歐洲慢性心衰診斷和治療指南.

1、2005年歐洲慢性心衰診斷和治療指南劉凱東循證醫(yī)學(xué)建議的分類n第類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和/或大多數(shù)人同意所作的診斷/治療是有益的、有幫助的且有效的； n第類：對于治療的作用和/或功效有相反的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和/或分歧； n a 類：大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)/觀點認(rèn)為治療有效； n b 類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)/觀點很少能證實治療有效； n第類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或大多數(shù)觀點認(rèn)為治療無效且在有些情況下是有害的n*ESC不推薦使用第類 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分級nA級：從大量隨機(jī)臨床試驗或其后的分析中得出的數(shù)據(jù) nB級：從一個單獨的隨機(jī)臨床試驗或大的非隨機(jī)研究中得出的數(shù)據(jù) nC級：專家得出的一致意見和/或小的研究得出的結(jié)論；回歸性研究

2、流行病學(xué)n估計在歐洲總體人口中有癥狀心衰的發(fā)生率為0.42。隨著年齡的增加心衰的發(fā)病率快速上升6，心衰患者的平均年齡為74歲，心衰發(fā)生率的上升部分是由于老齡人口比例的上升 nESC代表的國家有9億多人，提示在那些國家至少有1000萬心衰患者。許多心衰患者具有癥狀和PLVEF，而無癥狀心臟收縮功能異常的患者占有大約相同的發(fā)生率 n若基礎(chǔ)病因未被糾正，心衰的預(yù)后均較差，有一半診斷為心衰的病人在4年內(nèi)死亡，嚴(yán)重心衰患者的1年死亡率50，許多研究已經(jīng)證實長期預(yù)后不良 歐洲心衰的病因n心肌功能紊亂、瓣膜異常、心包疾病、心律紊亂、急性心肌缺血、貧血、腎及甲狀腺功能紊亂、心臟抑制藥等。n急性肺水腫和心源性休

3、克有相似的病因，盡管急性肺水腫以高血壓危象和正常的心室收縮功能有更常的相關(guān)性。n在75歲以下的中，繼發(fā)于冠心病的心功能紊亂，尤其是心梗，是更通常的病因。n收縮期高血壓、心肌肥厚、心肌細(xì)胞丟失和纖維化是老年人更重要的心衰的病因。要重視識別可轉(zhuǎn)變的加重的因素n心肌缺血、高血壓、心動過速、心動過緩、瓣膜返流、肺栓塞、主動脈瘤、感染、腎功能紊亂、藥物的副作用、過度的水和鈉的攝入。心功能分級NYHANYHA（紐約心臟病學(xué)會）分級：讓病人做運動，然后根據(jù)病人的（紐約心臟病學(xué)會）分級：讓病人做運動，然后根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)來確定病人的心功能分級臨床表現(xiàn)來確定病人的心功能分級 級：有心臟病，但通常的體力活動無不

4、適的感覺（即無級：有心臟病，但通常的體力活動無不適的感覺（即無疲勞或疼痛）疲勞或疼痛） 級：休息時無癥狀，但通常的體力活動會有癥狀。主要級：休息時無癥狀，但通常的體力活動會有癥狀。主要癥狀包括：疲勞、心率不齊、呼吸短促、胸痛癥狀包括：疲勞、心率不齊、呼吸短促、胸痛 級：休息時無癥狀，輕微的體力活動時有癥狀。級：休息時無癥狀，輕微的體力活動時有癥狀。 級：最嚴(yán)重的階段，任何的體力活動都感覺到不適，休級：最嚴(yán)重的階段，任何的體力活動都感覺到不適，休息時也有癥狀息時也有癥狀在臨床實踐中心衰的診斷的可能的方法癥狀和體征在心衰診斷中的作用癥狀和體征在心衰診斷中的作用 n氣促、踝部腫脹和乏力是心衰的特征性

5、癥狀和體征，但在老年、肥胖和女性患者中又難以解釋，對這些癥狀的解釋必須謹(jǐn)慎，而且要對不同的情況進(jìn)行評估（如：勞力性和夜間呼吸困難）n外周水腫、靜脈壓升高、肝腫大是體靜脈瘀血的典型體征 .外周水腫和肝腫大的陽性預(yù)測價值很小，不檢測頸靜脈壓很難作出診斷，即使很重的左室收縮功能異常的心衰患者經(jīng)過良好的治療后也可以沒有外周水腫 n當(dāng)多種心衰的癥狀同時存在，包括心尖搏動移位、指陷性水腫、靜脈壓升高、P2亢進(jìn)，若同時存在第三心音，那么臨床心衰的診斷就較為肯定。 心電圖n如果存在正常的心電圖時診斷心衰應(yīng)慎重。正常的心電圖超過90%可以排除左室收縮功能紊亂。n存在缺血性心臟疾病的前壁Q波和LBBB有很好的預(yù)測

6、價值。n左房負(fù)荷過重及左室肥厚的心電圖表現(xiàn)在收縮和舒張功能紊亂中有一樣的相關(guān)性，但預(yù)測價值不高。n寬QRS波（120ms)表示心臟電不協(xié)調(diào)n房顫、房撲和一些室性心律失常等可考慮為心衰的原因或參與的因素。胸片n胸片可作為初期診斷心衰的一部分。n存在臨床情況和心電圖不正常時胸片的異常才有高的預(yù)測價值。n可以發(fā)現(xiàn)肺疾病參與的或?qū)е碌暮粑щy。n在AHF和收縮及舒張功能紊亂時心臟擴(kuò)大通常缺失n心胸比0.5和肺靜脈充血在EF減少和左室充盈壓增高的不正常的心功能中是有用的指標(biāo)。實驗室檢查n推薦以下的實驗室檢查作為CHF患者常規(guī)診斷評價的一部分：全血細(xì)胞計數(shù)、電介質(zhì)、血糖、肌酐、肝酶檢查和尿液分析，其它需考

7、慮的檢查包括CRP、TSH、尿酸等。在急性加重期檢查心肌生化指標(biāo)除外心肌梗死非常重要。n貧血可使心衰加重，增加發(fā)病和死亡的危險性。紅細(xì)胞計數(shù)升高提示呼吸困難可能由肺部疾病、紫紺型先天性心臟病或肺動靜脈畸形引起。n血肌酐升高可由原發(fā)腎臟疾病引起，可導(dǎo)致液體超負(fù)荷心衰的所有特征。在糖尿病、高血壓及在心衰進(jìn)展過程中，由于心輸出量下降而引起腎功能損害的患者中，心衰和腎功能異常常同時存在。應(yīng)用利尿劑和或ACEI同時合用保鉀利尿劑是肌酐升高的另一個原因。 n在心衰病人中低鈉血癥和腎功能不全提示不良的預(yù)后。n甲亢導(dǎo)至的心衰通常跟快速的房顫率有關(guān)。甲減也可在心衰病人中存在。腦鈉肽n腦鈉肽的血清濃度（特別是和N

8、T-proBNP）在診斷心衰時是有幫助的。n在沒經(jīng)過治療的病人中低于正常的BNP濃度提示由心衰引起的癥狀的可能性不大。n陰性預(yù)測率為97%n最近美國的一個大型研究證實BNP有助于急診室對急性心源性和肺源性氣促的鑒別診斷，BNP對心衰的預(yù)測準(zhǔn)確性等同或好于其它臨床檢查手段，包括胸部X線檢查。 n其它可引起抬高的疾病有：心室肥厚、瓣膜性心臟病、急性或慢性心肌缺血、高血壓和肺血栓。n在考慮將BNP和NT-proBNP作為輔助診斷手段時應(yīng)強調(diào)：其濃度正常不能完全排除心臟疾病，但未經(jīng)治療的患者若濃度正?；虻陀谡?，那么心衰不可能是引起癥狀的原因。 n盡管少見，高BNP也可由腎損害引起而非心臟疾病。n重要

9、的是要認(rèn)識到女性和年齡的增加也可以使其抬高n可強烈預(yù)測死亡和未來大量的心臟事件的發(fā)生n在當(dāng)今的臨床實踐中，BNP和NT-proBNP作為排除性檢查來除外嚴(yán)重的心臟疾病，尤其在初步篩查中，效價比提示若結(jié)果正常，可不必行如超聲心動圖及其它更昂貴的心臟檢查。 超聲心動圖n超聲心動圖是被推薦用于測量在休息時心功能不全的一種首選方法。n更重要的是可通過測量LVEF來區(qū)分心臟收縮功能不全和有儲備的收縮功能。肺功能、運動試驗、動態(tài)心電圖。n肺功能的測量在診斷心衰的價值是小的。然而，在排除呼吸系統(tǒng)引起的呼吸困難是有用的。肺量測定法能有用的評價阻塞性氣道疾病，而阻塞性氣道疾病在心衰患者中又較為常見。 n運動試驗

10、對臨床心衰的診斷價值有限，若沒有接受心衰治療而運動試驗最大運動量正?？梢耘懦乃?。運動試驗在CHF的主要用途是進(jìn)行功能和治療的評估及預(yù)后分級。其它可考慮的非侵入性檢查其它可考慮的非侵入性檢查 n負(fù)荷超聲心動圖 n核素心肌顯像 ：放射性核素心血池顯像可較準(zhǔn)確測量左室射血分?jǐn)?shù)和心臟體積，對左室充盈動力學(xué)進(jìn)行分析，但對右室準(zhǔn)確性較差，且在房顫時這些測量值均不可靠。n心臟磁共振顯像：心臟磁共振顯像（CMR）是一種功能多、準(zhǔn)確度高、可重復(fù)的顯像技術(shù)，可用于評估左、右心室體積、總體功能、局部室壁運動、心肌厚度、心肌重量和心臟瓣膜，尤其適用于檢測先天性缺陷、腫物和腫瘤、瓣膜和心包病變。有創(chuàng)檢查n有創(chuàng)檢查通常

11、不要求常規(guī)來評估心衰,但在識別病因和獲得預(yù)后的信息是重要的。n可通過三種診斷工具來評估：冠脈造影、血流動力學(xué)監(jiān)測、心肌活檢。但不能作為常規(guī)檢查。n冠脈造影可用于那些對最初的治療無反應(yīng)的急性心衰或慢性心衰急性失代償?shù)牟∪撕蛧?yán)重心衰（急性肺水腫或休克）的病人，及可用以抗缺血治療無反應(yīng)的心絞痛或任何心肌缺血的其他事件。n對原因不明的頑固性心衰患者和有嚴(yán)重二尖瓣反流或主動脈病變證據(jù)的患者也應(yīng)進(jìn)行冠脈造影。 心衰的診斷的要求心衰的診斷的要求評評 價價 診斷心衰診斷心衰 提示其它診斷提示其它診斷 必備條件必備條件 支持支持 反對反對 癥癥 狀狀+（無）（無）體體 征征 +（無）（無）影像學(xué)（影像學(xué)（UCG

12、）+（無）（無）對治療的反應(yīng)對治療的反應(yīng) +（無）（無）ECG +（如正常）（如正常）胸部胸部X線線 肺淤血或心肌肥肺淤血或心肌肥厚厚+（如正常）（如正常）肺疾病肺疾病全血計數(shù)全血計數(shù) /生化和尿分生化和尿分析析 貧血繼發(fā)性紅血球增多貧血繼發(fā)性紅血球增多癥癥/ 腎、肝臟疾病糖尿病腎、肝臟疾病糖尿病BNP+(如正常）如正常）治療后病人可正常治療后病人可正常 預(yù)后(慢性心衰預(yù)測因子的危險分層 )n人口特征和病史 高齡、冠脈病變、糖尿病、猝死復(fù)蘇、種族。 n臨床特征 心率快、持續(xù)低血壓、NYHA心功能級、體重減輕、呼吸節(jié)律和頻率紊亂。 n電生理檢查 寬QRS波、心率變異性、復(fù)合型室性心律失常、T波電

13、交替。 n功能和體力檢查 VO2max10-14ml/kg/分、VEVCO2六分鐘步行距離小。 n血液檢查 BNP、去甲腎上腺素、低鈉血癥、肌酐、膽紅素、貧血、肌鈣蛋白、尿酸。n血液動力學(xué)檢查 LVEF、左室體積增大、心臟指數(shù)、左室充盈壓、限制性三尖瓣充盈模式、右室功能受損、心胸比增大。 心衰的治療n治療不僅要關(guān)注心衰癥狀的改善，而且要集中預(yù)防無癥狀心衰轉(zhuǎn)化為有癥狀的心衰，預(yù)防心衰的癥狀心功能的惡化，減少死亡率n應(yīng)識別短期和長期的個體化的治療目標(biāo)，除改善癥狀及生活質(zhì)量外，重要的治療目標(biāo)應(yīng)包括心臟重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌、液體潴留和腎功能不全等。治療的目標(biāo)預(yù)防 預(yù)防和/或控制導(dǎo)致心功能不良和心衰的疾病

14、一旦發(fā)生心功能不良則預(yù)防進(jìn)展至心衰 發(fā)病率 保持和改善生活質(zhì)量 避免再住院 死亡率 延長生存期 心衰的預(yù)防心衰的預(yù)防 n通過早期治療導(dǎo)致心衰的疾病可延遲或防止發(fā)展為心衰，尤其對于有高血壓和/或冠心病的高危病人（ A） n心衰的預(yù)防始終應(yīng)被作為主要目標(biāo)。許多心肌損傷的潛在原因應(yīng)積極治療以減輕心肌損傷的程度。例如控制冠心病的危險因素、治療心肌缺血、及時治療急性心肌梗死、預(yù)防再梗死、準(zhǔn)確識別和積極治療高血壓及某些特殊心肌疾病的病因、及時矯正瓣膜異常和先心病。 n如已出現(xiàn)心肌功能異常，首要的目的是盡可能去除導(dǎo)致心室功能異常的基本原因（如心肌缺血、毒物、酒精、藥物、和甲狀腺疾?。，F(xiàn)代治療的第二個目標(biāo)是

15、干預(yù)由無癥狀左室功能異常至心衰的進(jìn)展。 非藥物治療n體重監(jiān)測：建議病人自測體重，在天內(nèi)體重增加大于kg，應(yīng)警惕心衰癥狀的惡化，及時治療。n飲食治療：應(yīng)注意鈉攝入的控制，在進(jìn)展性心衰比輕微心衰更應(yīng)注意。鉀鹽的應(yīng)用應(yīng)小心，特別是聯(lián)合應(yīng)用類藥時，可導(dǎo)至高血鉀。在伴有或不伴有低鈉血癥的進(jìn)展性心衰時液體控制應(yīng)該給予。建議液體攝入為1.5-2L/天。n酒精：中度酒精攝入（一支啤酒或杯葡萄酒天）是允許的。n肥胖：在肥胖的心衰病人治療應(yīng)包括減肥，BMI25-30是超重，BMI30是肥胖n不正常的體重丟失：）體重90%理想體重或 2 )非刻意的體重丟失5kg或 7.5%的先前6月時無水腫的體重和/或 3 )BM

16、I22kg/m2 n吸煙:-不推薦 n旅行：1）高海抜、非常熱或潮濕的地方是不推薦去的 2）短程乘飛機(jī)是適宜的，長程旅行可通過其它運輸工具。 3）嚴(yán)重的心衰，長程乘飛機(jī)可發(fā)生脫水、過度的肢體水腫和深靜脈血栓等。 4）改變飲食可引起急性胃腸炎應(yīng)引起注意。性生活：1）如果適宜，建議在性生活前使用硝酸酯類藥物。 免疫的建議免疫的建議 ：1）沒有證據(jù)提到免疫對心衰病人的影響。 2）肺炎 球菌和流感的疫苗接種可減少導(dǎo)致心衰惡 化的呼吸道感染的事件發(fā)生。避免應(yīng)用的藥物：1）NSAIDS和coxibs 2）1類抗心律失常藥 3）鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫唑、短效二氫吡定類藥物） 4）三環(huán)類抗郁藥 5）皮質(zhì)類

17、固醇藥 6）鋰化物 藥物治療nACE-I類藥： 1）ACE-I被推薦用于在所有EF減少（40%）有或無癥狀的心衰病人的一線治療，來改善生存率、癥狀、心功能和減少住院率（I A） 2）ACE-I在無液體潴留的病人中將給予最初的治療，有液體潴留的病人ACE-I將與利尿劑一起應(yīng)用（IB） 3）在心肌梗死的急性時期， ACE-I在有癥狀和體征的心衰病人中最初應(yīng)給予治療，即使心衰癥狀是短暫的，也能改善生存率，減少再梗和住院率,（I A） ACE-I如果可能將滴定到目標(biāo)劑量（I A） ， 不能單獨依癥狀改善為基礎(chǔ)來滴定劑量（IC） ，建議的幾種歐洲批準(zhǔn)的ACEI維持劑量范圍 藥物 起始劑量 維持劑量 卡托

18、普利 6.25mg tid 2550mg tid 依那普利 2.5mg /d 10mg bid 賴諾普利 2.5 mg /d 520mg/d 雷米普利 1.252.5mg/d 2.55mg bid 群多普利 1mg/d 4mg/d ACE-I或ARBS的推薦用法n評估利尿劑和血管擴(kuò)張劑的劑量和是否需要應(yīng)用,在ACE-I治療前應(yīng)避免過量應(yīng)用利尿劑,如果需要使用,在24小時內(nèi)考慮減量或停用利尿劑。n可建議在夜間開始治療是可行的，當(dāng)仰臥時，可將潛在的對血壓的不良影響減少至最低程度，盡管還沒有數(shù)據(jù)支持這樣做。n在腎功能不全和低血壓的高危病人中，當(dāng)在早晨給予最初的治療時，在最初的幾小時內(nèi)應(yīng)密切觀察血壓的

19、變化。n如果腎功能惡化，在最初的治療時應(yīng)停用保鉀利尿劑，避免用NSAIDS和coxibsn每次增量12周后、3個月、和隨后每6個月檢測血壓、腎功能和電解質(zhì) ，下列病人應(yīng)首先考慮由專家治療n不明原因的心衰nSBP150umol/lnNa+135mmol/ln嚴(yán)重心衰n瓣膜疾病引起的心衰利尿劑n液體超負(fù)荷時和有顯著的肺淤血或外周水腫時，利尿劑是必要的，可較快改善呼吸困難和增加運動耐量（IA）n沒有隨機(jī)的大型的臨床試驗來評估利尿劑對心衰癥狀和生存率的影響，如果耐受，利尿劑將總是與ACE-I和-受體阻滯劑一起應(yīng)用(IC)-受體阻滯劑n-受體阻滯劑被推薦用于所有穩(wěn)定的輕中重的缺血或非缺血性心肌病引起的心

20、衰，和在標(biāo)準(zhǔn)治療（利尿劑+ACE-I）下LVEF減少的患者，除非有禁忌癥（IA)n-受體阻滯劑可減少住院率、改善功能分級，使心衰更少惡化，這些受益影響在不同年齡、性別、功能分級、不同LVEF及缺血和非缺血病因等引起的心衰病人身上觀察到的情況是一致的。 （IA)n在有急性心肌梗死伴有或不伴有癥狀的左室功能紊亂的患者中，除應(yīng)用ACE-I外，長期用-受體阻滯劑被推薦以減少死亡率。（IB)n不同的-受體阻滯劑有不同的臨床效果，根據(jù)目前的臨床試驗，只有比索洛爾、卡維地洛、琥珀酸美托洛爾和nebivolol（奈必洛爾）被推薦（IA)-受體阻滯劑起始治療過程的建議nI 如無禁忌，患者應(yīng)在ACEI的治療基礎(chǔ)上

21、nII 患者應(yīng)處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，不需靜脈正性肌力藥物治療和無明顯液體潴留跡象nIII 由極低劑量開始并滴定至大規(guī)模研究證明有效的維持劑量。如果能很好耐受前一劑量，可每12周劑量加倍。大多數(shù)病人可在門診治療nIV 短暫心衰惡化、低血壓、或心動過緩可能發(fā)生于滴定過程中或其后 a 監(jiān)測患者有關(guān)心衰癥狀、液體潴留、低血壓和癥狀性心動過緩的跡象 b.如果癥狀惡化，首先增加利尿劑或ACEI的劑量；如果需要，臨時減少 -受體阻滯劑的劑量 c.如出現(xiàn)低血壓，首先減少血管擴(kuò)張劑的劑量；如果需要，減少-受體阻滯劑的劑量 d.出現(xiàn)心動過緩時減少或停用可能減慢心率的藥物；如果需要，減少-受體阻滯劑的劑量，但僅在明確

22、需要時停藥 e.當(dāng)患者開始穩(wěn)定時，始終考慮再次采用和/或滴定增加-受體阻滯劑nV如果正在應(yīng)用-受體阻滯劑的失代償心衰患者需要使用正性肌力藥物治療時，應(yīng)首選磷酸二酯酶抑制劑，因其血流動力血效應(yīng)不被-受體阻滯劑拮抗以下患者應(yīng)就診專科機(jī)構(gòu) n嚴(yán)重心衰III/IV級n不明原因n相對禁忌征：無癥狀心動過緩和/或低血壓n低劑量即不耐受n曾使用-受體阻滯劑并因癥狀而停藥n懷疑支氣管哮喘或嚴(yán)重肺部疾患心衰患者-受體阻滯劑禁忌證n支氣管哮喘n嚴(yán)重支氣管疾患n癥狀性心動過緩或低血壓-受體阻滯劑在大規(guī)模對照研究中應(yīng)用的劑量和滴定方式受體阻滯劑在大規(guī)模對照研究中應(yīng)用的劑量和滴定方式 -受體阻滯劑 初始劑量(mg/d)

23、 加量（mg/d） 靶劑量（mg/d） 滴定時期 比索洛爾 1.25 2.5 3.757.5 10 10 幾周-月 緩釋琥珀酸美托洛爾 12.5/25 25 50100 200 200 幾周-月 卡維地洛 3.125 6.25 12.525 50 50 幾周-月 奈必洛爾 1.25 2.5 510 10 幾周-月 關(guān)于關(guān)于-受體阻滯劑幾個大型臨床試驗醛固酮受體拮抗劑n在進(jìn)展性心衰（NYHAIII-IV）病人中除ACE-I、 -受體阻滯劑和利尿劑外醛固酮受體拮抗劑被推薦（IB)n在心梗后有左室收縮功能紊亂和心衰體征或糖尿病的患者中醛固酮受體拮抗劑被推薦應(yīng)用已減少發(fā)病率及死亡率（IB)。保鉀利尿劑

24、保鉀利尿劑n只有在已使用了ACEI，或在嚴(yán)重心衰時已聯(lián)合應(yīng)用了ACEI和低劑量醛固酮抑制劑的情況下，低鉀血癥仍持續(xù)時才能加服保鉀利尿劑（I類，C級）。這種情況下補充鉀劑通常無效（III類， C級）n低劑量安體舒通不被看作保鉀利尿劑。目前，保鉀利尿劑包括氨苯蝶啶、阿米洛利和相對高劑量的安體舒通，n應(yīng)用所有保鉀利尿劑時應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血肌酐和血鉀。建議在治療開始后每57天測量血肌酐和血鉀，直到指標(biāo)穩(wěn)定。此后，可每36個月進(jìn)行檢測。 血管緊張素II受體拮抗劑(ARBS)nARBS能被用于不能耐受的有癥狀的心衰患者改善死亡率和發(fā)病率（IB）nARBS和ACE-I在慢性心衰患者中死亡率和發(fā)病率有相似的效果，

25、（IIa B）在有體征的心衰或左室功能紊亂的急性心肌梗死患者中， ARBs和ACE-I在死亡率上有相似或相等的效果（ IA）用ACE-I后癥狀仍持續(xù)的患者可聯(lián)合應(yīng)用ARBS以減少死亡率（ IIa B）和減少住院率（IA）。在ACE-I 上聯(lián)用ARBSn在經(jīng)ACE-I治療癥狀持續(xù)的病人加用ARBS可改善死亡率和發(fā)病率nVal-HEFT Valsartan+ ACE-I顯著的減少住院率、改善癥狀、改善生活質(zhì)量。nCHARM 坎地沙坦+ ACE-I顯著的減少心血管死亡。nVALIANT 聯(lián)合應(yīng)用ACE-I和 ARBS對比單獨應(yīng)用任一種藥物有相似的效果，但卻有更大的副作用。n綜合薈翠分析建議在單獨用A

26、CE-I癥狀持續(xù)的患者通過ACE-I和 ARBS阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)可起到雙重抑制的有益作用，但可能因為低血壓、腎損害或高鉀而使兩者聯(lián)用不能繼續(xù)，應(yīng)密切監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。ARBS和-受體阻滯劑nELIFE II、Val-HeFT不建議氯沙坦和-受體阻滯劑或纈沙坦+ -受體阻滯劑+ACE-I聯(lián)用。n但在OPTIMAAL中氯沙坦和-受體阻滯劑、 在CHARM 中坎地沙坦+ ACE-I +-受體阻滯劑、在 VALIANT中纈沙坦+ -受體阻滯劑+ACE-I聯(lián)用并沒有觀察到這樣的情況。n因此，沒有證據(jù)提示在心衰或心梗后治療中聯(lián)合應(yīng)用ARBs和-受體阻滯劑或ARBs、ACEI和-受體阻滯劑具有有

27、害效果。 n雖然坎地沙坦對總死亡率的降低只達(dá)統(tǒng)計學(xué)邊緣差異，但可顯著降低心血管死亡率12%。n在CHARM合用研究中，對于射血分?jǐn)?shù)減少的患者，在ACEI基礎(chǔ)上應(yīng)用坎地沙坦顯著減少作為主要終點的心血管死亡或因心衰住院（15）和主要復(fù)合終點的每個成分 n是第一個鐘對舒張期心衰的臨床試驗，雖然心血管死亡或因心衰住院危險的下降未達(dá)統(tǒng)計學(xué)差異，但心衰住院率顯著下降。劑量劑量n在ELIFE II、 OPTIMAAL中氯沙坦目標(biāo)劑量50mg效果并不比卡托普利好n在ACE-I 基礎(chǔ)上加用高劑量的坎地沙坦32mg qd或纈沙坦160mg bid有更好的改善心血管發(fā)病率和死亡率（ CHARM ）或心衰發(fā)病率（ V

28、al-HeFT ）n因此出現(xiàn)這樣的假設(shè)：ARBs需達(dá)到較高的靶劑量水平，才能產(chǎn)生對慢性心衰產(chǎn)生的益處或與ACEI等同的效果 ARBS目標(biāo)劑量 藥物 每日劑量(mg)文獻(xiàn)報道的對死亡率/發(fā)病率有效果的坎地沙坦4-32纈沙坦80-320下面的劑量也有用的（also available)Eprosartan400-800氯沙坦50-100依貝沙坦150-300Telmisartan40-80洋地黃類藥n洋地黃類藥適用于有或沒有左室功能紊亂的房顫的病人和任何分級的有癥狀的心衰病人，可降低心室率，改善心室功能和癥狀（IB）n地高辛和-受體阻滯劑聯(lián)用在房顫的患者中比其中任一藥物都好。n地高辛不影響死亡率，

29、但可減少住院率。n地高辛經(jīng)腎代謝，相反，西地蘭經(jīng)肝代謝，很少經(jīng)腎代謝，在腎功能不全和老年患者中有潛在的使用價值。n最近的報道（根據(jù)DIG）認(rèn)為用地高辛治療心衰在女性中死亡危險增加，但在男性中沒有這種情況。洋地黃類藥禁忌癥n心動過緩nII、IIIAVBn病竇nWPWn肥厚性梗阻性心肌病n低鉀血癥n高鉀血癥地高辛用法n通常為0.125mg-0.25mg（如果Cr在正常范圍），老年人為0.0625-0.125mg,偶爾為0.25mg,不用負(fù)荷劑量,也可最初予0.25mg bidX2天。左室收縮功能不全的慢性心衰患者的用藥選擇血管擴(kuò)張劑n在不能耐受ACE-I 和ARBs類藥時，血管擴(kuò)張劑可作為代替治療

30、，肼苯噠嗪/二硝酸異山梨醇能被試用（I B)n硝酸鹽類藥可用于心絞痛或減輕呼吸困難的附加治療（Iia C),有證據(jù)顯示口服硝酸鹽可長期地改善心衰的癥狀，或能阻斷急性惡化。n每4-6h的頻繁給藥可致對硝酸鹽類快速抗藥性反應(yīng)，但間隔8-12h給藥或與ACE-I或 肼苯噠嗪聯(lián)合應(yīng)用可減少耐藥性。a-受體阻滯劑n-不支持應(yīng)用鈣拮抗劑n由收縮功能導(dǎo)致的心衰時，CCB 是 不被推薦來治療心衰的，特別是 地爾硫唑和維拉帕米等藥 ，是不被推薦用于收縮功能不全的心衰病人，在 -受體阻滯劑基礎(chǔ)上加用CCB是禁忌的（III C）。n在基礎(chǔ)治療（ACE-I、利 尿劑）上加用新的CCB（非洛地平和洛活喜），在對比安慰劑

31、時在改善生存率上并不提供更好的效果（III A）。n對非洛地平和氨氯地平的長期的安全數(shù)據(jù)顯示對生存率 是中性效果，在高血壓或心絞痛經(jīng)硝酸酯和-受體阻滯劑控制不好時，可以考慮加用他們治療。腦鈉肽q是一種新型的血管擴(kuò)張藥，對靜脈和動脈和冠狀動脈均有血管擴(kuò)張作用而減輕心臟前后負(fù)荷，增加心輸出量而沒有直接的正性肌力作用，可用于心衰失代償時的治療。q在急性左心衰時，BNP可改善主觀的呼吸困難及可引起顯著的血管抗張作用。qBNP的臨床經(jīng)驗仍有限，可導(dǎo)致低血壓和一些病人對其沒有反應(yīng)，BNP臨床效果仍未被證明。正性肌力藥物應(yīng)用正性肌力藥物應(yīng)用n重復(fù)或延長口服正性肌力藥物治療可增加死亡率是不被推薦的（III A

32、）。n靜脈內(nèi)用藥通常用于有肺淤血和外周低灌注的嚴(yán)重心衰病人，然而對治療相關(guān)的并發(fā)癥和在對預(yù)后的影響方面是不確定的。n最常用的是多巴酚丁胺，但會出現(xiàn)快速的抗藥反應(yīng)，增加心率，導(dǎo)致快速心律失常和/或心肌缺血。n磷酸二酯酶抑制劑像米力農(nóng)或enoximone 與-受體阻滯劑聯(lián)用有更好的效果，有積極的外周血管和冠脈擴(kuò)張作用，然而，卻可引起心房和心室的快速性心律失常，和增加心肌耗氧，過度的外周血管擴(kuò)張可引起低血壓。n在AHF下，靜脈內(nèi)應(yīng)用米力農(nóng)并不減少住院數(shù)或心血管事件，但卻可導(dǎo)致更高的治療相關(guān)的并發(fā)癥（如房顫和低血壓等）。n與磷酸二酯抑制劑對比，新的鈣敏感劑 Levosimendan(左西孟旦)適應(yīng)于繼

33、發(fā)于心臟收縮功能不全的低心排癥狀但沒有嚴(yán)重低血壓的病人?？顾ㄋ幬飊在存在AF的CHF病人中，既往有血栓事件或心室內(nèi)存在移動的血栓，抗凝是強的適應(yīng)癥（I A)。n有少量的證據(jù)表明在心衰 患者中抗栓治療可減少死亡的危險或血管事件。n在有潛在的CAD的CHF患者中，推薦抗血小板治療以預(yù)防心梗和死亡（a，B ）。n在既往有心梗和左室血栓的患者口服抗凝藥是首選的（ a，C ）。n在心梗后，不論阿司匹林或口服抗凝藥都可被推薦，來作二級預(yù)防（ a，C ）。n在因心衰惡化而再發(fā)生住院治療阿司匹林將被避免應(yīng)用。（ a，B ）?？剐穆墒СＫ幬飊在CHF患者中，與 -受體阻滯劑相比，其他的抗心律失常藥是不適宜應(yīng)用的

34、，在有房顫或持續(xù)性和非持續(xù)性室性室性心動過速患者中，適宜用抗心律失常藥。n在CHF患者中，I 類抗心律失常藥，因可引起致命性的室性心律失常、對血流動力學(xué)有不良效應(yīng)和可減少生存率，所以應(yīng)該避免應(yīng)用。n在CHF患者中應(yīng)用II 類抗心律失常藥， 1）-受體阻滯劑可減少猝死， （I A) 2） -受體阻滯劑可單獨或聯(lián)用胺碘酮或 伴隨非藥物治療，可治療持續(xù)性和非持續(xù)性室性室性快速心律失常。（IIa C)nIII類抗心律失常藥中, 1)胺碘酮是治療更多室上性和室性心律失常是有效的，（I A), 他能轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律，在CHF患者和存在擴(kuò)大的左房出現(xiàn)房顫事件時或改善電復(fù)律的成功率，胺碘酮存在這些條件時是首

35、選的，是唯一的沒有負(fù)性肌力效應(yīng)的抗心律失常藥物。 2）在心衰患者中，常規(guī)用胺碘酮還沒有被證明的。（III A）氧療n氧療被應(yīng)用于治療AHF患者中，但不通常治療CHF患者（III C）外科和輔助裝置治療心衰n包括血管重建術(shù)、二尖瓣外科手術(shù)和心室修補術(shù)n如果心衰存在臨床癥狀時，并且外科手術(shù)可以糾正心衰時應(yīng)考慮行外科手術(shù)（I C）n血管重建術(shù) 1.沒有多中心的臨床試驗數(shù)據(jù)來支持用血管重建術(shù)來減輕心衰癥狀,單中心研究顯示由于缺血原因引起的心衰,建議行血管重建術(shù)來改善癥狀(IIb C) 2.除非有大規(guī)模的隨機(jī)試驗被報告,否則血管重建術(shù)(外科或PCI)是不被推薦作為常規(guī)治療存在心衰和冠脈疾病的患者（ II

36、I C ） 3.LVEF=120ms)盡管用最佳的藥物治療仍存在癥狀的患者（NYHAIII-IV）用雙心室起搏行同步化治療，可以被考慮，以改善癥狀（I A）減少再住院率（I A）和死亡率（I B）n在COMPANION研究中，1520例NYHA -級、LVEF35%、QRS120ms的室壁運動不同步的患者，隨機(jī)分為雙室起搏（CRT）或雙室起搏I(xiàn)CD（CRT-D）治療，全因死亡與再住院的聯(lián)合終點在兩組均減少20%。隨訪16個月，CRT組死亡率（二級終點）相對減少24%（絕對減少4%）（P=0.06），CRT-D組相對減少36%（絕對減少7%）（P=0.003），兩組死亡率相比無差異。 nCARE

37、-心衰研究研究顯示，因主要心血管事件死亡或住院的復(fù)合終點顯著下降，相對下降37%（絕對下降16%）（P0.001），所有原因的死亡相對下降36%（絕對下降10%）（P0.001）。 ICDn植入ICD聯(lián)合雙心室起搏治療嚴(yán)重心衰患者（EF=120ms、NYHAIII-IV）可以被考慮，以減少心衰的死亡率和發(fā)病率（IIa B）nICD治療那些從猝死中存活的或有持續(xù)性室性心動過速的患者是被推薦的，以改善生存率（I A）n在經(jīng)過選擇的EF30-35%、非40天內(nèi)的心梗和在最佳化治療背景下（ACE-I、ARB、 -受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑）仍有癥狀的患者植入ICD是有理由的，可減少猝死發(fā)生率（I A

38、）導(dǎo)管射頻消融n導(dǎo)管消融治療適應(yīng)于存在心衰和陣發(fā)性心動過速的患者n對于心衰患者伴有持續(xù)室速或房顫的患者，導(dǎo)管消融的作用的研究尚不充分，可能作為ICD的輔助治療。 心臟移植移植治療n 心臟移植可作為終末期心衰的一種治療方式。心臟移植可作為終末期心衰的一種治療方式。盡管目前還沒有對照性研究，但是公認(rèn)對于特定盡管目前還沒有對照性研究，但是公認(rèn)對于特定條件的患者而言，與傳統(tǒng)治療相比，它會顯著增條件的患者而言，與傳統(tǒng)治療相比，它會顯著增加生存率、改善運動耐量和生活質(zhì)量，使患者恢加生存率、改善運動耐量和生活質(zhì)量，使患者恢復(fù)工作。（復(fù)工作。（類，類，C級）級）心臟移植的禁忌證n 酒精和/或藥物濫用者n不合作

39、者n嚴(yán)重的、不能控制的精神性疾病n癌癥治療后緩解，隨訪5年的n多器官受累的系統(tǒng)性疾病n不能控制的感染n嚴(yán)重腎衰（肌酐清除率250mmol/L）n固定的高肺血管阻力n近期的血栓栓塞性并發(fā)癥n未愈合的消化性潰瘍n肝功能嚴(yán)重受損的證據(jù)n其他預(yù)后不良的疾病左室收縮功能代償（左室收縮功能代償（PLVEF）的治療的治療 n1、ACEI可直接改善心臟松弛與擴(kuò)張能力，并通過其抗高血壓作用和逆轉(zhuǎn)肥厚及纖維化的作用而發(fā)揮長期作用。n2、有液體潴留時可能需要利尿劑，但應(yīng)慎用以防過度降低前負(fù)荷而減少每搏輸出量和心臟輸出量。n3、b-受體阻滯劑可用于減慢心率，增加舒張期。n4、同b-受體阻滯劑一樣，可應(yīng)用維拉帕米類鈣拮

40、抗劑，一些研究表明HCM患者應(yīng)用維拉帕米可有功能方面的改善。n5、大劑量的ARBs可以減少住院率。 -一般來說，PLVEF/舒張功能不全的治療是困難的，通常效果不令人滿意，主要問題之一是孤立的舒張功能不全少見，通常伴有不同程度的收縮功能不全。 老年心衰的治療老年心衰的治療n（一）（一）ACEI與與ARBs 老年人應(yīng)用ACEI和ARBs是有效的，并且耐受性良好。由于產(chǎn)生低血壓的風(fēng)險更大及多數(shù)ACEI延遲排泄，建議小劑量滴定，如可能的話，開始應(yīng)用ACEI/ARBs治療應(yīng)監(jiān)測臥位與立位血壓、腎功能與血鉀。建議在門診條件下小心使用。 n（二）利尿劑（二）利尿劑 老年人由于腎小球濾過率降低，噻嗪類利尿劑通常無效。噻嗪類或袢利尿劑的吸收率與生物利用度減少或排出率增加，導(dǎo)致作用延遲，作用時間延長或有時藥物作用下降。另一方面，利尿劑還可導(dǎo)致立位低血壓和/或腎功能進(jìn)一步降低。老年人，醛固酮拮抗劑、ACEI、NSAIDS及環(huán)氧化酶抑制劑合用，使高鉀血癥發(fā)生率較高。（三）（三）b-受體阻滯劑受體阻滯劑 無b-受體阻滯劑禁忌證（竇房結(jié)疾病、房室傳導(dǎo)阻滯與阻塞性肺疾病）的老年人，能很好地耐受此類藥物，目前應(yīng)用于心衰的b-受體阻滯劑均是肝代謝排出，腎功能不全的患者不需減少劑量。但b-受體阻滯劑開始應(yīng)用也要小劑量開始并需要一個很長的滴定期。