皮下抗凝劑的注射規(guī)范

皮下抗凝劑的注射規(guī)范業(yè)務學習匯報人：***匯時間：2019-09-11背景靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PIE)。《下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識(第2版)》和國內外相關指南或證據(jù)總結中指出，抗凝治療是VTE防治基礎。CONTENT04.知情同意05.操作流程和步驟06.整合實踐07.抗凝劑皮下注射相關病癥及處理對策08.結語03.適應癥和禁忌癥02.注射工具選擇01.臨床常用皮下注射抗凝劑預灌式注射器那屈肝素鈣注射液依諾肝素鈉注射液達肝素鈉注射液貝米肝素鈉注射液低分子肝素鈣注射液低分子肝素鈉注射液磺達肝癸鈉注射液液體劑型(安瓿瓶)低分子肝素鈣注射液低分子肝素鈉注射液凍干劑型注射用那屈肝素鈣注射用低分子肝素鈣臨床常用皮下注射抗凝劑抗凝劑注射針頭越長，注射至肌肉層的風險越大除預灌式注射器外，選擇注射工具需根據(jù)個體體型、生理特點和抗凝劑劑型。對于兒童和消瘦患者，盡可能選擇短型針頭，捏皮注射時嚴格把握進針角度和深度，以降低肌內注射風險。玻璃針管活塞針帽推桿注射針注射工具選擇適應證和禁忌證適應證VTE預防VTE治療①大手術圍手術期患者②存在VTE中、高危風險的臥床患者③高凝狀態(tài)且物理預防措施無效患者。①DVT伴有PTE②急性周圍型DVT伴有血栓延伸③中央型和混合DVT④癌癥相關血栓形成⑤口服抗凝效果欠佳的復發(fā)性VTE⑥肝硬化伴有門靜脈血栓形成⑦急性腦靜脈竇血栓形成⑧內臟靜脈急性血栓形成其它治療領域①急性冠狀動脈綜合征②彌散性血管內凝血③缺血性腦卒中④糖尿病腎?、萦煽沽字C合征自身免疫病等因素引起反復自然流產等疾病的抗凝治療適應證和禁忌證禁忌證絕對禁忌證①肝素或其衍生物過敏②嚴重血功能障礙(與肝素治療無關的彌散性血管內凝血除外)③活動性出血(如腦出血、消化道潰瘍出血、術后活動性出血等)，或有出血傾向的器官損傷④)急性感染性細菌性心內膜炎相對禁忌證①急性大面積缺血性腦卒中伴或不伴意識障礙②嚴重肝腎功能不全③難以控制的高血壓④同時應用乙酰水楊酸、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、右旋糖酐、噻氯匹啶、皮質類固醇治療時有增加出血危險。知情同意向患方介紹抗凝治療，告知抗凝劑皮下注射適應證、禁忌證。①血液系統(tǒng)異常，如出血血小板減少癥、血小板增多癥②免疫系統(tǒng)異常，如過敏/類過敏反應③)消化系統(tǒng)異常，如一過性轉氨酶升高、膽汁淤積性肝損傷④皮膚和皮下組織異常，如注射部位皮膚血管炎、皮膚壞死、炎性結節(jié)紫癜或紅斑、水腫或蕁麻疹、疼痛等⑤肌肉骨骼系統(tǒng)異常，如骨質疏松(見于＞3個月長期治療)其它罕見不良反應:嗜酸粒細胞増多癥、可逆性高鉀血癥等抗凝治療潛在風險其中，不同部位出血、注射部位蕁麻疹、水腫及疼痛較為常見。操作流程和步驟(注射部位的選擇)皮下注射區(qū)示意圖首選部位上1/3外上側中1/3不同注射部位藥液吸收速度不同，依次為腹部＞上臂＞大腿＞臀部操作流程和步驟(注射體位)腹壁注射：患者取屈膝仰臥位，放松腹壁上臂外側注射：患者宜取平臥位或坐位。坐位注射時上臂外展90°(置于椅背)，患者肩部放松。操作流程和步驟(注射部位輪換)輪換方法主要分為不同注射部位間輪換和同一注射部位區(qū)域內輪換。不同部位間輪換方法抗凝劑腹部皮下注射定位卡此卡中間大孔為禁止注射區(qū)域其余小孔按數(shù)字自小至大依次選擇，每次注射去掉個小孔，能有效保證2次注射點間隔2cm以上，并有規(guī)律進行輪換16534采用預灌式抗凝針劑，該針劑注射前不排氣，針尖朝下，將針筒內空氣輕彈至藥液上方。左手拇指、示指相距5～6cm，提捏皮膚成一皺褶，右手持注射器以執(zhí)筆姿勢，于皺褶最高點垂直穿刺進針。注射前不抽回血持續(xù)勻速注射10s，注射后停留10s，再快速拔針。拔針后無需按壓。如有穿刺處出血或滲液，以穿刺點為中心，垂直向下按壓3～5min。操作流程和步驟2注射后注射處禁忌熱敷、理療整合實踐身份識別操作前評估操作前準備注射流程健康宣教注意事項攜用物至患者床邊，核對身份，解釋操作流程并取得配合。①評估患者身體情況②評估患者局部情況③評估患者心理狀態(tài)、合作程度。①護士職業(yè)素質準備②患者:注射部位清潔，符合注射要求③環(huán)境準備④用物完備詳見圖表①囑患者注射過程中勿突然更換體位。②注射部位禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉③皮帶、褲帶避免束縛過緊。④指導患者發(fā)現(xiàn)下列情況要及時告知醫(yī)護人員:①避免針頭彎曲②選擇合適的注射部位和體位③用拇指和示指提捏皮膚④皮下注射深度應根據(jù)患者個體差異皮下脂肪厚度決定⑤患者腹部系皮帶、褲帶處不予注射。①使用預灌式抗凝劑，無須排氣，氣泡在上;②使用腹壁皮下注射定位卡，按數(shù)字順序(圖1)合理選擇注射部位;③消毒:有效碘含量為0.45％～-0.55％的復合碘棉簽以穿刺點為中心，螺旋式消毒兩遍范圍直徑≥5cm，自然待干;④保持左手拇、示指相距5～6cm，提捏起腹壁皮膚使之形成一凸起皺褶⑤于皺褶最高點快速垂直進針，毋需抽回血;⑥緩慢勻速推注藥液10s，藥液推注完畢針頭停留10s，快速拔針后不按壓;⑦操作前、中、后認真核對身份和藥物信息，妥善安置患者并做好皮下注射后健康宣教;⑧終末處理、洗手、記錄、簽名?？鼓齽┢は伦⑸湎嚓P病癥及處理對策皮下出血疼痛滲(漏)液過敏反應彎針、斷針①記號筆標記皮下出血范圍，嚴密觀察并記錄。②臨床上可用于治療皮下瘀斑的藥物有硫酸鎂濕敷貼、水膠體敷料、云南白藥、多磺酸黏多糖乳膏等①預灌式注射劑注射前不排氣，推注前確?？諝馔耆谒幰荷戏?，藥液推注完畢將0.1mL空氣推入注射器乳頭以排出殘余藥液，針頭停留10s后快速拔出;②拔針后如發(fā)現(xiàn)皮膚滲液則需適當壓迫，壓迫力度以皮膚下陷1cm為宜。①宜選擇長度最短、外徑最小的針頭②避開毛囊根部。③復合碘棉簽消毒并完全待干后再注射。④針頭距離皮膚高度適中，以腕部力量穿刺，進針輕、穩(wěn)、準。⑤注射全程患者感覺注射部位銳痛劇烈或持續(xù)疼痛時，應檢查和評價注射方法是否得當。①注射前充分評估患者過敏史，存②注射后發(fā)生HT患者，可選擇阿加曲班等非肝素類抗凝藥物，需停用低分子肝素并選擇替代抗凝用藥。③皮疹瘙癢明顯者，可局部外用糖皮質激素類藥物;退熱貼①安慰患者，保持原有體位，防止斷針向肌肉或深部組織陷入。②避免情急之下采取摳、擠等方法。③斷針部分顯露于皮膚外，護士可用無菌鑷子或蚊鉗夾針拔出;斷端與皮膚相平，斷面可見，可用左手拇、食二指垂直向下，按壓斷針周圍皮膚使之下陷，使斷面露出皮膚，右手持無菌鑷子拔出;斷端完全沒于皮下或肌層，可在X線定位下，局部切開取出。