急性肺動(dòng)脈栓塞

1、急急 性性 肺肺 動(dòng)動(dòng) 脈脈 栓栓 塞塞 急性肺動(dòng)脈栓塞為內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支，引起了肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征。肺栓塞 最 多 見(jiàn) 的 為 肺 血 栓 栓 塞 （ P u l m o n a r y thromboembolism, PTE）,其血栓主要來(lái)源于深靜脈的血栓形成，故肺血栓栓塞多為深靜脈血栓形成的并發(fā)癥，兩者可能為一種疾病血栓栓塞病。肺栓塞進(jìn)一步發(fā)生肺出血或壞死者為肺梗死。肺動(dòng)脈栓塞或稱肺栓塞肺動(dòng)脈栓塞或稱肺栓塞（Pulmonary embolism, PE）急性肺動(dòng)脈栓塞 國(guó)外資料死亡率占全死亡病因第三位，僅次 于腫瘤和心肌梗死。1 1、流行病學(xué)：、流行病學(xué)

2、： 肺栓塞發(fā)病率在心血管疾病中僅次于冠心病 與高血壓。 美國(guó)每年的新發(fā)肺栓塞為65萬(wàn)70萬(wàn)人，在法國(guó)年發(fā)病率大于10萬(wàn)人。 年齡越大發(fā)病率越高，發(fā)病率隨人群老化而增加急性肺動(dòng)脈栓塞我國(guó)近年重視了對(duì)肺栓塞的研究我國(guó)近年重視了對(duì)肺栓塞的研究: : 據(jù)阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢證實(shí)肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%，肺栓塞占肺血管病的第一位。 安貞醫(yī)院資料在19841996年13年間共52例病人，平均每年4例，1997年則增至15例，1998及1999年分別為32例及40例，2000年增加到63例，顯示臨床醫(yī)師的診斷意識(shí)明顯提高，也說(shuō)明肺栓塞在我國(guó)并非少見(jiàn)病， 但就全國(guó)而言，肺栓塞仍然是一個(gè)高發(fā)病率、

3、高病死率、被誤診和漏診最重要且為最多的疾病，仍然是廣大臨床醫(yī)師對(duì)其診斷意識(shí)急待提高的疾病。1 1、流行病學(xué)：、流行病學(xué)：腹部手術(shù)腹部手術(shù)大關(guān)節(jié)手術(shù)大關(guān)節(jié)手術(shù) 外傷制動(dòng)外傷制動(dòng)應(yīng)用肝素應(yīng)用肝素 預(yù)防預(yù)防靜脈血栓靜脈血栓肺肺栓塞發(fā)栓塞發(fā)生率生率下降下降腫瘤患者生命延長(zhǎng)腫瘤患者生命延長(zhǎng)心臟病患者生命延長(zhǎng)心臟病患者生命延長(zhǎng)呼吸系統(tǒng)疾病生命延長(zhǎng)呼吸系統(tǒng)疾病生命延長(zhǎng)人口老齡化人口老齡化肺肺栓塞發(fā)生栓塞發(fā)生率率上升上升發(fā)病率發(fā)病率病死率病死率誤診率誤診率漏診率漏診率醫(yī)糾率醫(yī)糾率高高各科各科醫(yī)師亟待提高醫(yī)師亟待提高對(duì)本病的診斷意識(shí)對(duì)本病的診斷意識(shí)不經(jīng)治療的肺栓塞死亡率為2030%，經(jīng)明確診斷并經(jīng)治療者死亡率降

4、至2%8%。急性肺動(dòng)脈栓塞 2.1 栓子來(lái)源2 2、病因：、病因：栓子最多來(lái)源于靜脈系統(tǒng)和右心，尤其是下肢深靜脈和盆腔的血栓形成和血栓性靜脈炎（75%90%的血栓來(lái)源）,此種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支是肺栓塞中最常見(jiàn)的一種類型即肺血栓栓塞癥;其次為來(lái)自肺、胰腺、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)和乳腺的癌栓，癌癥患者易發(fā)生肺栓塞可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)，我國(guó)以肺癌為多; 下肢長(zhǎng)骨引起的脂肪栓、醫(yī)源性的空氣栓血栓血栓癌栓癌栓女性除深靜脈血栓的發(fā)病率比同齡男性顯著增高外，妊娠和應(yīng)用避孕藥也是女性的易患因素，分娩時(shí)因羊水進(jìn)入子宮靜脈的羊水栓是分娩時(shí)猝死的重要原因。感染性心內(nèi)膜炎脂肪栓脂肪栓空氣栓空氣栓羊水栓羊水栓感染栓

5、感染栓急性肺動(dòng)脈栓塞肺栓塞，栓子來(lái)源部位肺栓塞，栓子來(lái)源部位 A A與與C C下肢淺部位與深下肢淺部位與深部位靜脈部位靜脈，B B盆腔靜脈網(wǎng)，盆腔靜脈網(wǎng)，D D心腔，心腔，E E上肢靜脈上肢靜脈急性肺動(dòng)脈栓塞 2.2 靜脈血栓形成的危險(xiǎn)或易患因素2 2、病因：、病因： 早年即提出本病發(fā)病的三個(gè)主要條件為： 血流淤血流淤滯、滯、 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) 血管壁損傷血管壁損傷淤血、缺氧、損傷所致靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的破壞是靜脈血栓形成的原因。Tapson(2000年)列出靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素見(jiàn)表1：急性肺動(dòng)脈栓塞表表1 1 靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素獲得性因素獲得性因素 遺傳性因素遺

6、傳性因素年齡40歲 抗凝血酶活性降低過(guò)去有靜脈血栓栓塞史 V Leiden因子突變（激活的蛋白C拮抗）大的外科手術(shù)后 凝血酶原基因（G20210A變異）創(chuàng)傷 蛋白C缺乏髖部骨折 蛋白S缺乏制動(dòng)/癱瘓 異常纖維蛋白原血癥靜脈淤滯 纖溶酶原異常靜脈曲張 高半胱氨酸血癥心力衰竭心肌梗死肥胖妊娠期/產(chǎn)后期口服避孕藥腦血管意外惡性病變惡性病變嚴(yán)重血小板增多癥陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿抗磷脂抗體綜合征（包括狼瘡抗凝劑）（已有研究顯示吸煙也是肺栓塞危險(xiǎn)因素。在臨床上有時(shí)很難或查不到危險(xiǎn)因素）職業(yè)：職業(yè)：ePE、司機(jī)（火車、長(zhǎng)途汽車）長(zhǎng)途坐飛機(jī)者長(zhǎng)途坐飛機(jī)者急性肺動(dòng)脈栓塞3 3、病理：、病理：3.1 肺栓塞可單發(fā)也

7、可多發(fā)，多發(fā)較單發(fā)性常見(jiàn)，右肺較左肺多見(jiàn)，下葉多于上葉，更多見(jiàn)于肋膈角附近，可以是一次性或反復(fù)多次栓塞。栓子在肺部引起的病理變化主要與栓子的大小及數(shù)量有關(guān)，巨大栓子可阻滯肺動(dòng)脈主干或騎跨于左右肺動(dòng)脈交叉處，也可分別阻塞左右肺主動(dòng)脈及右室流出道，阻塞可以是完全性或不完全性，栓子直徑可達(dá)1.01.5cm，長(zhǎng)者達(dá)5 50cm。肺栓塞后由于體內(nèi)纖溶系統(tǒng)的被激活，可使血栓被軟化、溶解及吸收，纖溶系統(tǒng)活性強(qiáng)時(shí)小的血栓可完全被溶解吸收。多發(fā)性小栓塞也可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓形成慢性肺心病。因肺栓塞猝死者，在其主要肺動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)巨大卷索成圈狀的血栓，如進(jìn)一步仔細(xì)檢查在小肺動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)到已機(jī)化的“先驅(qū)性多個(gè)血栓”。急性肺動(dòng)

8、脈栓塞存活的病人，病理上首先表現(xiàn)為栓子所在處血管的滋養(yǎng)管擴(kuò)張，12小時(shí)后血栓被一層纖維素包裹，24小時(shí)內(nèi)血管中層出現(xiàn)水腫，擴(kuò)張的滋養(yǎng)管旁彈力層板溶解并有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。在24小時(shí)即可見(jiàn)到血栓上有內(nèi)皮樣細(xì)胞覆蓋。在2周左右較大的血栓可完全機(jī)化，在機(jī)化過(guò)程中內(nèi)皮細(xì)胞也可覆蓋由于血栓干涸產(chǎn)生的裂隙形成迷路而相互溝通的管道，使得栓塞處動(dòng)脈血流可再通。長(zhǎng)期存在的血栓久后可鈣化。較大的肺栓塞也可由于心臟及血流的機(jī)械動(dòng)力學(xué)作用可使之碎裂而進(jìn)入遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)。急性肺動(dòng)脈栓塞3.2 肺梗死 肺栓塞處進(jìn)一步發(fā)生肺出血或壞死則形成肺梗死，由于肺組織供氧除來(lái)自肺動(dòng)脈系統(tǒng)外，尚有來(lái)自支氣管動(dòng)脈及氣管系統(tǒng)，故肺動(dòng)脈栓塞

9、后只不及1/3的患者發(fā)生肺梗死，在原來(lái)有肺淤血、肺水腫、感染及氣道阻塞性病變時(shí)則利于肺梗死的發(fā)生，梗死處肺泡充血、出血、水腫、肺泡壁壞死，以后漸機(jī)化再纖維化，除較大梗死外一般不留疤痕，大梗死灶可留有肺不張。因梗死病灶多呈楔底在肺表面的楔形，故常伴有血性胸膜積液，有時(shí)留有胸膜增厚及粘連。 急性肺動(dòng)脈栓塞3.3 心肺血管 肺栓塞達(dá)到使肺動(dòng)脈循環(huán)受阻、肺動(dòng)脈壓升高時(shí)，出現(xiàn)不同程度右室擴(kuò)大，重者可出現(xiàn)急性肺心病、右心衰竭的病理變化。心排血量下降，加之冠狀動(dòng)脈痙攣，使左室嚴(yán)重缺血缺氧，尤其心內(nèi)膜下易發(fā)生多發(fā)灶性壞死。這些左、右心室的病理改變也是易于導(dǎo)致臨床誤診的基礎(chǔ)。 急性肺動(dòng)脈栓塞 4 4、病理生理、

10、病理生理尚未完全闡明。肺栓塞后最主要對(duì)患者呼吸及血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生損害，其程度決定于肺血管床受損的范圍、部位、病程及是否存在基礎(chǔ)心肺疾病和其嚴(yán)重的情況。分別介紹如下： 4.1 4.1 血流動(dòng)力學(xué)改變血流動(dòng)力學(xué)改變 無(wú)基礎(chǔ)心肺疾病時(shí)肺血流受阻2530%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓即上升，血流受阻3050%肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)30mmHg以上，肺血流受阻5070%出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，達(dá)85%時(shí)易猝死。近年來(lái)的研究認(rèn)為肺血流受阻除機(jī)械性阻塞因素外尚有因低氧的神經(jīng)反射性因素和體液性因素的作用，因此臨床上有些病人其臨床表現(xiàn)與栓子阻塞的范圍并不呈比例。機(jī)機(jī)械械因因素素急性肺動(dòng)脈栓塞在肺血管內(nèi)皮受損釋放大量收縮性物質(zhì)以及血

11、栓形成和栓子在血管內(nèi)移動(dòng)時(shí)引起血小板脫顆粒等釋放出的各種血管活性物質(zhì)介導(dǎo)下導(dǎo)致廣泛的肺小動(dòng)脈收縮，增加了缺氧程度，又反射性引起交感神經(jīng)釋放兒茶酚胺，進(jìn)一步促使肺動(dòng)脈壓升高，肺血管阻力增高到一定程度使右室后負(fù)荷增加及擴(kuò)張致右心衰竭右心心排量降低時(shí)影響體循環(huán)及心功能改變，出現(xiàn)血壓下降、心動(dòng)過(guò)速、冠脈灌注不足。 神經(jīng)反射因素神經(jīng)反射因素體液因素體液因素急性肺動(dòng)脈栓塞由于體循環(huán)中內(nèi)皮素濃度的升高使冠狀動(dòng)脈痙攣加重心肌缺血，尤其是心內(nèi)膜甚至發(fā)生壞死。以上肺循環(huán)、體循環(huán)、冠肺循環(huán)、體循環(huán)、冠脈循環(huán)脈循環(huán)的變化相互作用，如不能及時(shí)改善，則形成惡性循環(huán)，在臨床上表現(xiàn)為低氧血癥、急性肺血管性肺源性心臟病、低血壓

12、、休克甚至猝死，也易于誤診為冠心病。 急性肺動(dòng)脈栓塞4.2 4.2 對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響 主要是氣體交換障礙。栓塞部位肺血流量減少或終止，被栓塞區(qū)有通氣而無(wú)血流，使正常的肺泡通氣量/肺血流量（V/Q）發(fā)生異常而無(wú)灌注的肺泡不能進(jìn)行有效的氣體交換，無(wú)效通氣增加，肺泡死腔增大。因神經(jīng)反射因素及體液因素發(fā)生支氣管痙攣因而氣管阻力增加，也使肺泡通氣量減少。肺毛細(xì)血管血流量顯著減少或終止后，損害了肺泡表面活性物質(zhì)因而肺泡喪失張力而變形或塌陷，臨床上可表現(xiàn)有肺不張，同時(shí)由于缺血缺氧使肺泡上皮通透性增加、大量炎癥介質(zhì)釋放、液體滲出，致局部或彌漫性肺水腫，使通氣及彌散功能進(jìn)一步下降，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困

13、難及缺氧。急性肺動(dòng)脈栓塞血?dú)鈾z查有低氧血癥（PaO2下降）、低碳酸血癥（PaCO2下降）和肺泡-動(dòng)脈血氧分壓P(A-a)O2增大，有呼吸性堿中毒。以上血流動(dòng)力學(xué)改變及氣體交換障礙之間的惡性循環(huán)易于導(dǎo)致呼吸及心臟驟停。急性肺動(dòng)脈栓塞 5、臨床表現(xiàn)及類型臨床表現(xiàn)及類型5.1 臨床表現(xiàn) 由于阻塞肺動(dòng)脈的栓子大小、阻塞的面積及發(fā)病緩急的不同，其癥狀和體征頗不一致，可無(wú)癥狀，也可因嚴(yán)重循環(huán)障礙而猝死。最常見(jiàn)癥狀為呼吸困難（90%），活動(dòng)后明顯，胸痛（胸膜性或心絞痛性）、咯血（小量）、心悸驚恐、咳嗽、出汗及暈厥甚至休克等，所以其癥狀已不限于過(guò)去強(qiáng)調(diào)的臨床三主征靜脈炎、胸痛及血痰，如栓子為非血栓性則有原發(fā)病

14、的表現(xiàn)，如腫瘤等。急性肺栓塞常見(jiàn)體征為：發(fā)熱、呼吸加快、心率增加及紫紺、有時(shí)出現(xiàn)鞏膜黃染、氣管向患側(cè)移位，肺部有哮鳴音及干濕羅音，肺血管雜音及胸膜摩擦音等。有右心負(fù)荷增加者出現(xiàn)頸靜脈充盈、搏動(dòng)，P2增強(qiáng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)有收縮期噴射音，三尖瓣區(qū)返流性雜音，可出現(xiàn)右心第3及第4心音（奔馬律）。急性肺動(dòng)脈栓塞對(duì)肺栓塞者皆應(yīng)進(jìn)行雙下肢檢查，如有下肢深靜脈血栓形成可有腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。5.2 類型 上述癥狀和體征均無(wú)特異性，敏感性也差。但本病又是屬于一種有多種臨床表現(xiàn)的潛在致死性疾病，且能否及時(shí)診斷和治療直接影響其預(yù)后的疾病，故學(xué)者們從不同角度對(duì)其進(jìn)行了分型，以期提高臨床醫(yī)師的診斷意

15、識(shí)。5.2.1 按肺栓塞的臨床可診斷范圍分類5.2.1.1 臨床隱匿性肺栓塞 臨床不能診斷急性肺動(dòng)脈栓塞5.2.1.2 伴有某種臨床癥狀的肺栓塞 臨床難于診斷5.2.1.3 臨床顯性肺栓塞 分為急性大塊肺栓塞（原無(wú)心肺疾患者50%以上血管床血流受阻）、亞大塊肺栓塞（1個(gè)或多個(gè)肺節(jié)段栓塞，不伴右心及動(dòng)脈壓升高）、肺梗死和慢性肺動(dòng)脈高壓四類型。也有分為巨大肺栓塞、次巨大肺栓塞、小至中等肺栓塞及肺梗死。5.2.2 按時(shí)間分類 分為急性和慢性肺栓塞5.2.3 按臨床表現(xiàn)分類 分為猝死型、急性心源性休克型、急性肺心病型，肺梗死型及不可解釋的呼吸困難型。尚有分為虛脫型、胸痛型、原發(fā)病惡化型、肺炎型、休克型

16、、心衰型、咯血型、腎衰型、腹痛型、發(fā)熱型及混合型。 急性肺動(dòng)脈栓塞5.2.4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)會(huì)（2001年）為便于臨床治療，參照國(guó)外資料將本病分為：5.2.4.1 大面積肺血栓栓塞癥（massive PTE），臨床以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓100次/分） 2分不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 2分完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 3分V1-V4導(dǎo)聯(lián)均倒置 4分V1T波倒 2mm 2分V2T波倒 2mm 3分V3T波倒 2mm 3分S1 0分Q3 1分T3倒 1分S1Q3T3 加2分最大 21分急性肺動(dòng)脈栓塞5.3.2動(dòng)脈血?dú)猓簽楹Y選檢查，可以出現(xiàn)低氧血癥（PaO290mmHg可排除大面積肺動(dòng)脈栓

17、塞），低碳酸血癥（PaCO2下降）及肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2增大，如此后二項(xiàng)正常有助于排除較大肺動(dòng)脈栓塞。5.3.3 胸片：可以正常，可能示有病變處血流減少，栓塞近端動(dòng)脈增粗，有時(shí)見(jiàn)盤狀肺不張、胸膜滲出及膈肌抬高，可有“肺炎”、肺梗死表現(xiàn)，重癥病人肺動(dòng)脈段突出、心影增大、奇靜脈與上腔靜脈陰影增寬，總的來(lái)講，敏感及特異性均較低，但有助于鑒別診斷，如排除氣胸等。 急性肺動(dòng)脈栓塞5.3.4 超聲心動(dòng)圖 是一重要檢查，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥急診病人可在床邊檢查，對(duì)診斷及鑒別診斷均為重要首選方法，且有助于作危險(xiǎn)分層、療效觀察和評(píng)估預(yù)后，特別對(duì)中央型肺栓塞。直接征象為顯示出右心、肺動(dòng)脈及

18、其左右分支主干內(nèi)有血栓，間接征象是由于右室負(fù)荷增加所致，為右室擴(kuò)大，室間隔左移，左室內(nèi)徑變小，右室游離壁運(yùn)動(dòng)功能減弱，肺動(dòng)脈增寬，三尖瓣返流及肺動(dòng)脈壓升高，必要時(shí)且病情允許可作食道超聲心動(dòng)圖檢查，能提高右心及肺動(dòng)脈內(nèi)血栓栓塞檢出率。近半數(shù)或更多病人可從下肢血管超聲檢查到下肢深靜脈血栓形成。急性肺動(dòng)脈栓塞5.3.5測(cè)定血清D-二聚體 該物是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物，是一繼發(fā)纖溶亢進(jìn)指標(biāo)，診斷的敏感性高，而特異性不強(qiáng)，手術(shù)、外傷、腫瘤、感染及心肌梗死也增加，用ELISA法測(cè)定500g/L為陽(yáng)性，而500g/L可以排除肺栓塞，故有排除診斷價(jià)值，應(yīng)作為急診病人首選檢查方法，Rodger(2001)報(bào)

19、道穩(wěn)態(tài)呼氣末肺泡死腔分?jǐn)?shù)（AVDSF）80mmHg，心臟指數(shù)2.5L/min/m2及尿量50ml/h，盡快糾正引起或促發(fā)低血壓的心律失常。如有支氣管痙攣可應(yīng)用氨茶堿0.25g加于少量葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注并酌用粘液溶解劑，已有心功能不全時(shí)可以應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑。強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床休息，血栓形成的部位要制動(dòng)，減少不必要的搬動(dòng)。保持大便通暢。急性肺動(dòng)脈栓塞7.2 藥物治療 7.2.1溶栓：可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌流，逆轉(zhuǎn)右心衰，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率，有效率在80%以上。適應(yīng)癥：大塊肺栓塞，肺栓塞伴休克，原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者，年齡70歲，70歲以上慎重選擇，出現(xiàn)呼

20、吸困難，胸悶、暈厥癥狀不超過(guò)3周，2周內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血及外傷史。對(duì)血壓和右室運(yùn)動(dòng)正常者不推薦應(yīng)用。絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血，2個(gè)月內(nèi)的自發(fā)性顱內(nèi)出血。 急性肺動(dòng)脈栓塞相對(duì)禁忌癥：10天內(nèi)有大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血的血管穿刺史，2月內(nèi)缺血性中風(fēng)，10天內(nèi)胃腸道出血，15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷，1月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)，控制不好的重度高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg，近期心肺復(fù)蘇，血小板100000/m3），凝血酶原活動(dòng)度50%，懷孕、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變及出血性疾病等。溶栓治療前應(yīng)檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能。對(duì)大面積肺栓塞患者，因其對(duì)生命的威脅極大

21、，上述絕對(duì)禁忌癥應(yīng)視為相對(duì)禁忌癥。急性肺動(dòng)脈栓塞按中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)對(duì)本病診斷與治療指南（草案，2001年）用量：尿激酶負(fù)荷量4400IU/kg（成人為25萬(wàn)單位編者注），靜脈注射10min，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12小時(shí)，也可以20000 IU/kg持續(xù)靜滴2小時(shí)。由阜外醫(yī)院主持的全國(guó)急性肺栓塞臨床觀察研究（1997年），建議使用100萬(wàn)150萬(wàn)單位，2小時(shí)靜脈滴注，然后低分子肝素抗凝持續(xù)1周。如用rtPA可50100mg，2小時(shí)靜脈滴注，對(duì)病情嚴(yán)重者選擇100mg rtPA 2小時(shí)內(nèi)靜脈內(nèi)注射，可較快改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，對(duì)有相對(duì)禁忌癥的患者用50mg較安全。繼之抗凝治療。也

22、可應(yīng)用鏈激酶，但尿激酶無(wú)抗原性及相關(guān)毒性反應(yīng)，為目前臨床最多應(yīng)用者。急性肺動(dòng)脈栓塞用溶栓藥物后，不僅局部血栓被溶解，且增加一些凝血因子及抗凝血酶的分解，減少血小板凝聚力，可導(dǎo)致全身性出血；易誘發(fā)出血的因素可有因溶栓劑量較大、滴注時(shí)間較長(zhǎng)、患者年齡較大或未控制的高血壓等。溶栓期間不需檢測(cè)APTT等，但應(yīng)注意有無(wú)出血表現(xiàn)，輕度出血表現(xiàn)為皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、血痰或小量咳血、嘔血等（穿刺或注射部位少量淤斑不作為并發(fā)癥），重度出血為大量咯血或消化道大出血、腹膜后出血導(dǎo)致血壓下降、顱內(nèi)、脊髓、縱隔內(nèi)或心包內(nèi)出血，雖少見(jiàn)但會(huì)危及生命。因尿激酶體內(nèi)半衰期短（1016min），輕度出血停藥即可，需要

23、時(shí)可應(yīng)用抗纖溶藥10% 6-氨基已酸2050ml加于生理鹽水或5%葡萄糖液中緩慢靜滴。重癥者應(yīng)輸新鮮血或血漿。溶栓過(guò)程中應(yīng)盡量避免穿刺血管，也不宜肌溶栓過(guò)程中應(yīng)盡量避免穿刺血管，也不宜肌肉注射，以減少出血并發(fā)癥。肉注射，以減少出血并發(fā)癥。急性肺動(dòng)脈栓塞7.2抗凝：可防止栓塞發(fā)展和再發(fā)，使自身纖溶機(jī)制溶解已存在的血栓。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可直接抗凝，先測(cè)定基礎(chǔ)活化部分凝血激酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）及血常規(guī)，如無(wú)抗凝禁忌（活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未控制的嚴(yán)重高血壓及大手術(shù)后1224小時(shí)等。對(duì)確診病例，大部分禁忌癥屬相對(duì)禁忌癥。），對(duì)成人可先靜脈注射普通肝素2000500

24、0IU，以后每小時(shí)靜滴7001000 IU，靜注后24小時(shí)內(nèi)每4-6小時(shí)測(cè)APTT，根據(jù)APTT，調(diào)整劑量使其維持在正常對(duì)照的1.5-2.0倍，達(dá)穩(wěn)定治療水平后改為每天上午測(cè)定1次APTT。應(yīng)用肝素的第35天需復(fù)查血小板，如血小板迅速或持續(xù)降低達(dá)30%以上或10萬(wàn)/mm3應(yīng)停用肝素。通常應(yīng)用肝素7-10天。急性肺動(dòng)脈栓塞使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間不同時(shí)用肝素，于溶栓后每46小時(shí)測(cè)定APTT待恢復(fù)到正常值的1.5-2.0倍時(shí)（通常在尿激酶溶栓后6-12小時(shí)），給上述肝素用量。如應(yīng)用rtPA后再抗凝，因rtPA作用時(shí)間短，在rtPA滴注完后即可應(yīng)用肝素。除伴有低血壓、休克和右心功能不全的大塊肺栓塞

25、外，低分子肝素可代替肝素，其半衰期長(zhǎng)，每日二次，腹部皮下注射，每次0.4CC(40005000IU)，其優(yōu)點(diǎn)為一般不需要血液學(xué)監(jiān)測(cè)，目前尿激酶加低分子肝素在我國(guó)應(yīng)用最多。肝素主要付作用也為出血，小量出血停藥后短時(shí)間內(nèi)可好轉(zhuǎn)（半衰期一般為1.5小時(shí)），大量出血需靜脈注射硫酸魚(yú)精蛋白對(duì)抗，1mg魚(yú)精蛋白可中和1mg（約100 u）肝素。急性肺動(dòng)脈栓塞在以上應(yīng)用肝素治療療程的最后4-54-5天天 時(shí)加用口服華法林，成人劑量為23mg/日，使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)到正常的1.52.5倍（約16-20秒），INR在2.02.5之間，INR達(dá)到治療水平前，每天需測(cè)定1次，治療的前2周，每周監(jiān)測(cè)2次，以后每周監(jiān)測(cè)

26、1次，長(zhǎng)期治療時(shí)每4周監(jiān)測(cè)1次。不起始單獨(dú)應(yīng)用口服抗凝劑，否則不但無(wú)效且可引起暫時(shí)性高凝狀態(tài)故更危險(xiǎn)。因負(fù)荷量的華法林并不比維持量能更快達(dá)目標(biāo)INR，故不必使用負(fù)荷量。使用華法林的持續(xù)時(shí)間需根據(jù)患者的臨床類型和并存的危險(xiǎn)因素，一般為36個(gè)月，初發(fā)肺栓塞且危險(xiǎn)因素在短期內(nèi)可消除者療程可3個(gè)月，栓子來(lái)源不明及近端的深靜脈血栓形成應(yīng)用至6個(gè)月，對(duì)復(fù)發(fā)性或危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者則口服華法林時(shí)間可達(dá)12個(gè)月甚至終生應(yīng)用。停用華法林時(shí)宜逐漸減量以免反跳。急性肺動(dòng)脈栓塞目前已明確靜脈溶栓加抗凝治療對(duì)急性肺栓塞療效優(yōu)于單獨(dú)溶栓及單獨(dú)抗凝療法，合用可減少肺栓塞復(fù)發(fā)率及病死率。7.3 介入治療 目前臨床上對(duì)急性肺栓塞

27、的及時(shí)診斷和治療意識(shí)已日漸提高，對(duì)部分重癥患者（有休克、心跳驟停的急性廣泛型肺栓塞）尤其是手術(shù)后具溶栓禁忌癥者或全身溶栓無(wú)效而目前外科手術(shù)取栓死亡率仍高，在對(duì)其它血管疾病導(dǎo)管介入性治療取得較多經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，微創(chuàng)的介入性治療已成為對(duì)本病的緊急救治措施。 急性肺動(dòng)脈栓塞Sores在1998年召開(kāi)的國(guó)際肺栓塞研討會(huì)上提出對(duì)本病的介入治療范圍：急性廣泛型肺栓塞，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，溶栓療法失敗或禁忌癥，人工心肺禁忌或不能實(shí)施者，具有訓(xùn)練有素的導(dǎo)管實(shí)施隊(duì)伍。Uflacker（2001年）綜合文獻(xiàn)，對(duì)大塊肺栓塞作介入治療的適應(yīng)癥，認(rèn)為只要有下列情況之一：低血壓，收縮壓50mmHg），對(duì)抗凝或溶栓治療有禁忌癥

28、的重癥肺栓塞者。張維君等（2001年）提出肺栓塞介入治療的適應(yīng)癥為：急性大面積肺栓塞伴進(jìn)展性低血壓；嚴(yán)重呼吸困難，休克、暈厥、心臟驟停者，溶栓禁忌癥者，開(kāi)胸禁忌癥和/或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢靜脈血栓者。張中和提出的介入治療適應(yīng)癥與上相似，并提出高齡既往有心肺疾病的病人及無(wú)條件作開(kāi)胸手術(shù)單位也屬適應(yīng)癥。介入治療具體方法分述如下： 急性肺動(dòng)脈栓塞7.3.1.經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù) 術(shù)前以超聲多普勒探查下肢血栓（或核素檢查）情況，以避免穿刺患側(cè)深靜脈。多經(jīng)股靜脈穿刺（也可經(jīng)頸內(nèi)靜脈）作右心導(dǎo)管進(jìn)入肺動(dòng)脈，導(dǎo)管頂端嵌入血栓內(nèi)，直接注入溶栓藥，溶栓藥物能直接較快達(dá)到血栓部位，尤其是應(yīng)用能較快速溶栓的藥物

29、如rtPA時(shí)，易于使血栓較快溶解從而扭轉(zhuǎn)由于血流動(dòng)力學(xué)紊亂而出現(xiàn)的臨床癥狀，爭(zhēng)取時(shí)間改善預(yù)后，且比經(jīng)靜脈全身給藥所用劑量小，因而出血等嚴(yán)重并發(fā)癥會(huì)減少；Verstraete（1988年）多中心研究報(bào)道靜脈溶栓與經(jīng)導(dǎo)管溶栓療效無(wú)顯著性差異，經(jīng)靜脈全身給藥不需要搬動(dòng)病人，不需要再作1次穿刺故而減少出血，不需要造影設(shè)備及訓(xùn)練有素的相關(guān)人員，可節(jié)省發(fā)病到溶栓的時(shí)間，易于推廣應(yīng)用，醫(yī)務(wù)人員及病人免于受放射線照射，但是如果右心及髂、股靜脈內(nèi)有血栓存在，從下肢作右心插管時(shí)可使血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞復(fù)發(fā)。 急性肺動(dòng)脈栓塞更有學(xué)者認(rèn)為Verstraete所用技術(shù)不標(biāo)準(zhǔn)。在臨床上對(duì)急性肺栓塞雖可經(jīng)過(guò)無(wú)創(chuàng)檢查作出診斷，

30、對(duì)部分病人必需肺動(dòng)脈造影確診，此時(shí)將導(dǎo)管保留進(jìn)行溶栓治療，并未增加病人創(chuàng)傷，對(duì)部分如手術(shù)后廣泛型肺栓塞不能應(yīng)用溶栓藥物的危重病人并可根據(jù)造影情況及時(shí)決定采用其他介入性治療方法。導(dǎo)管溶栓可及時(shí)測(cè)定肺動(dòng)脈壓并能及時(shí)經(jīng)過(guò)局部造影而得到直觀的確實(shí)療效，也可檢出肺動(dòng)脈本身是否存在病變，如大動(dòng)脈炎的肺動(dòng)脈型或其他先天性異常，以便采取相應(yīng)治療措施。急性肺動(dòng)脈栓塞溶栓療法主要用于兩周內(nèi)的新鮮血栓。陳小燕等（2000年）報(bào)道病例中有病程已達(dá)到35天仍能溶栓成功者，故對(duì)溶栓的時(shí)間窗不做嚴(yán)格規(guī)定。所用藥物劑量，如用尿激酶，國(guó)內(nèi)有報(bào)道先注入25萬(wàn)單位，然后以每小時(shí)25萬(wàn)單位速度連續(xù)灌注，總量50100萬(wàn)單位，滴注過(guò)程

31、中每15分鐘手推造影劑1次，如原被阻塞部位管腔已30%或全部溶解即可停用，再?gòu)闹車o脈以25萬(wàn)50萬(wàn)單位持續(xù)滴注2472小時(shí)。溶栓后如無(wú)禁忌仍需進(jìn)行抗凝治療。在有相關(guān)設(shè)備及人員的醫(yī)療單位，導(dǎo)管內(nèi)溶栓已日漸增多地被用于搶救危重肺栓塞病人。急性肺動(dòng)脈栓塞7.3.2、經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解血栓+藥物溶栓 對(duì)有溶栓禁忌癥的病人，在肺動(dòng)脈造影確定肺栓塞所在部位后如導(dǎo)絲能通過(guò)血栓，在導(dǎo)絲指引下導(dǎo)管直接接觸并搗碎血栓，使血栓碎解，如導(dǎo)絲不能通過(guò)血栓可直接用導(dǎo)管接觸血栓行碎栓術(shù)，于選擇性肺動(dòng)脈造影的指引下，在阻塞部位可反復(fù)碎栓，使巨大血栓裂解呈細(xì)小血栓，隨肺動(dòng)脈血流沖至細(xì)小動(dòng)脈末梢部，致肺組織得到再灌注，可較快改善危

32、重病人情況，減少死亡率。王樂(lè)民等（2001年）報(bào)道了他們應(yīng)用導(dǎo)管碎栓術(shù)對(duì)手術(shù)后發(fā)生急性肺栓塞又屬溶栓禁忌癥病人的搶救成功病例。對(duì)無(wú)溶栓禁忌癥的病人，導(dǎo)管裂解栓子后可聯(lián)合進(jìn)行局部藥物溶栓，此種碎栓+溶栓是國(guó)外90年代初期應(yīng)用的較多方法，能使肺動(dòng)脈壓明顯下降，至今仍為臨床上對(duì)急性肺栓塞重要的介入治療方法，使死亡率明顯下降。急性肺動(dòng)脈栓塞7.3.3、經(jīng)皮導(dǎo)管血栓切除術(shù) 是用特殊的導(dǎo)管裝置將血栓切除并將血栓微?；褕?bào)道的有關(guān)裝置有Greenfield栓子切除儀，Kensey動(dòng)力性裝置，其導(dǎo)管頂端柔韌可旋轉(zhuǎn)，以及具雙腔的水激光導(dǎo)管系統(tǒng)、Oasis導(dǎo)管和Rheolytic血栓導(dǎo)管，此外尚有改良的Impeller Basket裝置、可旋轉(zhuǎn)的豬尾巴導(dǎo)管、Arrow-Trerotola經(jīng)皮溶栓裝置、Amplatz血栓消融器（ATD）、Lang等設(shè)計(jì)的經(jīng)皮肺血栓切除儀等等，其中有可吸栓、碎栓并可同時(shí)進(jìn)行藥物溶栓及機(jī)械消融血栓。急性肺動(dòng)脈栓塞7.3.4、球囊成形碎栓術(shù) 用616mm直徑血管成形球囊導(dǎo)管機(jī)械性擠壓血栓使之破碎可較快恢復(fù)肺循環(huán)血流，增加心排出量并降低肺動(dòng)脈壓，球囊碎栓后使小血栓進(jìn)入肺血管末梢，如無(wú)禁忌也可同時(shí)并用溶栓藥，近年認(rèn)為該法對(duì)大塊肺栓塞療效較好，恢復(fù)率達(dá)到87.5%。7.3.5、肺動(dòng)