血栓2017課件

1、骨科圍手術(shù)期深靜脈血栓形成骨科圍手術(shù)期深靜脈血栓形成 因素及預(yù)防因素及預(yù)防手足和重建顯微外科手足和重建顯微外科 陳立鳳陳立鳳 前言前言深靜脈血栓形成是骨科圍手術(shù)期常見(jiàn)的并發(fā)癥。深靜脈血栓形成是骨科圍手術(shù)期常見(jiàn)的并發(fā)癥。血栓形成后，可能發(fā)展成為靜脈栓塞和肺栓塞，嚴(yán)重血栓形成后，可能發(fā)展成為靜脈栓塞和肺栓塞，嚴(yán)重威脅患者生命。威脅患者生命。研究報(bào)道，近年來(lái)亞洲人群靜脈血栓發(fā)病率逐年增高。研究報(bào)道，近年來(lái)亞洲人群靜脈血栓發(fā)病率逐年增高。但人們對(duì)其帶來(lái)的危害認(rèn)識(shí)不足。但人們對(duì)其帶來(lái)的危害認(rèn)識(shí)不足。臨床醫(yī)護(hù)人員迫切需要了解臨床醫(yī)護(hù)人員迫切需要了解DVTDVT發(fā)生的原因及預(yù)防措發(fā)生的原因及預(yù)防措施。施。

2、住院患者大約住院患者大約 1 1% % 死于死于肺栓塞肺栓塞90%90% PE PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈患者血栓來(lái)自下肢靜脈80%80% PEPE患者起病時(shí)患者起病時(shí)無(wú)無(wú)臨床癥狀臨床癥狀2/32/3 PEPE患者死亡在患者死亡在2 2小時(shí)內(nèi)發(fā)生小時(shí)內(nèi)發(fā)生 定義定義深靜脈血栓深靜脈血栓（deep deep vein thrombosisvein thrombosis，DVTDVT）是指血液非正是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障屬于下肢靜脈回流障礙性疾病，好發(fā)部位礙性疾病，好發(fā)部位為下肢。為下肢。 病因病因靜脈血流滯緩靜脈血流滯緩靜脈壁損傷靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)

3、血液高凝狀態(tài)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素血液的高凝狀態(tài)血液的高凝狀態(tài) 藥物所致藥物所致見(jiàn)于長(zhǎng)期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血見(jiàn)于長(zhǎng)期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用等副作用 疾病所致疾病所致見(jiàn)于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、見(jiàn)于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等妊娠和膿毒血癥等。靜脈血流緩慢靜脈血流緩慢l麻醉致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，麻醉致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，切口疼痛，致使血流滯緩切口疼痛，致使血流滯緩l術(shù)中麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢術(shù)中麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢l肢體制動(dòng)或長(zhǎng)期臥

4、床的患者肢體制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床的患者靜脈壁損傷靜脈壁損傷l化學(xué)性損傷：各種刺激性和高滲溶液，刺激靜脈化學(xué)性損傷：各種刺激性和高滲溶液，刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。 l機(jī)械性損傷：靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片機(jī)械性損傷：靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。 l感染性損傷：化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感感染性損傷：化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見(jiàn)。染灶引起，較為少見(jiàn)。 下肢髂股靜脈血栓以左側(cè)多見(jiàn)，為右側(cè)下肢髂股靜脈血栓以左側(cè)多見(jiàn)，為右側(cè)2 23 3倍，倍，可能與左髂靜脈行徑較長(zhǎng)，右髂動(dòng)脈跨越其上

5、，可能與左髂靜脈行徑較長(zhǎng)，右髂動(dòng)脈跨越其上，使左髂靜脈受到不同程度的壓迫有關(guān)。使左髂靜脈受到不同程度的壓迫有關(guān)。下肢靜脈血栓在急性期，血液無(wú)法回流，使靜脈下肢靜脈血栓在急性期，血液無(wú)法回流，使靜脈內(nèi)壓力迅速增高，造成組織腫脹。內(nèi)壓力迅速增高，造成組織腫脹。 分型分型根據(jù)栓塞血管部位劃分根據(jù)栓塞血管部位劃分： 1. 1. 中心型中心型 2. 2. 周圍型周圍型 3. 3. 混合型混合型 輔助檢查輔助檢查 B B超超 無(wú)創(chuàng)檢查，有很高的敏感性無(wú)創(chuàng)檢查，有很高的敏感性 靜脈造影靜脈造影 是是DVTDVT診斷的診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” ” D D二聚體二聚體 簡(jiǎn)便、迅速、經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便、迅速、經(jīng)濟(jì) 主題二 示

6、例二，引出主題 解釋細(xì)節(jié) 進(jìn)行練習(xí)以鞏固所學(xué)內(nèi)容 手術(shù)治療：靜脈切開取栓手術(shù)治療：靜脈切開取栓藥物治療：靜脈溶栓加抗凝治療藥物治療：靜脈溶栓加抗凝治療介入治療：導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療，導(dǎo)管直接向凝塊內(nèi)介入治療：導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療，導(dǎo)管直接向凝塊內(nèi)滴注藥物溶栓滴注藥物溶栓下腔靜脈濾器放置下腔靜脈濾器放置 DVT DVT的預(yù)防的預(yù)防 目前，臨床上尚不能根據(jù)目前，臨床上尚不能根據(jù)DVTDVT的臨床、遺傳、的臨床、遺傳、生化、免疫確定高危病例，不能進(jìn)行分層次生化、免疫確定高危病例，不能進(jìn)行分層次預(yù)防：預(yù)防： 基本預(yù)防基本預(yù)防 機(jī)械預(yù)防機(jī)械預(yù)防 藥物預(yù)防藥物預(yù)防 l在四肢或盆腔鄰近靜脈周在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的手

7、術(shù)操作輕巧、精細(xì)，圍的手術(shù)操作輕巧、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷。避免靜脈內(nèi)膜損傷。l術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流回流l早期活動(dòng)是預(yù)防下肢深靜早期活動(dòng)是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施脈血栓形成的最有效措施 l術(shù)前術(shù)前12h12h或術(shù)后或術(shù)后12h-24h12h-24h常規(guī)皮下注射低分子肝素常規(guī)皮下注射低分子肝素l術(shù)后術(shù)后4h-6h4h-6h開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加到開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加到常規(guī)劑量常規(guī)劑量 抗凝方法使用時(shí)間一般不少于抗凝方法使用時(shí)間一般不少于7-107-10天天每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測(cè)定出凝血時(shí)間；每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測(cè)定出凝血時(shí)間；使用抗

8、凝劑后，注意有無(wú)出血傾向。使用抗凝劑后，注意有無(wú)出血傾向。 肝素肝素:用藥前了解有無(wú)出血性疾病，用藥后觀察有無(wú)臨用藥前了解有無(wú)出血性疾病，用藥后觀察有無(wú)臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無(wú)牙齦出血、鼻床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無(wú)牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，對(duì)老年人及兒童，既使凝血指標(biāo)正常，也應(yīng)密切對(duì)老年人及兒童，既使凝血指標(biāo)正常，也應(yīng)密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動(dòng)等情況，觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動(dòng)等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識(shí)障礙，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識(shí)障礙，應(yīng)立即及時(shí)處理。應(yīng)立即及時(shí)

9、處理。 出血出血 溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血。特別應(yīng)溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血。特別應(yīng)警惕胃腸道、顱內(nèi)出血。如有穿刺部位出血警惕胃腸道、顱內(nèi)出血。如有穿刺部位出血, ,可壓可壓迫止血。迫止血。血栓形成后綜合征：最常見(jiàn)最重要的并發(fā)癥。主要血栓形成后綜合征：最常見(jiàn)最重要的并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞, ,靜脈曲張、靜脈曲張、色素沉著、重者形成局部潰瘍色素沉著、重者形成局部潰瘍, ,影響患者生活質(zhì)量。影響患者生活質(zhì)量。 臥床期間臥床期間護(hù)士指導(dǎo)護(hù)士指導(dǎo)行下肢肢體的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)行下肢肢體的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，監(jiān)督并檢查病人的活動(dòng)情況?；顒?dòng)，

10、監(jiān)督并檢查病人的活動(dòng)情況。定時(shí)更換體位，定時(shí)更換體位， 1 12h/2h/次，膝下墊枕，避免過(guò)度次，膝下墊枕，避免過(guò)度屈髖，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽。屈髖，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽。長(zhǎng)期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同長(zhǎng)期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復(fù)穿刺。一靜脈處反復(fù)穿刺。 注意患者雙下肢有無(wú)色澤改變、水腫、淺靜脈怒注意患者雙下肢有無(wú)色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無(wú)深壓痛，重視病人主訴，若病人站張和肌肉有無(wú)深壓痛，重視病人主訴，若病人站立后下肢有沉重、脹痛感，應(yīng)警戒下肢深靜脈血立后下肢有沉重、脹痛感，應(yīng)警戒下肢深靜脈血栓形成的可能。栓形成的可能。 低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物，多飲水。食纖維素豐富食物，多飲水。各種術(shù)后病人應(yīng)慎用止血藥物，小腿肌肉被動(dòng)收各種術(shù)后病人應(yīng)慎用止血藥物，小腿肌肉被動(dòng)收縮或盡早