冠心病診治中的常見(jiàn)誤區(qū)

1、Diamond GA et al. J Am Coll Cardiol 1983;1:444-455有助于鑒別胸痛原因的幾個(gè)問(wèn)題有助于鑒別胸痛原因的幾個(gè)問(wèn)題問(wèn)題問(wèn)題回答回答典型典型心絞痛心絞痛不典型不典型心絞痛心絞痛爬山或運(yùn)動(dòng)時(shí)，爬山或運(yùn)動(dòng)時(shí)，10次會(huì)有幾次出現(xiàn)胸痛？次會(huì)有幾次出現(xiàn)胸痛？10/1010/1010次胸痛中，次胸痛中，有幾次是在休息時(shí)出現(xiàn)？有幾次是在休息時(shí)出現(xiàn)？2/102/10胸痛通常持續(xù)幾分鐘？胸痛通常持續(xù)幾分鐘？45歲、女性歲、女性55歲的患者歲的患者不建議常規(guī)篩選不建議常規(guī)篩選l低危人群低危人群：假陽(yáng)性率高，排除診斷意義更大：假陽(yáng)性率高，排除診斷意義更大l高危人群高危人群：即

2、使假陰性，也不應(yīng)放棄：即使假陰性，也不應(yīng)放棄運(yùn)動(dòng)心電圖有定位診斷價(jià)值嗎？運(yùn)動(dòng)心電圖有定位診斷價(jià)值嗎？運(yùn)動(dòng)心電圖有定位診斷價(jià)值嗎？運(yùn)動(dòng)心電圖有定位診斷價(jià)值嗎？運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)前 左冠正常左冠正常 右冠嚴(yán)重狹窄右冠嚴(yán)重狹窄運(yùn)動(dòng)心電圖有定位診斷價(jià)值嗎？運(yùn)動(dòng)心電圖有定位診斷價(jià)值嗎？冠脈造影大致正常冠脈造影大致正常 病變穩(wěn)定病變穩(wěn)定Escolar, E. et al. CMAJ 2006;174:487-495不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊 嚴(yán)重狹窄嚴(yán)重狹窄心?；蛩劳鲈诔醢l(fā)冠心病中的比率心?；蛩劳鲈诔醢l(fā)冠心病中的比率Levy D et al in Textbook of cardiovascular Med

3、icine, 1998Framingham 心臟研究心臟研究多發(fā)性肌炎誤診為急性心肌梗死女，女，4545歲歲 無(wú)誘因出現(xiàn)胸背部疼痛，感覺(jué)行走無(wú)力無(wú)誘因出現(xiàn)胸背部疼痛，感覺(jué)行走無(wú)力3 3月月 CK 3264 U/LCK 3264 U/L， CK-MB 93U/LMB 93U/L； ECG ECG 無(wú)無(wú)STST段抬高段抬高 心前區(qū)背部肌肉壓痛，四肢肌力減退，雙側(cè)股內(nèi)側(cè)肌壓痛心前區(qū)背部肌肉壓痛，四肢肌力減退，雙側(cè)股內(nèi)側(cè)肌壓痛 血沉血沉66mm/h66mm/h； 抗核抗體陽(yáng)性；肌肉活檢確診多發(fā)性肌炎抗核抗體陽(yáng)性；肌肉活檢確診多發(fā)性肌炎 經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后，病情緩解經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后，病情緩解 干性心包

4、心肌炎誤診為急性心肌梗死男，男，2020歲歲 無(wú)誘因發(fā)熱無(wú)誘因發(fā)熱1 1天入院天入院 T 39 T 39 ECG STECG ST段抬高段抬高0.10.10.7mV 0.7mV 7h 7h CK 1557 U/L1557 U/L，CK-MB 67 U/L 67 U/L 2d 2d CK 1513 U/L1513 U/L，CK-MB 47 U/L 47 U/L UCG EF70%，未見(jiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常未見(jiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常CAG 冠脈管壁光滑冠脈管壁光滑2 2周后心電圖、周后心電圖、CKCK恢復(fù)正常，好轉(zhuǎn)出院恢復(fù)正常，好轉(zhuǎn)出院 女，女，6464歲歲 陣發(fā)性心前區(qū)不適陣發(fā)性心前區(qū)不適5 5年，加

5、重年，加重5 5天入院天入院 生化生化 CK 2460 U/LCK 2460 U/L； CK-MB 166 U/LCK-MB 166 U/L， 血脂較高血脂較高 第第2 2天復(fù)查天復(fù)查 CK 3280 U/LCK 3280 U/L， CK-MB 167 U/L CK-MB 167 U/L ECG ECG 廣泛廣泛STST段壓低，段壓低，T T波倒置波倒置 UCG UCG 少量心包積液少量心包積液 甲功檢查甲功檢查 T T3 3 T T4 4 TSH TSH 患者畏寒、反應(yīng)遲鈍、精神抑郁、肥胖、高脂血癥患者畏寒、反應(yīng)遲鈍、精神抑郁、肥胖、高脂血癥 診斷：甲狀腺功能減退診斷：甲狀腺功能減退 服用甲

6、狀腺素片后好轉(zhuǎn)服用甲狀腺素片后好轉(zhuǎn) 甲減誤診為急性心肌梗死甲減誤診為急性心肌梗死急性膽囊炎誤診為急性心肌梗死 男，男，6767歲歲 持續(xù)性右上腹疼痛持續(xù)性右上腹疼痛3 3天入院天入院 T 39 T 39 第第1 1天天 CK 967 U/L CK-MB 34 U/L 第第2 2天天 CK 2050 U/L CK-MB 58 U/L 第第3 3天天 CK 1610 U/L CK-MB 60 U/L cTnT檢測(cè)陰性，檢測(cè)陰性，ECG ECG 非特異性非特異性ST-TST-T改變改變 PE PE 腹肌緊張，右上腹有壓痛，腹肌緊張，右上腹有壓痛，MurphyMurphy征陽(yáng)性征陽(yáng)性 生化生化 WBC

7、 14.4109/L B B超超 膽囊炎膽囊炎 膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石 手術(shù)治療后出院手術(shù)治療后出院他汀后CK升高誤診為急性心肌梗死 男，男，7171歲歲 因胸痛因胸痛2 2年年, ,加重加重1 1周行周行PTCA+PTCA+支架置入術(shù)支架置入術(shù) 術(shù)后術(shù)后3 3天出院天出院, ,服氯比格雷、辛伐他汀等治療服氯比格雷、辛伐他汀等治療 術(shù)后術(shù)后3 3月月 CK 1247 U/L CK-MB 42 U/L TnT檢測(cè)陰性檢測(cè)陰性 ECG ECG 無(wú)動(dòng)態(tài)改變無(wú)動(dòng)態(tài)改變 停服辛伐他汀，復(fù)查停服辛伐他汀，復(fù)查CKCK，逐漸降至正常范圍，逐漸降至正常范圍 35.3 43.0 -受體阻滯受體阻滯劑劑使用率使用率（%

8、）心梗后二級(jí)預(yù)防住院心梗后二級(jí)預(yù)防住院期期急性心肌梗死住院期急性心肌梗死住院期 AMI 7天后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的安全性天后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的安全性禁用于禁用于收縮壓收縮壓 90 mmHg 嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩 (HR50 bpm)慎用于慎用于下壁和右室心肌梗死患者下壁和右室心肌梗死患者ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Myocardial Infarction平均壓平均壓80mmHg200mg/dl 200mg/dl 或或 HDL-CHDL-C 40mg/dl40mg/dl）4. 4. 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征NCEP Rep

9、ort. Circulation. 2004:110;227-39使用他汀使用他汀治療達(dá)標(biāo)治療達(dá)標(biāo)根據(jù)我國(guó)根據(jù)我國(guó)“血脂異常防治建議血脂異常防治建議”（19971997）標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn)血脂控制達(dá)標(biāo)率僅為血脂控制達(dá)標(biāo)率僅為26.526.52002年全國(guó)高膽固醇血癥控制狀況多中心研究協(xié)作組調(diào)查年全國(guó)高膽固醇血癥控制狀況多中心研究協(xié)作組調(diào)查使用他汀使用他汀治療達(dá)標(biāo)治療達(dá)標(biāo)治療達(dá)標(biāo)治療達(dá)標(biāo)停用他汀停用他汀未使用他汀類(lèi)藥物的原因未使用他汀類(lèi)藥物的原因北京同仁醫(yī)院北京同仁醫(yī)院2001.12-2003.122001.12-2003.12住院經(jīng)冠脈造影等確診住院經(jīng)冠脈造影等確診CHDCHD患者患者258258 例

10、，平均隨訪例，平均隨訪1717個(gè)月個(gè)月。期間共有。期間共有8989例患者停服他汀類(lèi)藥物例患者停服他汀類(lèi)藥物具體原因如圖所示：具體原因如圖所示：中國(guó)阿司匹林的使用率中國(guó)阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中卒中: : 14%* IMS: diary in Shanghai in 2003* Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress P=0.001Ferrari E et al.J Am Coll Cardiol. 2005 Feb 1;45(3):456-9ST段抬高急性冠脈綜合征發(fā)生率N Engl J Me

11、d 2005, 352:1295阿司匹林阿司匹林安慰劑安慰劑P=NSP=NS出血性卒中出血性卒中胃腸道不良事件胃腸道不良事件 小劑量：小劑量：75-150mg 首劑：首劑：300mg服用時(shí)間：沒(méi)有特殊要求服用時(shí)間：沒(méi)有特殊要求獲益小，風(fēng)險(xiǎn)大獲益小，風(fēng)險(xiǎn)大 ??？??？CABG的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)ACC/AHA. CABG guideline 2004根據(jù)病人特征記分根據(jù)病人特征記分( (分分) )根據(jù)記分判定風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)記分判定風(fēng)險(xiǎn)(%)(%) 病例病例女性，女性， 8080歲，歲，EF40EF40危險(xiǎn)積分為：危險(xiǎn)積分為：6.56.5（老年）（老年）+2+2（女性）（女性）+2+2（EF40E

12、F40）=10.5=10.5分分 CABGCABG的預(yù)期死亡率為：的預(yù)期死亡率為：3.5%3.5%CABG死亡率與積分死亡率與積分STS：美國(guó)胸外科協(xié)會(huì)美國(guó)胸外科協(xié)會(huì) PCI正成為冠心病的首選治療方式正成為冠心病的首選治療方式 大部分患者可采取大部分患者可采取PCI治療治療 ACS的首選血運(yùn)重建措施的首選血運(yùn)重建措施 擇期擇期PCI將來(lái)可在門(mén)診進(jìn)行將來(lái)可在門(mén)診進(jìn)行 因急性血管閉塞需因急性血管閉塞需CABG的比例非常低的比例非常低 DES進(jìn)一步擴(kuò)展了進(jìn)一步擴(kuò)展了PCI治療的適應(yīng)證治療的適應(yīng)證血管重建術(shù)后血管重建術(shù)后冠心病治愈冠心病治愈 劉曉惠等劉曉惠等, DESIRE 注冊(cè)研究注冊(cè)研究冠心病治療

13、不能只救不管冠心病治療不能只救不管逆轉(zhuǎn)斑塊，防病變逆轉(zhuǎn)斑塊，防病變逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，防心衰逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，防心衰防血栓防血栓防猝死防猝死冠心病治療不能只救不管冠心病治療不能只救不管冠心病治療不能只救不管冠心病治療不能只救不管血糖達(dá)標(biāo)三步曲：血糖達(dá)標(biāo)三步曲：1.問(wèn)糖尿病病史問(wèn)糖尿病病史2.查空腹血糖查空腹血糖3.查餐后查餐后2小時(shí)血糖小時(shí)血糖冠脈血運(yùn)重建術(shù)冠脈血運(yùn)重建術(shù)治愈冠心病治愈冠心病戒煙戒煙 亡羊補(bǔ)牢，猶未為晚亡羊補(bǔ)牢，猶未為晚體育鍛煉體育鍛煉體能訓(xùn)練體能訓(xùn)練 禁忌大運(yùn)動(dòng)量的項(xiàng)目禁忌大運(yùn)動(dòng)量的項(xiàng)目 （長(zhǎng)跑、短跑、舉重物、足球、籃球等）（長(zhǎng)跑、短跑、舉重物、足球、籃球等） 禁忌參加有競(jìng)爭(zhēng)性的體育活動(dòng)禁忌參加有競(jìng)爭(zhēng)性的體育活動(dòng) 禁忌體位改變過(guò)快的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目（健美操等）禁忌體位改變過(guò)快的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目（健美操等） 注意運(yùn)動(dòng)環(huán)境（野外湖泊、江、海中游泳、）注意運(yùn)動(dòng)環(huán)境（野外湖泊、江、海中游泳、）健康飲食健康飲食 節(jié)食、素食節(jié)食、素食油、油、鹽鹽、糖、糖肉、魚(yú)、豆肉、魚(yú)、豆蛋蛋類(lèi)類(lèi)、奶、奶類(lèi)類(lèi)蔬菜蔬菜類(lèi)類(lèi)、水果、水果類(lèi)類(lèi)五五谷谷根根莖淀粉類(lèi)莖淀粉類(lèi)健康健康飲食飲食的金字塔式的金字塔式飲食