SLE與視神經(jīng)脊髓炎

1、SLE與視神經(jīng)脊髓炎與視神經(jīng)脊髓炎nSLE的特征是多器官受累，可引起各種神經(jīng)系統(tǒng)損害，如腦血管病變、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、脫髓鞘疾病、脊髓病變和周圍神經(jīng)病等。而脫髓鞘疾病最為常見(jiàn)，其中視神經(jīng)脊髓炎(NMO)相當(dāng)常見(jiàn)。nNMO是由自身免疫介導(dǎo)的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)性脫髓鞘病，有時(shí)只侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，有時(shí)也是自身免疫性疾病的一個(gè)臨床表現(xiàn)。n在部分NMO中可查到自身抗體，如ANA等，在SLE中也可查到抗神經(jīng)元抗體，兩者可相互獨(dú)立，也可相互重疊。 有利于神經(jīng)沖動(dòng)快速傳導(dǎo)有利于神經(jīng)沖動(dòng)快速傳導(dǎo) 對(duì)神經(jīng)軸突起絕緣作用對(duì)神經(jīng)軸突起絕緣作用 對(duì)神經(jīng)軸突起保護(hù)作用對(duì)神經(jīng)軸突起保護(hù)作用 髓鞘生理髓鞘生理髓鞘：包裹在有髓神經(jīng)纖維

2、軸髓鞘：包裹在有髓神經(jīng)纖維軸突外面的脂質(zhì)細(xì)胞膜，中樞神突外面的脂質(zhì)細(xì)胞膜，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的髓鞘形成細(xì)胞是經(jīng)系統(tǒng)的髓鞘形成細(xì)胞是少突少突膠質(zhì)細(xì)胞膠質(zhì)細(xì)胞，周圍神經(jīng)由，周圍神經(jīng)由施萬(wàn)細(xì)施萬(wàn)細(xì)胞胞形成。形成。 破壞的神經(jīng)髓鞘神經(jīng)纖維損傷的髓鞘神經(jīng)細(xì)胞正常的神經(jīng)神經(jīng)脫髓鞘示意圖病理特點(diǎn)脫髓鞘疾病概念脫髓鞘疾病概念脫髓鞘疾病脫髓鞘疾病 (demyelinative diseases): 一組腦和脊髓以髓鞘破壞或髓鞘脫失病變一組腦和脊髓以髓鞘破壞或髓鞘脫失病變?yōu)闉?主要特征的疾病主要特征的疾病, 脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn)脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn)神經(jīng)纖維髓鞘破壞神經(jīng)纖維髓鞘破壞, , 病灶呈多發(fā)性、播散性。病灶呈

3、多發(fā)性、播散性。分布于分布于CNSCNS白質(zhì)白質(zhì), , 小血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)呈小血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)呈“袖套袖套”樣改變。樣改變。神經(jīng)細(xì)胞、軸突神經(jīng)細(xì)胞、軸突& &支持組織保持相對(duì)完整支持組織保持相對(duì)完整中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病總分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病總分類正常髓鞘的正常髓鞘的脫髓鞘病脫髓鞘病原發(fā)性或原發(fā)性或特發(fā)性特發(fā)性繼發(fā)性繼發(fā)性多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎同心圓硬化同心圓硬化播散性腦脊髓炎播散性腦脊髓炎其他其他缺血性卒中缺血性卒中CO中毒中毒有機(jī)磷中毒有機(jī)磷中毒營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良電解質(zhì)紊亂：髓鞘中央溶解癥電解質(zhì)紊亂：髓鞘中央溶解癥其他因素：腦外傷、腫瘤等其他因

4、素：腦外傷、腫瘤等髓鞘形成障髓鞘形成障礙性疾病礙性疾病異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良免疫介導(dǎo)的免疫介導(dǎo)的炎細(xì)胞浸潤(rùn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)視神經(jīng)脊髓炎n一、概念： 是一種主要累及視神經(jīng)和脊髓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）炎性脫髓鞘病。 又稱Devic病。主要表現(xiàn)為視神經(jīng)炎、脊髓炎，常隨之伴嚴(yán)重殘疾。有特異的血清NMO-IgG抗體，有選擇地結(jié)合水通道蛋白4（AQP4）。二、發(fā)病機(jī)制：nNMO病因未明nNMO病生主要以體液免疫系統(tǒng)異常，自身免疫性炎癥導(dǎo)致脫髓鞘和軸突損傷。n自身抗體：NMO-IgG抗體，也被稱為水通道4（AQP4)抗體，是一水通道蛋白，靶抗原為NMO-

5、IgG，高度集中在脊髓灰質(zhì)導(dǎo)水管周圍、腦室周圍區(qū)域和血腦屏障星形細(xì)胞足突。 NMO病變常見(jiàn)位置與AQP4分布相關(guān)。 NMO-IgG在NMO發(fā)病機(jī)制中起直接作用。水通道4（AQP4)CNSCNS主要水通道蛋白，主要在主要水通道蛋白，主要在血腦屏障和腦血腦屏障和腦- -腦脊液屏障上腦脊液屏障上的星形膠質(zhì)細(xì)胞終足表達(dá)，主的星形膠質(zhì)細(xì)胞終足表達(dá)，主要調(diào)節(jié)水平衡要調(diào)節(jié)水平衡MS attacks myelinNMO attacks astrocytes支持NMO自身免疫發(fā)病機(jī)制另外數(shù)據(jù)n1.NMO病理組織學(xué)顯示免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積；n2.NMO經(jīng)常與系統(tǒng)性自身免疫疾病相關(guān)聯(lián)，如SLE、APS、pSS、結(jié)節(jié)

6、?。籲3.NMO中ANA、SSA/SSB陽(yáng)性常見(jiàn)，而沒(méi)有系統(tǒng)性疾病依據(jù)；n4.日本研究，亞洲視脊髓多發(fā)性硬化與HLA-DPB1-0501相關(guān)；n5.臨床經(jīng)驗(yàn)表明血漿置換和免疫抑制治療有效。n1.NMO患病率0.54/10萬(wàn)人口；n2.女性多見(jiàn)，典型復(fù)發(fā)NMO，女/男約5:110:1；n3.中位發(fā)病年齡：3241歲。三、流行病學(xué)四、臨床表現(xiàn)nNMO特點(diǎn)包括雙側(cè)或快速、相繼發(fā)生的視神經(jīng)炎或橫貫性脊髓炎急性發(fā)作，典型復(fù)發(fā)過(guò)程。發(fā)作通常持續(xù)數(shù)天，幾周到幾月后不同程度恢復(fù)。n90%以上病例有復(fù)發(fā)，60%第1年復(fù)發(fā)，90%3年內(nèi)復(fù)發(fā)。（一）視神經(jīng)炎： 可表現(xiàn)為不同程度的視力喪失和眼痛。視力喪失通常是比較嚴(yán)

7、重的；相繼發(fā)生或雙側(cè)同時(shí)發(fā)生的視神經(jīng)炎高度支持NMO。（二）橫貫性脊髓炎：NMO脊髓受累典型表現(xiàn)為完全性橫貫性脊髓炎，以對(duì)稱性截癱或四肢癱、膀胱功能障礙，脊髓感覺(jué)水平低于病灶水平為特征。伴隨癥狀包括發(fā)作性軀干或四肢強(qiáng)直性痙攣、神經(jīng)根痛、Lhermitte征。有較長(zhǎng)的脊髓脫髓鞘，在MRI上常累及3個(gè)以上椎體節(jié)段，稱為縱向廣泛的橫貫性脊髓炎。n腦干綜合征：表現(xiàn)難治性嘔吐、呃逆，可導(dǎo)致急性神經(jīng)源性呼吸衰竭，甚至死亡。n其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括腦病，暴發(fā)性大腦脫髓鞘，下丘腦功能紊亂和后段可逆性腦白質(zhì)病變。與下丘腦病變相關(guān)的癥狀，包括發(fā)作性嗜睡或過(guò)多的日間嗜睡、肥胖和各種自發(fā)癥狀，如低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、

8、低體溫癥。n脊髓MRI：MRI T2加權(quán)上縱向廣泛脊髓病灶，超過(guò)3個(gè)椎體節(jié)段和主要侵犯軸突髓質(zhì)中心，高度支持NMO?！苞椦壅鳌敝С旨顾鑴?dòng)脈缺血，在嚴(yán)重病例中可看到壞死、空洞。n腦MRI：NMO中5584%正常，病灶分布中央髓質(zhì)、下丘腦和中腦，也可在皮質(zhì)下的白質(zhì)區(qū)域。n腦脊液檢查腦脊液檢查 在NMO急性發(fā)作期，CSF異常常見(jiàn)，包括細(xì)胞數(shù)增多和蛋白水平升高。1335%NMO病人中CSF白細(xì)胞數(shù)50個(gè)/mm3，縱向廣泛脊髓病灶比視神經(jīng)炎更易見(jiàn)到。 7085%病人缺乏寡克隆條帶。AQP4抗體檢測(cè)NMO脊髓MRI特點(diǎn)四、視神經(jīng)脊髓炎（診斷）（ Wingerchuk 2006年修訂的NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)，視神經(jīng)

9、脊髓炎診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)2011）必要條件：1 視神經(jīng)炎 2 急性脊髓炎支持條件：下列3條支持標(biāo)準(zhǔn)中至少2條 3.1 MRI上連續(xù)脊髓病灶長(zhǎng)度3個(gè)椎體； 3.2 發(fā)病時(shí)腦MRI不符合Barkhof對(duì)MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 3.3 血NMO-IgG 陽(yáng)性。nBarkhof對(duì)MS 腦MRI診斷標(biāo)準(zhǔn) Gd強(qiáng)化病灶 近皮層病灶 幕下病灶 3個(gè)室旁病灶 MRI上空間多發(fā)性，4項(xiàng)中3項(xiàng)異常2008年國(guó)際多發(fā)性硬化協(xié)會(huì)（The National Multipal Sclerosis Society，NMSS）工作組在MS鑒別診斷專題報(bào)告中提出的標(biāo)準(zhǔn)n（1）主要標(biāo)準(zhǔn)：1）單眼或雙眼的視神經(jīng)炎；2）臨床上完全性或

10、不完全性橫斷性脊髓炎，急性期T2加權(quán)像病灶長(zhǎng)度超過(guò)3個(gè)椎體節(jié)段且T1加權(quán)像為低信號(hào)病灶；3）無(wú)結(jié)節(jié)病、血管炎、有臨床表現(xiàn)的SLE、SS，或臨床表現(xiàn)與其類似的其他疾病的證據(jù)。要求具備所有主要標(biāo)準(zhǔn)，但其間可有一定的時(shí)間間隔。（2）次要標(biāo)準(zhǔn)（需要滿足其中至少1項(xiàng)）：1）腦影像學(xué)正?；虿环螧arkhof的MRI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：非特異性的T2病灶，不符合Barkhof標(biāo)準(zhǔn)；延髓背側(cè)病灶，可與脊髓病灶延續(xù)或不延續(xù)；下丘腦和/或腦干病灶；腦室周圍/胼胝體線樣異常病灶，但并非卵圓形，也不延伸到大腦半球的實(shí)質(zhì)中（即不出現(xiàn)Dawson指）。2）血清或腦脊液的NMO-IgG/AQP4抗體陽(yáng)性。NMO疾病譜（NM

11、O spectrum disorders）n指潛在的免疫病理機(jī)制與NMO相近，但臨床受累局限，不完全符合NMO者。有以下4種類型：1.受累部位局限的類型： （1）長(zhǎng)節(jié)段橫斷性脊髓炎（longtudinally extensive transverse myelitis， LETM）； （2）復(fù)發(fā)性孤立性視神經(jīng)炎（recurrent isolated optic neuritis，RION）； （3）雙側(cè)視神經(jīng)炎（bilateral optic neuritis，BON）。2.自身免疫性疾病相關(guān)性視神經(jīng)炎或長(zhǎng)脊髓節(jié)段性脊髓炎；3.視神經(jīng)炎或脊髓炎伴隨典型NMO腦部MRI T2相損害如下丘腦、胼胝

12、體、腦室周圍、室管周圍和腦干病變；4.亞洲國(guó)家的視神經(jīng)脊髓炎型MS（optic-spinal MS，OSMS).o隨著時(shí)間推移，NMO譜系疾病種類已擴(kuò)展到包括具有AQP4抗體陽(yáng)性的病人，尚不能滿足NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)，或符合上述條件，但有單次或復(fù)發(fā)的視神經(jīng)炎、脊髓炎、腦干綜合征或大腦綜合征，常與MS不能區(qū)分的病例。新概念：NMO譜系疾病NMO鑒別診斷n其他自身免疫性疾病如SLE、pSS、神經(jīng)白塞病、結(jié)節(jié)病等n類感染性疾?。ㄈ缂毙圆ド⑿阅X脊髓炎）n鞘膜腫瘤n血管病（如脊髓硬腦膜動(dòng)靜脈瘺）n代謝?。ㄈ鏥itB12缺乏導(dǎo)致的脊髓亞急性聯(lián)合變性）n放療SLE與NMOnSLE樣脊髓病變或視神經(jīng)炎一般是在SLE

13、急性期出現(xiàn)，預(yù)后較其他類型的神經(jīng)系統(tǒng)損傷差。nSLE脫髓鞘病與血栓和血管炎相關(guān)。nCSF檢查無(wú)明顯特異性，往往輕度不正常。n影像學(xué)檢查可見(jiàn)到類似MS改變，釓顯像增強(qiáng)。n診斷SLE性脫髓鞘病，一定要排除原發(fā)性MS的證據(jù)，排除NMO。NMO的治療n急性發(fā)作和復(fù)發(fā)NMO，通常靜脈甲強(qiáng)龍沖擊治療。對(duì)難治的或進(jìn)展病例予以血漿置換治療。預(yù)防復(fù)發(fā)，應(yīng)予以系統(tǒng)的免疫抑制劑治療。n無(wú)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估NMO治療，推薦主要來(lái)源于觀察研究和專家臨床經(jīng)驗(yàn)。n基于NMO發(fā)病機(jī)制中體液免疫扮演重要角色，及急性發(fā)作相關(guān)的高殘疾發(fā)生率、預(yù)后不良，不治療患者高死亡率。初治患者n大劑量甲強(qiáng)龍靜脈沖擊治療，1g/d*35d；n對(duì)嚴(yán)重癥狀

14、、對(duì)激素不反應(yīng)，推薦血漿置換。血漿置換隔日1次，共7次。n靜脈丙球沒(méi)有特異性評(píng)估。預(yù)防發(fā)作 推薦NMO一經(jīng)診斷，即開(kāi)始長(zhǎng)期免疫抑制劑治療以預(yù)防發(fā)作。系統(tǒng)免疫抑制治療包括AZA、MMF、美羅華、MTX、米托蒽醌和口服激素。大多認(rèn)為一線單藥治療有AZA、美羅華和MMF。 對(duì)于AQP4陽(yáng)性，包括多次發(fā)作，免疫抑制治療至少5年。EFNS治療指南2010和中國(guó)比較n復(fù)發(fā)治療：n甲基強(qiáng)的松龍1g/d 3-5d；口服強(qiáng)的松逐漸減量；n無(wú)效可以重復(fù)一次或血漿置換共7次/隔日；n中國(guó)視神經(jīng)脊髓炎診斷和治療專家共識(shí) n甲基潑尼松龍1g，靜滴1/日3天，500mg靜滴1/日3天， 240mg靜滴1/日3天，120mg靜滴1/日3天，60mg口服3天，30mg口服1/日3天，15mg口服1/日3天，10mg口服1/日3天，5mg口服1/日3天?；蚣谆鶟娔崴升?g靜滴1/日3