肝臟局灶性病變的特異性造影劑普美顯MR表現(xiàn)

1、一、肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)1、肝硬化再生和退變結(jié)節(jié)良性肝硬化結(jié)節(jié)2cm，T1WI呈等或高信號，T2WI呈等或低信號，DWI呈等信號。含脂結(jié)節(jié)或變性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為在反相位圖像上信號減低。含鐵結(jié)節(jié)或鐵質(zhì)沉著結(jié)節(jié)表現(xiàn)為T2WI和T2WI*明顯低信號（圖2）。注射造影劑后，大部分良性硬化結(jié)節(jié)在動脈期和靜脈期表現(xiàn)為與周圍肝實(shí)質(zhì)類似的強(qiáng)化。一些良性硬化結(jié)節(jié)在動脈期強(qiáng)化，在靜脈期退為等信號。在肝膽期表現(xiàn)為等信號。鐵質(zhì)沉著和變性結(jié)節(jié)在肝膽期表現(xiàn)為低信號,有可能和早期HCC混淆。有些良性結(jié)節(jié)在HCP表現(xiàn)為高信號（圖3）。機(jī)制不明，但是OATP過多表達(dá)或者M(jìn)DRs負(fù)調(diào)節(jié)可能起作用。這些結(jié)節(jié)可能被誤認(rèn)為FNH樣病變或者HCP高

2、信號的不典型HCC。小的良性硬化結(jié)節(jié)在動脈期強(qiáng)化，HCP低信號，可能不能和小HCC區(qū)別。圖2，肝硬化含鐵結(jié)節(jié)。F肝膽期。圖3，良性肝硬化結(jié)節(jié)。A動脈期B門脈期C延遲期D延遲5分鐘E延遲10分鐘F肝膽期2、獲得性FNH樣病變v這些病變發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上，肉眼、鏡下、免疫組化和非肝硬化基礎(chǔ)上典型的FNH都一樣。它們起源于和肝硬化有關(guān)的血管變化的增生反應(yīng)，而傳統(tǒng)的FNH起源于對先天性血管畸形的進(jìn)一步反應(yīng)。v平掃：T1WI低或等信號，T2WI等或稍高信號。中心疤痕呈T2WI高信號。v動態(tài)增強(qiáng)：往往動脈期明顯強(qiáng)化，門脈期和延遲期退為等信號。少見情況下，門脈期呈稍低信號；明顯信號減低一般不符合FNH。v普

3、美顯：往往肝膽期強(qiáng)化（圖4），但一些報道示病變在肝膽期為低信號。慢性肝病患者FNH樣病變。A-F平掃、動脈期、門脈期、延遲5分鐘、延遲10分鐘、肝細(xì)胞期圖4v鑒別診斷：主要和HCC鑒別，尤其是小于3CM的病灶，中心沒有疤痕，HCP為高信號。v潛在缺陷：當(dāng)認(rèn)為HCP高信號為FNH樣病變的特征時，這種表現(xiàn)可以在HCC上發(fā)現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)中心疤痕和/或者纖維間隔把結(jié)節(jié)分隔呈分葉狀，這是傾向診斷FNH樣病變。當(dāng)結(jié)節(jié)出現(xiàn)鑲嵌式，出現(xiàn)假包膜，在T2WI信號輕度增高，DWI受限則傾向診斷HCC。v當(dāng)FNH樣病變表現(xiàn)為HCP普遍信號增高，可以出現(xiàn)中心疤痕于門脈期信號減退、HCP低信號，類似于HCC。當(dāng)搞不清時，應(yīng)當(dāng)

4、停止隨訪，可以采取活檢。二、肝細(xì)胞肝癌v平掃：T1WI多呈低信號，少數(shù)為高信號，或者在低信號基礎(chǔ)上局部呈高信號。T2WI多為高信號，一些分化好的HCC呈等或者略低信號。變性HCC表現(xiàn)為反相位信號減低（圖5）。出血的HCC可以表現(xiàn)為T1WI明顯高信號，T2WI和T2WI*明顯低信號。v動態(tài)增強(qiáng)：典型情況下，HCC（80%）在動脈期明顯強(qiáng)化，門脈期信號減退（圖6）。不到20%的HCC表現(xiàn)為少血供（往往是分化好的腫瘤）。小HCC（多數(shù)分化好）往往信號均勻。大HCC（多數(shù)中度分化或者分化差）可以表現(xiàn)形態(tài)各異，包括鑲嵌式（圖7），包膜，結(jié)中結(jié)，以及以衛(wèi)星灶的形式向包膜外延伸。腫瘤包膜在延遲期表現(xiàn)為比周圍

5、肝實(shí)質(zhì)更高的信號。包膜破壞，包膜外延伸或者缺乏包膜，這些都預(yù)后差。vHCC普美顯肝細(xì)胞期表現(xiàn)：經(jīng)常表現(xiàn)為低信號。低信號的程度和均勻性各異，這取決于OATPs和MRPs的多少和功能。2.5-8.5%的情況下，HCC會在肝細(xì)胞期攝取造影劑（圖8）。這些高信號的HCC多數(shù)為分化好或者中度分化，具有產(chǎn)生膽汁或者收集膽汁的能力。v鑒別診斷：膽管細(xì)胞癌、動靜脈分流、不典型血管瘤和肝腺瘤。v潛在缺陷：一些小HCC會在肝膽期攝取普美顯。當(dāng)出現(xiàn)信號不均勻、鑲嵌式、結(jié)中結(jié)、包膜或者缺乏中心疤痕可以和RN、DN和FNH樣病變鑒別。v浸潤型HCC在HCP可表現(xiàn)為輕度不均質(zhì)性和輕度邊界不清的低信號。這會誤認(rèn)為是肝硬化的

6、肝實(shí)質(zhì)而漏診。圖6，富血供HCC，A-F，平掃、動脈期、門脈期、延遲3分鐘、延遲4分鐘、HCP圖7，A動脈期、B HCP。部分區(qū)域強(qiáng)化（薄箭），部分區(qū)域不強(qiáng)化-鑲嵌式。在HCP表現(xiàn)為類似模式，部分區(qū)域攝取普美顯，部分區(qū)域不攝取。圖8，HCC，A-F平掃、動脈期、門脈期、延遲5分鐘、延遲10分鐘、HCP。富血供HCC，門脈期信號減退，HCP攝取普美顯。三、纖維板層樣肝癌v平掃：大的局灶性病變，T1WI低信號，T2WI高信號。80%見到中心放射狀疤痕呈T1WI及T2WI低信號，中心也可以發(fā)生液化壞死，表現(xiàn)為T2WI明顯高信號。v動態(tài)增強(qiáng)：早期不均質(zhì)強(qiáng)化，之后減退。中心疤痕輕度強(qiáng)化或者不強(qiáng)化，和腫瘤

7、其它區(qū)域比呈低信號（圖9）。v普美顯：在肝細(xì)胞期，腫瘤一些有活性的區(qū)域可以攝取普美顯，疤痕仍為低信號。v鑒別診斷：疤痕在T2WI低信號、HCP低信號，可以和FNH區(qū)別。疤痕，鈣化，大尺寸，發(fā)生在沒有肝硬化的年輕人，這些可以和HCC鑒別。v潛在缺陷：當(dāng)沒有疤痕，HCP攝取普美顯時難診斷。圖9，纖維板層樣肝癌，A-D，平掃、動脈期、門脈期、HCP。四、結(jié)節(jié)狀灌注異常和楔形灌注異常v平掃：形態(tài)和信號無異常v動態(tài)增強(qiáng)：注射造影劑后立即出現(xiàn)，之后信號減退。代表肝動脈和門靜脈供血的失衡，由門靜脈阻塞，肝動脈供血增加所致（圖10和11）.v普美顯：肝膽期無異常，因?yàn)楦渭?xì)胞功能完整。v鑒別診斷：小肝癌和富血供

8、轉(zhuǎn)移。THID在HCP不顯示。v潛在缺陷：少見情況下，血管異常和肝細(xì)胞功能異常有關(guān)，表現(xiàn)出HCP不能攝取普美顯，造成診斷困難。圖10，肝硬化患者THID，A-H平掃、動脈期、延遲2分鐘、延遲3分鐘、IP、OP、T2WI、DWI（b=500）圖11， 慢性肝病患者多發(fā)THID及一枚大HCC。A-D，平掃、動脈期、門脈期、延遲期。HCC在HCP不均質(zhì)攝取普美顯。灌注異常表現(xiàn)為動脈期結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，其它序列及時期不顯示。五、FNHv平掃：T1WI輕度低信號或等信號，T2WI輕度高信號或等信號。中心疤痕在T2WI呈高信號。T2WI呈高信號可能和病變血管或者水腫有關(guān)。v動態(tài)增強(qiáng)：FNH由肝動脈供血，表現(xiàn)為動

9、脈期明顯的、幾乎均一的強(qiáng)化。 之后強(qiáng)化程度減退，信號接近周圍肝實(shí)質(zhì)。中心疤痕在增強(qiáng)早期呈低信號，之后逐漸強(qiáng)化，延遲期與病變其他區(qū)域比呈相對高信號。病灶往往缺乏包膜。v普美顯：肝細(xì)胞期病灶均勻或不均勻強(qiáng)化，因?yàn)槿狈φ５哪懶」芟到y(tǒng)，造影劑無法正常排泄。病灶表現(xiàn)為等或高信號。除了增強(qiáng)模式外，病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)（網(wǎng)狀、束帶狀）也有助于FNH的診斷（圖12）。v鑒別診斷：腺瘤和纖維板層樣HCC。HCP病灶為等或高信號，中心疤痕有助于FNH診斷。腺瘤不表現(xiàn)為中心疤痕，在HCP表現(xiàn)為低信號。F-HCC經(jīng)常體積大，信號更不均勻，中心疤痕在所有序列均為低信號。FNH不典型表現(xiàn)：毛細(xì)血管擴(kuò)張型FNH缺乏中心疤痕

10、，在T1WI和T2WI均為高信號，延遲期持續(xù)強(qiáng)化。v潛在缺陷：大約12%的FNH用普美顯表現(xiàn)不典型，比如缺乏疤痕，偏心性疤痕，靜脈期信號減退。圖12，F(xiàn)NH，無肝病，A-H，平掃、動脈期、動脈期、延遲3分鐘、5分鐘、8分鐘10分鐘、HCP。六、腺瘤v平掃：無分葉狀輪廓，有不同程度出血，壞死，脂肪，少見情況下有鈣化。T1WI呈等或高信號，T2WI輕度高信號。v動態(tài)增強(qiáng)：動脈期腺瘤中度強(qiáng)化，門脈期和延遲期信號減退，與周圍肝實(shí)質(zhì)信號相仿。v普美顯：因?yàn)椴≡畈荒軘z取普美顯或者肝細(xì)胞攝取普美顯明顯減少而表現(xiàn)為肝細(xì)胞期不強(qiáng)化（圖13）。但是，因?yàn)橐恍┎≡畹母渭?xì)胞保留攝取和排泄普美顯的功能，可出現(xiàn)病灶周圍強(qiáng)

11、化或者輕度普遍強(qiáng)化。v潛在缺陷：腺瘤在HCP可以表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化。圖13，腺瘤，無肝病，有口服避孕藥史，A-F，平掃、動脈期、動脈期、3分鐘、5分鐘、HCP。分葉狀七、局灶性高嗜酸性粒細(xì)胞浸潤 v肝臟FEI是因?yàn)槭人峒?xì)胞相關(guān)組織損害引起的肝臟局灶性病變。和嗜酸粒細(xì)胞增多相關(guān)環(huán)境有關(guān)，比如寄生蟲感染，過敏反應(yīng)，高嗜酸粒細(xì)胞綜合征，腫瘤。v平掃：邊界不清，不呈球形改變，T1WI和T2WI，局灶性嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和嗜酸性粒細(xì)胞膿腫表現(xiàn)為低和高信號。v動態(tài)增強(qiáng)：動脈期輕度強(qiáng)化，門脈期均勻強(qiáng)化。v普美顯：在肝細(xì)胞期表現(xiàn)為混雜的低信號，不規(guī)則的邊界，不呈球形改變（圖14）.v鑒別診斷：轉(zhuǎn)移瘤和膿腫。不呈球形

12、和不規(guī)則的邊界傾向FEI診斷。v潛在缺陷：如果一個患者有原發(fā)惡性腫瘤病史，鑒別轉(zhuǎn)移瘤是困難的。圖14，局灶性高嗜酸性粒細(xì)胞壞死結(jié)節(jié)，沒有肝病基礎(chǔ)。A-D，動脈期、門脈期、HCP、T2WI。小的非球形的病灶，邊界不清，動脈期及門脈期強(qiáng)化輕，HCP呈混雜低信號，T2WI呈輕度高信號?；顧z證實(shí)病變有局灶性嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。八、融合性纖維化v平掃：T1WI低信號，T2WI高信號。呈典型的地理模式侵犯，和肝包膜回縮有關(guān)。v動態(tài)增強(qiáng)：延遲強(qiáng)化v普美顯：因?yàn)槔w維化肝細(xì)胞功能下降，表現(xiàn)為低信號（圖15）。v鑒別診斷：浸潤型HCC和膽管細(xì)胞癌。v鑒別診斷：和纖維化在釓增強(qiáng)上延遲強(qiáng)化相反，融合性纖維化因?yàn)楦渭?xì)胞不

13、能攝取普美顯或攝取能力下降表現(xiàn)為低信號。圖15，肝硬化患者融合性纖維化，A-H，平掃、動脈期、動脈期、門脈期、3分鐘、5分鐘、8分鐘、HCP。楔形邊界不清的區(qū)域伴包膜凹陷，動態(tài)增強(qiáng)上強(qiáng)化逐漸下降，HCP不攝取普美顯。九、海綿狀血管瘤v普美顯：因?yàn)槠胶馄跁r周圍肝實(shí)質(zhì)迅速攝取普美顯，血管瘤表現(xiàn)為相對低信號，稱為“假消退”（圖16）。但惡性腫瘤消退的速度快于血管，而血管瘤與血管并行消退。v潛在缺陷：因?yàn)橛行┗颊吒位蚰I功能不全，普美顯在血管內(nèi)存在的時間會延長，血管瘤可以在肝細(xì)胞期表現(xiàn)為等信號而不是低信號。診斷要點(diǎn)是血管瘤信號變化和血池平行。圖16，血管瘤，A-F,動脈期、動脈期、門脈期、3分鐘、5分鐘

14、、HCP。十、局灶性脂肪/肝島圖17，局灶性肝島和FNH，A-H，OP、IP、PDEF、T2WI、T1WI抑脂、動脈期、門脈期、HCP。OP示門脈周圍三角形高信號，抑脂圖像類似攝取普美顯。*為FNH十一、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌v動態(tài)增強(qiáng)：早期周邊強(qiáng)化，延遲向內(nèi)部充填。v普美顯：因?yàn)槿狈Ω渭?xì)胞，肝膽期往往不強(qiáng)化（圖18）。v潛在缺陷：因?yàn)楦缓w維，常規(guī)增強(qiáng)上延遲強(qiáng)化是膽管細(xì)胞癌的特征之一。但是用普美顯后，病灶在延遲期及肝膽期表現(xiàn)為低信號，這是因?yàn)橹車螌?shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化。圖18，膽管細(xì)胞癌伴有衛(wèi)星灶。A-F,平掃、動脈期、動脈期、3分鐘、5分鐘、HCP。病灶在HCP不攝取普美顯。肝左葉小的病灶強(qiáng)化類似，中心壞

15、死，符合轉(zhuǎn)移。十二、富血供轉(zhuǎn)移瘤平掃T1WI低信號、T2WI等或高信號。v小的病灶均勻強(qiáng)化，大的病灶不均勻強(qiáng)化或者表現(xiàn)為壞死區(qū)邊緣強(qiáng)化。經(jīng)常能看到向心性強(qiáng)化，以及不規(guī)則或者周邊消退。延遲期表現(xiàn)為靶征，相對于中央，周邊呈低信號。向心性強(qiáng)化同時伴有周邊消退是惡性腫瘤的特征。v潛在缺陷：在轉(zhuǎn)移瘤中心，普美顯可以淤積于病變細(xì)胞外基質(zhì)，誤認(rèn)為病灶在肝膽期攝取普美顯（圖19）。圖19，乳腺癌多發(fā)富血供轉(zhuǎn)移瘤，A-F，平掃、動脈期、門脈期、3分鐘、5分鐘、HCP。部分結(jié)節(jié)中心有低信號的壞死區(qū)，HCP壞死中心貌似攝取普美顯。十三、乏血供轉(zhuǎn)移瘤v平掃：T1WI低信號，T2WI等到高信號。v動態(tài)增強(qiáng)：典型的表現(xiàn)為

16、動脈期環(huán)形強(qiáng)化，在門脈期及延遲期，轉(zhuǎn)移瘤周邊部分信號消退，中央進(jìn)一步強(qiáng)化（圖20）。普美顯：肝細(xì)胞期為低信號。v鑒別診斷：HCC，膽管細(xì)胞癌，局灶性嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。圖20，多個乏血供轉(zhuǎn)移瘤。A-H，平掃、動脈期、動脈期、3分鐘、5分鐘、8分鐘、10分鐘、HCP。病灶無明顯強(qiáng)化。最大病灶中心進(jìn)行性普美顯積聚，HCP最明顯。十四、異體反應(yīng)v平掃：T1WI低信號，T2WI高信號，囊腔內(nèi)可能有低信號帶。v動態(tài)增強(qiáng)：動脈期或者門脈期腫塊周邊強(qiáng)化。v普美顯：肝細(xì)胞期無強(qiáng)化（圖21）。v鑒別診斷：轉(zhuǎn)移瘤。異體反應(yīng)位于肝周，之前有外傷或者手術(shù)史。v潛在缺陷：異體反應(yīng)可以從包膜下逐漸移到內(nèi)部肝實(shí)質(zhì)。圖21，車

17、禍后異體反應(yīng)，A-F，動脈期、動脈期、門脈期、5分鐘、8分鐘、HCP。肝右后葉松散的不均勻強(qiáng)化區(qū)，逐漸消退，肝膽期低信號。手術(shù)病理證實(shí)為對小胡蘿卜碎片的炎性反應(yīng)十五v以下病變用普通造影劑和普美顯有相似表現(xiàn)：肝囊腫（圖22）、膽管錯構(gòu)瘤、膽管囊腺瘤或者囊腺癌、血管平滑肌脂肪瘤（圖23）、脂肪瘤（圖24）、炎性假瘤（圖25）、肉芽腫疾病（圖26）、肝膿腫（圖27）和淋巴瘤（圖28）。圖22，肝囊腫。A-H，平掃、動脈期、門脈期、3分鐘、5分鐘、8分鐘、10分鐘、HCP。圖23，血管平滑肌脂肪瘤，A-D，動脈期、T2WI壓脂、OP、IP。輪廓不規(guī)則，動脈期輕度不均勻強(qiáng)化。OP內(nèi)部信號減低，提示細(xì)胞內(nèi)含脂（黑箭）。圖24，假性脂肪瘤（Glisson包膜脂肪瘤）。A-D，IP、OP、動脈期、HCP。圖25，炎性假瘤，A-H，動脈期、動脈期、門脈期、3分鐘、5分鐘、HCP。邊界不清的低信號，位于肝右葉，動態(tài)增強(qiáng)時可見，HCP未見明確顯示。圖26，活動性肺結(jié)核患者患有肝臟TP肉芽腫。A-D，動脈期、門脈期、延遲期、HCP。有兩枚結(jié)節(jié)，周邊輕度強(qiáng)化，HCP表現(xiàn)為低信號，因?yàn)闆]有肝細(xì)胞攝取普美顯。圖27，肝膿腫，A-F，平掃、動