術(shù)前呼吸功能評(píng)估

1、 充分的術(shù)前呼吸功能評(píng)估對(duì)于患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPC）的防治、手術(shù)成敗以及術(shù)后康復(fù)是否順利至關(guān)重要感染：肺炎、支氣管炎感染：肺炎、支氣管炎肺不張肺不張支氣管痙攣支氣管痙攣心源性或非心源性肺水腫心源性或非心源性肺水腫肺栓塞肺栓塞長(zhǎng)時(shí)間留置氣管導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間留置氣管導(dǎo)管呼吸衰竭呼吸衰竭 患者相關(guān)因素 年齡 第一秒肺活量（FEV1）及血氧分壓（PO2）降低，功能殘氣量（FRC）增加，對(duì)缺氧和CO2蓄積的反射性反應(yīng)減弱，術(shù)后肺功能恢復(fù)較慢。上呼吸道保護(hù)性咳嗽反射較遲鈍，術(shù)后對(duì)呼吸道分泌物的清除能力減弱。 慢性肺疾病 尤其是COPD，COPD患者由于氣流受限以及并發(fā)癥（肺動(dòng)脈高壓、營(yíng)養(yǎng)不良）術(shù)后PPC

2、的發(fā)生率較正常人高1-2倍。 老年病人非心臟手術(shù)術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率為8.8%，住院病死率5.8%，ASA分級(jí)、COPD病史、白蛋白水平與老年人術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生有關(guān)。 吸煙 戒煙后12-24h 血中CO及尼古丁水平下降 48h后碳氧血紅蛋白水平恢復(fù)正常 48-72h后支氣管粘膜纖毛功能提高 1-2w后痰液分泌減少 4-6w后肺功能 有所改善 6-8w后免疫功能恢復(fù)正常 8-12w后吸煙對(duì)PPC的影響完全消失 支氣管哮喘 臨床上達(dá)到完全控制的支氣管哮喘并非PPC的危險(xiǎn)因素。 OSAHS OSAHS 患者合并困難氣道的概率為正常人群的8倍，對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制作用更敏感，術(shù)后呼吸系統(tǒng)不良事件

3、的發(fā)生率為正常人群的8倍，心血管不良事件的發(fā)生率為正常人群的4倍。 在多項(xiàng)研究中均提示低蛋白血癥以及營(yíng)養(yǎng)不良是老年人PPC的高危因素。 手術(shù)部位和方式 胸部及上腹部手術(shù)引起患者呼吸生理紊亂、術(shù)中及術(shù)后肺容量的減少、膈肌的運(yùn)動(dòng)障礙、手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛等因素，導(dǎo)致肺功能的損害，并誘發(fā)PPC。 手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h意味著PPC的風(fēng)險(xiǎn)增加。 1.椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神經(jīng) 阻滯安全。 2.全身麻醉可抑制呼吸中樞，減少肺活量致小 氣道陷閉，引起V/Q失調(diào)，抑制粘膜上皮細(xì) 胞纖毛功能。 3.合并使用阿片類、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑可抑制呼 吸中樞或神經(jīng)肌肉功能。 病史與體格檢查 影像學(xué)檢查 肺功能檢查并不比病史

4、和體格檢查提供更多的PPC危險(xiǎn)因素參考資料，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)前肺功能檢查具有一定意義 年齡大于65歲 肥胖患者 胸部手術(shù) 上腹部手術(shù) 吸煙史 心肺疾病史有疑問(wèn) 1. 通氣功能評(píng)估 2. 肺實(shí)質(zhì)功能的評(píng)估，包括血?dú)夥治?，CO彌散率（DLCO）測(cè)定和同位素肺通氣-灌流掃描檢查 3. 心肺聯(lián)合功能（儲(chǔ)備功能）的評(píng)估：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 用力肺活量（FVC） 第一秒用力呼氣量（FEV1） 一秒率（FEV1/FVC%） 最大呼氣中期流速（MMEF） 分鐘最大通氣量（MVV） 上述參數(shù)通常以占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)表示 預(yù)計(jì)值則以年齡、性別、身高、體重校正后得出 對(duì)開胸手術(shù)及肺葉切除術(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值最大 比較使用支氣管舒張劑

5、前后的FVC及FEV1， 能有效地反映肺功能可逆程度n是阻塞性、限制性通氣功能障礙、肌力、營(yíng)養(yǎng)狀況等因素的綜合反映 術(shù)前FEV1 2L 安全 1-2L 有一定風(fēng)險(xiǎn) 50%預(yù)計(jì)值FEV1 50%預(yù)計(jì)值RV/TLC 50%預(yù)計(jì)值DLco 50%預(yù)計(jì)值缺點(diǎn)：沒(méi)有考慮手術(shù)部位、手術(shù)范圍 FEV1% 50% PaCO2 40% 主要判斷患者的氧合功能。PPO-DLCO%(術(shù)后預(yù)計(jì)一氧化碳彌散量)40%預(yù)計(jì)值通常預(yù)示較高的術(shù)后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率。 血?dú)夥治鼋Y(jié)果 PaO2 45 mmHg,高度提示術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥。如果患者有顯著地低氧血癥，應(yīng)該考慮做肺通氣-灌流掃描檢查，明確是否有明顯的分流存在。 常規(guī)

6、肺功能檢查提示患者存在中重度呼吸功能不全，而外科手術(shù)指征強(qiáng)烈，需行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)1 近期內(nèi)靜息心電圖出現(xiàn)明顯的改變，提示心肌梗死或其它急性心臟事件2 近期內(nèi)并發(fā)急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛3 尚未控制的室性心律失常4 房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能異常5 度房室傳導(dǎo)阻滯，未安裝起搏器6 急性充血性心衰7 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄8 可疑或已有主動(dòng)脈夾層分離9 活動(dòng)性或可疑的心肌炎和心包炎10 血栓性靜脈炎或心內(nèi)血栓形成11 近期內(nèi)體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞12 急性感染13 明顯的精神萎靡，抑制 患者運(yùn)動(dòng)-攝氧曲線進(jìn)入平臺(tái)期（即氧耗量不隨運(yùn)動(dòng)率的增加而上升）時(shí)的耗氧量。 20ml/kg/min 并發(fā)癥 0-10% 10m