心衰合并腎衰

1、心衰合并腎衰心衰合并腎衰- -心腎綜合癥心腎綜合癥白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心血管內(nèi)科白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心血管內(nèi)科 趙玉英趙玉英1 137-8439-808937-8439-8089y 我們的困惑我們的困惑慢性心衰往往被腎功能不全復(fù)雜化：利尿效果差、ACEI或ARB被迫停用，容易產(chǎn)生地高辛中毒等急性失代償性心衰，由于腎功能惡化或利尿劑抵抗，使病情復(fù)雜化，預(yù)后更差。沒有尿我們束手無策。 隨著心血管系統(tǒng)疾病及腎臟病發(fā)生及發(fā)展機(jī)制的深入研究及生化等方面的發(fā)展，人們?cè)絹碓蕉嗟膶⒛抗饩劢乖谛呐K及腎臟共患疾病上，即心腎綜合征。 心腎綜合癥心腎綜合癥Cardiorenal Syndrome CRS心腎綜合征心腎綜合

2、征(CRS )(CRS )的定義：的定義： 指心臟或腎臟對(duì)另一器官的功能異常不能代償指心臟或腎臟對(duì)另一器官的功能異常不能代償時(shí)，互為因果，形成惡性循環(huán)，最終加重心臟時(shí)，互為因果，形成惡性循環(huán)，最終加重心臟和腎臟功能的共同損害和衰竭和腎臟功能的共同損害和衰竭 J J Am Am CollColl cardiolcardiol 2008;52;1527-1539 2008;52;1527-1539急性失代償心力衰竭時(shí)腎功能障礙的發(fā)生率急性失代償心力衰竭時(shí)腎功能障礙的發(fā)生率 ADHERE登記資料，登記資料，107920例急性失代例急性失代償性心力衰竭，幾乎沒有腎功能正常者，償性心力衰竭，幾乎沒有腎功

3、能正常者，Scr2mg/dl（176.8mol/l）者占）者占30，Ccr越越低死亡率越高。住院后腎功能惡化的程度更低死亡率越高。住院后腎功能惡化的程度更能顯示預(yù)后能顯示預(yù)后腎功能障礙預(yù)示預(yù)后不良腎功能障礙預(yù)示預(yù)后不良Jask, J Card Failure 2003; 9: 227* 心力衰竭住院時(shí)伴腎功能障礙者，住院時(shí)間長(zhǎng)，死亡率高，再住院者多* SOLVD研究。GFR60ml/min/1.73m2者死亡率為40%* PRIME-2研究。 GFR76ml/min者死亡率高4倍（RR2.85，P10天增加3倍 心衰合并腎衰心衰合并腎衰風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 臨床上心臟與腎臟損臨床上心臟與腎臟損傷常

4、常共存；傷常常共存； 2030%2030%的冠心病患者的冠心病患者合并有慢性腎臟疾病合并有慢性腎臟疾?。–KD)CKD)； 約約50%50%的的CKDCKD患者會(huì)發(fā)患者會(huì)發(fā)生心血管疾病生心血管疾病 Clin Med,2002,2:195-200美國(guó)腎臟病協(xié)會(huì)腎臟病美國(guó)腎臟病協(xié)會(huì)腎臟病生存質(zhì)量指南：生存質(zhì)量指南：心血管疾病是慢性腎臟疾病患者心血管疾病是慢性腎臟疾病患者首位死亡原因，首位死亡原因，CKDCKD患者患者1010年冠年冠心病風(fēng)險(xiǎn)心病風(fēng)險(xiǎn)20%20%；慢性腎臟疾病應(yīng)；慢性腎臟疾病應(yīng)該被認(rèn)為是冠心病的等危癥而進(jìn)該被認(rèn)為是冠心病的等危癥而進(jìn)行管理行管理 生物標(biāo)記物生物標(biāo)記物早期發(fā)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)C

5、RSCRSu腦利鈉肽：腦利鈉肽：可用于急性心衰的臨床診斷，對(duì)判可用于急性心衰的臨床診斷，對(duì)判斷預(yù)后亦有意義。在慢性腎臟疾病患者，斷預(yù)后亦有意義。在慢性腎臟疾病患者，BNP水水平與心血管疾病病死率、總病死率和腎臟疾病的進(jìn)平與心血管疾病病死率、總病死率和腎臟疾病的進(jìn)展相關(guān)展相關(guān)u中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白：存在于血液和尿液中，可用于造影劑引發(fā)的急性腎存在于血液和尿液中，可用于造影劑引發(fā)的急性腎損傷和重癥患者急性腎損傷的檢測(cè)，在早期診斷和損傷和重癥患者急性腎損傷的檢測(cè)，在早期診斷和早期干預(yù)治療方面具有重要意義早期干預(yù)治療方面具有重要意義 生物標(biāo)記物生物標(biāo)記物早

6、期發(fā)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)CRSCRSu胱抑素胱抑素C：較血清肌酐更早發(fā)現(xiàn)腎小球功能異常，檢較血清肌酐更早發(fā)現(xiàn)腎小球功能異常，檢測(cè)結(jié)果不受年齡、性別、種族和肌肉容積的影響，可在測(cè)結(jié)果不受年齡、性別、種族和肌肉容積的影響，可在1h發(fā)現(xiàn)急性腎損傷，與中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)現(xiàn)急性腎損傷，與中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)現(xiàn)腎臟結(jié)構(gòu)和功能的早期損傷蛋白聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)現(xiàn)腎臟結(jié)構(gòu)和功能的早期損傷u腎臟損傷分子腎臟損傷分子1：是缺血或腎毒性損傷近曲小管后是缺血或腎毒性損傷近曲小管后在尿液中檢測(cè)到的蛋白質(zhì)，對(duì)缺血性急性腎損傷有特異在尿液中檢測(cè)到的蛋白質(zhì)，對(duì)缺血性急性腎損傷有特異性，與中性粒細(xì)胞明膠酶

7、相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白聯(lián)用的敏感性，與中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白聯(lián)用的敏感性較高，是早期急性腎損傷的重要標(biāo)記物性較高，是早期急性腎損傷的重要標(biāo)記物 心衰合并腎衰心衰合并腎衰心腎綜合癥心腎綜合癥心腎綜合征的分型心腎綜合征的分型( (RoncoRonco) )：u 急性心腎綜合征（急性心腎綜合征（CRS 1型）型）u 慢性心腎綜合征（慢性心腎綜合征（CRS 2型）型）u 急性腎心綜合征（急性腎心綜合征（CRS 3型型)u 慢性腎心綜合征（慢性腎心綜合征（CRS 4型）型）u 繼發(fā)性心腎綜合征（繼發(fā)性心腎綜合征（CRS 5型）型） J J Am Am CollColl cardiolcardiol

8、2008;52; 2008;52;1527-15391527-1539*Ronco提出的心腎綜合征名稱與分型只是建議，還需要多學(xué)科討論提出的心腎綜合征名稱與分型只是建議，還需要多學(xué)科討論求得共識(shí)求得共識(shí)*個(gè)人意見，不分五型，直接寫名稱個(gè)人意見，不分五型，直接寫名稱*心腎還是腎心代表哪個(gè)器官是原發(fā)的，哪個(gè)器官是繼發(fā)的心腎還是腎心代表哪個(gè)器官是原發(fā)的，哪個(gè)器官是繼發(fā)的*分急、慢性兩種類型分急、慢性兩種類型*全身性疾病致心腎同時(shí)受累時(shí)，可寫成全身性疾病致心腎同時(shí)受累時(shí)，可寫成“全身疾病致心腎功能障礙全身疾病致心腎功能障礙”心腎綜合征心腎綜合征型型u 心功能急劇惡化導(dǎo)致急性腎臟損傷（心功能急劇惡化導(dǎo)致

9、急性腎臟損傷（AKI),AKI),u 主要機(jī)制是主要機(jī)制是u 低心排出量致腎臟血流灌注不足，低心排出量致腎臟血流灌注不足，u 周圍靜脈壓增高致腎臟充血周圍靜脈壓增高致腎臟充血u 內(nèi)臟淤血水腫至腹內(nèi)壓增高內(nèi)臟淤血水腫至腹內(nèi)壓增高u 神經(jīng)內(nèi)分泌激活神經(jīng)內(nèi)分泌激活u 充血性心衰患者對(duì)利尿劑反應(yīng)減弱，稱為利尿劑充血性心衰患者對(duì)利尿劑反應(yīng)減弱，稱為利尿劑“剎車剎車”效應(yīng)，隨之出現(xiàn)水鈉儲(chǔ)留效應(yīng)，隨之出現(xiàn)水鈉儲(chǔ)留u 大劑量利尿劑、對(duì)比劑、大劑量利尿劑、對(duì)比劑、ACEIACEI的應(yīng)用常是的應(yīng)用常是AKIAKI發(fā)生的誘因發(fā)生的誘因 Crit Care Med,2008,36:S75-88腎小球?yàn)V過率 心衰合并腎

10、衰治療策略心衰合并腎衰治療策略CRS型型u利尿劑：利尿劑：* 患者對(duì)利尿利的反應(yīng)常受損，利尿劑也是腎功患者對(duì)利尿利的反應(yīng)常受損，利尿劑也是腎功能惡化的原因，因此，利尿劑最好給予有全身能惡化的原因，因此，利尿劑最好給予有全身水鈉潴留證據(jù)的患者，逐漸利尿水鈉潴留證據(jù)的患者，逐漸利尿* 持續(xù)低劑量的靜脈滴注利尿劑可能有效持續(xù)低劑量的靜脈滴注利尿劑可能有效* 可通過測(cè)定心輸出量和靜脈壓指導(dǎo)治療可通過測(cè)定心輸出量和靜脈壓指導(dǎo)治療* 出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)，可通過超濾等方法除去多出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)，可通過超濾等方法除去多余的水負(fù)荷余的水負(fù)荷 Crit Care Med,2008,36:S75-88心腎綜合征的處理

11、利尿劑心腎綜合征的處理利尿劑* 過度使用利尿劑導(dǎo)致容量過度使用利尿劑導(dǎo)致容量，心輸出量，心輸出量，GFRGFR* 增加其他心衰治療藥物（增加其他心衰治療藥物（ACEIACEI、ARBARB、利鈉肽、造影、利鈉肽、造影劑）對(duì)腎臟的毒副作用劑）對(duì)腎臟的毒副作用* SOLVDSOLVD和和PRAISEPRAISE研究證實(shí)，大劑量利尿劑增加心衰和研究證實(shí)，大劑量利尿劑增加心衰和/ /或腎衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率或腎衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率Gregg C，Am J Med 2006：119：s17 選擇利尿劑時(shí)應(yīng)綜合考慮患者循環(huán)血量、心力衰竭程度及血壓等多方面因素，且應(yīng)注

12、意個(gè)體化原則及耐藥性等，使之既能起到減輕容量負(fù)荷的作用，又不增加其他損害，避免過度利尿，可以適當(dāng)加用地高辛改善癥狀。心衰合并腎衰治療策略心衰合并腎衰治療策略CRS型型 正性肌力藥物正性肌力藥物 多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦增加心肌收縮力增加心排量，從而增加腎血流量，在利尿劑應(yīng)用的基礎(chǔ)上可以增加利尿劑的利尿效果如果不存在低心排組織低灌注，正性肌力藥物并不能改善CRS的腎功能。在嚴(yán)重心力衰竭低灌注的病人可能需要比通常我們所說的腎臟劑量（3-5g/kg.mim,）更高的劑量達(dá)到最大的增加腎血流量。3 3 g/kg/ming/kg/min的輸注速度，血漿多巴胺濃度可以從的輸注速度，血漿多巴胺濃

13、度可以從1800 1800 到到 18,3018,300 0 ng/lng/l, , 提示提示僅僅按照體重計(jì)算的給藥劑量可能會(huì)導(dǎo)致血漿濃度僅僅按照體重計(jì)算的給藥劑量可能會(huì)導(dǎo)致血漿濃度和臨床療效的不確定性和臨床療效的不確定性。 腎臟劑量的多巴胺對(duì)于預(yù)防急性腎衰、腎臟替代治療（血濾）以及降低死亡率方面研究結(jié)果是中性的。 心衰合并腎衰治療策略心衰合并腎衰治療策略CRS型型u受體阻滯劑：受體阻滯劑：* CRSCRS型患者一般不推薦急性期應(yīng)用型患者一般不推薦急性期應(yīng)用受體阻滯受體阻滯劑，可能因阻斷代償性心動(dòng)過速和交感神經(jīng)依劑，可能因阻斷代償性心動(dòng)過速和交感神經(jīng)依賴的心肌收縮力增強(qiáng)引起心源性休克或危及生賴

14、的心肌收縮力增強(qiáng)引起心源性休克或危及生命，尤其是經(jīng)腎臟代謝的阿替洛爾和索他洛爾命，尤其是經(jīng)腎臟代謝的阿替洛爾和索他洛爾* 如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可仔細(xì)、緩慢、滴定的如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可仔細(xì)、緩慢、滴定的使用使用受體阻滯劑受體阻滯劑 LancetLancet 2005;366:1622-1632 心衰合并腎衰治療策略心衰合并腎衰治療策略CRS型型uACEIACEI及醛固酮受體拮抗劑：及醛固酮受體拮抗劑： CRS CRS型患者常聯(lián)合使用型患者常聯(lián)合使用ACEIACEI和醛固酮受體拮抗和醛固酮受體拮抗劑，但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能和血電解質(zhì)。劑，但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能和血電解質(zhì)。 心腎綜合征患者應(yīng)從小劑量起始，

15、避免脫水心腎綜合征患者應(yīng)從小劑量起始，避免脫水及同時(shí)應(yīng)用非甾體類抗炎藥及同時(shí)應(yīng)用非甾體類抗炎藥 u造影劑：造影劑： 在急性心臟疾病的情況下，對(duì)腎臟危害比較肯在急性心臟疾病的情況下，對(duì)腎臟危害比較肯定的是造影劑，應(yīng)盡量避免使用定的是造影劑，應(yīng)盡量避免使用 J J Am Am CollColl cardiolcardiol 2008;51; 2008;51;1419-14281419-1428 心衰合并腎衰治療策略心衰合并腎衰治療策略CRSCRSI I型型*腦利鈉肽腦利鈉肽：腦利鈉肽是機(jī)體應(yīng)對(duì)壓力負(fù)荷和容量：腦利鈉肽是機(jī)體應(yīng)對(duì)壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷過大產(chǎn)生的心臟保護(hù)性激素；負(fù)荷過大產(chǎn)生的心臟保護(hù)性激素

16、；ADHF患者血患者血漿腦利鈉肽水平顯著上升，但即使如此，也無法漿腦利鈉肽水平顯著上升，但即使如此，也無法與此時(shí)過渡激活的神經(jīng)激素相抗衡，外源性給予與此時(shí)過渡激活的神經(jīng)激素相抗衡，外源性給予重組人腦利鈉肽可使重組人腦利鈉肽可使ADHF患者血漿腦利鈉肽濃患者血漿腦利鈉肽濃度上升數(shù)倍，增強(qiáng)內(nèi)源性腦利鈉肽的心臟保護(hù)作度上升數(shù)倍，增強(qiáng)內(nèi)源性腦利鈉肽的心臟保護(hù)作用。用。* 腦利鈉肽可擴(kuò)張腦利鈉肽可擴(kuò)張ADHF患者的動(dòng)脈和靜脈，降低患者的動(dòng)脈和靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，削弱縮血管神經(jīng)激素如腎素、醛心臟前后負(fù)荷，削弱縮血管神經(jīng)激素如腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內(nèi)皮素的縮血管效應(yīng)，改固酮、去甲腎上腺素和內(nèi)皮素的

17、縮血管效應(yīng)，改善患者腎臟血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和腎小球?yàn)V過功能善患者腎臟血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和腎小球?yàn)V過功能 。 心衰合并腎衰治療策略心衰合并腎衰治療策略CRSICRSI型型* 血液濾過或血液透析：血液濾過或血液透析： 包括單純超濾、連續(xù)緩慢超濾和連續(xù)靜靜脈血液濾過，常用包括單純超濾、連續(xù)緩慢超濾和連續(xù)靜靜脈血液濾過，常用于藥物治療無效、對(duì)利尿劑無反應(yīng)時(shí)于藥物治療無效、對(duì)利尿劑無反應(yīng)時(shí) 單純間斷超濾可短期內(nèi)清除體內(nèi)大量水分，用于治療急性肺水單純間斷超濾可短期內(nèi)清除體內(nèi)大量水分，用于治療急性肺水腫，部分患者在超濾后恢復(fù)對(duì)利尿劑的反應(yīng)腫，部分患者在超濾后恢復(fù)對(duì)利尿劑的反應(yīng) 緩慢連續(xù)超濾適用于頑固性水腫而不伴急性

18、腎衰的患者，可減緩慢連續(xù)超濾適用于頑固性水腫而不伴急性腎衰的患者，可減輕心臟前負(fù)荷，提高心肌收縮力輕心臟前負(fù)荷，提高心肌收縮力 注意維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，預(yù)防低血壓、電解質(zhì)紊亂注意維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，預(yù)防低血壓、電解質(zhì)紊亂 心衰合并腎衰治療策略心衰合并腎衰治療策略CRSCRSI I型型* 新型治療藥物：新型治療藥物： 血管加壓素受體拮抗劑（托伐普坦）：選擇性血管加壓素受體拮抗劑（托伐普坦）：選擇性作用于腎臟血管加壓素受體，減少水分重吸收作用于腎臟血管加壓素受體，減少水分重吸收，在低鈉血癥患者提高血鈉水平，在低鈉血癥患者提高血鈉水平 腺苷拮抗劑（腺苷拮抗劑（BG9719)：改善腎血流量，增加：改善

19、腎血流量，增加尿鈉排出尿鈉排出心腎綜合征心腎綜合征型型u慢性心功能不全使慢性腎臟疾病進(jìn)行性惡化，慢性心功能不全使慢性腎臟疾病進(jìn)行性惡化，從而影響患者預(yù)后和延長(zhǎng)住院時(shí)間從而影響患者預(yù)后和延長(zhǎng)住院時(shí)間u慢性心衰患者中腎功能不全的發(fā)生率約慢性心衰患者中腎功能不全的發(fā)生率約2525u年齡、高血壓、糖尿病、年齡、高血壓、糖尿病、ACSACS是是型型CRSCRS的獨(dú)立的獨(dú)立危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素u利尿劑相關(guān)性低血容量、藥物誘發(fā)的低血壓是利尿劑相關(guān)性低血容量、藥物誘發(fā)的低血壓是腎功能惡化的影響因素腎功能惡化的影響因素 心衰合并腎衰治療策略心衰合并腎衰治療策略CRS 型型u袢利尿劑和血管擴(kuò)張劑：袢利尿劑和血管擴(kuò)張劑

20、：CRS型患者較腎功型患者較腎功能正常者更常用，劑量更高，但這可能會(huì)引起能正常者更常用，劑量更高，但這可能會(huì)引起腎功的進(jìn)一步損傷腎功的進(jìn)一步損傷uACEIACEI、受體阻滯劑、阿司匹林和他汀類：慢受體阻滯劑、阿司匹林和他汀類：慢性腎衰性腎衰、級(jí)的患者中，不足級(jí)的患者中，不足50%50%的人使用的人使用上述聯(lián)合治療上述聯(lián)合治療 J J Am Am CollColl cardiolcardiol 200 2003;42;201-2083;42;201-208心衰合并腎衰治療策略心衰合并腎衰治療策略CRS 型型 CIBIS- CIBIS-研究研究( (比索洛爾）：比索洛爾）：u LVEF 35%,N

21、YHA /LVEF 35%,NYHA /級(jí)，血清肌酐級(jí)，血清肌酐300umol/L300umol/Lu 按按eGFReGFR值分為值分為45,45-60,60-7545,45-60,60-75，75 ml/min.1.73m75 ml/min.1.73m2 2 四組（四組（Cockcroft-GaultCockcroft-Gault公式公式) )u 結(jié)果：結(jié)果：比索洛爾治療組全因死亡率、心衰再入院及聯(lián)合比索洛爾治療組全因死亡率、心衰再入院及聯(lián)合終點(diǎn)均較安慰劑組下降，終點(diǎn)均較安慰劑組下降，在左室收縮功能不全的患者，在左室收縮功能不全的患者，無論腎功能如何，比索洛爾治療均有效無論腎功能如何，比索洛

22、爾治療均有效，合并腎衰的患合并腎衰的患者獲益更多者獲益更多 European Journal of H European Journal of H eareart t Failure 2010;12;607-616 Failure 2010;12;607-616心衰合并腎衰治療策略心衰合并腎衰治療策略CRS 型型u促紅細(xì)胞生成素（促紅細(xì)胞生成素（Rh-Erythropoietin 益比奧益比奧）：）：CRS 型患者常合并促紅細(xì)胞生成素型患者常合并促紅細(xì)胞生成素不足和貧血，促紅素治療可提高患者的心功不足和貧血，促紅素治療可提高患者的心功能、減輕左室大小、降低能、減輕左室大小、降低BNP水平水平

23、- Am Heart J 2007;154:e9-e15- Am Heart J 2007;154:e9-e15uCRTCRT（心臟再同步化）治療：對(duì)改善心功能（心臟再同步化）治療：對(duì)改善心功能有效，但對(duì)腎功能的影響，目前尚無研究有效，但對(duì)腎功能的影響，目前尚無研究 -In J In J CardiolCardiol 2007;122:10-16 2007;122:10-16 心腎綜合征心腎綜合征型型u由于腎功能急性惡化（急性腎缺血或急性腎小球由于腎功能急性惡化（急性腎缺血或急性腎小球腎炎）導(dǎo)致的急性心衰腎炎）導(dǎo)致的急性心衰u約約6-106-10的住院患者發(fā)生急性腎損傷，重癥監(jiān)護(hù)的住院患者發(fā)生

24、急性腎損傷，重癥監(jiān)護(hù)病房中的患者發(fā)病率高達(dá)病房中的患者發(fā)病率高達(dá)3535以上以上u雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄是雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄是CRSCRS型中的特殊類型，易發(fā)型中的特殊類型，易發(fā)生急性或失代償性心衰，其機(jī)制是腎素血管緊生急性或失代償性心衰，其機(jī)制是腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的過度激活張素醛固酮系統(tǒng)的過度激活 RIFLE Criteria RIFLE Criteria 心腎綜合征心腎綜合征型型u急性腎損傷（急性腎損傷（acute kidney injury AKI)acute kidney injury AKI)時(shí)液體時(shí)液體超負(fù)荷可引起肺水腫超負(fù)荷可引起肺水腫u高血鉀可引起心律失常和心臟停搏高血鉀可引起心律失

25、常和心臟停搏u氮質(zhì)血癥的心臟抑制因子累積可抑制心肌收縮力氮質(zhì)血癥的心臟抑制因子累積可抑制心肌收縮力u酸中毒可導(dǎo)致肺血管收縮和右心衰竭，對(duì)心肌還酸中毒可導(dǎo)致肺血管收縮和右心衰竭，對(duì)心肌還有負(fù)性肌力作用有負(fù)性肌力作用u腎缺血可激活炎性通路導(dǎo)致心臟水平的凋亡腎缺血可激活炎性通路導(dǎo)致心臟水平的凋亡 ASAIO J1996;42:M911-915ASAIO J1996;42:M911-915 急性腎心綜合征急性腎心綜合征CRSCRS型型的治療的治療 心功能異常是繼發(fā)的，常由容量過度負(fù)心功能異常是繼發(fā)的，常由容量過度負(fù)荷、高鉀血癥或嚴(yán)重酸中毒所致，處理的關(guān)荷、高鉀血癥或嚴(yán)重酸中毒所致，處理的關(guān)鍵是早期透析

26、，即所謂的預(yù)防透析或腎支持鍵是早期透析，即所謂的預(yù)防透析或腎支持治療（治療（renal support）心腎綜合征心腎綜合征型型 根據(jù)腎小球?yàn)V過率和腎臟疾病的嚴(yán)重程度將慢性根據(jù)腎小球?yàn)V過率和腎臟疾病的嚴(yán)重程度將慢性腎臟疾病分為腎臟疾病分為5 5期（期（K/DOQI )K/DOQI )： 分期分期 描述描述 GFR (ml/min/1.73m GFR (ml/min/1.73m 2 2 ) ) 1 1腎損傷，腎損傷， GFR GFR 正?；蛟黾诱；蛟黾?9090 2 2腎損傷，腎損傷，GFR GFR 輕度下降輕度下降 60 608989 3 3GFR GFR 中度下降中度下降 30 30595

27、9 4 4GFR GFR 嚴(yán)重下降嚴(yán)重下降 15 152929 5 5腎衰竭腎衰竭 15 (15 (或透析）或透析）心腎綜合征心腎綜合征型型 慢性腎臟疾病造成心臟功能減退、左心室肥厚、慢性腎臟疾病造成心臟功能減退、左心室肥厚、舒張功能減退和舒張功能減退和( (或）不良心血管事件增加或）不良心血管事件增加 5050的的5 5期慢性腎臟疾病患者死于心血管疾病期慢性腎臟疾病患者死于心血管疾病 5 5期腎衰患者心梗后的期腎衰患者心梗后的2 2年死亡率高達(dá)年死亡率高達(dá)5050，一，一般人群心梗后的般人群心梗后的1010年死亡率為年死亡率為2525 慢性腎衰患者較年齡慢性腎衰患者較年齡/ /性別匹配的非腎

28、衰患者性別匹配的非腎衰患者心臟性死亡的風(fēng)險(xiǎn)高心臟性死亡的風(fēng)險(xiǎn)高10-2010-20倍倍Am J Am J KindeyKindey DisDis 1998;32:S112-9 1998;32:S112-9 心衰合并腎衰治療策略心衰合并腎衰治療策略CRSCRS型型* CKD患者在心梗后更少接受阿司匹林、患者在心梗后更少接受阿司匹林、ACEI和和受體阻滯劑，主要擔(dān)心腎功能惡化和治療受體阻滯劑，主要擔(dān)心腎功能惡化和治療相關(guān)的毒副作用相關(guān)的毒副作用* 研究表明：對(duì)于血肌酐水平大于研究表明：對(duì)于血肌酐水平大于210mol/L的心肌梗死后慢性心衰患者，的心肌梗死后慢性心衰患者，受體阻滯劑可受體阻滯劑可延長(zhǎng)

29、其生存時(shí)間，對(duì)延長(zhǎng)其生存時(shí)間，對(duì)eGFR3045ml/min的患者，卡維地洛和比索洛爾的心臟保護(hù)作用的患者，卡維地洛和比索洛爾的心臟保護(hù)作用消失消失 心衰合并腎衰治療策略心衰合并腎衰治療策略CRSCRS型型* ACEI/ARB:ACEI/ARB:約約1530的重度心衰患者的重度心衰患者應(yīng)用應(yīng)用ACEI/ARB后出現(xiàn)血肌酐水平顯著后出現(xiàn)血肌酐水平顯著升高升高 eGFR60ml/min的患者，的患者，ACEI/ARB慎用慎用 eGFR30ml/min的患者，的患者，ACEI/ARB禁忌禁忌 心衰合并腎衰治療策略心衰合并腎衰治療策略CRSCRS型型* 地高辛：地高辛：eGFR50ml/min的老年患者的老