肺功能測驗(yàn)的臨床應(yīng)用

1、肺功能測驗(yàn)的臨床應(yīng)用肺功能測驗(yàn)的臨床應(yīng)用 廣東省人民醫(yī)院廣東省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科黃思賢黃思賢 一、呼吸生理一、呼吸生理 二、肺容積和肺氣量二、肺容積和肺氣量 三、通氣功能三、通氣功能 四、換氣功能四、換氣功能 五、五、最大流速最大流速/ /容量曲線容量曲線 六、六、順應(yīng)性及氣道阻力順應(yīng)性及氣道阻力 七、臨床應(yīng)用七、臨床應(yīng)用 八、八、6 6 分鐘步行試驗(yàn)分鐘步行試驗(yàn) 一、呼吸生理一、呼吸生理( (通氣功能與換氣功能通氣功能與換氣功能) ) ( (一一) )氣體交換在兩個(gè)地方進(jìn)行氣體交換在兩個(gè)地方進(jìn)行 【外呼吸】【外呼吸】 環(huán)境氣體環(huán)境氣體肺泡，形成肺泡，形成P PA AO O2 2，為，為

2、通氣功能通氣功能( (長距離氣體運(yùn)輸長距離氣體運(yùn)輸) ) 肺泡和血液間氣體交換，形成肺泡和血液間氣體交換，形成PaOPaO2 2( (短距離氣體運(yùn)輸短距離氣體運(yùn)輸) )為為換氣功能換氣功能, , 取決于取決于 氣體氣體彌散彌散 肺泡的氣體分布與毛細(xì)血管的血流分布肺泡的氣體分布與毛細(xì)血管的血流分布 和兩者關(guān)系即和兩者關(guān)系即通氣通氣/ /血流比率血流比率。 血液中血液中氣體運(yùn)輸氣體運(yùn)輸( (長距離運(yùn)輸長距離運(yùn)輸) ) 【內(nèi)呼吸】【內(nèi)呼吸】 體循環(huán)毛細(xì)血管血液和細(xì)胞線粒體之間體循環(huán)毛細(xì)血管血液和細(xì)胞線粒體之間 的氣體交換形成的氣體交換形成PvOPvO2 2。( (短距離運(yùn)輸短距離運(yùn)輸) ) 肺功能主

3、要研究肺功能主要研究外呼吸外呼吸 1.1.氣管氣管: : 長長10-13cm, 10-13cm, 直徑直徑18-25mm,18-25mm, 軟骨部軟骨部16-2016-20個(gè)個(gè)2.2.支氣管支氣管: :分左右分左右, , 右右1-2.5cm, 20-301-2.5cm, 20-30 左左5cm, 40-505cm, 40-503.3.支氣管樹支氣管樹: :4.4.細(xì)支氣管無軟骨細(xì)支氣管無軟骨5.5.共共23 23 級(jí)級(jí), , 氣管橫截面積氣管橫截面積 5cm5cm2 2, , 肺泡肺泡橫截面積橫截面積 80m2(二二)氣管氣管支氣管樹分級(jí)支氣管樹分級(jí)終末終末呼吸單位呼吸單位傳導(dǎo)氣道傳導(dǎo)氣道 (

4、解剖死腔）解剖死腔）肺泡腔肺泡腔(呼吸區(qū)呼吸區(qū))氣管氣管主支氣管主支氣管支氣管支氣管(軟骨軟骨)細(xì)支氣管細(xì)支氣管(無軟骨無軟骨)肺泡小管肺泡小管肺泡囊肺泡囊終末終末細(xì)支氣管細(xì)支氣管呼吸性呼吸性細(xì)支氣管細(xì)支氣管分級(jí)分級(jí)軟骨軟骨肺泡肺泡終末終末細(xì)支氣管細(xì)支氣管平滑肌平滑肌纖維纖維肺泡肺泡肺泡肺泡毛細(xì)血管毛細(xì)血管Kohn孔孔肺小靜脈肺小靜脈肺小動(dòng)脈肺小動(dòng)脈型肺細(xì)胞型肺細(xì)胞間質(zhì)腔間質(zhì)腔內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞紅細(xì)胞紅細(xì)胞肺泡肺泡 二、肺容積和肺氣量（二、肺容積和肺氣量（Lung volume and CapacityLung volume and Capacity） 肺活量（肺活量（VCVC）3.4-4.5

5、L3.4-4.5 L 潮氣容積（潮氣容積（TVTV） 補(bǔ)吸氣容積（補(bǔ)吸氣容積（IRVIRV） 深吸氣量（深吸氣量（ICIC）2.3-3.0 L2.3-3.0 L 補(bǔ)呼氣容積（補(bǔ)呼氣容積（ERVERV） 殘氣容積（殘氣容積（RVRV）1.5-1.9 L1.5-1.9 L RVRV是指在用力呼氣之后，肺內(nèi) 遺留的不能再呼出的氣體容積。 RVRVFRCFRCERVERV 功能殘氣量（功能殘氣量（FRCFRC）2.6-3.4 L2.6-3.4 L 肺總量肺總量TLCTLCVCVCRV RV 4.9-6.4 L4.9-6.4 L 1.1.功能殘氣及殘氣的意義功能殘氣及殘氣的意義 保證呼、吸運(yùn)動(dòng)間歇進(jìn)行時(shí)

6、，氣體交換的連續(xù)性，保證呼、吸運(yùn)動(dòng)間歇進(jìn)行時(shí)，氣體交換的連續(xù)性， 使使P PA AO O2 2相對(duì)穩(wěn)定。相對(duì)穩(wěn)定。 反映了胸廓彈性和肺組織彈性的反映了胸廓彈性和肺組織彈性的平衡位置平衡位置。此外，。此外， 胸廓彈性是雙相的，向內(nèi)與向外中間位置在肺活胸廓彈性是雙相的，向內(nèi)與向外中間位置在肺活 量的量的7575處，呼氣末靜息時(shí)肺活量在處，呼氣末靜息時(shí)肺活量在7575以內(nèi)故以內(nèi)故 其力是向外的其力是向外的; ; 超過此限度，超過此限度， 力是向內(nèi)的。力是向內(nèi)的。FRCFRC大說明胸廓向外彈性大或大說明胸廓向外彈性大或 肺組織向內(nèi)彈性減弱肺組織向內(nèi)彈性減弱, ,多數(shù)為多數(shù)為 后者，如肺氣腫肺彈性減弱。

7、后者，如肺氣腫肺彈性減弱。 FRCFRC小提示胸壁向外彈性小提示胸壁向外彈性 小或肺組織回縮力大。如小或肺組織回縮力大。如 胸廓病變或肺纖維化等。胸廓病變或肺纖維化等。 (4) (4)肺氣腫考核標(biāo)準(zhǔn)肺氣腫考核標(biāo)準(zhǔn) 阻塞性通氣障礙導(dǎo)致的肺氣腫考核標(biāo)準(zhǔn)阻塞性通氣障礙導(dǎo)致的肺氣腫考核標(biāo)準(zhǔn)* * RV/TLC(%) RV/TLC(%) 肺泡氮濃度平均值（肺泡氮濃度平均值（% %） 無肺氣腫無肺氣腫 35 2.47 56 8.40 56 8.40 * *適用適用31-6131-61歲者，歲者，17-3117-31歲者歲者RV/TLC% RV/TLC% 正常值為正常值為27271.6%1.6%2.深吸氣量

8、深吸氣量（IC） 因因 FEVFEV1 1不能反映呼吸困難、運(yùn)動(dòng)或健康狀態(tài)的變化；不能反映呼吸困難、運(yùn)動(dòng)或健康狀態(tài)的變化；不能完全反映動(dòng)態(tài)肺過度充氣不能完全反映動(dòng)態(tài)肺過度充氣( ( DH DH ) )和支氣管擴(kuò)張劑療和支氣管擴(kuò)張劑療效。近來有提出采用效。近來有提出采用ICIC指標(biāo)。指標(biāo)。FEVFEV1 1 反映呼氣流速反映呼氣流速, ,IC IC 反反映肺容積。二者結(jié)合可更準(zhǔn)確評(píng)估映肺容積。二者結(jié)合可更準(zhǔn)確評(píng)估COPDCOPD患者支氣管擴(kuò)張患者支氣管擴(kuò)張劑療效。劑療效。 IC IC 反映陷閉氣量改變反映陷閉氣量改變, ,運(yùn)動(dòng)前后運(yùn)動(dòng)前后ICIC差可說明運(yùn)動(dòng)后呼差可說明運(yùn)動(dòng)后呼氣末肺容積（氣末肺

9、容積（EELV,EELV,動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)FRCFRC) )變化變化, ,反映運(yùn)動(dòng)受限因素和反映運(yùn)動(dòng)受限因素和運(yùn)動(dòng)耐力。運(yùn)動(dòng)耐力。IC IC 改善改善 0.3L0.3L與患者呼吸困難的改善及運(yùn)動(dòng)與患者呼吸困難的改善及運(yùn)動(dòng)耐力提高顯著相關(guān)。耐力提高顯著相關(guān)。 COPDCOPD發(fā)生發(fā)生呼氣流速受限呼氣流速受限合并合并 DHDH患者患者, ,靜息靜息ICIC可作為可作為DHDH標(biāo)記標(biāo)記, ,是最佳的臨床預(yù)測值。是最佳的臨床預(yù)測值。 ICIC應(yīng)用于評(píng)價(jià)肺減容術(shù)的中長期療效。應(yīng)用于評(píng)價(jià)肺減容術(shù)的中長期療效。 對(duì)過度充氣患者測定對(duì)過度充氣患者測定RVRV更有必要。更有必要。 肺容積動(dòng)變化態(tài)肺容積動(dòng)變化態(tài)(IC,F

10、RC,EILV,EELV)正常人與正常人與COPD患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 3.3.肺容量的意義肺容量的意義1 1. .肺活量（肺活量（VCVC）的大小與年齡、性別、身高、體重即體表面）的大小與年齡、性別、身高、體重即體表面 積及體位有關(guān)。積及體位有關(guān)。 衡量其是否正常應(yīng)將實(shí)測值與預(yù)計(jì)值比較，如減低不超過衡量其是否正常應(yīng)將實(shí)測值與預(yù)計(jì)值比較，如減低不超過 預(yù)計(jì)值的預(yù)計(jì)值的2020應(yīng)認(rèn)為是正常、因?yàn)榉位盍空＜s有應(yīng)認(rèn)為是正常、因?yàn)榉位盍空＜s有2020的的 變動(dòng)。變動(dòng)。2 2. .肺活量只表示肺臟最大擴(kuò)張和最大收縮的呼吸幅度，對(duì)通肺活量只表示肺臟最大擴(kuò)張和最大收縮的呼吸幅度，對(duì)通 氣動(dòng)力的意義較

11、小。胸部疾病引起肺活量減低大致有三點(diǎn)：氣動(dòng)力的意義較小。胸部疾病引起肺活量減低大致有三點(diǎn)： 肺或胸廓擴(kuò)張受限的疾病肺或胸廓擴(kuò)張受限的疾病 肺組織受到損害的疾病肺組織受到損害的疾病 呼吸道阻塞的疾病，但影響不顯著。呼吸道阻塞的疾病，但影響不顯著。 4.4.肺容量與肺氣量的評(píng)價(jià)肺容量與肺氣量的評(píng)價(jià)v肺容量間接評(píng)價(jià)肺容量間接評(píng)價(jià) 彈性回縮力彈性回縮力- -最大呼氣時(shí)提供氣流的驅(qū)動(dòng)壓。最大呼氣時(shí)提供氣流的驅(qū)動(dòng)壓。 影響氣流阻力影響氣流阻力- -周圍肺實(shí)質(zhì)的彈性，牽拉氣道開放，決定氣道直徑。周圍肺實(shí)質(zhì)的彈性，牽拉氣道開放，決定氣道直徑。 彈性回縮力與氣流阻力是相互依賴的。彈性回縮力與氣流阻力是相互依賴的

12、。 提供肺機(jī)械儲(chǔ)備。提供肺機(jī)械儲(chǔ)備。v肺氣量最重要三項(xiàng)肺氣量最重要三項(xiàng)TLCTLC, ,FRCFRC, ,RVRV。而。而RV/TLCRV/TLC, ,FRC/TLCFRC/TLC在健康者非常近似。在健康者非常近似。v呼吸肌的強(qiáng)度力量與彈性回縮力量在決定肺容量和它的位置呼吸肌的強(qiáng)度力量與彈性回縮力量在決定肺容量和它的位置, ,邊界起重邊界起重 要作用。要作用。v限制性通氣功能限制性通氣功能( (胸壁胸壁, ,肺肺) )障礙引起容量降低。障礙引起容量降低。VCVC , ,TLCTLC , ,FRCFRC 或正常?；蛘！?肺限制性疾患肺限制性疾患VCVC減少主要是減少主要是ICIC減少。減少。

13、胸壁限制性疾患胸壁限制性疾患VCVC減少主要是減少主要是ERVERV減少。減少。v阻塞性通氣功能障礙阻塞性通氣功能障礙 氣流受限引起氣流受限引起RVRV, ,FRCFRC, ,TLCTLC增加。增加。v混合性通氣功能障礙引起混合性通氣功能障礙引起RVRV , ,TLCTLC ; ;或或 RV RV ,TLC,TLC正常。正常。正常、限制性和阻塞性肺疾患肺容量特征示意圖正常、限制性和阻塞性肺疾患肺容量特征示意圖 ( (一一) )用力肺活量用力肺活量(FVC)(FVC)、肺活量、肺活量(VC)(VC)( (二二) )時(shí)間肺活量時(shí)間肺活量 FEVFEV1 1、FEVFEV2 2、FEVFEV3 3以

14、及與以及與FVCFVC比率，以比率，以FEVFEV1 1與與FEVFEV1 1/FVC%/FVC%最為重要，最為重要， FEVFEV1 1/FVC/FVC不低于不低于75%75%為正常，為正常， 阻塞性患者阻塞性患者FEVFEV1 1/FVC%/FVC%及及FEVFEV1 1下降下降， 限制性患者限制性患者FEVFEV1 1/FVC%/FVC%提前完成提前完成。 FEVFEV1 1/FVC/FVC6 6( (正常值正常值70%-76%),70%-76%),如如 FEVFEV1 1/FVC/FVC6 6及及FEVFEV1 1占預(yù)計(jì)值占預(yù)計(jì)值% %二者均低于二者均低于 正常值正常值 可準(zhǔn)確反映呼氣

15、性氣流受限?？蓽?zhǔn)確反映呼氣性氣流受限。( (三三) )最大呼氣中期流速最大呼氣中期流速M(fèi)MEF(MMF) MMEF(MMF) 將將FVCFVC曲線分為四等分，呼氣開始曲線分為四等分，呼氣開始1/41/4， 因速度極快，不易掌握；呼氣末段因速度極快，不易掌握；呼氣末段1/4 1/4 因肺組織彈性減低，氣道直徑縮窄，因肺組織彈性減低，氣道直徑縮窄， 呼氣速度減低，均以摒棄，只留中期呼氣速度減低，均以摒棄，只留中期 兩個(gè)部分兩個(gè)部分25%25%75%75%的容量與時(shí)間的關(guān)的容量與時(shí)間的關(guān) 系以分析。系以分析。 三、通氣功能三、通氣功能 單位時(shí)間內(nèi)所能呼吸的最大氣量，故測試者要以最快呼吸單位時(shí)間內(nèi)所能

16、呼吸的最大氣量，故測試者要以最快呼吸速度速度和最和最深呼吸深呼吸幅度幅度連續(xù)呼吸連續(xù)呼吸1515秒，所得呼出或吸入的氣量乘秒，所得呼出或吸入的氣量乘4(4(或或1212秒乘秒乘5)5)，即為每分鐘的即為每分鐘的 MVVMVV，相當(dāng)于，相當(dāng)于負(fù)荷試驗(yàn)負(fù)荷試驗(yàn)，屬動(dòng)態(tài)的功能，其正常取決于，屬動(dòng)態(tài)的功能，其正常取決于: :胸廓的完整及其彈性，氣管的通暢，肺組織的彈性和呼吸肌的力量胸廓的完整及其彈性，氣管的通暢，肺組織的彈性和呼吸肌的力量。代表通氣能力，反映通氣儲(chǔ)備代表通氣能力，反映通氣儲(chǔ)備。低于。低于8080預(yù)計(jì)值視為異常。因而預(yù)計(jì)值視為異常。因而胸廓畸形或呼吸肌損害，胸廓畸形或呼吸肌損害，呼吸道痙

17、攣或部分阻塞，呼吸道痙攣或部分阻塞，肺組織損害等均可致肺組織損害等均可致MVVMVV減低。減低。 MVV120LMVV120L肺氣腫不可能存在；肺氣腫不可能存在； 120L120L40L40L者肺氣腫難以肯定；者肺氣腫難以肯定； 40L40L者，肯定有明顯肺氣腫。者，肯定有明顯肺氣腫。 體力衰弱不能勝任體力衰弱不能勝任MVVMVV者可用者可用 FEVFEV1 13535或或FEVFEV1 14040計(jì)算。計(jì)算。 (四四)最大主動(dòng)通氣最大主動(dòng)通氣(MVV) 通氣障礙分型評(píng)定通氣障礙分型評(píng)定 阻塞型阻塞型 限制型限制型 混合型混合型 通氣測定通氣測定 FVC N FVC N或或 FEV FEV1.

18、01.0% N% N或或 MMF N MMF N或或 MVV MVV 或或N N 肺容量測定肺容量測定 VC N VC N或或 FRC FRC 不等不等 TLC N TLC N或或 RV/TLC N RV/TLC N或或 不等不等 FEVFEV1.0 1.0 其他其他 氣速指數(shù)氣速指數(shù) 1.01.0 0.95-1.05 0.95-1.05 氣道阻力氣道阻力 正常正常 氣體分布（氮清洗率）氣體分布（氮清洗率） 正常正常 氣促指數(shù)氣促指數(shù) = MVV%= MVV%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值/VC/VC預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值% %(五五)通氣障礙分型通氣障礙分型( (一一) )肺彌散功能（轉(zhuǎn)移因子）肺彌散量（肺彌散功能（轉(zhuǎn)

19、移因子）肺彌散量（DLDL） 在肺泡與肺毛細(xì)血管之間當(dāng)氣體分壓為在肺泡與肺毛細(xì)血管之間當(dāng)氣體分壓為1mmHg1mmHg時(shí)，每分鐘進(jìn)入血液時(shí)，每分鐘進(jìn)入血液 的氣體量（的氣體量（mlml）。）。 彌散障礙同時(shí)有彌散障礙同時(shí)有氣體分布不均氣體分布不均及及通氣通氣/ /灌注灌注比率失調(diào)。極少是單一比率失調(diào)。極少是單一 的生理異常。二氧化碳一般不存在彌散障礙的生理異常。二氧化碳一般不存在彌散障礙, ,彌散障礙是指彌散障礙是指氧氧而言。而言。 P PA AO O2 2易測，易測，PcOPcO2 2存在技術(shù)上的困難。存在技術(shù)上的困難。臨床上用一氧化碳臨床上用一氧化碳( (CO)CO)來測，來測， 因?yàn)橐驗(yàn)?/p>

20、COCO與血紅蛋白的結(jié)合力比與血紅蛋白的結(jié)合力比O O2 2大大210210倍，其倍，其 次血漿內(nèi)不含次血漿內(nèi)不含COCO，故具有一定優(yōu)點(diǎn)，測定，故具有一定優(yōu)點(diǎn)，測定 DLCODLCO后，再乘以后，再乘以1.231.23換算為換算為DLODLO2 2。 CO CO 彌散過程包括彌散過程包括膜彌散過程膜彌散過程(DM),(DM),與與血紅血紅 蛋白結(jié)合過程蛋白結(jié)合過程( ( VcVc) )。即反映肺彌散的。即反映肺彌散的物物 理特性理特性與與化學(xué)特性化學(xué)特性。 彌散功能與肺泡容積（彌散功能與肺泡容積（VAVA）改變有關(guān)）改變有關(guān), ,但但 并非正比。并非正比。 DLCODLCO與與DL/VADL

21、/VA共同作為判斷指標(biāo)。共同作為判斷指標(biāo)。 四、換氣功能四、換氣功能 DL與DL/VA之改變 DLDL伴伴DL/VDL/VA A(V(VA A正?；蛘；?之原因之原因: : 貧血貧血 肺氣腫肺氣腫(V(VA A) 肺血管減少肺血管減少 肺血管炎肺血管炎 DLDL伴伴DL/VDL/VA A正常正?；蚧?V(VA A)的原因的原因: : 肺切除肺切除( (通常通常DL/VDL/VA A接近正常接近正常) ) 肺泡蛋白沉著癥肺泡蛋白沉著癥( (偶爾偶爾DLDL的減少多于的減少多于V VA A的減少的減少) ) 肺纖維化如結(jié)節(jié)病肺纖維化如結(jié)節(jié)病 硬皮病硬皮病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡 石棉肺石棉

22、肺 組織細(xì)胞增生癥組織細(xì)胞增生癥X X 間質(zhì)性肺纖維化間質(zhì)性肺纖維化 慢性過敏性肺泡炎慢性過敏性肺泡炎 (二二)通氣通氣/血流比例血流比例V/Q肺泡死腔通氣肺泡死腔通氣V/Q 0.8靜靜-動(dòng)脈分流動(dòng)脈分流V/Q 0.8正常通氣正常通氣/血流血流V/Q0.8VDPaCO2PeCO2VTPaCO2QsCcO2CaO2QTCcO2CvO2VA4.2L(R2.1,L2.1)Q5.0L(R2.5,L2.5)見于肺不張，見于肺不張，ARDS見于見于COPD正常正常(三三)VA/Q比例失調(diào)及其代償反應(yīng)比例失調(diào)及其代償反應(yīng)1.有通氣有通氣 無灌注無灌注 V/Q V/Q 3.灌注增加灌注增加V/Q V/Q 降低

23、降低2.肺泡氣表現(xiàn)肺泡氣表現(xiàn) 為為吸入氣成分吸入氣成分1.1.平滑肌周圍平滑肌周圍POPO2 2高高, ,PCOPCO2 2低低, ,P PH H高高, ,引起引起細(xì)支氣管收縮細(xì)支氣管收縮, ,氣流氣流轉(zhuǎn)移至正常氣道轉(zhuǎn)移至正常氣道2.2.因無血流因無血流, ,肺肺泡泡型細(xì)胞產(chǎn)型細(xì)胞產(chǎn)生表面活性物生表面活性物質(zhì)減少質(zhì)減少, ,使順應(yīng)使順應(yīng)性和通氣量降性和通氣量降低低( (肺泡收縮肺泡收縮) )1.無通氣無通氣 有灌注有灌注 V/Q 0V/Q 02.肺泡氣表現(xiàn)肺泡氣表現(xiàn)混合混合V血成分血成分3.通氣增加通氣增加V/QV/Q增加增加因肺泡低氧血因肺泡低氧血癥癥, ,供養(yǎng)肺泡的供養(yǎng)肺泡的小動(dòng)脈收縮小動(dòng)

24、脈收縮, ,低低氧性血管收縮氧性血管收縮A.肺泡死腔通氣肺泡死腔通氣B.細(xì)支氣管收縮代償細(xì)支氣管收縮代償?shù)脱醺咛妓嵫Y低氧高碳酸血癥C.分流分流D.血管收縮代償血管收縮代償?shù)脱跹Y低氧血癥 五、最大流速五、最大流速- -容量曲線（容量曲線（MEFV,MFVL,F/VMEFV,MFVL,F/V環(huán)）環(huán)） 1.形態(tài)形態(tài),VT環(huán)與環(huán)與MFVL環(huán)關(guān)系環(huán)關(guān)系2.PEF,V75,用力依賴部分用力依賴部分,反映大氣道和呼氣用力的反映大氣道和呼氣用力的大小大小V50,V25非用力依賴部分非用力依賴部分,反映小氣道功能反映小氣道功能(PEF,V75正常正常)(一一)流速流速/容量環(huán)與肺量圖比較容量環(huán)與肺量圖比較1

25、.單筒肺量計(jì)描記單筒肺量計(jì)描記2.時(shí)間時(shí)間容量容量,平均流速平均流速3.不如不如F/V環(huán)環(huán)1.x-y記錄儀描記記錄儀描記2.流速流速容量容量,瞬時(shí)流速瞬時(shí)流速3.圖形反映通氣能力圖形反映通氣能力,通氣儲(chǔ)備通氣儲(chǔ)備,通氣受限類型通氣受限類型,特別是運(yùn)動(dòng)過程特別是運(yùn)動(dòng)過程( (二二) )用力肺活量曲線與流速容量曲線比較用力肺活量曲線與流速容量曲線比較 （仿（仿JohnsonBD，Chest1999；116：488-503.略作修改）略作修改）MVVvsextFVL不同呼吸模式不同呼吸模式:MVV在在MFVL中位置中位置(左左)，是在，是在高肺容量部位進(jìn)行，高肺容量部位進(jìn)行，EELV增加，于高彈性負(fù)

26、荷狀態(tài)下呼吸；同時(shí)在呼氣增加，于高彈性負(fù)荷狀態(tài)下呼吸；同時(shí)在呼氣早期需要一個(gè)大的呼氣胸壓以獲取高流量，使呼吸功增加。反之，同一早期需要一個(gè)大的呼氣胸壓以獲取高流量，使呼吸功增加。反之，同一受試者進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，最大運(yùn)動(dòng)時(shí)受試者進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，最大運(yùn)動(dòng)時(shí)EELV降低，降低，extFVL在在MFVL中中位置位置(右右)是在肺胸壓力容積曲線的最佳部位下進(jìn)行，呼吸功低。是在肺胸壓力容積曲線的最佳部位下進(jìn)行，呼吸功低。(三三)MVV與與extFVL比較比較肺量圖肺量圖,F/V環(huán)環(huán),P/V環(huán)環(huán)時(shí)間時(shí)間-容量，容量，流速流速-容量容量壓力壓力-容量容量流速受阻部位流速受阻部位流速受阻，流速受阻，MVV基

27、線上移基線上移(四四)肺功能圖比較肺功能圖比較(Flow/Volume,FVC,FEV1,MVV)1.1.靜態(tài)順應(yīng)性靜態(tài)順應(yīng)性 CstCst是指在呼吸周期中氣流暫時(shí)阻斷所測的順應(yīng)性是指在呼吸周期中氣流暫時(shí)阻斷所測的順應(yīng)性, ,代表代表 肺組織彈性肺組織彈性 呼出潮氣容積V Cst 平臺(tái)壓PpPpeep 正常值 100 ml/cmH2O左右。正常插管患者約 50-70 ml/cmH2O； 25 ml/cmH2O 撤機(jī)不易成功。 機(jī)械通氣顯示為肺和胸的靜態(tài)總順應(yīng)性(Cst)。2.2.動(dòng)態(tài)順應(yīng)性動(dòng)態(tài)順應(yīng)性 CdynCdyn是指呼吸周期中是指呼吸周期中, ,氣流未阻斷氣流未阻斷, , 通常在吸氣之末或

28、呼氣之末氣流降至零點(diǎn)同時(shí)通常在吸氣之末或呼氣之末氣流降至零點(diǎn)同時(shí) 測定的壓力值來計(jì)算順應(yīng)性，它包括測定的壓力值來計(jì)算順應(yīng)性，它包括 氣道阻力和順應(yīng)性氣道阻力和順應(yīng)性兩個(gè)成分兩個(gè)成分 潮氣容積 Cdyn 峰壓Ppeep 正常值 5080 ml/cmH2O 較 Cst低 1020六、順應(yīng)性及氣道阻力六、順應(yīng)性及氣道阻力靜態(tài)順應(yīng)性（壓力靜態(tài)順應(yīng)性（壓力/容積曲線容積曲線P/V）1.1.以以 FRCFRC為基點(diǎn)，肺泡壓力變化與肺容量變化為基點(diǎn)，肺泡壓力變化與肺容量變化 的關(guān)系曲線。一個(gè)陡直段，二個(gè)平段，二個(gè)的關(guān)系曲線。一個(gè)陡直段，二個(gè)平段，二個(gè) 拐點(diǎn)。拐點(diǎn)。2.2.低位拐點(diǎn)低位拐點(diǎn)( (LIPLIP)

29、 )和高位拐點(diǎn)和高位拐點(diǎn)( (UIPUIP) )。兩點(diǎn)之間。兩點(diǎn)之間 為陡直段，壓力與容積呈線性關(guān)系。較小壓為陡直段，壓力與容積呈線性關(guān)系。較小壓 力改變可引起較大潮氣量變化。而在二個(gè)平力改變可引起較大潮氣量變化。而在二個(gè)平 段則否，同等壓力只引起較小容量變化。反段則否，同等壓力只引起較小容量變化。反 之，需注意較小容量變化可引起較大的壓力之，需注意較小容量變化可引起較大的壓力 改變改變, ,易導(dǎo)致肺損傷。易導(dǎo)致肺損傷。3.3.LIPLIP反映陷閉肺泡擴(kuò)張，是選擇反映陷閉肺泡擴(kuò)張，是選擇PEEPPEEP的參考，的參考， 一般為一般為8-12 cmH8-12 cmH2 2O O 。在。在LIPL

30、IP以下，肺循環(huán)阻以下，肺循環(huán)阻 力顯著增加力顯著增加, ,一旦達(dá)到一旦達(dá)到LIPLIP后肺循環(huán)阻力下降。后肺循環(huán)阻力下降。4.4.UIPUIP 則反映胸肺的最大彈性擴(kuò)張程度。機(jī)械則反映胸肺的最大彈性擴(kuò)張程度。機(jī)械 通氣時(shí)高壓應(yīng)低于通氣時(shí)高壓應(yīng)低于UIP,UIP,如超過，易引起氣壓如超過，易引起氣壓 傷和抑制循環(huán)功能。傷和抑制循環(huán)功能。UIPUIP 相當(dāng)肺容量占肺總相當(dāng)肺容量占肺總 量的量的 85%-90%85%-90% 和跨肺壓和跨肺壓 35-50 cmH35-50 cmH2 2O O 的位的位 置。機(jī)械通氣時(shí)相當(dāng)置。機(jī)械通氣時(shí)相當(dāng) 35 cmH35 cmH2 2O O平臺(tái)壓平臺(tái)壓, ,吸氣

31、吸氣 末肺容積末肺容積 20ml/kg20ml/kg的水平。的水平。平臺(tái)壓平臺(tái)壓35 cmH35 cmH2 2O O 為臨界點(diǎn)為臨界點(diǎn)。在應(yīng)用。在應(yīng)用PEEPPEEP時(shí)時(shí), ,特別是開放肺特別是開放肺, ,高高 PEEPPEEP時(shí)時(shí), ,其與峰壓之壓差不能超過其與峰壓之壓差不能超過35 cmH35 cmH2 2O O。3.3.氣道阻力氣道阻力 壓力差壓力差(cmH(cmH2 2O O）氣道阻力氣道阻力RawRaw 氣流速度（氣流速度（l/secl/sec） 正常值正常值 0,2 2.0 cmH0,2 2.0 cmH2 2O OL L-1-1s s-1-1（壓力差指肺泡內(nèi)與氣道通口間壓力差）（壓

32、力差指肺泡內(nèi)與氣道通口間壓力差）機(jī)械通氣時(shí)機(jī)械通氣時(shí) 峰壓力平臺(tái)壓峰壓力平臺(tái)壓(cmH(cmH2 2O O）氣道阻力氣道阻力RawRaw 氣流速度（氣流速度（l/secl/sec） 健康成人健康成人 2 23cmH3cmH2 2O OL L-1-1secsec-1-1 15cmH15cmH2 2O OL L-1-1secsec-1-1脫機(jī)困難脫機(jī)困難 機(jī)械通氣呼吸阻力監(jiān)測機(jī)械通氣呼吸阻力監(jiān)測七、臨床應(yīng)用七、臨床應(yīng)用 肺功能測定的臨床應(yīng)用肺功能測定的臨床應(yīng)用1.1.內(nèi)科系統(tǒng)疾?。汉粑到y(tǒng)疾病患者內(nèi)科系統(tǒng)疾病：呼吸系統(tǒng)疾病患者 呼吸功能的評(píng)價(jià)：肺功能損害程度、類型呼吸功能的評(píng)價(jià)：肺功能損害程度、類

33、型 呼吸困難原因的鑒別：阻塞型、限制型、混合型呼吸困難原因的鑒別：阻塞型、限制型、混合型 疾病的診斷、鑒別診斷、病情評(píng)估、治療反應(yīng)和疾病的診斷、鑒別診斷、病情評(píng)估、治療反應(yīng)和 預(yù)后的判斷預(yù)后的判斷2.2.外科手術(shù)方面的應(yīng)用外科手術(shù)方面的應(yīng)用 MVVMVV占預(yù)計(jì)值占預(yù)計(jì)值% % 70%70%手術(shù)無禁忌；手術(shù)無禁忌；69%69%50%50%應(yīng)嚴(yán)格考慮；應(yīng)嚴(yán)格考慮； 49%49%30%30%應(yīng)盡量保守或避免；應(yīng)盡量保守或避免；30%30%以下者禁忌以下者禁忌 預(yù)計(jì)術(shù)后預(yù)計(jì)術(shù)后FEVFEV1 1(PPO-FEV(PPO-FEV1 1) ) PPO-FEV PPO-FEV1 1 = = 術(shù)前術(shù)前FEVF

34、EV1 11(S 1(S 5.26)/100 5.26)/100 PPO-FEV PPO-FEV1 1 1L 0.7 80輕度輕度 0.7 80中度中度 0.750-80重度重度 0.730-50極重度極重度 0.7 30( (三三) ) COPD診斷診斷2006版版慢性阻塞性肺疾病全球倡議慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)COPD病情嚴(yán)重程度分級(jí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)(吸入支氣管擴(kuò)張劑后) 分級(jí) FEVFEV1 1/FVC /FVC FEVFEV1 1% pred% pred級(jí)級(jí):輕度輕度 0.780級(jí)級(jí):中度中度 0.750FEVFEV1 1% pred% pred 80級(jí)級(jí):重度重度 0.7

35、30FEVFEV1 1% pred% pred 50級(jí)級(jí):極重度極重度 0.7 30或或 2L FEV2L FEV1 12L 50%MVV50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 MVV50%MVV6060歲歲 FVC50%FVC50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 FVC50%FVC50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 心臟疾病心臟疾病 PaCOPaCO2 245mmHg PaCO45mmHg 45mmHg 肺臟疾患肺臟疾患 胸廓畸形胸廓畸形 肺功能檢查肺功能檢查, ,血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?治治 療療 FEVFEV1 11L FEV1L FEV1 11L50% MVV50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 MVV50%MVV50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 PaCOPaCO2 245m

36、mHg PaCO45mmHg45mmHg 治療治療 運(yùn)運(yùn) 動(dòng)動(dòng) 試試 驗(yàn)驗(yàn) 運(yùn)運(yùn) 動(dòng)動(dòng) 試試 驗(yàn)驗(yàn) AT11AT11* * AT11 VOAT20max/Kg20* * VO VO2 2max/Kg15max/Kg20 VOmax/kg20 VO2 2max/kg11 AT11 max/kg11 AT11 PVR19 PVR19PVR19# # 預(yù)防措施預(yù)防措施 預(yù)防措施預(yù)防措施 手術(shù)手術(shù) 手術(shù)手術(shù) 高危手術(shù)高危手術(shù) 手術(shù)手術(shù) 考慮手術(shù)考慮手術(shù) 不宜手術(shù)不宜手術(shù) * *單位單位 ml.kgml.kg-1-1.min.min-1-1 # #單位單位 kPa.s/L(10dyn.s/cmkPa.s

37、/L(10dyn.s/cm5 5) )1.1.流程圖流程圖 2.2.預(yù)計(jì)術(shù)后預(yù)計(jì)術(shù)后FEVFEV1 1(PPO-FEV(PPO-FEV1 1) ) PPO-FEV PPO-FEV1 1 = = 術(shù)前術(shù)前FEVFEV1 11 (S 1 (S 5.26)/100 5.26)/100 Kearney 1994 Kearney 1994年提出此公式是根據(jù)全肺共年提出此公式是根據(jù)全肺共1919個(gè)肺段，每個(gè)肺段相當(dāng)個(gè)肺段，每個(gè)肺段相當(dāng) 全肺的全肺的5.26%5.26%。S S = = 切除的支氣管肺段數(shù)。切除的支氣管肺段數(shù)。 右全肺切除相當(dāng)于減少術(shù)前右全肺切除相當(dāng)于減少術(shù)前FEVFEV1 1的的55%55

38、%， 左全肺切除相當(dāng)左全肺切除相當(dāng)45%45%。 單個(gè)楔狀切除相當(dāng)單個(gè)楔狀切除相當(dāng)1 1個(gè)支氣管肺段即個(gè)支氣管肺段即5.26%5.26%。 PPO-FEVPPO-FEV1 1 1L 1L 是預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的最好指標(biāo)。是預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的最好指標(biāo)。 右肺右肺（肺段數(shù)）（肺段數(shù)） 左肺左肺（肺段數(shù)）（肺段數(shù)） 上葉上葉 3 3 上葉上葉 4 4 中葉中葉 2 2 下葉下葉 5 5 下葉下葉 5 5 MVVVE通氣儲(chǔ)量百分比通氣儲(chǔ)量百分比100%MVV1.93%以上：通氣功能健全，胸部手術(shù)可以勝任。以上：通氣功能健全，胸部手術(shù)可以勝任。2.92%87%：通氣功能尚可，胸部手術(shù)可以考慮。：通氣功能尚可，

39、胸部手術(shù)可以考慮。3.86%71%：通氣功能不佳，胸部手術(shù)須慎重選擇或盡量避免。：通氣功能不佳，胸部手術(shù)須慎重選擇或盡量避免。4.70%60%：通氣功能嚴(yán)重?fù)p害，接近氣急閾，胸部手術(shù)禁忌。：通氣功能嚴(yán)重?fù)p害，接近氣急閾，胸部手術(shù)禁忌。3.通氣儲(chǔ)量百分比通氣儲(chǔ)量百分比八、八、6 6分鐘步行試驗(yàn)（分鐘步行試驗(yàn)（6MWT6MWT） ( (一一) )試驗(yàn)方法簡單試驗(yàn)方法簡單, ,價(jià)格低廉價(jià)格低廉, ,不需極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)所需的試驗(yàn)室和不需極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)所需的試驗(yàn)室和 儀器儀器, ,可用于年老體弱步行困難者可用于年老體弱步行困難者( (二二) 6 ) 6 分鐘步行試驗(yàn)具有安全性、可行性和可重復(fù)性。分鐘步行試驗(yàn)

40、具有安全性、可行性和可重復(fù)性。( (三三) 6 ) 6 分鐘步行距離與峰值分鐘步行距離與峰值VOVO2 2及峰值及峰值VOVO2 2預(yù)計(jì)值均有固定關(guān)系，預(yù)計(jì)值均有固定關(guān)系， 且與心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中最大功率明顯相關(guān)。且與心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中最大功率明顯相關(guān)。( (四四) 6 ) 6 分鐘步行試驗(yàn)預(yù)計(jì)峰值分鐘步行試驗(yàn)預(yù)計(jì)峰值VOVO2 2 1.Cahalin LP1.Cahalin LP（Chest 1996Chest 1996；110110：325-332325-332）報(bào)告）報(bào)告有癥狀的心力有癥狀的心力 衰竭患者衰竭患者其其6 6分鐘步行距離與峰值分鐘步行距離與峰值VOVO2 2關(guān)系，公式如下：關(guān)系，公

41、式如下： PeakVOPeakVO2 2 =0.03 =0.03距離（距離（m m）+3.93+3.932.Cahalin L2.Cahalin L（Chest 1995Chest 1995；108108：452-459452-459）報(bào)告）報(bào)告終末期肺疾患終末期肺疾患 患者患者6 6分鐘步行距離與峰值分鐘步行距離與峰值VOVO2 2 關(guān)系關(guān)系: : PeakVO PeakVO2 2 =0.006 =0.006距離（距離（ftft）+7.38+7.383.3.我院我院6MWT 536MWT 53例例健康人健康人, , 年齡年齡1919歲歲-65-65歲歲; ;男性男性2727例例, , 女性女

42、性2424例例, , PeakVO PeakVO2 2/kg =0.05/kg =0.05距離距離(m) -6.331(m) -6.331( (五五) 6 MWT ) 6 MWT 正常參考值正常參考值 1.Enright PL1.Enright PL等報(bào)告（等報(bào)告（19981998年）健康男性年）健康男性117117例例, ,女性女性173173例例; ;年齡年齡 4040歲歲-80-80歲歲; ;步行距離中數(shù)步行距離中數(shù)男性男性576m576m, ,女性女性494m494m。老年人。老年人, ,肥胖者肥胖者 及矮者步行距離短。提出正常人參考方程式及矮者步行距離短。提出正常人參考方程式( (約

43、約40%40%變異變異) )。 男性男性6MWD =7.576MWD =7.57高高(cm(cm）-5.02-5.02年齡年齡-1.76-1.76體重體重(kg)-309m(kg)-309m 女性女性6MWD =2.116MWD =2.11高高(cm(cm）-2.29-2.29體重體重(kg)-5.78(kg)-5.78年齡年齡+667m+667m2.Cooper CB2.Cooper CB等提出等提出 一般正常人放松步行速度約一般正常人放松步行速度約67-80m/min(2.5-3.0 mph),67-80m/min(2.5-3.0 mph), 故故 6 MWD 6 MWD 在在400m40

44、0m以上，或以上，或4040歲歲接近接近600m600m；每每1010年遞減年遞減50m50m, ,至至 8080歲歲應(yīng)達(dá)到應(yīng)達(dá)到400m400m。3.3.我院我院6 MWT 536 MWT 53例健康人例健康人, , 年齡年齡1919歲歲-65-65歲歲; ; 男性男性2727例例, ,平均步行距離平均步行距離731m731m 49m49m, , 女性女性2626例例, , 平均步行距離平均步行距離654m654m 43m43m。4.Redelmeier4.Redelmeier等等19971997年報(bào)告年報(bào)告COPDCOPD患者患者平均平均6MWD6MWD達(dá)到達(dá)到371m(119m-705m)371m(119m-705m)。( (六六) )施行施行6 6分鐘步行試驗(yàn)的一般準(zhǔn)則分鐘步行試驗(yàn)的一般準(zhǔn)則1.1.試驗(yàn)環(huán)境試驗(yàn)環(huán)境, ,最好在室內(nèi)進(jìn)行最好在室內(nèi)進(jìn)行, ,步行跑道步行跑道 最小直線長度以最小直線長度以2525米為