病毒性肝炎護(hù)理

1、學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握病毒性肝炎的概念掌握病毒性肝炎的護(hù)理熟悉臨床表現(xiàn)及治療要點(diǎn)熟悉病原學(xué)及流行病學(xué)病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以肝臟損害為主的一組全身性疾病，臨床特點(diǎn)為乏力、食欲減退、厭油、肝大、肝功能異常為主，部分病例出現(xiàn)黃疸。 按病原學(xué)分類，目前確定的有甲型肝炎（hepatitis A)、乙型肝炎（ hepatitis B)、丙型肝炎（ hepatitis C)、丁型肝炎（ hepatitis D)、戊型肝炎（ hepatitis E) ，通過實(shí)驗(yàn)室診斷排除上述類型者稱非甲戊型肝炎。甲型和戊型經(jīng)糞-口途徑傳播，乙型、丙型、丁型主要經(jīng)血液、體液等胃腸外途徑傳播。 病原學(xué) （一）甲型肝炎病毒（HA

2、V）為單股線狀RNA病毒，感染后在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，只有一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)。感染后早期產(chǎn)生IgM型抗體，一般可持續(xù)812周，IgG型抗體可長(zhǎng)期存在。 IgM是近期感染的標(biāo)志， IgG則是過去感染的標(biāo)志。抵抗力較強(qiáng)，耐酸堿和低溫，室溫生存1周，在貝殼類動(dòng)物、污水、淡水、海水、泥土中能存活數(shù)月。對(duì)熱、紫外線和含氯消毒劑敏感，56 30分鐘， 100 5分鐘、氯消毒劑30分鐘可以殺滅。（二）乙型肝炎病毒（HBV）DNA病毒 電鏡下可看見三種顆粒：1、Dane顆粒 又稱大球型顆粒，完整的病毒顆粒，由包膜蛋白和核心兩部分組成。 2、小球型顆粒 3、絲狀顆粒 小球型顆粒 、絲狀顆粒主要成分為HBsAgHBV在肝

3、細(xì)胞內(nèi)復(fù)制釋放入血，還可存在于其他體液中 抵抗力強(qiáng)，對(duì)熱、低溫、干燥、紫外線及一般消毒劑均能耐受。煮沸10分鐘、高壓滅菌可以滅活。對(duì)0.2%新潔爾滅、0.5%過氧乙酸及0.5%84消毒液敏感。（三） 丙型肝炎病毒（HCV）u 線狀單股正鏈RNAu 抵抗力強(qiáng)，煮沸、高壓消毒、紫外線均可使病毒滅活。u加熱100 5分鐘或60 10小時(shí)均能使病毒滅活。 抗HCV不是保護(hù)性抗體，是HCV感染的標(biāo)志。 抗HCV又分為IgM型和IgG型，抗HCV IgM在發(fā)病后即可檢測(cè)到，一般持續(xù)13個(gè)月。如果抗HCV IgM持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。（四）丁型肝炎病毒（HDV） HDV是一種缺陷病毒，必須

4、有HBV 或其它嗜肝DNA病毒的輔助才能復(fù)制、表達(dá)抗原及引起肝損害。HDV常與HBV同時(shí)感染人體，但在大部分情況下是在HBV感染的基礎(chǔ)上重疊感染，當(dāng)HBV感染結(jié)束時(shí)， HDV感染亦隨之結(jié)束。 完整的HDV病毒有包膜和核心，外面是HBsAg，內(nèi)部是丁肝病毒抗原（HDAg）和丁肝病毒核酸（HDVDNA）。 抗HD不是保護(hù)性抗體。（五）戊型肝炎病毒（HEV） 無包膜球形RNA肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制、膽道排除 對(duì)熱及含氯消毒劑敏感二、流行病學(xué)（一） 傳染源 1、甲型和戊型肝炎 急性肝炎病人和隱性感染者 發(fā)病前2周和起病后1周，從大便排除病毒最多，傳染性最強(qiáng)2 乙、丙、丁型肝炎 u傳染源為急性、慢性肝炎病人、隱性

5、感染者和病毒攜帶者。其中慢性病人和病毒攜帶者是的主要傳染源 u 傳染性貫穿整個(gè)病程（二）傳播途徑 1 甲型肝炎和戊型肝炎主要由糞口途徑傳播n水的傳播n食物傳播n日常生活接觸傳播 n媒介傳播 2 乙、丁型肝炎u(yù)血液、體液傳播是主要的傳播方式。生活密切接觸傳播是次要的傳播方式u母嬰傳播：母親在分娩、哺乳、經(jīng)胎盤等方式傳給嬰兒。u其他傳播途徑：消化道、呼吸道、昆蟲等方式3、丙型肝炎的傳播途徑輸血及血制品傳播注射、針刺、器官移植、血液透析傳播生活密切接觸傳播性接觸傳播母嬰傳播（三）易感性與免疫力:甲型肝炎 人類HAV普遍易感，兒童、青年發(fā)病率高，感染后可產(chǎn)生持久免疫力。乙型肝炎 抗HBV陰性者，嬰幼兒

6、及青少年易感，感染后或接種疫苗后出現(xiàn)抗HBs有免疫力。丙肝 各年齡組均易感，抗HCV并非保護(hù)性抗體，感染后對(duì)不同株無保護(hù)性免疫。丁肝 普遍易感，抗HDV不是保護(hù)性抗體。戊肝 青壯年多見，孕婦感染后病情重死亡率高?？笻EV不是保護(hù)性抗體。（四）流行特征u散發(fā)性發(fā)病 甲肝、戊肝和乙肝以散發(fā)性發(fā)病為主。乙肝具有家庭聚集現(xiàn)象u流行暴發(fā) 污染食物和水源，常見于甲肝和戊肝u季節(jié)分布 u地理分布 三、發(fā)病機(jī)制 甲型肝炎 通過免疫介導(dǎo)引起肝細(xì)胞損傷乙型肝炎 機(jī)體的免疫反應(yīng)在清除HBV的過程中造成肝細(xì)胞的損傷丙型肝炎 與HCV的直接致病作用及免疫損傷有關(guān)。HCV極易變異丁型肝炎 同乙肝，有直接的損傷戊型肝炎 同

7、甲肝四 、 病理生理：1、基本病變：表現(xiàn)為肝細(xì)胞變性、壞死，同時(shí)伴有不同程度的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)增生和肝細(xì)胞再生 2、病理生理u 黃 疸 u 肝性腦病 u 出 血u 肝腎綜合征 u 腹 水 u 肝肺綜合征五 、臨床表現(xiàn)潛伏期甲型肝炎26周，平均4周乙型肝炎16月，平均3月 丙型肝炎2周6月，平均40日丁型肝炎420周戊型肝炎29周，平均6周(一) 急性肝炎：病程 6個(gè)月 急性肝炎分為兩個(gè)型：u 急性黃疸型肝炎u(yù) 急性無黃疸型肝炎急性黃疸性肝炎的臨床分期黃疸前期：本期持續(xù)121天，平均57天。 流感樣癥狀 發(fā)熱、頭痛、上呼吸道癥狀 全身癥狀 乏力、全身不適 消化系統(tǒng)癥狀 惡心、厭油、納差、腹脹等

8、 其他癥狀 蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫 黃疸期： 本期持續(xù)26周 自覺癥狀好轉(zhuǎn)，發(fā)熱消退 尿色加深，鞏膜和皮膚出現(xiàn)黃疸，13周內(nèi)黃疸達(dá)高峰。 肝大、質(zhì)地軟 ，有壓痛，部分病例有輕度脾腫大。 肝功能檢測(cè)ALT和疸紅素升高。 恢復(fù)期：一個(gè)月左右 癥狀逐漸消失 黃疸消退 肝、脾回縮 肝功能逐漸恢復(fù)正常急性無黃疸型肝炎 主要表現(xiàn)為消化道癥狀，無黃疸，癥狀輕，不易發(fā)現(xiàn)，是重要的傳染源。（二） 慢性肝炎病程半年 根據(jù)病情輕重分為：慢性肝炎輕度：病情輕，可反復(fù)出現(xiàn)乏力、食欲減退、厭油、尿黃、肝區(qū)不適、肝稍大有輕壓痛，肝功能輕度異常。慢性肝炎中度：居于輕度與重度之間 慢性肝炎重度 ：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病

9、面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，肝功能明顯異常 （化驗(yàn)指標(biāo)分度見下表） TBIL PTA ALB 輕度 2倍正常值 70%35g/L中度 2-5倍正常值 7060% 3235 g/L重度 5倍正常值 6040% 32 g/L PTA稱為凝血酶原活動(dòng)度 PTA=14S8.7S/病人PT值8.7S（三） 重型肝炎1、重型肝炎的臨床表現(xiàn)v黃疸加深 TBIL171mol/Lv 肝臟縮小、消化道癥狀加重v 出血傾向 PTA40% v 腹水 頑固性腹水v 肝性腦病 ： 前驅(qū)期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期（淺昏迷和深昏迷） v 肝腎綜合征 ： 少尿、無尿2、重型肝炎的分型根據(jù)病程分為： 急性重型肝炎 病程15日內(nèi)

10、亞急性重型肝炎 15日至半年 慢性重型肝炎 病程在半年以上3、重型肝炎的誘發(fā)因素：v 病后未適當(dāng)休息v 合并各種感染如腹膜炎，敗血癥v 長(zhǎng)期大量飲酒或病后嗜酒v 服用對(duì)肝臟有損害的藥物v 妊娠婦女等 （四） 淤膽型肝炎以肝內(nèi)淤膽為主要表現(xiàn)的一種特殊臨床類型。 黃疸“三分離”特征：黃疸深，但消化道癥狀輕；轉(zhuǎn)氨酶升高不明顯；PTA下降不明顯， 60%黃疸具有“梗阻性”特征：皮膚瘙癢；大便顏色變淺；堿性磷酸酶（ALP）升高；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）升高 血清直接膽紅素增高明顯 （五） 肝炎肝硬化根據(jù)肝臟炎癥情況分活動(dòng)性肝硬化和靜止性肝硬化兩型根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為代償性和失代償肝硬化 六、實(shí)驗(yàn)室

11、檢查（一） 肝功能檢查1、血清酶測(cè)定谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）重型肝炎出現(xiàn)酶膽分離谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）堿性磷酸酶（ALP）谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）2、血清白蛋白（ALB）減少3、 凝血酶原活動(dòng)度（PTA）下降4、 膽紅素（ TBIL ）升高5、血氨 （二） 病原學(xué)檢測(cè) 1、甲型肝炎v 抗HAV-IgM陽性是甲型肝炎近期感染的指標(biāo)，確診依據(jù)v抗HAV-IgG陽性是保護(hù)性抗體，見于甲肝疫苗接種或既往感染2、乙型肝炎 HBsAg陽性 感染乙肝的標(biāo)志 抗-HBs陽性 具有保護(hù)作用 HBeAg 陽性 病毒復(fù)制的標(biāo)志之一，傳染性強(qiáng) 抗HBe陽性 傳染性減弱；或前C區(qū)變異、病毒復(fù)制活躍仍有傳染性 HBcAg 外周血

12、不能檢測(cè) 抗 HBc-IgM陽性近期感染；IgG陽性既往感染 HBV-DNA陽性 乙肝病毒在復(fù)制，傳染性強(qiáng) 乙型肝炎抗原、抗體檢查的臨床意義 HBsAg 抗HBs HBeAg 抗HBe 抗HBc HBV-DNA1 + - + - + +2 + - - + + -3 + - - - + -4 - - - + + -5 - + - - + -6 - + - - - - 乙肝抗原抗體檢測(cè)的臨床意義1、病毒復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)（大三陽）2、病毒在低水平復(fù)制，傳染性弱（小三陽）3、病毒復(fù)制減弱或停止4、感染恢復(fù)期5、感染后恢復(fù)，已產(chǎn)生免疫力6、乙肝疫苗注射后已產(chǎn)生免疫力 3、丙型肝炎 HCV-RNA在病程

13、的早期可出現(xiàn) 抗HCV-IgM 是急性期感染 抗HCV-IgG是有傳染性的標(biāo)記而不是保護(hù)性抗體。4、丁型肝炎 抗HDV-IgM 出現(xiàn)較早，急性期抗HDV-IgG 是現(xiàn)癥感染的標(biāo)志HDAg、HDVDNA和抗HDV-IgG抗HDV-IgM ，都可確定為HDV感染 5 戊型肝炎 抗HEV-IgM及抗HEV-IgG，由于抗HEV-IgG持續(xù)時(shí)間不超過半年，兩者均可作為近期感染的指標(biāo)七、 診斷要點(diǎn)流行病學(xué)史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 八 、處理要點(diǎn)（一）急、慢性肝炎的治療一般治療：適當(dāng)休息、合理營(yíng)養(yǎng)、心理平衡綜合保肝：穩(wěn)定肝細(xì)胞膜、促進(jìn)解毒、降酶、退黃調(diào)節(jié)免疫抗病毒治療對(duì)癥支持治療 （二）重型肝炎的治療1、 一

14、般治療及支持 臥床休息、低蛋白飲食、輸血漿、保持電解質(zhì)平衡2、促進(jìn)肝細(xì)胞再生 3、 對(duì)癥治療4、出血的防治 止血藥 ：Vk1、生長(zhǎng)抑素（施他寧）、口服凝血酶或去甲腎上腺素 輸入新鮮血液或凝血因子復(fù)合物 胃粘膜保護(hù)劑：雷尼替丁 5、肝性腦病防治u氨中毒防治 低蛋白飲食、口服抗菌素及乳果糖、食醋灌腸、靜脈降血氨的藥物（谷氨酸、精氨酸、門冬氨酸鉀鎂）u恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì) 左旋多巴靜滴u維持氨基酸比例平衡 u防治腦水腫 甘露醇快滴 速尿靜推 6、防治繼發(fā)感染 重型肝炎常伴膽道感染、自發(fā)性腹膜炎，革蘭氏陰性菌感染多見。7、肝腎綜合征防治利尿擴(kuò)張腎血管避免引起血容量降低的因素 （三）人工肝支持系統(tǒng)（ALSS

15、）和肝移植 ALSS已應(yīng)用于臨床，主要作用是清除血中毒性物質(zhì)，治療后可使血膽紅素下降，凝血酶原活動(dòng)度升高。 肝移植已在我國(guó)多家醫(yī)院開展，并取得可喜的成效，為終末期肝病患者帶來希望。（二）預(yù)防措施 1、管理傳染源 ：急性期隔離治療，慢性病人和病毒攜帶者應(yīng)定期檢測(cè)各項(xiàng)傳染性指標(biāo)，禁止獻(xiàn)血，不能從事餐飲托幼等工作。 2、切斷傳播途徑 ：甲型和戊型肝炎做好三管一滅；乙型、丙型、丁型的重點(diǎn)是防止血液和體液的傳播，推廣一次性醫(yī)療用品。避免共用生活用品。 3、保護(hù)易感人群（1）甲型肝炎（2）乙型肝炎 ：乙肝疫苗 乙肝高效價(jià)免疫球蛋白九、護(hù)理評(píng)估 u 了解流行病學(xué)及個(gè)人免疫情況u 臨床癥狀、體癥u 注意皮膚粘

16、膜情況u 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)u 心理狀況十、常用護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題（一）活動(dòng)無耐力 與肝功能受損、能量代謝障礙有關(guān) （三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與食欲減退有關(guān)（三）焦慮 與隔離治療、病情反復(fù)有關(guān)（四）潛在并發(fā)癥 出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、肝腎綜合征 十一、護(hù)理措施 （一）一般護(hù)理 1、休息與隔離急性肝炎1個(gè)月內(nèi)應(yīng)臥床休息；慢性肝炎根據(jù)病情而定；重型肝炎應(yīng)絕對(duì)臥床休息，做好生活護(hù)理。甲型和戊型肝炎應(yīng)消化道隔離3周急性乙型肝炎血液隔離至表面抗原轉(zhuǎn)陰慢性肝炎應(yīng)按病毒攜帶者管理2、飲食護(hù)理 各型肝炎均應(yīng)戒酒u 急性期 清淡易消化、維生素豐富，適量蛋白11.5g/kg/d（優(yōu)質(zhì)），碳水化合物保證250400g/d，避免產(chǎn)氣食物和暴飲暴食u 慢性肝炎病人 高蛋白、高熱量、高維生素，蛋白1.52.0g/kg/d（優(yōu)質(zhì)蛋白）u重型肝炎 1、低脂、低鹽、高熱量、高維生素、易消化的飲食2、血氨偏高、有肝性腦病的前驅(qū)癥狀時(shí)應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)3、合并腹水、少尿者應(yīng)限鈉、限水 (二)病情觀察 注意發(fā)熱、黃疸、消化道癥狀、腹水消漲情況。 皮膚粘膜有無出血。 生命體征有無改變。 有無感染、肝性腦病等并發(fā)癥。（三）用藥護(hù)理 干擾素的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng) 1、流感樣綜合征 2、骨髓抑制 3、惡心、食欲減退、ALT升高、黃疸、脫發(fā)、甲狀腺功能減退4、