第十三章 步行功能訓練

1、 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社王王 翔翔第十三章第十三章 步行功能訓練步行功能訓練 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社內容：第一節(jié) 概述第二節(jié) 步行訓練前準備第三節(jié) 步行訓練第四節(jié) 常見異常步態(tài)的矯治訓練 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社基本概念基本概念1.1.自然步態(tài)自然步態(tài) 指人在正常自然的條件下移動指人在正常自然的條件下移動身體，交替邁出腳步的定型的姿態(tài)稱為自然身體，交替邁出腳步的定型的姿態(tài)稱為自然步態(tài)。步態(tài)。2.2.基本要素基本要素 合理的步行周期、步長、步寬、合理的步行周期、步長、步寬、步頻、足角；軀干平衡穩(wěn)定；降低能量消耗步頻、足角；軀干平衡穩(wěn)定；降低能量消耗及省力等。及省力等。第一節(jié)第一節(jié)

2、 概述概述 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社步行周期步行周期定義：步行周期定義：步行周期(gait cycle)(gait cycle)是指完成一個是指完成一個完整步行過程所需要的時間，即指自一條完整步行過程所需要的時間，即指自一條腿向前邁步該足跟著地時起腿向前邁步該足跟著地時起, ,至該足跟再次至該足跟再次著地時止所用的時間著地時止所用的時間, ,稱為一個步行周期。稱為一個步行周期。在每個步行周期中在每個步行周期中, , 又可分為支撐相和擺動又可分為支撐相和擺動相。相。 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社肌肉活動肌肉活動 肌肉收縮是人體活動的動力的基礎因素。骨骼肌的運動特點是受人的意志支配，所以運動時

3、的主要核心就是肌肉收縮，其它器官、系統(tǒng)的活動都是圍繞并保證這一核心的活動而發(fā)生的。 步行控制與肌肉收縮和關節(jié)運動具有復雜的關聯(lián)。肌肉活動具有步行速度及環(huán)境依賴性。 步態(tài)異常與肌肉活動的異常通常有密切關聯(lián)。 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社正常步行周期中骨盆和下肢各關節(jié)角度的變化正常步行周期中骨盆和下肢各關節(jié)角度的變化步行周期步行周期 關節(jié)運動角度關節(jié)運動角度 骨盆骨盆 髖關節(jié)髖關節(jié) 膝關節(jié)膝關節(jié) 踝關節(jié)踝關節(jié)首次著地首次著地 5旋前旋前 30 屈曲屈曲 0 0 承重反應承重反應 5旋前旋前 30 屈曲屈曲 0 15 屈曲屈曲 0 15 站立中期站立中期 中立位中立位 30 屈曲屈曲 0 15 5

4、屈曲屈曲 15 跖屈跖屈10 背屈背屈足跟離地足跟離地 5 旋后旋后 0 10 過度伸展過度伸展 5 屈曲屈曲 10 背屈背屈0 足趾離地足趾離地 5 旋后旋后 10 過度伸展過度伸展0 5 35 屈曲屈曲 0 20 跖屈跖屈擺動初期擺動初期 5 旋后旋后 0 20 屈曲屈曲 35 60 屈曲屈曲 20 10 跖屈跖屈擺動中期擺動中期 中立位中立位 20 30 屈曲屈曲 60 30 屈曲屈曲 10 跖屈跖屈0 擺動末期擺動末期 5 旋前旋前 30 屈曲屈曲 30 屈曲屈曲0 0 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社步行能耗步行能耗正常步行能耗正常步行能耗 正常人以舒適的速度，即約正常人以舒適的速度，即

5、約4.55km/h的速度步行時耗能不大，有實驗表明，平的速度步行時耗能不大，有實驗表明，平地常速步行時的能耗為地常速步行時的能耗為0.33kJ/minkg（0.8cal/minkg），步速增加或步態(tài)改變時能耗），步速增加或步態(tài)改變時能耗增加。增加。異常步行能耗異常步行能耗 偏癱時步行的能耗增加偏癱時步行的能耗增加65%；截癱后增加截癱后增加24倍；倍；單側膝上截肢步行時能耗增加單側膝上截肢步行時能耗增加60%70%，雙側膝上，雙側膝上截肢能耗增加則為截肢能耗增加則為100%；單側膝下截肢，能耗增加單側膝下截肢，能耗增加10%、雙側膝下截肢能、雙側膝下截肢能 耗增加則為耗增加則為40%50%。

6、人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社第二節(jié)第二節(jié) 步行訓練前準備步行訓練前準備一、步行的條件1.肌力2.平衡能力3.協(xié)調能力及肌張力均衡4.感覺功能及空間認知功能5.中樞控制 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社二、步行功能評定二、步行功能評定包括步態(tài)分析和步行能力的評定。包括步態(tài)分析和步行能力的評定。1.1.步態(tài)分析主要是描述步態(tài)模式和步態(tài)參數(shù)，分析各種步態(tài)步態(tài)分析主要是描述步態(tài)模式和步態(tài)參數(shù)，分析各種步態(tài)的產生原因和機制，為臨床治療提供依據。詳細內容參閱的產生原因和機制，為臨床治療提供依據。詳細內容參閱第一節(jié)。第一節(jié)。2.2.步行能力評定是一種相對精細的、半定量評定，通過對步步行能力評定是一種相對精細的、

7、半定量評定，通過對步行能力進行宏觀分級大致了解患者的步行水平。常用行能力進行宏觀分級大致了解患者的步行水平。常用HofferHoffer步行能力分級和步行能力分級和HolddenHoldden步行功能分類。步行功能分類。 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社步態(tài)分析步態(tài)分析步態(tài)分析步態(tài)分析(gait analysis GA) (gait analysis GA) 是利用力學概是利用力學概念和已掌握的人體解剖、生理學知識對人念和已掌握的人體解剖、生理學知識對人體行走功能的狀態(tài)進行客觀的定性分析和體行走功能的狀態(tài)進行客觀的定性分析和（或）定量分析，并為臨床及康復治療進（或）定量分析，并為臨床及康復治療進行

8、有益的指導和療效評價。行有益的指導和療效評價。分析方法分為臨床分析和實驗室分析。分析方法分為臨床分析和實驗室分析。 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社臨床分析臨床分析包括觀察法和測量法。包括觀察法和測量法。觀察法為定性分析，一般采用目測的方法獲觀察法為定性分析，一般采用目測的方法獲得第一手資料，然后根據經驗進行分析。得第一手資料，然后根據經驗進行分析。測量法是一種簡單定量分析方法，常用足印測量法是一種簡單定量分析方法，常用足印法測定時間參數(shù)、距離參數(shù)法測定時間參數(shù)、距離參數(shù)。 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社實驗室分析實驗室分析定義定義: :三維步態(tài)分析是現(xiàn)代實驗室所采用的數(shù)字三維步態(tài)分析是現(xiàn)代實驗室所

9、采用的數(shù)字化的、高科技的步態(tài)分析系統(tǒng)，集運動學分析化的、高科技的步態(tài)分析系統(tǒng)，集運動學分析和動力學分析于一體，是現(xiàn)代步態(tài)評定的必備和動力學分析于一體，是現(xiàn)代步態(tài)評定的必備手段。手段。組成：組成： 攝象機攝象機 反光標記點反光標記點 測力臺測力臺 表面肌電圖表面肌電圖 計算機分析系統(tǒng)計算機分析系統(tǒng) 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社第三節(jié)第三節(jié) 步行訓練步行訓練 步行訓練是以矯治異常步態(tài)，促進步行轉移能力的恢復，提高患者的生活質量為目的的訓練方法之一。 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社一、常用措施一、常用措施1.1.基礎訓練基礎訓練2.2.輔助具使用輔助具使用 3.3.手術矯治手術矯治4.4.藥物藥物5.

10、5.理療理療 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社二、步行訓練方法二、步行訓練方法基礎訓練基礎訓練1.1.體位適應性訓練體位適應性訓練2.2.肌力訓練肌力訓練3.3.關節(jié)活動度訓練關節(jié)活動度訓練4.4.平衡訓練平衡訓練5.5.協(xié)調訓練協(xié)調訓練6.6.感覺訓練感覺訓練7.7.疼痛的處理疼痛的處理 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社步行分解訓練步行分解訓練1單腿負重2靠墻伸髖離墻站立3患腿上下臺階4患腿支撐伸髖站立，健腿跨越障礙5靠墻伸髖踏步6. 側方邁步、原地邁步 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社單腿負重 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社靠墻伸髖離墻站立 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社患腿上下臺階 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)

11、生出版社患腿支撐伸髖站立，健腿跨越障礙患腿支撐伸髖站立，健腿跨越障礙 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社靠墻伸髖踏步靠墻伸髖踏步 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社側方邁步、原地邁步側方邁步、原地邁步 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社減重步行訓練減重步行訓練-機制機制在人的腰骶部脊髓中存在一個類似的中心型發(fā)生器（central patterngenerator CPG），能控制感覺相關的運動環(huán)路。 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社減重步行訓練減重步行訓練-治療作用治療作用使患者身體重心的分布趨于對稱，減少步使患者身體重心的分布趨于對稱，減少步行中下肢相關肌群的收縮負荷；行中下肢相關肌群的收縮負荷；改善和加大下肢關

12、節(jié)的活動范圍；改善和加大下肢關節(jié)的活動范圍；減重狀態(tài)下可以調節(jié)下肢的肌肉張力，輸減重狀態(tài)下可以調節(jié)下肢的肌肉張力，輸入正常的步行模式；入正常的步行模式；提高步行安全性，消除患者步行中的緊張?zhí)岣卟叫邪踩裕颊卟叫兄械木o張和恐懼心理。和恐懼心理。 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社減重步行訓練減重步行訓練-適用范圍適用范圍神經系統(tǒng)疾病。神經系統(tǒng)疾病。骨關節(jié)疾病和運動創(chuàng)傷恢復期。骨關節(jié)疾病和運動創(chuàng)傷恢復期。假肢、矯形器穿戴前后的下肢步態(tài)訓練、假肢、矯形器穿戴前后的下肢步態(tài)訓練、年老、體弱、久病臥床患者、體重過重、年老、體弱、久病臥床患者、體重過重、有嚴重關節(jié)退行性病變患者、腰腿痛患者。有嚴重關節(jié)退行

13、性病變患者、腰腿痛患者。從功能訓練的角度可以用于控制和協(xié)調姿從功能訓練的角度可以用于控制和協(xié)調姿勢障礙的訓練、步行訓練、直立位作業(yè)訓勢障礙的訓練、步行訓練、直立位作業(yè)訓練、平衡訓練、轉移訓練等。練、平衡訓練、轉移訓練等。 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社減重步行訓練減重步行訓練-禁忌證禁忌證 脊柱不穩(wěn)定；下肢骨折未充分愈合脊柱不穩(wěn)定；下肢骨折未充分愈合或關節(jié)損傷處于不穩(wěn)定階段；患者不能或關節(jié)損傷處于不穩(wěn)定階段；患者不能主動配合；運動時誘發(fā)過分肌肉痙攣；主動配合；運動時誘發(fā)過分肌肉痙攣；體位性低血壓；嚴重骨質疏松癥；慎用體位性低血壓；嚴重骨質疏松癥；慎用于下肢主動收縮肌力小于于下肢主動收縮肌力小于2

14、 2級，沒有配級，沒有配置矯形器者，以免發(fā)生關節(jié)損傷。置矯形器者，以免發(fā)生關節(jié)損傷。 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社減重步行訓練減重步行訓練-組成組成減重步行訓練系統(tǒng)：減重步行訓練系統(tǒng)： 減重懸吊系統(tǒng)減重懸吊系統(tǒng) 步行系統(tǒng)步行系統(tǒng) 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社減重步行訓練減重步行訓練-操作程序操作程序常規(guī)操作和常用治療參數(shù)常規(guī)操作和常用治療參數(shù)減重程度：一般減重不超過體重的減重程度：一般減重不超過體重的303040%40%。減重步行速度：因平板的起始速度不同，減重步行速度：因平板的起始速度不同，可根據患者的具體情況以接近正常的步速可根據患者的具體情況以接近正常的步速訓練中樞性損傷患者。訓練中樞性

15、損傷患者。訓練時間：訓練時間：303060 min/60 min/次，或根據患者情次，或根據患者情況分節(jié)進行。況分節(jié)進行。訓練頻率：不低于訓練頻率：不低于3 3 5 5次次/ /周。周。療程：療程：8 8 1212周。周。 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社減重步行訓練減重步行訓練-注意事項注意事項懸吊固定帶要適當，不能誘發(fā)患者痙攣；懸吊固定帶要適當，不能誘發(fā)患者痙攣；減重程度要適當；減重程度要適當；懸吊裝置必須可靠；懸吊裝置必須可靠；訓練過程中必須有醫(yī)務人員在場進行指導和訓練過程中必須有醫(yī)務人員在場進行指導和保護；保護；避免活動平板起始速度過快或加速過快，造避免活動平板起始速度過快或加速過快，造成

16、危險；成危險；步行時患者可以佩帶矯形器。步行時患者可以佩帶矯形器。 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社機器人步行機器人步行 康復機器人旨在利用機器人的原理?？祻蜋C器人旨在利用機器人的原理。輔助或者替代患者的功能運動，或者進輔助或者替代患者的功能運動，或者進行遠程康復訓練。這是康復工程與康復行遠程康復訓練。這是康復工程與康復醫(yī)療結合最緊密的部分之一。醫(yī)療結合最緊密的部分之一。 可穿戴式機器人：可穿戴式機器人： 上肢外置裝置上肢外置裝置 下肢外置裝置下肢外置裝置 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 室內步行訓練室內步行訓練平行杠內訓練平行杠內訓練助行器步行訓練助行器步行訓練腋拐步行訓練腋拐步行訓練使用手杖的步

17、行訓練使用手杖的步行訓練驅動輪椅訓練驅動輪椅訓練 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社室內步行訓練室內步行訓練注意事項注意事項行走訓練時，注意安全。行走訓練時，注意安全。正確選擇適當?shù)男凶咻o助具和行走步態(tài)。正確選擇適當?shù)男凶咻o助具和行走步態(tài)。要根據患者的身高和手臂長度，正確選要根據患者的身高和手臂長度，正確選擇和使用適合的助行架、腋拐或手杖。擇和使用適合的助行架、腋拐或手杖。當患側下肢支撐力體重的當患側下肢支撐力體重的50%50%時，不宜時，不宜使用單腋拐；患側下肢支撐力體重的使用單腋拐；患側下肢支撐力體重的90%90%時，不宜使用手杖；雙下肢支撐力時，不宜使用手杖；雙下肢支撐力總和體重的總和體重的1

18、00%100%時，不宜使用助行架。時，不宜使用助行架。 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社社區(qū)性步行訓練社區(qū)性步行訓練環(huán)境適應性訓練環(huán)境適應性訓練過馬路過馬路超市購物超市購物乘坐交通工具乘坐交通工具 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社社區(qū)性步行訓練社區(qū)性步行訓練-注意事項注意事項注意安全，嚴格遵守交通規(guī)則。注意安全，嚴格遵守交通規(guī)則。專人保護，治療師應站在患者的患側。專人保護，治療師應站在患者的患側?；颊弑仨毦哂兴麆討B(tài)平衡能力?；颊弑仨毦哂兴麆討B(tài)平衡能力。遵循循序漸進的原則，逐步延長步行的距離遵循循序漸進的原則，逐步延長步行的距離和速度。和速度。先選擇較平整的路面，逐漸到較復雜的路面先選擇較平整的路面，逐

19、漸到較復雜的路面行走。行走。所有實用技術應先在治療室內進行模擬訓練，所有實用技術應先在治療室內進行模擬訓練，待熟練后再到實際環(huán)境中訓練。待熟練后再到實際環(huán)境中訓練。 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社第四節(jié)第四節(jié) 常見異常步態(tài)的矯治訓練常見異常步態(tài)的矯治訓練 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社剪刀步態(tài)矯治方法剪刀步態(tài)矯治方法采用神經生理學治療技術及牽伸手法，抑采用神經生理學治療技術及牽伸手法，抑制內收肌痙攣；制內收肌痙攣；對頑固性痙攣，局部可考慮神經肌肉阻滯對頑固性痙攣，局部可考慮神經肌肉阻滯治療；全身性可給以口服中樞性解痙藥；治療；全身性可給以口服中樞性解痙藥；強化拮抗?。粡娀卓辜?；溫熱敷或冷敷；溫熱

20、敷或冷敷；足夠的步寬，易化臀中肌，促進兩者協(xié)同足夠的步寬，易化臀中肌，促進兩者協(xié)同運動；運動；嚴重者可行選擇性脊神經跟切斷術。嚴重者可行選擇性脊神經跟切斷術。 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社偏癱步態(tài)矯治方法偏癱步態(tài)矯治方法手法牽張股四頭、腘繩肌、小腿三頭肌、內收手法牽張股四頭、腘繩肌、小腿三頭肌、內收肌等肌等軀干肌肌力訓練如半橋運動等軀干肌肌力訓練如半橋運動等強化步行分解訓練強化步行分解訓練靠墻蹲馬步訓練靠墻蹲馬步訓練退上退下臺階訓練及側方上下臺階訓練退上退下臺階訓練及側方上下臺階訓練膝關節(jié)屈伸控制性訓練等膝關節(jié)屈伸控制性訓練等 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社足下垂步態(tài)矯治方法足下垂步態(tài)矯治方法脛前肌肌力訓練脛前肌肌力訓練踝足矯形器（踝足矯形器（AFOAFO）使用）使用小腿三頭肌及脛后肌牽伸小腿三頭肌及脛后肌牽伸功能性電刺激（功能性電刺激（FESFES）或肌電觸發(fā)功能性電）或肌電觸發(fā)功能性電刺激等刺激等局部肌肉神經阻滯局部肌肉神經阻滯 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社膝塌陷矯治方法膝塌陷矯治方法手法牽伸訓練、功能性電刺激（手法牽伸訓練、功能性電刺激（FESFES）或肌）或肌電觸發(fā)功能性電刺激。電觸發(fā)功能性電刺激。強化小腿三頭肌肌力訓練如