痛風(fēng)與高尿酸血癥

1、痛風(fēng)痛風(fēng)與與高尿酸血癥高尿酸血癥內(nèi)四科內(nèi)四科 陳曉霞陳曉霞 中國HUA呈高流行、年輕化、男性高于女性、 沿海高于內(nèi)地趨勢(shì)HUA是多種心血管危險(xiǎn)因素及疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素HUA治療前建議進(jìn)行分型診斷，以利于藥物選擇 生活指導(dǎo)、避免引起HUA的因素是預(yù)防HUA的核心策略 痛風(fēng)應(yīng)嚴(yán)格控制SUA在360mol/L以下，最好到 300mol/L， 并長期維持) 核心信息 對(duì)于無癥狀的HUA，建議應(yīng)予以積極、分層治療流行病學(xué)、危害性流行病學(xué)、危害性定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查治療原則及方案治療原則及方案 1 高血壓 2 高血脂 3 高血糖Add your text in he

2、re - Your text in here - Your text in here - Your text in here - Your text in hereAdd your text in here - Your text in here - Your text in here - Your text in here - Your text in hereAdd your text in here - Your text in here - Your text in here - Your text in here - Your text in here 4 高尿酸Add your t

3、ext in here - Your text in here - Your text in here - Your text in here - Your text in here高尿酸血癥，一個(gè)不容忽視的健康問題！高尿酸血癥，一個(gè)不容忽視的健康問題！流行病學(xué)流行病學(xué) 痛風(fēng)是常見的代謝紊亂疾病之一，歐美痛風(fēng)是常見的代謝紊亂疾病之一，歐美國家多見，近國家多見，近2020年來亞洲地區(qū)痛風(fēng)發(fā)病年來亞洲地區(qū)痛風(fēng)發(fā)病人數(shù)逐年增加，預(yù)計(jì)今后人數(shù)逐年增加，預(yù)計(jì)今后1010年，痛風(fēng)在年，痛風(fēng)在我國將成為僅次于糖尿病的第二號(hào)代謝我國將成為僅次于糖尿病的第二號(hào)代謝性疾病。性疾病。流行病學(xué)流行病學(xué) 亞洲地區(qū)發(fā)病率

4、逐年升高，亞洲地區(qū)發(fā)病率逐年升高，3030歲以上成歲以上成年人年人高尿酸血癥高尿酸血癥的患病率：的患病率： 男性男性25.825.8，女性，女性15.015.0 痛風(fēng)痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升：發(fā)病率逐年上升： 0.34%(0.34%(19981998年上海）年上海） 1.33%1.33%（20042004年南京）年南京）朱深銀等，醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，朱深銀等，醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006邵繼紅等邵繼紅等. 疾病控制雜志疾病控制雜志, 2004高尿酸血癥（高尿酸血癥（HUA)HUA)的流行病學(xué)的流行病學(xué)HUAHUA的患病率總體呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，男性高于女性，年輕的患病率總體呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，男性高于女性，年輕化趨勢(shì)化

5、趨勢(shì)HUAHUA有一定的地區(qū)差異，南方和沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)較同期國內(nèi)有一定的地區(qū)差異，南方和沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)較同期國內(nèi)其他地區(qū)高，與該地區(qū)人們攝入過多含嘌呤高的其他地區(qū)高，與該地區(qū)人們攝入過多含嘌呤高的海產(chǎn)品、動(dòng)物海產(chǎn)品、動(dòng)物內(nèi)臟、肉類食品以及大量飲用啤酒內(nèi)臟、肉類食品以及大量飲用啤酒等因素有關(guān)等因素有關(guān)中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，1998,2（2）：75-78；疾病控制雜志2003年7月第7卷第4期：305-308；中國熱帶醫(yī)學(xué).2004年第6卷第6期：1083-1084平均 男性 女性30.0%25.0%20.0%15.0%10.0%5.0%0.0%21.8%10.1%13.3%14.2%17.6%7

6、.1%27.9%12.4%9.3%1998上海2003南京2004廣州高尿酸血癥的多臟器危害高尿酸血癥的多臟器危害沉積于關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎刺激血管壁動(dòng)脈粥樣硬化沉積于腎臟痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石損傷胰腺細(xì)胞關(guān)節(jié)破環(huán)/變形終末期腎病尿 毒 癥冠心病/高血壓腦卒中糖尿病代謝綜合征胰島素抵抗高尿酸血癥對(duì)靶器官的危害高尿酸血癥對(duì)靶器官的危害大量的研究證據(jù)顯示：大量的研究證據(jù)顯示： 高尿酸血癥與代謝綜合征、高尿酸血癥與代謝綜合征、2 2型糖尿病、高血壓、心血管疾病、慢性腎型糖尿病、高血壓、心血管疾病、慢性腎病、痛風(fēng)等密切相關(guān)，是這些疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素病、痛風(fēng)等密切相關(guān)，是這些疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

7、The American Journal of Medicine, Vol 125, No 7, July 2012：679-687 美國美國2007-20082007-2008年全國健康營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果年全國健康營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果（注：全國人口痛風(fēng)患病率3.9%，年齡20歲，平均年齡 47歲） 高血壓 2期以上CKD 肥胖 糖尿病 腎結(jié)石 心梗 心衰 腦卒中80%70%60%50%40%30%20%10%0%74%71%53%26%24%11% 美國全國痛風(fēng)患者伴發(fā)病情況14%10%高尿酸血癥對(duì)靶器官的危害高尿酸血癥對(duì)靶器官的危害大量的研究證據(jù)顯示：大量的研究證據(jù)顯示： 高尿酸血癥與代謝綜合征、高尿酸

8、血癥與代謝綜合征、2 2型糖尿病、高血壓、心血管疾病、慢性腎型糖尿病、高血壓、心血管疾病、慢性腎病、痛風(fēng)等密切相關(guān)，是這些疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素病、痛風(fēng)等密切相關(guān)，是這些疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 The American Journal of Medicine, Vol 125, No 7, July 2012：679-687 美國美國2007-20082007-2008年全國健康營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果年全國健康營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果（注：全國人口高尿酸患病率21.4%，隨著血尿酸水平升高，伴發(fā)病也逐漸增加。流行病學(xué)、危害性流行病學(xué)、危害性定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查治療原則

9、及方案治療原則及方案痛風(fēng)的定義痛風(fēng)的定義 持續(xù)、顯著的持續(xù)、顯著的高尿酸血癥高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSUMSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征。炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征。 痛風(fēng)的屬性痛風(fēng)的屬性 代謝性疾病代謝性疾病 Metabolic disease 風(fēng)濕性疾病風(fēng)濕性疾病 Rheumatic disease 晶體相關(guān)性疾病晶體相關(guān)性疾病 Crystal related

10、arthropathies HUAHUA的診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)的診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)尿酸排泄尿酸排泄mg/(kgh)mg/(kgh)尿酸清除率尿酸清除率ml/minml/min分型診斷分型診斷分型比例分型比例0.486.2尿酸排泄不良型90%0.516.2尿酸生成過多型5-10%0.516.2混合型5%正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測(cè)：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測(cè)： 男：血尿酸男：血尿酸420mol/L(7mg/dL)420mol/L(7mg/dL) 女：血尿酸女：血尿酸360mol/L(6mg/dL)360mol/L(6mg/dL)HUA的診斷標(biāo)準(zhǔn)HUA的分型診斷 (注：尿酸清除率Cua

11、=尿尿酸*每分鐘尿量/血尿酸)14 高尿酸血癥（高尿酸血癥（HUA)HUA)形成原因形成原因l多基因遺傳變異: Down綜合征，多囊腎獲得性因素包括：l腎功能下降（主要）l腎小管尿酸分泌抑制：競(jìng)爭(zhēng)性離子（糖尿病酮癥，乳酸中毒）l腎小管尿酸重吸收增加（脫水，饑餓，胰島素抵抗，代謝綜合征）l藥物：小劑量阿司匹林，噻嗪類利尿劑，環(huán)孢素A,乙胺丁醇，煙酸l鉛中毒腎病l遺傳性酶缺陷獲得性因素包括：l攝入高嘌呤飲食：l肥胖l造血組織疾病：腫瘤，淋巴細(xì)胞骨髓增生性疾病l激烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致ATP轉(zhuǎn)化過多l(xiāng)酗酒導(dǎo)致ATP轉(zhuǎn)化l腫瘤放化療排泄減少（90%）產(chǎn)生過多（10%）THE AMERICAN JOURNAL OF

12、 MANAGED CARE，2005，VOL. 11, NO. 15, SUP443-450痛風(fēng)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性關(guān)節(jié)炎一次以上急性關(guān)節(jié)炎一次以上 的發(fā)作的發(fā)作 1 1天內(nèi)炎癥達(dá)高峰天內(nèi)炎癥達(dá)高峰 單關(guān)節(jié)炎發(fā)作單關(guān)節(jié)炎發(fā)作 發(fā)紅覆蓋關(guān)節(jié)發(fā)紅覆蓋關(guān)節(jié) 1MTP1MTP疼痛或腫脹疼痛或腫脹 單側(cè)單側(cè)1MTP1MTP關(guān)節(jié)發(fā)作關(guān)節(jié)發(fā)作 單側(cè)跗趾關(guān)節(jié)發(fā)作單側(cè)跗趾關(guān)節(jié)發(fā)作痛風(fēng)石痛風(fēng)石（證實(shí)證實(shí)或可疑）或可疑） 高尿酸血癥高尿酸血癥X X線關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹線關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹線皮質(zhì)下囊腫無侵蝕線皮質(zhì)下囊腫無侵蝕發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUMMSUM微結(jié)晶微結(jié)晶發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)

13、液微生物培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性須滿足至少須滿足至少6條或以上標(biāo)準(zhǔn)條或以上標(biāo)準(zhǔn) 2015 2015 年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)新分類標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)新分類標(biāo)準(zhǔn)- -確定標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)）確定標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)） 確定標(biāo)準(zhǔn)( 金標(biāo)準(zhǔn)，無需進(jìn)行分類診斷) : 偏振光顯微鏡鏡檢證實(shí)在( 曾) 有癥狀關(guān)節(jié)或滑囊或痛風(fēng)石中存在尿酸鈉晶體 Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:17891798. 痛風(fēng)新分類標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)新分類標(biāo)準(zhǔn)- -適用標(biāo)準(zhǔn)適用標(biāo)準(zhǔn) 適用標(biāo)準(zhǔn)( 符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)方可應(yīng)用本標(biāo)準(zhǔn)) : 存在至少1 次外周關(guān)節(jié)或滑囊的腫脹、疼痛或壓痛Neo

14、gi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:17891798. 痛風(fēng)新分類標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)新分類標(biāo)準(zhǔn)- -分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn) 分類診斷標(biāo)準(zhǔn)中，包含 3 個(gè)項(xiàng)目，8 個(gè)條目，共計(jì) 23 分，滿足 8 分即可診斷痛風(fēng)。 評(píng)分項(xiàng)目包括臨床參數(shù)( 第 1 4 條) 、實(shí)驗(yàn) 室參數(shù)( 第5 6 條) 及影像學(xué)參數(shù)( 第7 8 條)( 表) 。 評(píng)分項(xiàng)目可以全面整體地評(píng)估患者的臨床特征。 如果同時(shí)滿足高低2 項(xiàng)不同的得分，應(yīng)以分值高者 為準(zhǔn); 每項(xiàng)中分值最高的分類條目均被列在該項(xiàng)目的最后。 Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:17891798. 最終

15、評(píng)分系統(tǒng)最終評(píng)分系統(tǒng)最終評(píng)分系統(tǒng): 初始標(biāo)準(zhǔn)總分之和為23，評(píng)分8 即可診斷痛風(fēng)。本分類標(biāo)準(zhǔn)的特殊之處在于有2 個(gè)分 類項(xiàng)目為負(fù)值。若關(guān)節(jié)液中 MSU 晶體陰性，則需在總 分中減去2 分; 若血尿酸水平4 mgdl( 240 molL)， 需要在總分中減去4 分當(dāng)存在上述兩 種情況時(shí)診斷痛風(fēng)需謹(jǐn)慎。每個(gè)項(xiàng)目中分類的最低分為0，并沒有被列入最終的分類標(biāo)準(zhǔn)中。對(duì)于血尿酸水平，4 6 mgdl( 240 360 molL) 時(shí)分值為0; Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:17891798. 若沒有進(jìn)行影像學(xué)檢查， 這個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分也為 0。痛風(fēng)新分類標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)新

16、分類標(biāo)準(zhǔn)- -分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)- -臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 評(píng)分評(píng)分受累關(guān)節(jié)分布: 曾有急性癥狀發(fā)作的關(guān)節(jié)滑囊部位( 單或寡關(guān)節(jié)炎)*踝關(guān)節(jié)或足部踝關(guān)節(jié)或足部( 非第一跖趾關(guān)節(jié)非第一跖趾關(guān)節(jié)) 關(guān)節(jié)受累關(guān)節(jié)受累 1第一跖趾關(guān)節(jié)受累第一跖趾關(guān)節(jié)受累 2受累關(guān)節(jié)急性發(fā)作時(shí)癥狀: ( 1) 皮膚發(fā)紅( 患者主訴或醫(yī)生查體) ; ( 2) 觸痛或壓痛; ( 3) 活動(dòng)障礙 符合上述符合上述1 個(gè)特點(diǎn)個(gè)特點(diǎn)1符合上述符合上述2個(gè)特點(diǎn)個(gè)特點(diǎn)2符合上述符合上述3 個(gè)特點(diǎn)個(gè)特點(diǎn)3* 急性癥狀發(fā)作: 外周關(guān)節(jié)或滑囊發(fā)作腫脹、疼痛和( 或) 觸痛; Neogi T, et al. Ann Rheum D

17、is 2015;74:17891798. 痛風(fēng)新分類標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)新分類標(biāo)準(zhǔn)- -分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)- -臨床臨床特點(diǎn)特點(diǎn)臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)評(píng)分評(píng)分典型的急性發(fā)作: ( 1) 疼痛達(dá)峰 24 h; ( 2) 癥狀緩解14 d; ( 3) 發(fā)作間期完全緩解; 符合上述2 項(xiàng)( 無論是否抗炎治療)首次發(fā)作首次發(fā)作 1反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作 2痛風(fēng)石證據(jù): 皮下灰白色結(jié)節(jié)，表面皮膚薄，血供豐富; 典型部位: 關(guān)節(jié)、耳廓、鷹嘴滑囊、手指、肌腱( 如跟腱)沒有痛風(fēng)石沒有痛風(fēng)石 0存在痛風(fēng)石存在痛風(fēng)石 4Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:17891798. 痛風(fēng)新分類標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)新分

18、類標(biāo)準(zhǔn)- -分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)- -實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 血尿酸水平血尿酸水平: 非降尿酸治療中、距離發(fā)作非降尿酸治療中、距離發(fā)作 4 周時(shí)檢測(cè)，可重復(fù)檢周時(shí)檢測(cè)，可重復(fù)檢測(cè)測(cè); 以最高值為準(zhǔn)以最高值為準(zhǔn) 4 mgdl( 240 molL)- 44 - 6mgdl ( 240 - 360 molL) 06- 8mgdl ( 360 - 480 molL) 28 - 10mgdl( 480 - 600 molL)310 mgdl( 600 molL）4Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:17891798. 關(guān)節(jié)液分析關(guān)節(jié)液分析: 由有

19、經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)有癥狀關(guān)節(jié)或滑囊進(jìn)行穿刺及偏振由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)有癥狀關(guān)節(jié)或滑囊進(jìn)行穿刺及偏振光顯微鏡鏡檢光顯微鏡鏡檢 未做檢查未做檢查 0尿酸鈉晶體陰性尿酸鈉晶體陰性 -2痛風(fēng)新分類標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)新分類標(biāo)準(zhǔn)- -分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)- -影像影像學(xué)特征學(xué)特征影像學(xué)特征影像學(xué)特征 評(píng)分評(píng)分( 曾) 有癥狀的關(guān)節(jié)或滑囊處尿酸鈉晶體的影像學(xué)證據(jù): 關(guān)節(jié)超聲“雙軌征”*，或雙能 CT 的尿酸鈉晶體沉積*無無( 兩種方式兩種方式) 或未做檢查或未做檢查 0存在存在( 任一方式任一方式)4痛風(fēng)相關(guān)關(guān)節(jié)破壞的影像學(xué)證據(jù): 手足 X 線存在至少一處骨侵蝕( 皮質(zhì)破壞，邊緣硬化或邊緣突出) *無或未做檢查無或未做檢查0存在存

20、在 4 *雙軌征: 透明軟骨表面的不規(guī)則強(qiáng)回聲，且與超聲探頭角度無關(guān)，如在 改變超聲探頭角度后“雙軌征”消失則為假陽性; *雙能 CT 尿酸鈉晶體沉積: 通過80 kV 和140 kV 兩個(gè)能量進(jìn)行掃描，采用特定軟件 進(jìn)行物質(zhì)分解算法，將關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍的 MSU 晶體標(biāo)上綠色偽色，需鑒別甲床、亞毫米、皮膚，運(yùn)動(dòng)、射線硬化和血管偽影與尿酸鈉沉積 的區(qū)別; *骨侵蝕需除外遠(yuǎn)端趾間關(guān)節(jié)和“鷗翼征”Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:17891798. 流行病學(xué)、危害性流行病學(xué)、危害性定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查治療原則及方案治療

21、原則及方案 無癥狀高尿酸血癥期無癥狀高尿酸血癥期 急性發(fā)作期急性發(fā)作期 間歇發(fā)作期間歇發(fā)作期 慢性痛風(fēng)石病變期慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)病程分期 無高尿酸血癥無痛風(fēng)無高尿酸血癥無痛風(fēng)高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)高尿酸血癥高尿酸血癥痛風(fēng)痛風(fēng) 5%18.8%5%18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng) 1% 1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高痛風(fēng)患者血尿酸始終不高 1/3 1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高 高尿酸血癥既不確診也

22、不排除痛風(fēng)高尿酸血癥既不確診也不排除痛風(fēng)高尿酸血癥高尿酸血癥生化類型生化類型痛風(fēng)痛風(fēng)臨床疾病臨床疾病是痛風(fēng)是痛風(fēng)最常見的、最初的最常見的、最初的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、 周圍軟組織周圍軟組織痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（Gouty arthritis)飲酒飲酒 出血出血高嘌呤飲食高嘌呤飲食 急性痛（感染）急性痛（感染）創(chuàng)傷創(chuàng)傷 藥物藥物放療放療手術(shù)（術(shù)后手術(shù)（術(shù)后35天）天）30痛風(fēng)急性發(fā)作誘因痛風(fēng)急性發(fā)作誘因跖趾關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié) 膝膝足背足背 腕腕踝踝 指指足跟足跟 肘肘31痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié) 急、快、急、快、重重、單一

23、（戲劇性）、非對(duì)稱、單一（戲劇性）、非對(duì)稱 第一跖趾關(guān)節(jié)第一跖趾關(guān)節(jié)多見，多見， 數(shù)日可自行緩解數(shù)日可自行緩解 反復(fù)發(fā)作，間期正常反復(fù)發(fā)作，間期正常痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn) 反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié) 大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液 最終造成關(guān)節(jié)畸形最終造成關(guān)節(jié)畸形痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn) 痛風(fēng)發(fā)作間歇期痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。 痛風(fēng)石形成痛風(fēng)石

24、形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風(fēng)發(fā)作間歇期與痛風(fēng)石痛風(fēng)發(fā)作間歇期與痛風(fēng)石 痛風(fēng)性腎?。和达L(fēng)性腎?。?慢性高尿酸血癥腎病慢性高尿酸血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，：早期蛋白尿和鏡下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。 急性高尿酸腎病急性高尿酸腎病：短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速：短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出增高，尿

25、中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。 尿酸性腎結(jié)石尿酸性腎結(jié)石：2025并發(fā)尿酸性尿路結(jié)并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)臨床表現(xiàn)流行病學(xué)、危害性流行病學(xué)、危害性定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查治療原則及方案治療原則及方案X X線線骨質(zhì)破壞、彩超、骨質(zhì)破壞、彩超、CTCT血血肝腎功、尿酸、血脂、血糖肝腎功、尿酸、血脂、血糖尿尿尿酸、尿酸、PHPH值、值、BLDBLD、PROPRO關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)液鑒別晶體、炎性鑒別晶體、炎性組織

26、學(xué)組織學(xué)檢查尿酸鹽結(jié)晶檢查尿酸鹽結(jié)晶輔助檢查輔助檢查 量增多，外觀白色量增多，外觀白色 細(xì)胞數(shù)增多細(xì)胞數(shù)增多 結(jié)晶結(jié)晶偏振光顯微鏡偏振光顯微鏡下被白細(xì)胞吞下被白細(xì)胞吞 噬或游離、噬或游離、針狀、負(fù)性雙折光針狀、負(fù)性雙折光輔助檢查輔助檢查關(guān)節(jié)液檢測(cè)關(guān)節(jié)液檢測(cè)X線：線： B超：超： 早期正常早期正常 靜脈腎盂造影靜脈腎盂造影輔助檢查輔助檢查影像學(xué)影像學(xué)X X線檢查線檢查流行病學(xué)、危害性流行病學(xué)、危害性定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查治療原則及方案治療原則及方案 并發(fā)癥并發(fā)癥的治療的治療綜合性綜合性高尿酸血癥的治療高尿酸血癥的治療痛風(fēng)急性期痛風(fēng)急性期治療治療 間歇期間歇期

27、治療治療綜合性治療綜合性治療（一）高尿酸血癥的治療高齡、男性、肥胖、痛風(fēng)家族史、經(jīng)濟(jì)狀況好的人進(jìn)食高嘌呤食物如肉類、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、濃的肉湯等，飲酒（尤其是啤酒）可使血尿酸增加HUA多與高血壓、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、糖尿病伴發(fā)如小劑量阿司匹林，袢利尿劑和噻嗪類利尿劑,環(huán)孢素-A、麥考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等易發(fā)人群飲食因素疾病因素藥物因素高尿酸血癥的誘發(fā)因素 改善生活方式改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素謝性危險(xiǎn)因素 避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 應(yīng)用降低血尿酸的藥物應(yīng)用降低血尿酸的藥物高尿酸血癥的治療建議高尿酸血

28、癥的治療建議無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識(shí)高尿酸血癥的治療建議：高尿酸血癥的治療建議：飲飲 食食 控控 制制 飲食控制：飲食控制： 低嘌呤飲食（特別要避免動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮）低嘌呤飲食（特別要避免動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮） 多吃新鮮多吃新鮮蔬菜蔬菜，水果（豆類適量），水果（豆類適量） 避免酒精飲料（避免酒精飲料（ 特別要避免飲用啤酒）特別要避免飲用啤酒） 多飲水多飲水: :每日飲水每日飲水1.51.5升以上，保證尿量達(dá)升以上，保證尿量達(dá)2000-2000- 2500ml, 2500ml, 增加尿酸排泄。少喝熱性的飲料。增加尿酸排泄。少喝熱性的飲料。 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重

29、無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識(shí)避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 如噻嗪類如噻嗪類利尿劑利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。 對(duì)于需服用利尿劑且合并對(duì)于需服用利尿劑且合并HUAHUA的患者，的患者，避免避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑應(yīng)用噻嗪類利尿劑，同時(shí)堿化尿液、多飲，同時(shí)堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在水，保持每日尿量在2000ml2000ml以上。對(duì)于高以上。對(duì)于高血壓合并血壓合并HUAHUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物的降壓藥物。 增加尿酸排泄的藥物增加尿酸排泄的

30、藥物 包括苯溴馬隆、丙磺舒、磺吡酮等，包括苯溴馬隆、丙磺舒、磺吡酮等，代表藥物為苯溴馬隆代表藥物為苯溴馬隆 丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的的HUAHUA患者患者 苯溴馬隆可用于苯溴馬隆可用于Ccr20ml/minCcr20ml/min的腎功的腎功能不全患者能不全患者 防治尿酸結(jié)石的重要措施。防治尿酸結(jié)石的重要措施。 堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。- 尿液尿液pH 6.5時(shí)，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在時(shí)，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在 將尿?qū)⒛騪H維持在維持在6.5-6.9范圍最為適宜。范圍最為適宜。 常用的堿性藥物為碳酸氫鈉

31、。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。 堿堿 化化 尿尿 液液心血管疾病合并高尿酸血癥診建議心血管疾病合并高尿酸血癥診建議中國專家共識(shí)中國專家共識(shí) HUA治療目標(biāo)值：血尿酸8mg/dl給予藥物治療； 無心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值9mg/dl給予藥物治療。積極控制無癥狀HUA患者并存的心血管危險(xiǎn)因素。無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖 無癥狀高尿酸血癥無痛風(fēng)發(fā)作但合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病 無痛風(fēng)發(fā)作無心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導(dǎo) 3-6月 無效 藥物治療 藥物治療

32、聯(lián)合生活指導(dǎo)生活指導(dǎo)3-6月 無效 藥物治療藥物治療聯(lián)合生活指導(dǎo)危險(xiǎn)因素包括：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿。咧Y，代謝綜合征，心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常 （二）痛風(fēng)的治療無論尿酸高低，痛風(fēng)均應(yīng)降尿酸治療無論尿酸高低，痛風(fēng)均應(yīng)降尿酸治療 由于應(yīng)激反應(yīng)，由于糖皮質(zhì)激素大量分泌促進(jìn)尿酸轉(zhuǎn)移和腎由于應(yīng)激反應(yīng)，由于糖皮質(zhì)激素大量分泌促進(jìn)尿酸轉(zhuǎn)移和腎臟排泄尿酸的增加，有臟排泄尿酸的增加，有11%-49%的的痛風(fēng)患者急性期血尿酸水平痛風(fēng)患者急性期血尿酸水平正常正常1 ，急性期之后血尿酸水平明顯升高急性期之后血尿酸水平明顯升高1.Journal of Family Practice

33、. 2011 ;60(10) : 618-620.2.Ann. rheum. Dis. (1974), 33, 304研究者患者數(shù)血尿酸正常率Malik A,et al.8211%Logan JA,et al.3843%Park YB,et al.22612%Schlesinger N,et al.33932%Urano W,et al.4149%血尿酸越低，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率越低血尿酸越低，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率越低入選入選267267例例11次痛風(fēng)發(fā)作的患者，次痛風(fēng)發(fā)作的患者，調(diào)查調(diào)查SUASUA水平與痛風(fēng)復(fù)發(fā)率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)水平與痛風(fēng)復(fù)發(fā)率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn) SUA300mol/LSUA300mol/L患者，復(fù)發(fā)率

34、患者，復(fù)發(fā)率 10%360mol/L SUA360mol/L患者，復(fù)發(fā)率約患者，復(fù)發(fā)率約 20%20% SUA420mol/L SUA420mol/L患者，復(fù)發(fā)率患者，復(fù)發(fā)率 40% 40% SUA480mol/L SUA480mol/L患者，復(fù)發(fā)率患者，復(fù)發(fā)率60%60% SUA540mol/L SUA540mol/L患者，復(fù)發(fā)率接近患者，復(fù)發(fā)率接近80%80%Arthritis Rheum 2004;51:3215.痛風(fēng)的治療痛風(fēng)的治療 遺傳因素家族易感性 （不可控）環(huán)境因素生活方式相關(guān) （可控） 最佳治療方案 非藥物治療非藥物治療+ +藥物治療藥物治療1. 1. 迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)

35、作迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作2. 2. 預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功 能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。3. 3. 糾正高尿酸血癥，阻止新的糾正高尿酸血癥，阻止新的MSUMSU晶體沉積促使已沉積晶體沉積促使已沉積 的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)治療目的治療目的理想血尿酸值為理想血尿酸值為300 umol/L300 umol/L以下以下 低嘌呤飲食低嘌呤飲食 多飲水多飲水 堿化尿液堿化尿液 急性期休息急性期休息 避免外傷，受涼，勞累避免外傷，受涼，勞累 避免使用影響尿酸

36、排泄的藥物避免使用影響尿酸排泄的藥物 相關(guān)疾病的治療相關(guān)疾病的治療一般治療一般治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療 按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療 沒有任何一種藥物同時(shí)具有抗炎癥和降尿酸的作用沒有任何一種藥物同時(shí)具有抗炎癥和降尿酸的作用 藥物選擇： 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿(colchicine) 糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids) 只要痛風(fēng)診斷確立，待急性癥狀緩解（只要痛風(fēng)診斷確立，待急性癥狀緩解（22周）后開周）后開始降尿酸治療；也可在急性期抗炎治療的基礎(chǔ)上，立始降尿酸治療；也可在急性期抗炎治療的基礎(chǔ)上，立即開始降尿

37、酸治療維持即開始降尿酸治療維持SUASUA在目標(biāo)范圍內(nèi)。在目標(biāo)范圍內(nèi)。痛風(fēng)的治療路徑痛風(fēng)的治療路徑痛風(fēng)確診痛風(fēng)急性期治療：24小時(shí)內(nèi)，服用非甾體類藥物（NSAIDs）或COX-2抑制劑或秋水仙堿或類固醇藥物；急性期立即或癥狀緩解（2周）后開始降尿酸治療。痛風(fēng)急性發(fā)作的預(yù)防：小劑量秋水仙堿或/和NSAIDs，連續(xù)使用6個(gè)月；無效或不能耐受或有禁忌癥改用小劑量強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍，連用6個(gè)月；同時(shí)，持續(xù)降尿酸治療。尿酸排泄不良型：苯溴馬隆，丙磺舒尿酸合成過多型：別嘌呤醇，非布索坦混合型：以上單用或聯(lián)合使用增加劑量或調(diào)整藥物直至SUA達(dá)標(biāo)痛風(fēng)的長期治療：當(dāng)有持續(xù)性痛風(fēng)癥狀和/或體征（體檢發(fā)現(xiàn)1個(gè)痛風(fēng)石）時(shí)，繼續(xù)預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作治療，定期復(fù)查SUA（每三月一次）；檢測(cè)降尿酸藥物副作用降尿酸藥物治療的指征：痛風(fēng)急性期過后（對(duì)于已經(jīng)服用降尿酸藥物，而出現(xiàn)急性發(fā)作者，不需要停藥）；2期以上CKD；既往尿路結(jié)石病史急性期治療降尿酸治療SUA是否達(dá)標(biāo)？否是SUASUA的控制目標(biāo)的控制目標(biāo)：SUASUA最低控制目標(biāo)為最低控制目標(biāo)為360mol/L360mol/L； 300mol/L300mol/L更有利于控制痛風(fēng)的癥狀和體征更有利于控制痛風(fēng)的癥狀和體征間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療 生活方式調(diào)整生活方式調(diào)整 預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿或預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿或