肺栓塞最終版

1、再談急性肺動脈栓塞的甄別與救治再談急性肺動脈栓塞的甄別與救治重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 李海玲李海玲阿根廷小姐蘇朗瑪涅諾于2009年11月26日在阿根廷做豐臀手術(shù)，次日因肺栓塞導(dǎo)致病情急速惡化，于29日不治身亡。 北大教授熊卓為北大教授熊卓為20062006年年1212月因月因“腰椎滑脫腰椎滑脫” ” 手術(shù)治療，術(shù)后第手術(shù)治療，術(shù)后第7 7天死于天死于“肺栓塞肺栓塞”北大醫(yī)院存在的醫(yī)療過失表現(xiàn)北大醫(yī)院對被手術(shù)前的熊卓為采取手術(shù)治療的適應(yīng)癥存在質(zhì)疑；同時對圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的認(rèn)識不足，存在監(jiān)測、預(yù)防及治療方面的缺陷，未能及早發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成；在出現(xiàn)肺動脈栓塞時，亦未能及時發(fā)現(xiàn)并有效處理、致使病情

2、進(jìn)一步加重，同時搶救過程中出現(xiàn)心臟和肝臟破裂。病病 例例 1 1袁XX，男，63歲，病案號464139 ；車禍致傷診斷：1、股骨中段粉碎性骨折（右）； 2、股骨大粗隆粉碎性骨折（右）；傷后4天硬腰聯(lián)合麻醉下手術(shù)治療，8：30入手術(shù)室，其經(jīng)皮氧飽和度低，麻醉成功后改變體位為平臥位，于9:50患者出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，意識呈嗜睡狀態(tài)，呼吸25次/分，心率145次/分，心律齊，血壓迅速下降，最低至40/30mmHg，立即予面罩加壓給氧、升壓藥物升高血壓，考慮患者生命體征不穩(wěn)定，遂予急救經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。 B B型鈉尿肽前體測定型鈉尿肽前體測定418pg/ml418pg/ml、肌鈣蛋白、肌鈣蛋白T1

3、28.8pg/ml(T128.8pg/ml(危危,0-100),0-100)、肌紅蛋白、肌紅蛋白273.20ng/ml 273.20ng/ml ；心電圖提示：心電圖不正常，快速房顫，完右（附心電圖提示：心電圖不正常，快速房顫，完右（附圖片）；圖片）；胸片提示：右上縱隔影增寬，呈團(tuán)塊狀密度增高影。胸片提示：右上縱隔影增寬，呈團(tuán)塊狀密度增高影。病病 例例 1 1血血 氣氣 分分 析析2013-12-3110:21氧合指數(shù)氧合指數(shù)=1072013-12-3111:25氧合指數(shù)氧合指數(shù)=397ECG術(shù)術(shù) 前前發(fā)病后發(fā)病后胸胸 片片術(shù)術(shù) 前前發(fā)病后發(fā)病后CTA病病 例例 2 2患者林XX，女，67歲，病

4、案號464683（北院區(qū)855101）；行走摔倒致傷；診斷：1、股骨髁上粉碎性骨折(右)， 2、骨質(zhì)疏松癥；傷后第5天，硬腰聯(lián)合麻醉下行手術(shù)治療。麻醉成功后在右股骨下段外側(cè)做長約12cm切口，切開皮膚、皮下及深筋膜，顯露骨折端。患者突然出現(xiàn)心前區(qū)不適，訴胸悶憋氣，煩躁不安，出汗，血壓下降至45/35mmHg，心率至130次/分，血氧飽和度測不出。予鎮(zhèn)靜、面罩加壓吸氧及多巴胺靜滴、大劑量激素靜推等治療，后急救氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，終止手術(shù)。輔輔 助助 檢檢 查查1.心電圖：竇性心動過速、完右（附圖片）；2.胸片：右中下肺野片樣密度增高影，密度不均，邊緣不清；3.心臟彩超：右房右室擴(kuò)大，三尖瓣反

5、流（重度），肺動脈高壓（重度）；4.血?dú)夥治? 動脈血氧分壓66mmHg。 ECG術(shù)前術(shù)前發(fā)病后發(fā)病后心心 臟臟 彩彩 超超術(shù)前術(shù)前發(fā)病后發(fā)病后CTA概概 念念肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。流流 行行 病病 學(xué)學(xué)肺栓塞發(fā)病率在心血管疾病中僅次于冠心病 與高血壓。 美國每年的新發(fā)肺栓塞為65萬70萬人，在法國年發(fā)病率于10萬人。 年齡越大發(fā)病率越高，發(fā)病率隨人群老化而增加我國近年重視了對肺栓塞的研究: 據(jù)阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢證實(shí)肺段以上肺栓塞占心血管疾病

6、的11%，肺栓塞占肺血管病的第一位。 安貞醫(yī)院資料在19841996年13年間共52例病人，平均每年4例，1997年則增至15例，1998及1999年分別為32例及40例，2000年增加到63例，顯示臨床醫(yī)師的診斷意識明顯提高，也說明肺栓塞在我國并非少見病，流流 行行 病病 學(xué)學(xué)序號序號年份年份病案號病案號姓名姓名性別性別 年齡年齡診診 斷斷A-IIPs %A-III轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸 ICU天數(shù)天數(shù)1 10404年年227954227954劉少華劉少華男男4545左股骨頸骨折術(shù)后，肺栓塞左股骨頸骨折術(shù)后，肺栓塞5 594942525好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)5 52 20505年年341473341473楊玉芝楊玉芝男

7、男7373急性肺栓塞急性肺栓塞5858好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)23233 30606年年352224352224王麗英王麗英女女5353心肺復(fù)蘇術(shù)后心肺復(fù)蘇術(shù)后, ,肺栓塞肺栓塞, ,胸腰椎減壓術(shù)后胸腰椎減壓術(shù)后( (外院外院) )272724249494死亡死亡1 14 40606年年355119355119王志海王志海男男3838腹部外傷術(shù)后腹部外傷術(shù)后, ,肺栓塞肺栓塞101094941414好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)3 35 50707年年371942371942王殿杰王殿杰男男5151肺栓塞，右脛腓骨骨折術(shù)后肺栓塞，右脛腓骨骨折術(shù)后303048489292死亡死亡2 26 60808年年378248378248宋紹剛

8、宋紹剛男男5757腦梗塞，肺栓塞腦梗塞，肺栓塞171757574141好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)26267 70808年年379652379652曲曉東曲曉東男男9191胃癌、貧血，肺栓塞？胃癌、貧血，肺栓塞？191983838181死亡死亡2 28 81010年年408825408825金福順金福順女女3737肺栓塞，心肺復(fù)蘇術(shù)后，腰椎骨折術(shù)后肺栓塞，心肺復(fù)蘇術(shù)后，腰椎骨折術(shù)后262633337575好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)4 49 91010年年3491034910于富河于富河男男8282肺栓塞，急性胰腺炎肺栓塞，急性胰腺炎151579795050好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)2 210101010年年411140411140劉瑞英劉瑞英女女6

9、969肺動脈栓塞，賁門癌術(shù)后肺動脈栓塞，賁門癌術(shù)后37372525104104放棄放棄2 211111111年年417937417937王愛琴王愛琴女女5757肺動脈栓塞，蛛網(wǎng)膜下腔出血，動脈瘤栓塞術(shù)后肺動脈栓塞，蛛網(wǎng)膜下腔出血，動脈瘤栓塞術(shù)后212165654646好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)7 712121111年年419873419873管池洪管池洪男男8080肺動脈栓塞，腦梗塞肺動脈栓塞，腦梗塞232357578989好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)5 513131111年年419756419756張秀珍張秀珍女女7575肺動脈栓塞，垂體功能減退肺動脈栓塞，垂體功能減退353518188585死亡死亡7 714141212年年4

10、36311436311李云花李云花女女7272急性肺動脈栓塞急性肺動脈栓塞141483834949好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)2 215151212年年435754435754王承列王承列男男4343急性肺動脈栓塞，右手腹部皮瓣修復(fù)術(shù)后急性肺動脈栓塞，右手腹部皮瓣修復(fù)術(shù)后101089893434好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)6 616161212年年439717439717葛炳利葛炳利男男5454心肺復(fù)蘇術(shù)后，急性肺動脈栓塞？硬腰麻后，脛骨平臺骨折心肺復(fù)蘇術(shù)后，急性肺動脈栓塞？硬腰麻后，脛骨平臺骨折33331515115115死亡死亡1 117171212年年8646086460蘇玉花蘇玉花女女6262心肺復(fù)蘇術(shù)后，急性肺動脈栓塞？左

11、肱骨骨折術(shù)后心肺復(fù)蘇術(shù)后，急性肺動脈栓塞？左肱骨骨折術(shù)后33331515104104死亡死亡1 118181313年年452426452426趙金榮趙金榮女女4949心肺復(fù)蘇術(shù)后，肺栓塞心肺復(fù)蘇術(shù)后，肺栓塞25253737113113好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)8 819191313年年453357453357王季友王季友男男5050心肺復(fù)蘇術(shù)后，肺動脈栓塞？腰椎骨折術(shù)后心肺復(fù)蘇術(shù)后，肺動脈栓塞？腰椎骨折術(shù)后116116死亡死亡1 120201313年年464139464139袁希洪袁希洪男男6363急性肺動脈栓塞，多發(fā)骨折術(shù)中急性肺動脈栓塞，多發(fā)骨折術(shù)中27273939122122好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)9 921211414

12、年年464683464683林學(xué)英林學(xué)英女女6767急性肺動脈栓塞，右股骨髁上骨折術(shù)中急性肺動脈栓塞，右股骨髁上骨折術(shù)中131393934242好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)3 3我科病例資料特點(diǎn)我科病例資料特點(diǎn)1.預(yù)后：好轉(zhuǎn)13例、死亡7例、放棄1例，病死率38.1%2.來源科室：骨科10例、內(nèi)科8例、胸外、腦外、普外各1例3.發(fā)病：與手術(shù)相關(guān)的13例（62%）、術(shù)中2例、術(shù)后11例，6例首發(fā)癥狀為猝死4.CTA：10例5.糾紛：4例（1例尸解）2004201420042014特特 點(diǎn)點(diǎn)誤診和漏診率高誤診和漏診率高 每年僅40-53/10萬確診 誤診漏診率均在80%以上死亡率高，但治療有效死亡率高，但治療有效 未

13、經(jīng)治療者病死率高達(dá)25%-30% 合理治療使病死率降至2%-8%再栓塞率高再栓塞率高 1/3的患者發(fā)生再栓塞糾紛率高糾紛率高病理生理改變病理生理改變肺栓塞可單發(fā)也可多發(fā)，多發(fā)較單發(fā)性常見，右肺較左肺多見，下葉多于上葉，多見于肋膈角附近，可以是一次性或反復(fù)多次栓塞。病理生理改變病理生理改變在肺部引起的病理變化主要與栓子的大小及量有關(guān)，巨大栓子可阻滯肺動脈主干或騎跨于左右肺動脈交叉處，也可分別阻塞左右肺主動脈及右室流出道，阻塞可以是完全性或不完全性，栓子直徑可達(dá)1.01.5cm，長者達(dá)5 50cm。病理生理改變病理生理改變1.肺梗死 ；2.心肺血管系統(tǒng)： 肺栓塞達(dá)到使肺動脈循環(huán)受阻、肺動脈壓升高時

14、，出現(xiàn)不同程度右室擴(kuò)大，重者可出現(xiàn)急性肺心病、右心衰竭的病理變化。心排血量下降，加之冠狀動脈痙攣，使左室嚴(yán)重缺血缺氧，尤其心內(nèi)膜下易發(fā)生多發(fā)灶性壞死。病理生理改變病理生理改變機(jī)械因素神經(jīng)反射因素體液因素病理生理改變病理生理改變低氧低血壓休克低灌注酸中毒循環(huán)衰竭死亡臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)不明原因的呼吸困難胸痛暈厥煩躁不安咯血咳嗽心悸 2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標(biāo)年急性肺栓塞危險分層的主要指標(biāo) 臨床特征臨床特征休克休克 低血壓低血壓a右心室功能不全右心室功能不全 超聲心動圖示右心擴(kuò)大超聲心動圖示右心擴(kuò)大運(yùn)動減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)運(yùn)動減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)螺旋螺旋CT示右心擴(kuò)大示右心擴(kuò)大

15、BNP或或NT-proBNP升高升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白心臟肌鈣蛋白T或或I陽性陽性 a：低血壓定義：收縮壓：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。 European Heart J 2008；29：2276-2315強(qiáng)易患因素（OD10）中等易患因素（OD2-9）弱易患因素（OD3天長期作為姿勢（如長時間乘車或飛機(jī)旅行）高齡腹腔鏡手術(shù)肥胖懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張Data from Circulation

16、, 2003D-D二聚體靜脈加壓超聲 (CUS)肺通氣/灌注核素掃描 (V/Q scan)多排螺旋CT血管造影肺動脈造影心臟超聲胸片心電圖動脈血?dú)夥治龇嗡ㄈ\斷方法肺栓塞診斷方法 D D二聚體二聚體敏感性95，特異性40腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預(yù)測值不高對于臨床低中可能性的PE患者，D二聚體陰性（180 mmHg)180 mmHg)u 晚期肝病晚期肝病u 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎u(yù) 活動性消化性潰瘍活動性消化性潰瘍u懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。應(yīng)開始抗凝治療。(1C)(1C

17、)u高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。（高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。（1A1A）u中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。（中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。（1A1A）PEPE抗凝治療抗凝治療治療過程例例1 1治療治療注射用rt-PA 10mg 1分鐘靜推，40mg 靜脈泵入，維持2小時。呼吸機(jī)支持、液體復(fù)蘇、升壓、抗感染、CRRT、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持住ICU9天例例2 2治療治療注射用rt-PA75mg，2小時內(nèi)泵入溶栓治療。 無創(chuàng)通氣、抗凝、抗感染住ICU3天 時間時間項(xiàng)目項(xiàng)目12.311.21.31.41.51.61.71-81.91.171.18尿量尿量無尿無尿150200ml20026

18、0ml300ml330ml4501400ml2800ml血濾血濾CRRTCRRTCRRTCRRTHD停止停止呼吸機(jī)呼吸機(jī)持續(xù)持續(xù)持續(xù)持續(xù)間斷脫機(jī)間斷脫機(jī)拔管拔管骨一骨一擇期手術(shù)擇期手術(shù)治療過程病例病例1 1國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的溶栓治療方案國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的溶栓治療方案國家“十五”科技攻關(guān)課題-肺栓塞規(guī)范化診治方法研究，開展了溶栓治療的多中心前瞻性隨機(jī)對照研究，入組了246例急性大面積和次大面積PTE患者病例，并隨機(jī)分配為四組（如后圖）：四四 種種溶栓方案溶栓方案UK2UK2小時組小時組UK20000U/kgUK20000U/kg，靜滴，靜滴2h2hUK12UK12小時組小時組UK4400U/kg

19、UK4400U/kg，靜滴，靜滴10min10min，繼繼2200U/kg.h2200U/kg.h，持續(xù)靜滴，持續(xù)靜滴12h12hrt-PA50mgrt-PA50mg組組rt-PA50mgrt-PA50mg，靜滴，靜滴2 2小時小時rt-PA100mgrt-PA100mg組組rt-PA100mgrt-PA100mg靜滴靜滴2 2小時小時有效率有效率95.59%95.59%94.34%94.34%98.36%98.36%94.00%94.00%該該 課課 題題 的的 結(jié)結(jié) 論論1.大出血發(fā)生率較低（8.86%），各組間無顯著性差異，但從總體出血的發(fā)生率上看，rt-PA 50mg更容易導(dǎo)致出血的發(fā)

20、生，而且所使用的劑量越大，其出血的發(fā)生率越高。提示尿激酶和rt-PA 均可用于國人急性PTE的溶栓治療。2. 與國外推薦劑量不同的是，使用rt-PA 50mg即可達(dá)到較好的溶栓效果，將其劑量增至100mg，溶栓療效并未見增加，而出血反而增多。由此，推薦尿激酶2小時、尿激酶12小時和rt-PA 50mg作為國人急性PTE的標(biāo)準(zhǔn)溶栓治療方案普通肝素抗凝治療普通肝素抗凝治療u普通肝素應(yīng)用指征u腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。u高出血風(fēng)險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。 根據(jù)根據(jù)APTTAPTT調(diào)整普通肝素用量的方案調(diào)整普通肝素用量的方案 APTT APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié)肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒秒 控制倍數(shù)控制倍數(shù) 首劑負(fù)荷量首劑負(fù)荷量80IU/kg80IU/kg靜脈推入靜脈推入, , 隨后隨后18IU/(kg.h)18IU/(kg.h)維持維持 35 1.2 80IU/kg35 90 3.0 90 3.0 停藥停藥1h,1h,隨后減量隨后減量 3IU/(kg.h)3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥繼續(xù)給藥與普通肝素比，磺達(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測APTT。低分子肝素抗凝治療低分子肝素抗凝治療口服抗凝藥抗凝治療口服抗凝藥抗凝治