執(zhí)業(yè)風(fēng)險防范

1、 執(zhí) 業(yè) 風(fēng) 險 防 范 廣東省人民醫(yī)院廣東省人民醫(yī)院 袁偉偉執(zhí)業(yè)風(fēng)險執(zhí)業(yè)風(fēng)險風(fēng) 險： 可能出現(xiàn)的危險。 當代漢語詞典 上海辭書出版社2001年第1版執(zhí)業(yè)風(fēng)險執(zhí)業(yè)風(fēng)險執(zhí)業(yè)中的危險： 對患者利益的侵害：生命健康、財產(chǎn) 醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員受到處罰執(zhí)業(yè)風(fēng)險執(zhí)業(yè)風(fēng)險發(fā)生風(fēng)險的后果： 患 者：殘疾、死亡、家破人亡 醫(yī)療機構(gòu)：被圍攻、賠錢 醫(yī)務(wù)人員：被打、被殺 停止執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)證、 追究刑事責任執(zhí)業(yè)風(fēng)險執(zhí)業(yè)風(fēng)險風(fēng)險的來源： 診療技術(shù)水平低下 診療行為不規(guī)范 案 例：免費放支架責任認定責任認定 是不是對所有不良醫(yī)療結(jié)果，醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員都負有責任？ 怎樣認定責任？醫(yī)療事故醫(yī)療事故 醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)

2、及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。 醫(yī)療事故處理條例第2條醫(yī)療事故醫(yī)療事故 指在診療護理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的。 醫(yī)療事故處理辦法 醫(yī)療事故醫(yī)療事故變 化： 主 體：醫(yī)護人員+醫(yī)療機構(gòu) 確定為醫(yī)療事故的損害后果的嚴重程 度降低 取消了技術(shù)事故與責任事故的定性分 類 明確規(guī)定了不屬于醫(yī)療事故的情況舉證責任舉證責任 因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。 最高人民法院關(guān)于民事訴訟 證據(jù)的若干規(guī)

3、定第4條第8款 舉證責任舉證責任正 置：“誰主張、誰舉證”倒 置：舉證責任的分配實 質(zhì)：分配舉證責任實際上是在訴訟當事 人之間，分配事實的真?zhèn)蔚貌坏阶C明所產(chǎn)生的敗訴風(fēng)險。 案 例：龍鳳胎案舉證責任舉證責任分配原則：原、被告承擔的舉證責任大致均衡應(yīng)當將舉證責任置于有條件、有能力舉證證明的一方 應(yīng)當將舉證責任置于故意妨害舉證的一方 舉證責任舉證責任正確理解：舉證責任倒置僅限于侵權(quán)訴訟， 不適用于合同訴訟并非全部事實均采取舉證責任倒置過錯認定過錯認定如何認定過錯？ 有無違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。 非法行醫(yī)非法行醫(yī)法律規(guī)定： 非法行醫(yī)，造成患者人身損害，不屬于醫(yī)療事

4、故，觸犯刑律的，依法追究刑事責任；有關(guān)賠償，由受害人直接向人民法院提起訴訟。 醫(yī)療事故處理條例 第61條非法行醫(yī)非法行醫(yī)法律規(guī)定： 未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴重損害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。 刑法第336條第1款非法行醫(yī)非法行醫(yī)法律規(guī)定： 執(zhí)業(yè)地點是指醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)及其登記注冊的地址。 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法 第2條第2款 非法行醫(yī)非法行醫(yī)法律規(guī)定： 經(jīng)醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)批準的衛(wèi)生支農(nóng)、會診、進修、學(xué)術(shù)交流、承擔政府交辦的任務(wù)和衛(wèi)

5、生行政部門批準的義診等除外。 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法 第10條第2款 非法行醫(yī)非法行醫(yī)非法行醫(yī)的情形： 無證執(zhí)業(yè) 超范圍執(zhí)業(yè) 異地執(zhí)業(yè) 特別強調(diào)：不辦理手續(xù)外出會診屬非法行醫(yī)行為，一切后果自負。搶救設(shè)施搶救設(shè)施做過敏試驗發(fā)生死亡醫(yī)院有無責任？ 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定防范、處理醫(yī)療事故的預(yù)案，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害。 醫(yī)療事故處理條例第12條病病 歷歷管理問題： 住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定第11條 危險情況：1、病歷被患者家屬復(fù)印全然 不知 2、丟失病歷病病 歷歷及時性問題： （一）不合格病歷、丙級病歷 （

6、二）發(fā)生糾紛被患方固定，舉證不能特別提醒： 護理記錄與病程記錄、醫(yī)囑相符合病病 歷歷術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論： （一）違反病歷書寫規(guī)范 （二）打官司，未盡到注意義務(wù)用用 藥藥更換藥物： 充分依據(jù)、詳細記錄，否則成為第三方拒付的理由不良反應(yīng)： 及時上報，保護患者的生命健康，減少醫(yī)院損失 案 例：亮菌甲素事件用用 藥藥藥物說明書： 藥物用量、用法、禁忌癥等以藥物說明書為準 無菌觀念無菌觀念現(xiàn) 象：少數(shù)醫(yī)生門診手術(shù)不洗手、不戴口 罩教 訓(xùn)：江蘇宿州摘眼球事件、深圳婦幼保 健院切口感染事件勿闖紅燈勿闖紅燈藥物、器械使用問題： 統(tǒng)一歸藥物臨床試驗機構(gòu)管理，任何單位和個人不能私自接受。 醫(yī)師進行實驗性臨床醫(yī)療，

7、應(yīng)當經(jīng)醫(yī)院批準并征得患者本人或者其家屬同意。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第26條勿闖紅燈勿闖紅燈 三類臨床技術(shù)管理 三類：國家衛(wèi)生部 二類：省衛(wèi)生廳 一類：醫(yī)院 按有關(guān)規(guī)定申報（非法行醫(yī)）勿闖紅燈勿闖紅燈醫(yī)保問題： 嚴格遵守有關(guān)規(guī)定，接受醫(yī)保管理人員指導(dǎo) 教 訓(xùn)：醫(yī)保事件帶帶 教教規(guī) 定： 除故意外，學(xué)生所犯過錯的后果由帶教老師承擔 案 例：誤推多巴胺案值值 班班空城計： 新入病人無人處置、搶救病人不到位下級醫(yī)生頂替： 一切后果值班醫(yī)生承擔 不檢診病人下達醫(yī)囑： 違反規(guī)定、嚴重不負責任 醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行原 則： 先有醫(yī)囑后有執(zhí)行 除搶救外，只執(zhí)行文字醫(yī)囑法律規(guī)定： 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)

8、人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 醫(yī)療事故處理條例第8條可疑物品保存可疑物品保存注 意： 醫(yī)患雙方在場進行封存和啟封 檢驗機構(gòu)雙方共同指定或由衛(wèi)生行政部門指定 血液制品，通知采供血機構(gòu)派員到場告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)義務(wù)的來源： 一、法律規(guī)定 醫(yī)務(wù)人員身份，必要條件，非充分條件 二、雙方約定 患者的同意告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)依 據(jù)： 在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)發(fā)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當避免對患者產(chǎn)生不利后果。 醫(yī)療事故處理條例第11條告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇

9、權(quán)依 據(jù)：病歷書寫基本規(guī)范（試行）第10條醫(yī)療機構(gòu)管理條例第33條醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則第88條 告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知的意義： （1）患者行使選擇權(quán)和自決權(quán)的前提； （2）增強醫(yī)患之間的信賴關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛。告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)同意的作用: 為醫(yī)療提供合法理由，阻卻醫(yī)療行為的違法性；否則為故意傷害的違法行為。告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知范圍： 純粹專業(yè)技術(shù)以外的問題都屬于告知范圍。告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知內(nèi)容：（一）為取得患者有效承諾的說明義務(wù) 患者的病情、預(yù)定實施的醫(yī)療行為（性質(zhì)、內(nèi)容）、預(yù)期

10、的效果和伴隨的危險性（侵襲范圍及危險程度）、該醫(yī)療行為不予進行的后果以及有無其他可替代的醫(yī)療行為（效果、風(fēng)險、采取或不采取的理由）等。告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)關(guān)于風(fēng)險的說明： （1）可能發(fā)生風(fēng)險的種類（藥物的毒副作用、手術(shù)的并發(fā)癥） （2）發(fā)生的幾率 （3）防止危險發(fā)生的能力及應(yīng)對措施（醫(yī)療技術(shù)力量、醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備）告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知內(nèi)容：（二）診療方法等指示說明的義務(wù) 如服藥方法的說明、檢查前準備方法的說明等（三）勸告轉(zhuǎn)診的說明義務(wù) （1）原因、（2）目的、（3）可能性、 （4）條件告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知內(nèi)容：（四）

11、發(fā)生意外結(jié)果的說明義務(wù) （1）原因、（2）狀況、（3）診療措 施、（4）預(yù)后 手術(shù)同意書：兜底條款告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)（五）相關(guān)診療費用的說明義務(wù) （1）相關(guān)醫(yī)療行為的大致費用 （2）收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療 （3）公醫(yī)、醫(yī)保患者的自負費用（藥品、器械、檢查）告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)需獲得患者同意的醫(yī)療行為： （一）構(gòu)成對肉體侵襲性傷害的治療方法與手段 （二）需要患者承擔痛苦的檢查項目 （三）需要患者暴露隱私部位 （四）從事臨床科研及臨床教學(xué) （五）需要對患者的行為進行限制的 （六）公醫(yī)、醫(yī)保患者自負費用的診療行為告知義務(wù)與知情、選

12、擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)的對等性： 患者也有向醫(yī)務(wù)人員陳述真實病史的義務(wù)。若陳述不真實病史或故意隱瞞重大病情要承擔相應(yīng)后果。 因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的，不屬于醫(yī)療事故。 醫(yī)療事故處理條例第33條第5款告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)問題探討：（一）患者家屬能否放棄治療或患者的生命？ 生命健康權(quán)是憲法賦予的權(quán)利，任何人不可侵犯。 放棄治療的二種情況： （1）一定時間內(nèi)不會危及患者生命 （2）撤除治療措施即危及患者生命告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)問題探討：（二）告知后患者拒絕簽字 法律及現(xiàn)實難題。 對 策： 記錄當時情況，在場人簽字。告知義務(wù)與知情、選

13、擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)問題探討：（三）代為同意 無法取得患者意見時，應(yīng)當取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)負責人員的批準后實施。 醫(yī)療機構(gòu)管理條例第33條告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)目前做法： 具有完全民事行為能力的人，由本人簽字；其他情況下由法定監(jiān)護人、指定代理人或關(guān)系人簽字。告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知中存在的不足： （1）提供信息不全面，夸大有利方面或夸大風(fēng)險性 （2）談話流于形式，或知情同意書的內(nèi)容過于專業(yè)化 手術(shù)同意書免責書？告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)需要樹立的觀念： （一）醫(yī)療過 程存在著巨大風(fēng)險，這種風(fēng)險需要醫(yī)患雙方共同承擔。對醫(yī)療行為，除了接受因醫(yī)療所獲的利益外，尚須承受因醫(yī)療而伴隨的風(fēng)險。 患者在醫(yī)院花錢購買什么？ 告知義務(wù)與知情、選擇權(quán)告知義務(wù)與知情