐng)導(dǎo)重視、組織落實u資源充足，技術(shù)支持資源充足，技術(shù)支持u人群參與，體系健全人群參與，體系健全督導(dǎo)和評估督導(dǎo)和評估l 影響干預(yù)成功的因素影響干預(yù)成功的因素四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所第三部分第三部分個體重點危險因素干預(yù)個體重點危險因素干預(yù)四川省疾病預(yù)防控制中心慢病所戒煙指導(dǎo)戒煙指導(dǎo)詢問：了解對象煙草使用情況詢問：了解對象煙草使用情況評估：明確吸煙者的意愿評估：明確吸煙者的意愿不愿意戒煙者不愿意戒煙者 幫助戒煙幫助戒煙增強戒煙動機(jī)增強戒煙動機(jī)5R 隨隨 訪訪防止復(fù)吸：對復(fù)吸者重新評估防止復(fù)吸：對復(fù)吸者重新評估 愿意戒煙者愿意戒煙者RelevanceRiskRewardsRoadblockRepetition確定戒煙日期確定戒煙日期創(chuàng)造戒煙環(huán)境創(chuàng)造戒煙環(huán)境丟棄相關(guān)器具丟棄相關(guān)器具警示和監(jiān)督警示和監(jiān)