慢性咳嗽的診斷和處理

1、根據(jù)病程根據(jù)病程l急性：急性：388周周2 普通感冒普通感冒 急性氣管支氣管炎急性氣管支氣管炎 急性鼻炎急性鼻炎/ /鼻竇炎鼻竇炎 變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎 慢性支氣管炎急性加重慢性支氣管炎急性加重3 上呼吸道感染后出現(xiàn)的咳嗽 抗菌藥物治療無效 部分病人可伴有氣道高反應(yīng)性 機(jī)制 氣道上皮損傷，咳嗽受體對吸入刺激反應(yīng)性增加 鼻后滴流4 定義定義 咳嗽對機(jī)體的影響咳嗽對機(jī)體的影響 慢性咳嗽的常見病因、診斷及處理慢性咳嗽的常見病因、診斷及處理 慢性咳嗽的病因診斷程序慢性咳嗽的病因診斷程序5慢性咳嗽定義通常根據(jù)胸部通常根據(jù)胸部X X線檢查有無異常分為二類線檢查有無異常分為二類: :1. 初查X線胸片有明確

2、病變者如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等；2. 胸部X線無明顯異常,即通常所說的不明原因慢性咳嗽：l 通常診斷為通常診斷為“慢性支氣管炎慢性支氣管炎”，反，反復(fù)各種檢查，大量抗菌藥物使用復(fù)各種檢查，大量抗菌藥物使用7 影響機(jī)體生理功能影響機(jī)體生理功能 心血管、神經(jīng)、胃腸、泌尿生殖、骨骼肌肉、呼吸系統(tǒng) 感覺不適、疲憊無力、夜間失眠、聲音感覺不適、疲憊無力、夜間失眠、聲音沙啞和尿失禁等沙啞和尿失禁等(女性患者尿失禁25%) 影響工作、學(xué)習(xí)和生活影響工作、學(xué)習(xí)和生活 心理障礙心理障礙8慢性咳嗽的常見病因慢性咳嗽的常見病因慢性咳嗽的常見病因包括：慢性咳嗽的常見病因包括：1. 1. 咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘（c

3、ough variant cough variant asthmaasthma，CVACVA）；）；2. 2. 上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough upper airway cough syndromesyndrome，UACSUACS），）， 又稱鼻后滴流綜合征（又稱鼻后滴流綜合征（postnasal drip syndromepostnasal drip syndrome，PNDSPNDS）；）；3. 3. 胃食道反流性咳嗽胃食道反流性咳嗽（gastroesophagealgastroesophageal reflux -related reflux -

4、related chronic cough chronic cough，GERCGERC）；）；4.4. 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophiliceosinophilic bronchitis bronchitis，EBEB）; ;5. 5. 變異性咳嗽變異性咳嗽（atopticatoptic cough cough，ACAC）。）。 其他病因：其他病因：l 氣管-支氣管結(jié)核l 慢性支氣管炎l 支氣管擴(kuò)張癥l ACEI 誘發(fā)的咳嗽l 心因性咳嗽l 肺間質(zhì)病變l 心源性咳嗽 多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物治療。 慎用全身性糖皮質(zhì)激素。其他國家慢性咳嗽的主要病因

5、其他國家慢性咳嗽的主要病因n=102 美 國11Fujimura M, et al.Respirology 2005; 10: 201-207.其他國家慢性咳嗽的主要病因其他國家慢性咳嗽的主要病因ACCVASBSBAGER01020304050患者數(shù)可能確定可能+確定雙病因 其它 未知日 本12馬洪明,等. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2003;26(11):675-8.廣州呼吸疾病研究所?？崎T診廣州呼吸疾病研究所?？崎T診n=8613定義：定義：CVA 是一種特殊類型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn), 無明顯喘息、氣促等癥狀或體征, 但有氣道高反應(yīng)性。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn): :l 慢性咳嗽常伴有明顯

6、的夜間刺激性咳嗽;l 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或呼氣峰流速(PEF)晝夜變異率20%;l 支氣管擴(kuò)張劑治療有效;l 排除其他原因引起的慢性咳嗽。不同咳嗽病因夜間咳嗽發(fā)生率不同咳嗽病因夜間咳嗽發(fā)生率292927278787232325250 0101020203030404050506060707080809090% %ACACEBEBCVACVAR/SR/SGERCGERCCauses治療原則治療原則: :與哮喘治療原則相同。l 大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加受體激動(dòng)劑即可, 很少需要口服激素；l 糖皮質(zhì)激素治療時(shí)間不少于8 周；l 抗白三烯受體拮抗劑治療CVA可能有效，不推薦一線治療。預(yù)后：預(yù)后

7、：l 治療效果顯著；l 未經(jīng)治療者，約1/31/2患者進(jìn)展為典型哮喘。定義定義: : 鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱為PNDS。由于目前無法明確上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS。病因：病因：UACS 是引起慢性咳嗽最常見病因之一， 除了鼻部疾病外，UACS 還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。PNDs迷走神迷走神經(jīng)反射經(jīng)反射刺激咳嗽刺激咳嗽感受器感受器分泌物后滴分泌物后滴無分泌物后滴無分泌物后滴氣道粘氣道粘膜損傷膜損傷氣道炎癥氣道炎癥

8、分泌物分泌物 咳嗽咳嗽？50%臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：1. 1. 癥狀：癥狀：l 咳嗽、咳痰l 鼻塞、鼻腔分泌物增加；l 頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感；l 變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn);l 鼻鼻竇炎表現(xiàn);l 咽炎：以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽;l 非變應(yīng)性咽炎:常有咽痛、咽部異物感或燒灼感。2. 2. 體征：體征：l 變應(yīng)性鼻炎:鼻黏膜蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕;l 非變應(yīng)性鼻炎：鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變; l 部分患者口咽部黏膜可見卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。3. 3. 輔助檢查：輔助檢查：l 慢性鼻竇炎影像學(xué)表現(xiàn):鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面。喉咽部呈鵝卵石樣觀喉咽部呈鵝卵

9、石樣觀診斷診斷: : l 發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽, 以白天咳嗽為主, 入睡后較少咳嗽; l 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感l(wèi) 有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史l 檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀l 經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解。 UACS/PNDSUACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病，涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病， 癥狀及癥狀及體征差異較大，體征差異較大， 且很多無特異性，難以單純通過病史及體格且很多無特異性，難以單純通過病史及體格檢查作出明確診斷；檢查作出明確診斷； 注意有無合并下氣道疾病、注意有無合并下氣道疾病、GERC GERC 等復(fù)合病因的情況。等復(fù)合病因的情

10、況。治療：治療：原則：依據(jù)導(dǎo)致原則：依據(jù)導(dǎo)致PNDsPNDs 的基礎(chǔ)疾病而定的基礎(chǔ)疾病而定l 非變應(yīng)性鼻炎和普通感冒：非變應(yīng)性鼻炎和普通感冒：治療首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?。l 變應(yīng)性鼻炎：變應(yīng)性鼻炎：首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療；抗組胺藥首選第二代抗組胺藥，必要時(shí)可加用白三烯受體拮抗劑；可短期鼻用或口服減充血?jiǎng)?。l 細(xì)菌性鼻竇炎：細(xì)菌性鼻竇炎：抗感染是重要治療措施，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽性、陰性及厭氧菌；急性患者不少于2 周；慢性患者酌情延長使用時(shí)間；長期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對慢性鼻竇炎具有治療作用;同時(shí)聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3 個(gè)月以上。第一代抗組胺劑3周,鼻用減充血?jiǎng)?周

11、。必要時(shí)手術(shù)。定義：定義：一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn): : EB 臨床表現(xiàn)缺乏特征性, 部分表現(xiàn)類似CVA,l 慢性刺激性咳嗽,多為干咳,無呼吸困難，部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感；l X線胸片正常；l 肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性氣道高反應(yīng)性檢測陰性, ,PEF日間變異率正常；l 痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例3%3%；l 排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾?。籰 口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。治療：治療：l 對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,支氣管擴(kuò)張劑治療無效;l 通常采用ICS治療,丙酸倍氯

12、米松(每次250500g)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上，推薦使用干粉吸入劑；l 初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天1020mg,持續(xù)37d。定義定義: :因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管, 導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)，屬于胃食管反流病（GERD）的一種特殊類型。GERD出現(xiàn)食管外表現(xiàn)的相關(guān)機(jī)制有兩種觀點(diǎn)，一種是微吸入，另一種是食管支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥，兩者均可引起氣道高反應(yīng)。 GERD：1. 非糜爛性反流?。∟ERD），又稱內(nèi)鏡陰性反流病，占5080%；2. 糜爛性食管炎（EE）；3. Barrett食管（BE）。GER迷走神經(jīng)反射胃內(nèi)容物誤吸刺激咳嗽感受

13、器近端反流遠(yuǎn)端反流氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物 咳嗽咳嗽？神經(jīng)性炎癥診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn): : l 慢性咳嗽；l 24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分12.70（國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，歐美為14.72）,和(或)反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率（SAP）75%；l 排除CVA、EB、UACS等疾?。籰 抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。 合并或以非酸反流為主的患者，可通過食管阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀

14、， 但有不少患者以但有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)?？人詾槲┮坏谋憩F(xiàn)。診斷性治療：診斷性治療：對于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者：l 患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等；l 患者伴有GERC癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等；l 排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳；l 抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解l -可以臨床診斷GERC。治療治療: : l 調(diào)整生活方式: 減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進(jìn)食； 避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料； 避免飲用咖啡及吸煙； 高枕臥位, 升高床頭。l 制酸藥: 時(shí)間要求3個(gè)月以上,一般需24周

15、方顯療效。 質(zhì)子泵抑制劑(PPI) 首選； H2 受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。l 促胃動(dòng)力藥（有明顯反酸癥狀建議早期連用）l 胃粘膜保護(hù)劑l 治療胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門螺桿菌感染l 手術(shù)治療：內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者,可考慮。5. AC診斷：診斷：目前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)供參考：1. 慢性咳嗽，多為刺激性干咳；2. 肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；3. 具有下列指征之一：有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史； 變應(yīng)原皮試陽性；血清總IgE 或特異性IgE 增高；咳嗽敏感性增高。治療：治療：抗組胺藥物治療有一定效果，必要時(shí)加用吸入或短期（37天）口服糖皮質(zhì)激素。其他病因：其他病

16、因：l 氣管氣管- -支氣管結(jié)核：支氣管結(jié)核：在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在國內(nèi)并不罕見，主要癥狀為慢性咳嗽，甚至是惟一的臨床表現(xiàn)。X 線胸片無明顯異常改變，臨床上極易誤診及漏診。診斷方法：診斷方法：痰檢；肺部高分辨率CT；支氣管鏡檢查是確診氣管-支氣管結(jié)核的主要手段。l ACEI ACEI 誘發(fā)的咳嗽：誘發(fā)的咳嗽：發(fā)生率約在1030，占慢性咳嗽病因的13。停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕，可用ARB替代ACEI。l 重視病史重視病史，包括服藥史，耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)檢查史；，包括服藥史，耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)檢查史；l 根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡單到復(fù)雜由簡單到

17、復(fù)雜；l 先常見病先常見病，后少見?。?，后少見病；l 診斷和治療應(yīng)同步診斷和治療應(yīng)同步或順序進(jìn)行；或順序進(jìn)行；l 條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征和發(fā)病比例進(jìn)行條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征和發(fā)病比例進(jìn)行診斷性治療診斷性治療；l 部分有效應(yīng)考慮咳嗽病因的部分有效應(yīng)考慮咳嗽病因的多元性多元性。1. 詢問病史：職業(yè)接觸、吸煙、ACEI；2. X 線胸片檢查；3. 肺功能檢查；4. 通氣功能正常、BPT陰性，進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查，以診斷EB。5. 存在鼻后滴流或頻繁清喉時(shí)，可先按UACS/PNDS 治療； 治療12 周癥狀 無改善者，可攝鼻竇CT 或行鼻咽鏡檢查。6. 如上述檢查無異常，或患者伴有反流相關(guān)癥狀，可考

18、慮進(jìn)行24h食管pH值 監(jiān)測;無條件者可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。7. 懷疑變應(yīng)性咳嗽者，可行變應(yīng)原皮試、血清IgE 和咳嗽敏感性檢測。8. 通過上述檢查仍不能確診，應(yīng)考慮做高分辨率CT、纖支鏡和心臟檢查；9. 經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立；10 . 部分患者可同時(shí)存在多種病因。中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦慢性咳嗽診斷程序患者，陳某，女性，42歲，主訴：反復(fù)咳嗽2年現(xiàn)病史：患者2年來反復(fù)咳嗽，多在冬春和秋冬季節(jié)交替時(shí)發(fā)生，干咳為主，偶有少許白痰，咽部癢感；有夜間咳嗽，嚴(yán)重時(shí)可因咳嗽致醒，伴氣短，坐起后咳嗽癥狀逐漸緩解；晨起經(jīng)常打噴嚏，流清水樣鼻涕，有時(shí)有鼻后滴流感；香煙、油煙氣味刺激可導(dǎo)致咳嗽加重。曾于多家

19、醫(yī)院就診，查血常規(guī)、支原體、心電圖、胸透等無明顯異常，診斷過“支氣管炎、咽炎、呼吸道感染、過敏性鼻炎”等，應(yīng)用抗生素、止咳藥、抗過敏藥等無明顯效果。既往史：18歲時(shí)曾患肺結(jié)核，正規(guī)服藥治愈；余無異常。其它：3年前開始飼養(yǎng)一寵物狗至今。體檢：一般情況良好，鼻黏膜蒼白，咽部充血，余無明顯異常。診斷思路：總結(jié)患者病史，患者干咳為主，有夜間咳嗽，抗炎止咳治療無效，有過敏性鼻炎、鼻后滴流癥狀；氣道呈高反應(yīng)性狀態(tài)，對刺激氣味敏感；無高血壓服用ACEI藥物史；初步考慮過敏性鼻炎合并咳嗽變異性哮喘可能大。初步檢查：胸片：右肺尖鈣化灶，既往明確有TB病史，予以胸部CT、痰檢抗酸桿菌、支氣管鏡（必要時(shí)）排除活動(dòng)性病變及支氣管內(nèi)膜結(jié)核。結(jié)果均陰性。肺功能：通氣功能正常，小氣道功能輕度下降，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查：嗜酸細(xì)胞占18%。初步診斷：咳嗽變異性哮喘 過敏性鼻炎進(jìn)一步檢查：過敏原篩查：貓狗皮毛+治療方案：1.脫離過敏原，放棄飼養(yǎng)寵物狗；2.布地奈德福莫特羅160ug/4.5ug每日兩次吸入，孟魯司特10mg/d一月后復(fù)診，已遵醫(yī)囑放棄養(yǎng)狗，按時(shí)用藥，鼻塞、流涕癥狀明顯減少，鼻后滴流感消失，咳嗽癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，但有時(shí)晚上平臥位睡前仍