成人still病三級查房

1、2013.12 普內(nèi)科 護(hù)理查房 趙琛病史摘要病史摘要患者，男性，患者，男性，6363歲，農(nóng)民，平時有撿垃圾廢品，因歲，農(nóng)民，平時有撿垃圾廢品，因“發(fā)熱發(fā)熱1111天天”于于2013.10.282013.10.28入院。患者入院。患者1111天前無明顯誘因下出現(xiàn)高熱，體溫持續(xù)高于天前無明顯誘因下出現(xiàn)高熱，體溫持續(xù)高于3939，伴全身肢體乏力，腰背肢體酸痛，無法行走，無畏寒寒戰(zhàn)，無，伴全身肢體乏力，腰背肢體酸痛，無法行走，無畏寒寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，無胸悶氣促，無頭暈頭痛，無意識不清，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰，無胸悶氣促，無頭暈頭痛，無意識不清，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無尿痛，無關(guān)節(jié)腫痛，無皮疹無皮膚

2、破潰等，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腹痛腹瀉，無尿痛，無關(guān)節(jié)腫痛，無皮疹無皮膚破潰等，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查“WBCWBC、CRPCRP、ALTALT、ASTAST、CKCK、CK-MBCK-MB升高，肺部升高，肺部CTCT示兩側(cè)支氣管病變伴示兩側(cè)支氣管病變伴兩下肺少許感染，兩下胸膜改變兩下肺少許感染，兩下胸膜改變”，予，予“美洛西林、左氧氟沙星美洛西林、左氧氟沙星”抗抗感染治療感染治療3 3天，體溫持續(xù)高于天，體溫持續(xù)高于3939，伴全身乏力肢體酸痛，無其它伴隨，伴全身乏力肢體酸痛，無其它伴隨癥狀，遂至本院急診，查癥狀，遂至本院急診，查“WBCWBC、CRPCRP、ALTALT、ASTAST、CKCK、CK-MBCK-M

3、B升高，肺升高，肺部部CTCT肺膨脹不全、雙側(cè)胸腔積液肺膨脹不全、雙側(cè)胸腔積液”，先后予，先后予“美羅培南、利奈唑胺、美羅培南、利奈唑胺、左氧氟沙星左氧氟沙星”等抗感染治療等抗感染治療7 7天，復(fù)查天，復(fù)查ALTALT、ASTAST、CKCK、CK-MBCK-MB較前稍下較前稍下降，仍持續(xù)高熱，體溫高于降，仍持續(xù)高熱，體溫高于3939，全身肢體乏力肢體酸痛未好轉(zhuǎn)，無，全身肢體乏力肢體酸痛未好轉(zhuǎn)，無其它伴隨癥狀。既往有高血壓病史其它伴隨癥狀。既往有高血壓病史1010余年，服藥控制血壓（具體不余年，服藥控制血壓（具體不詳），詳）， 6 6年前有頭部跌倒外傷病史（具體不詳），年前有頭部跌倒外傷病史（

4、具體不詳），4 4年前有闌尾切除手年前有闌尾切除手術(shù)史。術(shù)史。為進(jìn)一步治療，擬為進(jìn)一步治療，擬“發(fā)熱待查發(fā)熱待查”收入院。收入院。入院查體入院查體脈搏：脈搏：102102次次/ /分，呼吸：分，呼吸：2020次次/ /分，血壓：分，血壓：162/81mmHg162/81mmHg，體溫：體溫：39.139.1 ，神清，精神軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，神清，精神軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑直徑3mm3mm，對光反射靈敏，球結(jié)膜充血水腫，言語稍含，對光反射靈敏，球結(jié)膜充血水腫，言語稍含糊，急性病容，時有對答不切題，皮膚未見皮疹、破糊，急性病容，時有對答不切題，皮膚未見皮疹、破潰，雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋窩淺表淋

5、巴結(jié)未及明顯腫潰，雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋窩淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大。雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕羅音。心律齊，大。雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕羅音。心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟無壓痛及反跳痛，肝脾肋未聞及病理性雜音，腹平軟無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。腸鳴音下未及。腸鳴音3 3次次/ /分。雙下肢可及凹陷性浮腫，雙分。雙下肢可及凹陷性浮腫，雙下肢肌力下肢肌力IIII級，雙上肢肌力級，雙上肢肌力IVIV級，感覺無殊級，感覺無殊 完善相關(guān)檢查，如肝腎功能、完善相關(guān)檢查，如肝腎功能、心肌酶譜、血沉、凝血譜、心肌酶譜、血沉、凝血譜、肌電圖、骨髓穿刺活檢等檢肌電圖、骨髓穿刺活檢等檢查查;進(jìn)一步完善抗結(jié)核

6、抗體、進(jìn)一步完善抗結(jié)核抗體、T-SPOT等檢查排除結(jié)核可等檢查排除結(jié)核可能能檢查檢查計劃計劃 病重通知，心電監(jiān)護(hù)吸氧，予特治星病重通知，心電監(jiān)護(hù)吸氧，予特治星（哌拉西林他坐巴坦）（哌拉西林他坐巴坦）4.5g靜滴靜滴q8h抗感染，普米克愛全樂霧化吸入，天抗感染，普米克愛全樂霧化吸入，天晴甘美護(hù)肝及對癥支持治療。針對非晴甘美護(hù)肝及對癥支持治療。針對非典型病原體加用阿奇霉素（希舒美）典型病原體加用阿奇霉素（希舒美）0.5g靜滴靜滴qd抗感染。注意體溫、水電抗感染。注意體溫、水電解質(zhì)平衡情況解質(zhì)平衡情況治療治療計劃計劃初步診斷1.發(fā)熱待查：感染？淋巴瘤？肌炎？2.高血壓病 3.闌尾切除術(shù)后10.181

7、0.2210.2410.2610.2911.111.4WBC(*109/L)11.09.88.315.812.17.210.1N%90.993.692.395.893.788.191.1HB(g/l)12512412412812410195CRP(mg/l)95.4147.182.2141.811390.8103.4CK(u/l)5362616444781727913181CK-MB(u/l)129150127382317ALT(u/l)1054701972021199174AST(u/l)1943632691228153ALB(g/l)31.124.131.72726.126PCT(ng/m

8、l)0.200.17尿蛋白1-2+， CA125 62.1U/mL，PSA5.0370ng/mL，F(xiàn)/TPSA0.14， T-SPOT、抗結(jié)核抗體陰性，抗核抗體全套、ANCA、類風(fēng)濕因子、ASO陰性，甲狀腺功能正常，血找瘧原蟲、流出抗體、肥達(dá)氏反應(yīng)、肝炎標(biāo)志物、血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)陰性，CMV-IgG陽性、CMV-IgM陰性。特治星阿奇霉素 穩(wěn)可信 特治星穩(wěn)可信 體溫變化：體溫變化：呈稽留熱，持續(xù)高熱 消炎痛栓1日2次塞肛體溫變化情況 結(jié)締組織病成人成人still病病結(jié)締組織病淋巴瘤腫瘤結(jié)核高熱高熱護(hù)理護(hù)理給藥給藥護(hù)理護(hù)理心理心理護(hù)理護(hù)理生活生活護(hù)理護(hù)理飲食飲食護(hù)理護(hù)理安全安全護(hù)理護(hù)理評估 時間、

9、程度及誘因、伴隨癥狀 意識、生命體征、相關(guān)檢查結(jié)果操作 檢測體溫、觀察熱型 物理或藥物降溫后保暖、補充水分指導(dǎo) 鼓勵多飲水、穿透氣、棉質(zhì)衣服、保暖 告知患者及家屬限制探視的重要性遵醫(yī)囑用藥，用藥過程中注意藥物的療效、不良反應(yīng)和副遵醫(yī)囑用藥，用藥過程中注意藥物的療效、不良反應(yīng)和副作用的觀察，特別是糖皮質(zhì)激素，如胃粘膜損害、低血鉀、作用的觀察，特別是糖皮質(zhì)激素，如胃粘膜損害、低血鉀、高血壓、骨質(zhì)疏松、自我形象紊亂等高血壓、骨質(zhì)疏松、自我形象紊亂等定期觀察血象、血沉、肝腎功能，還可定期觀察鐵定期觀察血象、血沉、肝腎功能，還可定期觀察鐵蛋白蛋白如果激素減量過程中出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)一周，并排除其如果激素減量過

10、程中出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)一周，并排除其他原因，考慮復(fù)發(fā)，因此密切觀察體溫變化他原因，考慮復(fù)發(fā)，因此密切觀察體溫變化做好患者及家屬防跌的宣教，落實防跌做好患者及家屬防跌的宣教，落實防跌的措施的措施定期評估患者生活自理能力，給予相應(yīng)定期評估患者生活自理能力，給予相應(yīng)的生活協(xié)助的生活協(xié)助保持病房設(shè)施、環(huán)境安全，水杯和呼叫保持病房設(shè)施、環(huán)境安全，水杯和呼叫器等物品放置在合適的位置器等物品放置在合適的位置 給予清談易消化的高熱量、高蛋白、高維生素給予清談易消化的高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)或流質(zhì)流質(zhì)或流質(zhì) 飲食多樣化，保持均衡并營養(yǎng)豐富，提高患者飲食多樣化，保持均衡并營養(yǎng)豐富，提高患者抵抗力抵抗力飲食護(hù)理 皮膚清潔，皮膚清潔， 協(xié)助飯前飯后及晨起的口腔護(hù)理，多漱口，保協(xié)助飯前飯后及晨起的口腔護(hù)理，多漱口，保持口腔清潔持口腔清潔 觀察大便顏色、血糖、血電解質(zhì)的變化生活護(hù)理 關(guān)心和理解