高壓氧聯(lián)合大劑量甲強龍治療脂肪栓塞綜合征患者的療效評價

1、高壓氧聯(lián)合大劑量甲強龍治療脂肪栓塞綜合征患者的療效評價王青歡 尹國強 馬漢寧（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科，寧夏 銀川 750004）摘要目的 探討高壓氧聯(lián)合甲強龍救治創(chuàng)傷性脂肪栓塞綜合征的療效。方法 抽取129例創(chuàng)傷性脂肪栓塞綜合征中，行高壓氧并聯(lián)合大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉治療的患者26例為治療組，同期創(chuàng)傷性脂肪栓塞綜合征并使用小劑量激素治療患者41例為對照組。統(tǒng)計分析兩組患者發(fā)病到治愈時間、總住院時間、昏迷到清醒時間的差異。結(jié)果 治療組患者治愈率明顯高于對照組（P<0.05）。治療組發(fā)病到治愈時間及平均住院時間較對照組明顯縮短（P<0.05），但兩組昏迷患者治療后昏迷到清醒時間無明顯

2、統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論 高壓氧聯(lián)合甲強龍治療創(chuàng)傷性脂肪栓塞綜合征患者療效顯著。關(guān)鍵詞脂肪栓塞綜合征；高壓氧；甲潑尼龍琥珀酸鈉Treatment by Hyperbaric Oxygen in Fat Embolism Syndrome After TraumaAbstractobject To investigate the effect of hyperbaric oxygen (HBO) combined with methylprednisolone (MP) in treating fat embolism syndrome (FES) after trauma. Me

3、thods From 129 cases with FES ，the 26 cases treated with HBO and large doses of MP were the treatment group, and the 41 cases treated with small doses of MP were the control group.Compare healing time , length of stay and duration from unconscious to the conscious between two groups. Results The dat

4、a showed that the cure rate of treatment group was higher than control group (p<0.05). And the length of stay of treatment group was shorter than control group (p<0.05).Though , there was no significant difference in duration from unconscious to the conscious between the two groups (p>0.05)

5、. Conclusion HBO combined with MP is an effective method in the treatment of FES.Key Words Fat embolism syndrome; Hyperbaric oxygen ; Methylprednisolone.脂肪栓塞綜合征 （fat embolism syndrome，F(xiàn)ES）是骨折尤其是長管狀骨骨折和骨科大手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，大部分起病突然，病情危重，致殘及致死率高。相關(guān)文獻(xiàn)報道早期大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉（Methylprednisolone，MP）沖擊治療或行高壓氧（Hyperbaric o

6、xygen HBO）治療對患者的療效肯定。但鮮有文獻(xiàn)文獻(xiàn)報道二者聯(lián)合治療的療效對比分析。本研究回顧性分析了我院26例使用大劑量MP聯(lián)合HBO治療的FES患者,與使用小劑量激素治療的41例FES患者，收集相關(guān)資料，旨在探討二者聯(lián)合治療對創(chuàng)傷性脂肪栓塞綜合征的臨床療效。1 資料及方法1.1 研究對象 本研究入選寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院1993年1月-2012年2月創(chuàng)傷性FES129例，行HBO聯(lián)合大劑量MP治療的患者26例作為治療組，其中男性21例，女性5例，年齡19-57歲，平均年齡32.2±12.6歲。同期創(chuàng)傷性FES并使用小劑量激素治療患者41例作為對照組。其中男性30例，女性11例，年

7、齡16-72歲，平均年齡36.9±14.3歲。1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用Gurd診斷標(biāo)準(zhǔn),及改良評分法診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1.3研究方法 兩組均采用集束化治療。治療組另外加用高壓氧聯(lián)合大劑量甲強龍（1.0g/d）靜脈滴注。對照組選小劑量激素（含地塞米松、甲強龍、氫化可的松），其它治療方法與治療組類同。逐一登記患者的臨床資料，并分析比較兩組患者療效、發(fā)病到FES治愈時間、總住院時間，重癥腦型脂肪栓塞（CFE）患者昏迷到清醒的時間。1.4治愈標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)治療后，臨床癥狀、體征消失，各項實驗室檢查指標(biāo)均恢復(fù)到正常范圍，生命體征平穩(wěn)。1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,計量資料用&#

8、177;s表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料兩組間的比較采用2檢驗,以P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。2.結(jié)果 2.1 治療前一般情況比較兩組患者治療前年齡、性別、ISS評分、骨折到FES發(fā)生時間等比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。兩組具有可比性，見表1。表1 一般情況比較 年齡（歲） 性別男(%) ISS評分 FES發(fā)生時間（h） 治療組（n=26） 32.2±12.6 80.8% 16.5±5.7 28.1±11.6對照組（n=41） 36.9±14.3 73.2% 18.1±7.2 32.4±15.2t/2 值 1.

9、37 0.505 0.958 1.23 2.2 治療后兩組間狀況比較 治療組治愈23例，1例死亡，2例遺留后遺癥。對照組治愈27例，4例死亡，10例遺有后遺癥。治療組患者治愈率（88.5%）明顯高于對照組（65.9%）（P<0.05）。治療組發(fā)病到治愈時間及總住院時間均較對照組短（P<0.05），見表2；但重癥CFE患者昏迷到清醒時間兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表3。表2 兩組臨床療效比較 治愈率(%) 發(fā)病到治愈時間(d) 總住院時間(d) 治療組 （n=26） 88.5%* 21.6±7.4* 31.1±9.7* 對照組 （n=41） 65

10、.9% 32.8±8.7 43.3±7.1t/2值 4.295 5.43 5.94 *P<0.05.表3 重癥CFE患者昏迷到清醒時間比較 例數(shù) 昏迷到清醒時間(d) 治療組 （n=26） 8 27.4±8.1* 對照組 （n=41） 15 31.3±9.5 t值 1.73 *P>0.05.3 討論FES是指骨折后經(jīng)4-72h不等潛伏期，出現(xiàn)的進(jìn)行性呼吸困難、不同程度的意識障礙和皮下出血點為特征的臨床癥候群。Zenker于1862年首次在尸檢報告中描述了脂肪栓塞。Bergman于1873年首次對FES進(jìn)行了臨床報道。關(guān)于FES的發(fā)生率，文獻(xiàn)報

11、道存在很大差異(<1%29%)，但總的來說，F(xiàn)ES是創(chuàng)傷及骨折后威脅病人生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。目前尚無一種藥物可以直接溶解脂肪栓子，亦無有效的特異性治療，因此所有的治療仍以生命支持，預(yù)防感染，改善呼吸功能等積極對癥治療為主。有關(guān)HBO及激素治療的療效已逐漸得到臨床證實。有動物實驗表明7， HBO能明顯提高血中PaO2水平。早期高壓氧治療的主要機制為：提高血氧分壓及血氧含量，提高腦組織的氧儲備，從而迅速改善病灶區(qū)域供氧，改善有氧代謝，增加能量，減少酸性代謝產(chǎn)物；增加腦組織內(nèi)毛細(xì)血管氧彌散半徑；改善微循環(huán)，通過增強紅細(xì)胞可變性，抑制血液凝固系統(tǒng)，降低血液黏度；控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，從而降低腦損

12、傷；增加吞噬細(xì)胞的吞噬能力,以清除梗死灶內(nèi)的壞死神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞基膜、各種纖維髓鞘,減輕炎癥反應(yīng)對腦細(xì)胞的損害;減少或消除無氧代謝;改善腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能,促進(jìn)昏迷患者盡早覺醒。張群等FES動物模型實驗證實：FES發(fā)作后24 h后血小板最大聚集率顯著下降,其原因可能是由于血小板大量消耗后導(dǎo)致血小板數(shù)量減少以及血小板功能受損所致。FES后期周圍血中的血小板呈進(jìn)行性下降，48小時后血小板計數(shù)降至最低。本組由于種種原因，暫沒有作血小板/血氣治療前后的結(jié)果對比。但我們粗略的觀察本組資料，也發(fā)現(xiàn)治療組血小板、PaO2水平、D-二聚體有明顯改善。據(jù)此我們贊同曹愛麗等人的觀點，應(yīng)用HBO治療

13、能使血小板計數(shù)呈上升趨勢，與對照組比較有顯著意義。HBO治療使血小板計數(shù)升高，改善血液高凝狀態(tài),最終促進(jìn)FES恢復(fù),大大縮短病程。MP在FES中應(yīng)用的機理基本可以斷定為：可阻止炎性反應(yīng)發(fā)展過程，穩(wěn)定細(xì)胞膜、抑制Kupffer細(xì)胞激活和下調(diào)細(xì)胞因子的表達(dá)和釋放，抑制幾乎所有炎性細(xì)胞激活和炎性介質(zhì)釋放。臨床實踐也證實及早使用MP，可通過阻止化學(xué)因子合成，來防止循環(huán)血液中炎性細(xì)胞大量移入組織中，還抑制對組織、器官的過度損傷。理論上講，它可以通過多種途徑來阻斷FES的病理進(jìn)展。Babalis GA 10等報道應(yīng)用小劑量MP可以有效預(yù)防下肢長骨骨折后FES的發(fā)生。一項meta分析結(jié)果顯示11：有410

14、例患者接受實驗，MP組患者 184 例，安慰劑組 206 例。接受MP治療的患者發(fā)生FES的相對危險度為 0.20 (RR=0.20，95%CI=0.090.43，Z=4.07，P=0.000)。這一循證醫(yī)學(xué)的資料證實應(yīng)用MP可以顯著降低下肢長骨骨折患者發(fā)生FES的風(fēng)險。本研究病例中所有患者均給予集束治療作為基礎(chǔ)，治療組積極地進(jìn)行HBO治療的同時給予大劑量MP，取得了顯著的療效。對照組只給予小劑量的激素治療，療效要遜色于治療組。治療組患者治愈率明顯高于對照組。治療組發(fā)病到治愈時間及總住院時間均較對照組縮短（P<0.05），因此，我們認(rèn)為HBO聯(lián)合大劑量甲強龍是治療FES的一種最為有效的方

15、法。對重癥CFE患者昏迷到清醒時間的比較，發(fā)現(xiàn)兩組間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。我們的經(jīng)驗是對于FES患者一經(jīng)確診，則應(yīng)設(shè)法固定患肢，依據(jù)病情的輕重，盡早給予HBO治療，可最大程度的減少和避免中樞神經(jīng)不可逆的損傷。同時并用大劑量MP沖擊治療縮短療程，加速患者愈合和恢復(fù)。然而對于重癥CFE昏迷患者聯(lián)合治療的療效尚不能肯定，仍需大樣本進(jìn)一步嚴(yán)密觀察、分析研究。 參 考 文 獻(xiàn)1 白作金,韋悅葵,馮梅秀,等.高壓氧為主治療骨脂肪栓塞綜合征16例臨床分析J.中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜,2005,12(2):116.2 周澤強,楊峰,白作金.高壓氧治療創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征的臨床觀察J.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2004,

16、10(18):31-32.3 陳科奇.激素治療多發(fā)骨折后脂肪栓塞病例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)J.華西醫(yī)學(xué)2007,22(4):752-754.4 陳基敏,林博文,盧小虎.大劑量糖皮質(zhì)激素治療脂肪栓塞綜合征J.廣東醫(yī)學(xué),2001,22(5):419-420.5 Guard AR. Fat embolism Syndrome: am to diagnosisJ.J Bone JointSurg, 1974,56(2):408-416.6 王悅鋒,尹國強,夏岑峰.改良評分法較Gurd評分法對脂肪栓塞綜合征早期診斷的優(yōu)勢評價J.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2008,29（19）:1752.7 王泰增，呂剛，金耀清.高壓氧治療脂肪栓塞綜合征的實驗研究.中華骨科雜志J.1996，16（8）：508-509.8 張群，張伯勛，劉鄭生，等.血小板在脂肪栓塞綜合征發(fā)病及診斷中的作用J.中華創(chuàng)傷雜志，2000：16（3）160-162.9 曹愛麗，黃素芳，王朝亮. 高壓氧治療亞急性脂肪栓塞綜合征24例觀察及護(hù)理J.齊魯護(hù)理雜志，2006，12（9）：1693-169410 Babalis GA,Yiannakopoulos CK,