血液透析充分性的評(píng)估

1、血液透析充分性的評(píng)估血液透析充分性的評(píng)估主要內(nèi)容主要內(nèi)容v透析充分性的定義透析充分性的定義v透析充分的評(píng)估的認(rèn)知透析充分的評(píng)估的認(rèn)知v透析充分的臨床意義透析充分的臨床意義v透析充分的評(píng)估方法透析充分的評(píng)估方法v影響透析充分性的因素影響透析充分性的因素定義定義 減少短、長(zhǎng)期并發(fā)癥和死亡率 易于操作和實(shí)施 保持病人較高的生活質(zhì)量定義定義在良好的營(yíng)養(yǎng)攝入情況下在良好的營(yíng)養(yǎng)攝入情況下可通過透析有效地清除體內(nèi)毒素和水分消除尿毒癥的癥狀與體征維持血壓在正常水平避免心腦血管系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及水、電解質(zhì)或酸 堿失衡發(fā)生充分的血透不但可使終末期腎病患者能以良好的心理狀態(tài)與充分的血透不但可使終末期腎病患者能以

2、良好的心理狀態(tài)與生活質(zhì)量回歸社會(huì)，還能延長(zhǎng)患者壽命生活質(zhì)量回歸社會(huì)，還能延長(zhǎng)患者壽命透析充分性透析充分性病人預(yù)后病人預(yù)后生活質(zhì)量社會(huì)回歸 患病率 死亡率溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正達(dá)到干體重、血壓控制營(yíng)養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝Santoro, Kidney Int, 2000Santoro, Kidney Int, 2000癥狀少，并發(fā)癥少或無周圍神經(jīng)病變少或無血液透析充分性的目標(biāo)血液透析充分性的目標(biāo)透析充分性評(píng)估的認(rèn)識(shí)透析充分性評(píng)估的認(rèn)識(shí)血透充分性的認(rèn)識(shí)過程血透充分性的認(rèn)識(shí)過程 80年代初期，美國(guó)透析協(xié)作組（年代初期，美國(guó)透析協(xié)作組（NCDS）首先提出了采用）首先提出了采用時(shí)間平均尿素濃度評(píng)價(jià)血液透

3、析充分性，從此開始了使用時(shí)間平均尿素濃度評(píng)價(jià)血液透析充分性，從此開始了使用動(dòng)力學(xué)參數(shù)量化透析劑量的里程碑動(dòng)力學(xué)參數(shù)量化透析劑量的里程碑 腎臟醫(yī)師協(xié)會(huì)（腎臟醫(yī)師協(xié)會(huì)（RPA）1993年年“血液透析充分性臨床指南血液透析充分性臨床指南”提供了測(cè)定血液透析充分性的可行方法，提供了測(cè)定血液透析充分性的可行方法，RPA特別建議：特別建議： 采用單室、可變尿素動(dòng)力學(xué)模型（采用單室、可變尿素動(dòng)力學(xué)模型（Kt/Vd） 每月測(cè)定血液透析充分性每月測(cè)定血液透析充分性 建議建議Kt/Vd至少應(yīng)為至少應(yīng)為1.2（URR65%） 當(dāng)當(dāng)Kt/Vd低于此水平時(shí)，應(yīng)采取糾正措施低于此水平時(shí)，應(yīng)采取糾正措施血透充分性的認(rèn)識(shí)過程

4、血透充分性的認(rèn)識(shí)過程 1997年，年，NKF-K/DOQI發(fā)表了血液透析充分性的循證醫(yī)學(xué)臨發(fā)表了血液透析充分性的循證醫(yī)學(xué)臨床指南，特別建議：床指南，特別建議： 采用單室、可變?nèi)莘e模型來計(jì)算尿素分布和清除，至少每月測(cè)一采用單室、可變?nèi)莘e模型來計(jì)算尿素分布和清除，至少每月測(cè)一次次 對(duì)于成人和兒童應(yīng)使用正規(guī)尿素模型來對(duì)對(duì)于成人和兒童應(yīng)使用正規(guī)尿素模型來對(duì)1次透析過程的尿素清除次透析過程的尿素清除進(jìn)行定量進(jìn)行定量 建議建議Kt/V的處方應(yīng)的處方應(yīng)1.3，以保證實(shí)際的，以保證實(shí)際的Kt/V1.2 每次使用透析器之前應(yīng)常規(guī)測(cè)定其基礎(chǔ)的每次使用透析器之前應(yīng)常規(guī)測(cè)定其基礎(chǔ)的TCV 如果透析器如果透析器TCV小

5、于其基礎(chǔ)值得小于其基礎(chǔ)值得80%，應(yīng)棄用，應(yīng)棄用 努力減少患者透析過程中的痙攣和低血壓，以保證患者的舒適性努力減少患者透析過程中的痙攣和低血壓，以保證患者的舒適性血透充分性的認(rèn)識(shí)過程血透充分性的認(rèn)識(shí)過程 2000年，年，NKF-K/DOQI 血液透析充分性指南：血液透析充分性指南： 處方劑量：處方劑量：Kt/V1.3，URR0.70 2006年，年，NKF-K/DOQI 血液透析充分性指南：血液透析充分性指南： 最低足夠劑量：殘余腎功能（最低足夠劑量：殘余腎功能（Kr）2ml/min，每周，每周3次次HD，spKt/V1.2，每次時(shí)間不少于，每次時(shí)間不少于5小時(shí)，最少小時(shí)，最少URR65% 目

6、標(biāo)劑量：目標(biāo)劑量：Kr2ml/min，每周，每周3次次HD，spKt/V1.4或或URR65% Kr2ml/min，最小透析劑量可減少，最小透析劑量可減少15%血透充分性的認(rèn)識(shí)過程血透充分性的認(rèn)識(shí)過程 歐洲血液透析充分性指南推薦：歐洲血液透析充分性指南推薦： 對(duì)于每周對(duì)于每周3次的血透患者，每次最小的透析劑量應(yīng)為次的血透患者，每次最小的透析劑量應(yīng)為eKt/V1.2（spKt/V1.4） 不推薦每周兩次的血液透析治療方案不推薦每周兩次的血液透析治療方案 加拿大腎臟協(xié)會(huì)指南推薦：加拿大腎臟協(xié)會(huì)指南推薦： Kt/V1.3作為最低目標(biāo)作為最低目標(biāo) 每周透析每周透析3次，每次，每6-8周監(jiān)測(cè)一次周監(jiān)測(cè)一

7、次血透充分性的認(rèn)識(shí)過程血透充分性的認(rèn)識(shí)過程 我國(guó)我國(guó)SOP建議建議 最低要求最低要求 URR達(dá)到達(dá)到65%，spKt/V達(dá)到達(dá)到1.2 目標(biāo)值：目標(biāo)值： URR 70%，spKt/V 1.4 不推薦每周兩次的血液透析治療方案不推薦每周兩次的血液透析治療方案透析充分的臨床意義透析充分的臨床意義水負(fù)荷過多的危害水負(fù)荷過多的危害水潴留水潴留高超濾率高超濾率 口渴導(dǎo)致水分?jǐn)z入口渴導(dǎo)致水分?jǐn)z入 未達(dá)到目標(biāo)干體重未達(dá)到目標(biāo)干體重高血壓高血壓透析中低血壓透析中低血壓心腦血管疾病心腦血管疾病高鈉透析高鈉透析注射高滲溶液注射高滲溶液提前結(jié)束治療提前結(jié)束治療0.00.51.01.50.910.91-1.051.0

8、6-1.161.17-1.321.33+ Kt/V Kt/V與死亡相對(duì)危險(xiǎn)性與死亡相對(duì)危險(xiǎn)性 RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=4620.00.51.01.50.811.21.41.6RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01)Held et al, KI 1996死亡率與透析劑量（死亡率與透析劑量（Kt/VKt/V）的關(guān)系）的關(guān)系（日本（日本19921992年年4234142341例例HDHD患者統(tǒng)計(jì)資料）患者統(tǒng)計(jì)資料）URRURR與死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性與死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性R

9、RURR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5 URR, % (P0.01)Held et al, KI 1996HEMOHEMO研究研究HEMOHEMO研究結(jié)果研究結(jié)果N Engl J Med, 2002HEMOHEMO研究結(jié)果研究結(jié)果N Engl J Med, 2002v 高高Kt/VKt/V組患者死亡相對(duì)危險(xiǎn)度為組患者死亡相對(duì)危險(xiǎn)度為 0.96 0.96，與低與低Kt/VKt/V組比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義組比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義v 高通量組高通量組患者死亡相對(duì)危險(xiǎn)度為患者

10、死亡相對(duì)危險(xiǎn)度為 0.910.91，與與低通量組比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義低通量組比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義HEMOHEMO研究結(jié)果研究結(jié)果N Engl J Med, 2002透析充分性的評(píng)估指標(biāo)透析充分性的評(píng)估指標(biāo)血液透析水分清除的評(píng)估血液透析水分清除的評(píng)估 水分的清除非常重要，但往往被忽視水分的清除非常重要，但往往被忽視 透析后能達(dá)到干體重透析后能達(dá)到干體重 用或不用降壓藥，血壓控制正常用或不用降壓藥，血壓控制正常 無浮腫、心力衰竭無浮腫、心力衰竭在線血容量監(jiān)測(cè)在線血容量監(jiān)測(cè)超濾使血液中細(xì)胞成分和固體密度升高超濾使血液中細(xì)胞成分和固體密度升高血細(xì)胞和固體密度與血容量的改變成反比血細(xì)胞和固體密度與血容量的改

11、變成反比示蹤稀釋技術(shù)低頻電導(dǎo)技術(shù)超聲血液容量監(jiān)測(cè)光學(xué)反射方法血粘稠度法血透中血容量變化的三種典型曲線血透中血容量變化的三種典型曲線血容量變化的三種典型曲線血容量變化的三種典型曲線A A型血容量變化曲線型血容量變化曲線p透析結(jié)束時(shí)血容量沒有或輕微減少p隱性或顯性水負(fù)荷過度，未達(dá)干體重B B型血容量變化曲線型血容量變化曲線p透析結(jié)束時(shí)血容量減少適當(dāng)，已達(dá)干體重C C型血容量變化曲線型血容量變化曲線p脫水速度或總量過度，血容量明顯減少p提示患者可能發(fā)生容量型低血壓生物電阻抗生物電阻抗(BIA)(BIA) 生物電阻抗儀分別測(cè)定生物電阻抗儀分別測(cè)定TBWTBW、ICFICF、ECFECF 對(duì)比透析前后對(duì)

12、比透析前后TBWTBW、ICFICF、ECFECF的變化，并與正常人比較，確的變化，并與正常人比較，確定脫水量是否適當(dāng)定脫水量是否適當(dāng) BIABIA提示提示TBWTBW低的患者透析中更容易發(fā)生低血壓和低血容量低的患者透析中更容易發(fā)生低血壓和低血容量 高血壓者高血壓者BIABIA提示提示TBWTBW和和ECFECF高于無高血壓者高于無高血壓者物理化學(xué)特性物理化學(xué)特性分子量分子量 水溶性水溶性 蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率 提高清除提高清除的方法的方法分類分類小分子毒素小分子毒素 300 + - 透析器表面積透析器表面積 血流量血流量 透析液流量透析液流量中分子毒素中分子毒素 30012000 + - 透

13、析時(shí)間、超濾透析時(shí)間、超濾新定義中分子毒素新定義中分子毒素 12000 + - 特異性吸附系統(tǒng)特異性吸附系統(tǒng)尿毒癥毒素及其分類尿毒癥毒素及其分類溶質(zhì)清除充分性的評(píng)估指標(biāo)溶質(zhì)清除充分性的評(píng)估指標(biāo)溶質(zhì)清除充分性的評(píng)估指標(biāo)溶質(zhì)清除充分性的評(píng)估指標(biāo)溶質(zhì)的血濃度溶質(zhì)的血濃度p小分子溶質(zhì)小分子溶質(zhì) 尿素氮、肌酐p中大分子溶質(zhì)中大分子溶質(zhì) 維生素B12、 2-微球蛋白 透析充分性尿素動(dòng)力學(xué)模型透析充分性尿素動(dòng)力學(xué)模型(UKM)(UKM)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo)p整體尿素清除率整體尿素清除率(kt/v)(kt/v)和尿素下降率和尿素下降率(URR)(URR)p時(shí)間平均尿素濃度時(shí)間平均尿素濃度TACureaTACure

14、ap溶質(zhì)清除指數(shù)溶質(zhì)清除指數(shù)SRISRIKt/V和和URR與透析充分性與透析充分性 是評(píng)估透析充分性的基本客觀指標(biāo)是評(píng)估透析充分性的基本客觀指標(biāo) 反映小分子毒素的清除反映小分子毒素的清除 間接反映分子量大、難測(cè)定的氮源性毒素間接反映分子量大、難測(cè)定的氮源性毒素 多數(shù)研究表明，多數(shù)研究表明，Kt/VKt/V和和URRURR與預(yù)后呈正相關(guān)與預(yù)后呈正相關(guān)Kt/V和和URR的計(jì)算公式的計(jì)算公式美國(guó)推薦的美國(guó)推薦的Kt/V和和URR值值 時(shí)間時(shí)間 Kt/v URR1985(NCDS) 1.0 1993(RPA） 1.21997(DOQI) 處方1.3, 實(shí)際1.2 處方70%, 實(shí)際65 DM 1.42

15、001(DOQI) 處方1.3, 實(shí)際1.2 處方70%, 實(shí)際65 DM1.42006(DOQI) 處方1.3, 實(shí)際1.2 處方70%, 實(shí)際65v病人的體重、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)v透析器的復(fù)用情況v殘余腎功能v治療頻率、時(shí)間v超濾量影響影響Kt/V和和URR的因素的因素v血液通路再循環(huán)v透析后尿素的再分布v透析后血標(biāo)本采集時(shí)機(jī)v透析相關(guān)因素體重對(duì)體重對(duì)Kt/V和和URR的影響的影響相同的透析劑量相同的透析劑量(Kt)，不同體重者，不同體重者kt/v值不同值不同p小體形低體重，其小體形低體重，其V V值小，值小，Kt/VKt/V值高值高p體重大，其體重大，其V V值大，值大，kt/vkt/v值低值低p

16、針對(duì)上述問題，有人提出根據(jù)體重來校正透析劑量針對(duì)上述問題，有人提出根據(jù)體重來校正透析劑量，其臨床意義有待進(jìn)一步研究，其臨床意義有待進(jìn)一步研究超濾量對(duì)超濾量對(duì)Kt/V和和URR的影響的影響URRURR并未考慮超濾的影響并未考慮超濾的影響Kt/VKt/V隨超濾量增加而升高，會(huì)導(dǎo)致隨超濾量增加而升高，會(huì)導(dǎo)致URRURR過過高估計(jì)透析中溶質(zhì)清除量高估計(jì)透析中溶質(zhì)清除量過多過快超濾容易引起低血壓，導(dǎo)致透析過多過快超濾容易引起低血壓，導(dǎo)致透析時(shí)間縮短，使時(shí)間縮短，使Kt/VKt/V下降下降超濾量超濾量(wt)對(duì)對(duì)Kt/V和和URR的影響的影響血液通路再循環(huán)量對(duì)尿素清除的影響Delta K, %Santor

17、o, KI, 2000透析后尿素再分布對(duì)Kt/V的影響透析后血標(biāo)本采集時(shí)機(jī)對(duì)BUN和Kt/V的影響NKF-K/DOQI透析結(jié)束后 對(duì)BUN 對(duì)Kt/v或 生理學(xué) 評(píng)價(jià)的時(shí)間min 的影響 URR的影響 0 較大降低 明顯升高 血管通路中仍有再循環(huán) 不適宜采血 血液，BUN假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循環(huán)結(jié)束 單室UKM最 尿素再分布剛開始 佳采血時(shí)間23 增加 降低 心肺再循環(huán)結(jié)束 不適宜采血 尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布繼續(xù) 不適宜采血30 增加最多 降低最多 尿素再分布結(jié)束 雙室UKM最 佳采血時(shí)間其他影響Kt/V值的因素 影響溶質(zhì)清除率K的因素

18、 透析器性能：透析器溶質(zhì)清除系數(shù)、透析器面積、透析器凝血 血流量 透析液流量 透析時(shí)間(t)：低血壓、依從性、抗凝不充分時(shí)間平均尿素濃度時(shí)間平均尿素濃度(TACurea)(TACurea) TACurea反映時(shí)間段內(nèi)體內(nèi)總體尿素水平的變化 TACurea高提示當(dāng)前的透析劑量不能使患者BUN降低到合適的水平 營(yíng)養(yǎng)不良者TACurea低并不等于透析充分，而是營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn) TACurea與尿毒癥癥狀的關(guān)系較單次尿素峰值的關(guān)系更為密切 NCDS 推薦TACurea應(yīng)17.9mmol/L蛋白分解代謝率(PCR) nPCR決定BUN的生成速率和生成量，只有保證攝入足夠量的蛋白質(zhì)，以Kt/V、URR、 T

19、ACurea判斷透析是否充分才是可靠的 nPCR是評(píng)價(jià)透析病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo) nPCR是預(yù)測(cè)住院率和死亡率的獨(dú)立參數(shù) NCDS推薦nPCR應(yīng)大于1.0g/(kgd)溶 質(zhì) 清 除 指 數(shù) ( S R I )SRI根據(jù)溶質(zhì)清除量評(píng)估透析的充分性，即時(shí)間段內(nèi)溶質(zhì)凈清除量應(yīng)等于溶質(zhì)凈生成量SRI與TACurea呈負(fù)相關(guān)TACurea升高，提示與飲食攝入的氮質(zhì)量相比，透析清除量偏低，導(dǎo)致體內(nèi)尿素積聚中分子毒素清除的評(píng)價(jià) 雖然kt/v、URR達(dá)到充分透析的要求，但血透患者周圍神經(jīng)病變并未能完全恢復(fù) 腹膜透析、血液濾過可提高中分子物質(zhì)的清除，顯著地改善周圍神經(jīng)病變 目前尚未明確中分子毒素的確切組份 維

20、生素B12和 2-MG清除率可間接反映中分子毒素的清除鈣磷代謝 血磷控制目標(biāo) 慢性腎臟病34期：2.74.6mg/dL 慢性腎臟病5期：3.55.5mg/dL 血鈣控制目標(biāo) 慢性腎臟病34期：正常 慢性腎臟病5期：正常范圍低限(8.49.5mg/dL) 鈣磷乘積目標(biāo)55mg2/dL2如何達(dá)到水的充分清除？確 定 適 當(dāng) 的 干 體 重準(zhǔn)確評(píng)估機(jī)體的水負(fù)荷狀態(tài) 血壓、體重變化 心功能情況，尿量情況 在線血容量監(jiān)測(cè) 水分的清除后，不出現(xiàn)癥狀性低血壓應(yīng)每月評(píng)估并調(diào)整干體重透析間期體重增加適當(dāng)，干體重的3%在 線 血 容 量 監(jiān) 測(cè) 應(yīng)進(jìn)行血容量監(jiān)測(cè)的病人 新透析病人 危重病人 一次超濾量太多的病人

21、透析相關(guān)性低血壓的病人 控制每小時(shí)脫水速度小于毛細(xì)血管再充盈率(約150ml/kgh)，血容量的下降率5%，總量1015%鈉曲線及鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線 減少透析相關(guān)性低血壓 透析初期使用高鈉，改善毛細(xì)血管再充盈 透析后期使用低鈉濃度，避免鈉潴留 鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線避免透析后期血容量明顯下降預(yù) 防 透 析 相 關(guān) 低 血 壓 降低每次的脫水速度，減少脫水總量 限制體重增加幅度 增加透析次數(shù) 延長(zhǎng)透析時(shí)間 高鈉透析或可調(diào)鈉透析 使用鈉曲線并使用與鈉曲線鏡像的超率曲線 避免透析中進(jìn)食 使用受體興奮劑：鹽酸米多君 適當(dāng)補(bǔ)充膠體液水負(fù)荷過多的處理 限制水?dāng)z入 增加透析次數(shù) 增加超濾量 序貫透析 透析器尿素清除率 透析器膜面積 透析液流量 血流量 透析時(shí)間制訂達(dá)到DOQI指南的透析處方透析劑量的個(gè)體化 糖尿病者Kt/V1.4 低體重者由于