腹透并發(fā)癥研究進展

1、劉伏友劉伏友中南大學腎臟病研究所中南大學腎臟病研究所 中南大學湘雅二醫(yī)院腎內(nèi)科中南大學湘雅二醫(yī)院腎內(nèi)科 913 cm913 cm913 cm以恥骨聯(lián)合為起點的以恥骨聯(lián)合為起點的置管體表定位置管體表定位標準直管定位標準直管定位 卷曲管定位點適當上移卷曲管定位點適當上移體表定位體表定位手術(shù)切口手術(shù)切口漂管手術(shù)處理距切口邊緣1cm 4號雙線荷包縫合不扎結(jié)扎荷包試水腹膜荷包縫合技巧表現(xiàn)：隧道表面皮膚紅腫熱痛/隧道口紅腫， 分泌物多。原因：隧道口炎癥主要由于附近皮膚不干凈， 導管牽拉擺動，換藥缺陷； 隧道炎由隧道口炎轉(zhuǎn)化而來。處理：按管道換藥原則及敏感抗生素局封隧道及隧道口炎隧道及隧道口炎隧道及隧道口感

2、染的處理隧道及隧道口感染的處理隧道及隧道口炎隧道及隧道口炎隧道口換藥程序隧道口換藥程序隧道及隧道口炎隧道及隧道口炎腹膜炎是腹膜透析最常見的并發(fā)癥導致腹膜透析失敗的常見原因之一。近年來腹膜炎的發(fā)生率已有明顯下降。 ISPD提出一個腹膜透析中心的腹膜炎發(fā)生率應不低于0.67次患者年。腹膜炎發(fā)生率可基本控制在4050個患者月。腹膜炎腹膜炎腹膜透析相關(guān)性腹膜炎國內(nèi)發(fā)生率并不一致難治性腹膜炎在許多腹膜透析中心依然存在腹膜炎的種類大致可分為細菌性腹膜炎、真菌性腹膜炎、細菌性腹膜炎、真菌性腹膜炎、硬化性腹膜炎、化學性腹膜炎等硬化性腹膜炎、化學性腹膜炎等以細菌性腹膜炎最常見，占總數(shù)的70%95%。腹膜炎腹膜炎

3、在臨床實際工作中，一旦發(fā)現(xiàn)腹膜透析患者出現(xiàn)腹膜透析液的渾濁就應高度懷疑感染性腹膜炎的可能但也應注意鑒別一些非由感染性因素導致腹膜透析液渾濁的情況： 如化學性因素對腹膜的刺激，過敏等因素導致的嗜如化學性因素對腹膜的刺激，過敏等因素導致的嗜酸性粒細胞增多，各種原因?qū)е碌母骨粌?nèi)出血，胸導管酸性粒細胞增多，各種原因?qū)е碌母骨粌?nèi)出血，胸導管阻塞產(chǎn)生的乳糜性腹水，以及腹腔內(nèi)腫瘤等因素。阻塞產(chǎn)生的乳糜性腹水，以及腹腔內(nèi)腫瘤等因素。 腹膜炎腹膜炎污染：腹膜炎最主要原因是污染，常發(fā)生于PD交換時。由皮膚微生物，如凝固酶陰性的葡萄球菌、棒桿菌屬和芽孢桿菌屬所致的腹膜炎常無腹痛，或僅表現(xiàn)為輕微腹痛。但PD患者可有草

4、綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、微球菌屬、變形桿菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、大腸桿菌和不動桿菌，革蘭氏陰性腹膜炎也有可能與污染有關(guān)。導管脫落或破裂：腹膜透析導管鈦接頭處脫落，或此處導管破裂，或換藥時銳器損傷腹腔外導管等，都可以導致細菌性腹膜炎的發(fā)生。隧道口感染：可導致隧道炎和腹膜炎，常見致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為假單胞菌屬和其他微生物。腹膜炎的病因腹膜炎的病因腸源性腹膜炎不常見，但癥狀嚴重，由于腹腔內(nèi)臟器病變（如膽囊炎、缺血性常病和憩室炎等）微生物透壁遷移所致低鉀血癥和質(zhì)子泵抑制劑有可能是腸源性腹膜炎危險因素其他少見原因有菌血癥、婦產(chǎn)科相關(guān)原因、牙科操作以及結(jié)腸鏡檢查等。任何婦科和結(jié)腸鏡操作之

5、前需引流腹腔。便秘、灌腸等均可誘發(fā)腸源性腹膜炎。腹膜炎的病因腹膜炎的病因腹痛/發(fā)熱透出液渾濁透出液常規(guī) 多形核白細胞大于50個/ML細菌培養(yǎng)陽性腹膜炎的診斷腹膜炎的診斷處理原則：1、越快越好，要求三天內(nèi)。2、最好到有經(jīng)驗的醫(yī)院腹膜炎的處理腹膜炎的處理湘雅二醫(yī)院的處理步驟：1、留取腹透液，做常規(guī)及細菌培養(yǎng)。2、沖洗腹腔（1.5%腹透液2000-4000ml，分次灌洗腹腔）。3、按經(jīng)驗選擇抗生素，腹腔內(nèi)保留并封管3-5天 （腹膜休息，此時可臨時做血透）。4、待細菌培養(yǎng)出來后，選用敏感抗生素，重復以上步驟。腹膜炎的處理腹膜炎的處理細菌性腹膜炎的處理步驟細菌性腹膜炎的處理步驟腹膜炎腹膜炎透出液培養(yǎng)透出

6、液培養(yǎng)經(jīng)驗用藥經(jīng)驗用藥根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果用藥根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果用藥腹腔沖洗抗生素注入停透干腹35天腹腔沖洗抗生素注入停透干腹35天腹膜炎的處理腹膜炎的處理1、臨床表現(xiàn)，無腹痛等。2、透出液清亮（可將裝有透出液袋置于報紙之上， 透過透出液袋可清晰看到報紙上的字）。3、透出液常規(guī)多形核白細胞小于50個/ml。腹膜炎治愈標準腹膜炎治愈標準透出液清亮肉眼觀察腹膜炎治愈標準腹膜炎治愈標準真菌性腹膜炎死亡率高，念珠菌是最常見的致病病原體，常需立即拔管，繼續(xù)抗真菌治療至少10天，建議12月后可考慮重新置管。對服用抗生素的患者預防性應用制霉菌素可成功降低念珠菌腹膜炎的發(fā)生。難治性腹膜炎是指在開始應用恰當抗生素治療5天無改

7、善，抗生素治療后腹膜炎癥狀可明顯緩解，但透出液細胞計數(shù)無明顯改善。難治性腹膜炎需盡快拔管，否則將導致腹膜衰竭和患者死亡風險增加。復發(fā)性腹膜炎是指停用抗生素4周內(nèi)由相同病原體所致的腹膜炎的再次發(fā)作。這與管道感染或感染性生物膜有關(guān)。若腹膜細胞計數(shù)白細胞能100個/l，可拔管并在原位重置新管，這可使許多患者避免轉(zhuǎn)為血液透析。 腹膜炎特殊類型腹膜炎特殊類型我們的經(jīng)驗：霉菌性腹膜炎表現(xiàn)：腹痛，透出液渾濁帶“渣”，培養(yǎng)出霉菌。原因：環(huán)境和操作因素處理：一經(jīng)診斷，盡早拔管。沖洗腹腔，抗凝藥 及抗霉菌藥保留腹腔，拔出導管。腹膜炎特殊類型腹膜炎特殊類型 最近，Boer等報道他們沒有拔管而成功治療了8例次念珠菌腹

8、膜炎。 他們應用標準抗真菌治療方案：一日兩次口服氟胞嘧啶500mg，隔天一次腹腔注入氟康唑150 mg，兩性霉素B封管，患者由APD轉(zhuǎn)為CAPD，每次交換后管道和連接系統(tǒng)內(nèi)注入10 mL濃度為0.1 mg/mL的兩性霉素B溶液，由此，管腔幾乎1天24小時暴露于高濃度的抗生素中，持續(xù)4周。隨訪1-7年，未見治療失敗與復發(fā)。 若此方案能在更多患者中成功應用，那么對于部分拒絕拔管的患者，或拔管存在風險的患者可能多一種選擇。 腹膜炎特殊類型腹膜炎特殊類型從植管后即開始使病人充分理解腹透的原理避免牽扯腹透導管環(huán)境清潔隧道口換藥專業(yè)及保護經(jīng)常檢查導管腹膜炎的預防腹膜炎的預防鈦接頭處加護罩更換透析液時接頭注

9、意消毒及時治療腸道感染飲食起居規(guī)律保持大便通暢腹透導管破裂修補方法腹透導管破裂修補方法腹膜炎的預防腹膜炎的預防固定鈦接頭部位，避免隧道口處導管的牽拉和擺動；始終保持腹腔一定內(nèi)壓已申請實用新型專利腹膜透析專用腹帶腹膜透析專用腹帶腹膜炎的預防腹膜炎的預防鈦接頭處無緩沖環(huán)易破損和時有滑脫鈦接頭處無緩沖環(huán)易破損和時有滑脫腹膜炎的預防腹膜炎的預防 腹膜炎等并發(fā)癥腹膜炎等并發(fā)癥 遺傳因素遺傳因素（VEGFVEGF，IL-6,IL-6,內(nèi)皮內(nèi)皮NONO合成酶，合成酶，AGEAGE受體，受體，RASRAS基因多基因多態(tài)性）態(tài)性）Kim YL. PDI. 2009長期長期CAPD腹膜纖維化腹膜纖維化新生血管生成

10、新生血管生成水孔蛋白水孔蛋白1PAI/tPA Fibrinolytic capacity腹膜纖維化腹膜纖維化HPMCs EMTTGF-1Inflammatory FactorsGrowth FactorsAngiogenesis/InfiltratesECM accumulationFibrosisHG、AGE, LeptinBiol Cell. 2005 Sep;97(9):667-73. 研究報道了研究報道了AQP1在腹膜透析中的重要作用在腹膜透析中的重要作用, 調(diào)節(jié)它調(diào)節(jié)它的表達可增加水通過腹膜的通透性的表達可增加水通過腹膜的通透性.生物相容性好的腹透液生物相容性好的腹透液 透析方法和裝

11、置的改進透析方法和裝置的改進 腹膜炎的防治腹膜炎的防治 基因治療腹膜纖維化基因治療腹膜纖維化 保護殘余腎功能保護殘余腎功能 De Graaff M, et al. PDI, 2010 Liu FY,et al. Chinese Medical Journal, 20071234567VEGFCTGF-actin-actinRatio of CTGF and VEGF protrin to -actin(%)*# #*#*#Ratio of CTGF and VEGF mRNA to -actin(%)逆轉(zhuǎn)錄病毒載體介導逆轉(zhuǎn)錄病毒載體介導CTGF-CTGF-siRNAsiRNA后，后， TGF-

12、TGF-1 1 誘導的誘導的CTGFCTGF、VEGF VEGF mRNAmRNA、蛋白表達均降低、蛋白表達均降低M 1 2 3 4 5GAPDH432bp 1 2 3 4 5-actin42kD220kDFNFNFNFN*367bp1, F12 group 2, 4.25% glucose group 3, pHK-shRNA group 4, pCTGF1-shRNA group 5, pCTGF2-shRNA group納米介導的納米介導的CTGF-CTGF-shRNAshRNA可明顯抑制高糖誘導的可明顯抑制高糖誘導的FNmRNAFNmRNA和蛋白的表達和蛋白的表達 中南大學湘雅二醫(yī)院腎臟內(nèi)科資料，尚未發(fā)表中南大學湘雅二醫(yī)院腎臟內(nèi)科資料，尚未發(fā)表長期腹膜透析患者腹透流出液分離培養(yǎng)的脫落腹膜間皮細胞長期腹膜透析患者腹透流出液分離培養(yǎng)的脫落腹膜間皮細胞( (HPMCsHPMCs）經(jīng)經(jīng)microRNAmicroRNA arrayarray分析，發(fā)現(xiàn)分析，發(fā)現(xiàn)miRNAmiRNA異常表達圖