胃食管結(jié)合部腺癌及相關(guān)解剖

1、食管胃結(jié)合部食管胃結(jié)合部定義定義 廣義上，將連接食管末端與胃底之間的一段區(qū)域統(tǒng)稱為胃食管結(jié)合部，包括鄰近的橫隔、韌帶等結(jié)構(gòu)。 狹義上包括三個部分：食管下段、賁門和賁門下方胃。大體形態(tài)和結(jié)構(gòu)大體形態(tài)和結(jié)構(gòu) His角和His瓣 橫隔和膈食管 韌帶組織結(jié)構(gòu)組織結(jié)構(gòu) 1、黏膜層：Z線（食管復(fù)層鱗狀上皮和胃柱狀上皮交界線） 2、黏膜下層：血管、淋巴管、神經(jīng)及腺體 3、肌層：LES 4、外膜:腹段食管外覆漿膜，而胸段外膜則為纖維膜。食管胃結(jié)合部食管胃結(jié)合部動脈動脈 胃左動脈食管支：最常見 左膈下動脈 副肝左動脈（少見） 變異：腹腔干、脾動脈胃食管結(jié)合部胃食管結(jié)合部靜脈靜脈 大部分靜脈經(jīng)過胃左靜脈、脾靜脈上

2、的賁門旁支、胃短靜脈匯入門脈系統(tǒng)。 部分靜脈血注入左膈下靜脈，最后匯入下腔靜脈。胃食管結(jié)合部胃食管結(jié)合部淋巴回流淋巴回流 特點： 1、雙向回流 2、腹膜后回流（沿左膈下動脈淋巴管沿左膈下動脈淋巴管回流至腹腔干附近或回流至腹腔干附近或途中換成左腎上腺靜途中換成左腎上腺靜脈至左腎靜脈上下緣脈至左腎靜脈上下緣。胃食管結(jié)合部胃食管結(jié)合部神經(jīng)神經(jīng) 迷走神經(jīng)前干：肝支、 胃前支、前腹腔支 迷走神經(jīng)后干： 腹腔支和胃后支胃食管結(jié)合部胃食管結(jié)合部生理功能生理功能 1、食團(tuán)通過； 2、抗胃食管反流功能； 3、黏膜屏障功能； 4、食管下段廓清功能。食管賁門結(jié)合部腺癌食管賁門結(jié)合部腺癌定義定義2000年WHO cl

3、assification of Tumors of the Digestive System明確將發(fā)生于遠(yuǎn)端食管鱗狀上皮和賁門腺上皮移行區(qū)的癌命名為食管胃交界腺癌(adenocarcinoma of the oesophagogastric junction, OGA), 并提出應(yīng)區(qū)別于下段食管癌和近端胃癌；不主張沿用有誤導(dǎo)含義的詞“賁門癌”。病因及機(jī)制病因及機(jī)制 病因：胃食管返流性疾病、食管裂孔疝、幽門螺旋桿菌、飲食、生活習(xí)慣和藥物等。 機(jī)制： 1、Barrett途徑：途徑：即胃食管反流病變導(dǎo)致食管炎, 在此基礎(chǔ)上由腸化生演變成 Barrett食管經(jīng)異型增生進(jìn)而發(fā)展腺癌。 2、胃途徑：胃途徑

4、：是在慢性萎縮性胃炎基礎(chǔ)上經(jīng)腸化和異型增生發(fā)生的近側(cè)胃腺癌。流行病學(xué)特點流行病學(xué)特點 好發(fā)于中老年人，特別是大于65歲人群； 男性發(fā)病率大于女性； 病理類型：中、高分化腺癌為主； 組織類型：以管狀腺癌為主； 容易發(fā)生脈管瘤栓和神經(jīng)受侵。引自：蔣宗惠引自：蔣宗惠,何廣思何廣思,秦濤，食管秦濤，食管-胃交界性癌的臨床特點分析胃交界性癌的臨床特點分析【J】安】安 徽徽 醫(yī)醫(yī) 藥藥 AnhuiM e d ical and Pharmace u tical Journal 2010 Nov ; 14( 11)胃食管結(jié)合部腺癌胃食管結(jié)合部腺癌分類分類1 Siewert分型 ( 1) AEG 型癌：即食管下

5、段腺癌, 在賁門上方 1 5cm范圍。 ( 2) AEG型癌：即真性賁門癌, 在賁門上方 1c m至賁門下方 2c m 范圍。 ( 3) AEG 型癌：即賁門下胃癌, 在賁門下方 25c m范圍。分類分類2 WHO 分類 （2000年） 1、食管腺癌 (全部腫瘤在食管胃連接處上方 )； 2、胃食管連接處腺癌 (腫瘤騎跨食管胃連接處 )； 3、 近側(cè)胃腺癌 (腫瘤在食管胃連接處下方 )。分期分期 如何TNM分期？ 食管癌與胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)不同：如腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，M1和N1診斷診斷治療策略治療策略治療原則：治療原則： 主張是以手術(shù)為主的綜合治療（對放化療敏感性差）淋巴轉(zhuǎn)移特點：雙向轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移特點：雙

6、向轉(zhuǎn)移型腫瘤：賁門左、賁門右和下后縱隔區(qū)淋巴結(jié)是主要的淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域，有15%的患者可有上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可發(fā)生、但少見。型腫瘤：主要的淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)為賁門左 賁門右 胃小彎和胃左動脈及腹腔干，有 12%的患者可有下縱隔淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移。型腫瘤：淋巴轉(zhuǎn)移跟其他部位的胃癌類似。 淋巴清掃范圍淋巴清掃范圍1 Siewert型： 必須清掃：No.110， 111， 112， 20，1， 2， 3a， 3b，4sa， 4sb， 7；而No.8a， 9， 10， 11p， 11d， 5， 6， 19淋巴結(jié)則較少發(fā)生轉(zhuǎn)移， 故手術(shù)時可根據(jù)探查結(jié)果、 有無增大的淋巴結(jié)而決定淋巴清掃范圍淋巴清掃范圍2

7、Siewert型： 真正的賁門癌 淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)至少包括No.1、 2、 3a、 3b、 4sa、 4sb、 7、 8a、 9、 11p淋巴結(jié)， 而其余淋巴結(jié)的清掃與否則應(yīng)根據(jù)術(shù)中是否發(fā)現(xiàn)有腫大淋巴結(jié)等具體情況而定。 Siewert型：與近端胃癌清掃范圍相同。標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式 Siewert型： 經(jīng)右胸入路完整切除伴兩野（胸腔、腹腔）淋巴結(jié)清掃。 Siewert型和Siewert型： 經(jīng)食管裂孔的擴(kuò)大全胃切除術(shù)， 即全胃切除+遠(yuǎn)端食管切除+腹腔D2淋巴結(jié)清掃。限制性切除限制性切除 適用于早期腫瘤，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或體質(zhì)較差，不能耐受巨大手術(shù)創(chuàng)傷。 切除范圍：包括遠(yuǎn)端食管、賁門、近端胃及周圍一站淋巴結(jié) 內(nèi)鏡下黏膜切除：適用于腫瘤僅局限于粘膜層。輔助治療輔助治療 術(shù)前和術(shù)后輔助放化療輔助放化療靶向治療：靶向治療：血管內(nèi)皮生長因子受體 ( EGFR )抑制劑、 細(xì)胞周期抑制劑、 促凋亡藥物和基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑等，如吉非替尼、 貝伐單抗等。生物免疫療法：生物免疫療法：用癌細(xì)胞制成的瘤苗及免疫增強(qiáng)劑，使患者對癌的特異性免疫能力提高。六、中醫(yī)中藥六、中醫(yī)中藥以