病例對(duì)照研究14795

1、LOGO1流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室孔翔瑜病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究Case-control studyCase-control study2流行病學(xué)的研究任務(wù)流行病學(xué)的研究任務(wù)提供措施提供措施u描述疾病或健康描述疾病或健康相關(guān)事件的三間分相關(guān)事件的三間分布布u提出假設(shè)提出假設(shè)找出原因找出原因揭示現(xiàn)象揭示現(xiàn)象u探索分布內(nèi)在規(guī)探索分布內(nèi)在規(guī)律律影響因素分影響因素分析析u檢驗(yàn)假設(shè)檢驗(yàn)假設(shè)u提出策略和措施提出策略和措施u 評(píng)價(jià)有效性評(píng)價(jià)有效性u(píng)進(jìn)一步驗(yàn)證假設(shè)進(jìn)一步驗(yàn)證假設(shè)3病因的流行病學(xué)定義病因的流行病學(xué)定義l 那些能使那些能使人群人群發(fā)病發(fā)病概率概率升高的因素，就可認(rèn)為是升高的因素，就可認(rèn)為是病因病因

2、( (也叫危險(xiǎn)因素也叫危險(xiǎn)因素) )，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降。時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降。特點(diǎn)特點(diǎn)適用對(duì)象：人群，而非個(gè)體預(yù)防醫(yī)學(xué)角度降低人群發(fā)病率因果聯(lián)系：病因與疾病間概率性聯(lián)系4群體觀點(diǎn)和概率論的觀點(diǎn)群體觀點(diǎn)和概率論的觀點(diǎn) 偶然中孕育偶然中孕育“必然必然”u一定條件下，在個(gè)體(或一次觀察)中表現(xiàn)的結(jié)果各不相同(或事前不能確定)偶然性u(píng)在大量、重復(fù)觀察中（人群），結(jié)果的出現(xiàn)具有一定的規(guī)律性必然性5概率論概率論/ /統(tǒng)計(jì)因果觀統(tǒng)計(jì)因果觀 因果聯(lián)系具有不確定性，本質(zhì)上是概率性因果聯(lián)系具有不確定性，本質(zhì)上是概率性的：的：原因是使結(jié)果發(fā)生概率升高的事

3、件或特征原因不是決定性的，結(jié)果也不是必然性的6病因研究的過程病因研究的過程因果推斷驗(yàn)證假設(shè)檢驗(yàn)假設(shè)提出假設(shè)實(shí)踐檢驗(yàn)實(shí)踐檢驗(yàn)分析：同因同果，異因異果分析：同因同果，異因異果分析：同分析：同果果同同因因，異果異因，異果異因描述分布、找出規(guī)律：偶然性描述分布、找出規(guī)律：偶然性現(xiàn)況研究：發(fā)現(xiàn)現(xiàn)況研究：發(fā)現(xiàn)問題問題病例對(duì)照研究：比較分病例對(duì)照研究：比較分析結(jié)果差異的原因析結(jié)果差異的原因隊(duì)列研究：觀察不隊(duì)列研究：觀察不同原因結(jié)果的差異同原因結(jié)果的差異實(shí)驗(yàn)性研究：排除干實(shí)驗(yàn)性研究：排除干擾、明確因果聯(lián)系擾、明確因果聯(lián)系7主要內(nèi)容主要內(nèi)容病例對(duì)照研究概述病例對(duì)照研究概述1病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)實(shí)施病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)實(shí)

4、施2病例對(duì)照研究偏倚及控制病例對(duì)照研究偏倚及控制3病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn)病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn)48病例對(duì)照研究（病例對(duì)照研究（Case-control study）l 以確診以確診患有某特定疾病患有某特定疾病的病人為病例組，以不的病人為病例組，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照組，回患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照組，回顧調(diào)查研究對(duì)象顧調(diào)查研究對(duì)象既往既往( (發(fā)病前發(fā)病前) )某個(gè)或某些因素的某個(gè)或某些因素的暴露情況暴露情況，測(cè)量并比較兩組中，測(cè)量并比較兩組中暴露比例和暴露比例和/ /或暴或暴露水平露水平的差異，研究該疾病與這個(gè)的差異，研究該疾病與這個(gè)( (這些這些) ) 因素因素的關(guān)系的

5、關(guān)系基本原理：基本原理：相似的果，有相似的因；不同的果，有相似的果，有相似的因；不同的果，有不同的因不同的因9病例對(duì)照研究（病例對(duì)照研究（Case-control study）u目的：探討疾病和所研究因素目的：探討疾病和所研究因素( (暴露暴露) )之間的因果關(guān)之間的因果關(guān)聯(lián)聯(lián)u基本思想：病例組的暴露情況一定高于對(duì)照組基本思想：病例組的暴露情況一定高于對(duì)照組u比較的內(nèi)涵：比較的內(nèi)涵：l比較的對(duì)象：病例組和對(duì)照組l比較的前提：可比性l比較的變量：既往暴露情況10病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究 設(shè)計(jì)模式設(shè)計(jì)模式11v屬于觀察研究：屬于觀察研究：未施加干預(yù)措施v分分析性研究：析性研究：設(shè)立對(duì)照組v回顧性研

6、究：回顧性研究：由果及因v可用于分析暴露與疾病的聯(lián)系可用于分析暴露與疾病的聯(lián)系病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究 特點(diǎn)特點(diǎn)12病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究 用途和分類用途和分類v病因?qū)W研究：探討致病因素或危險(xiǎn)因素與疾病的病因?qū)W研究：探討致病因素或危險(xiǎn)因素與疾病的關(guān)系關(guān)系探索性病例對(duì)照研究：廣泛探索疾病的可能危險(xiǎn)因素驗(yàn)證性病例對(duì)照研究：深入檢驗(yàn)?zāi)硞€(gè)或幾個(gè)病因假設(shè)13陰道腺癌患者及配對(duì)對(duì)照者母親的部分資料陰道腺癌患者及配對(duì)對(duì)照者母親的部分資料14吸煙與肺癌關(guān)系的研究吸煙與肺癌關(guān)系的研究15主要內(nèi)容主要內(nèi)容病例對(duì)照研究概述病例對(duì)照研究概述1病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)實(shí)施病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)實(shí)施2病例對(duì)照研究偏倚及控制病例對(duì)照研

7、究偏倚及控制3病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn)病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn)416病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究 設(shè)計(jì)與實(shí)施設(shè)計(jì)與實(shí)施v研究目的和研究假設(shè)研究目的和研究假設(shè)v研究設(shè)計(jì)方案研究設(shè)計(jì)方案 研究類型 研究對(duì)象 樣本含量 研究指標(biāo) 資料收集 資料整理 資料分析v常見偏倚及其控制常見偏倚及其控制17（一）（一） 研究目的與假設(shè)研究目的與假設(shè)v研究目的研究目的 廣泛探索疾病的可能危險(xiǎn)因素 檢驗(yàn)病因假設(shè)，即暴露與疾病間的因果關(guān)聯(lián)v研究假設(shè)研究假設(shè) 查閱文獻(xiàn) 既往描述性研究基礎(chǔ)eg：探討原發(fā)性肝癌與乙肝病毒感染的關(guān)系探討原發(fā)性肝癌與乙肝病毒感染的關(guān)系18（二）（二） 研究設(shè)計(jì)方案研究設(shè)計(jì)方案 研究類型研究類型 v匹配，或

8、稱配比匹配，或稱配比(matching)(matching)：使組間某些已知的、：使組間某些已知的、對(duì)研究結(jié)果有影響的非研究因素對(duì)研究結(jié)果有影響的非研究因素( (匹配因素匹配因素) )在病例在病例組和對(duì)照組盡量相同的措施。組和對(duì)照組盡量相同的措施。v目的目的提高研究效率控制混雜因素v分類分類 不匹配或頻數(shù)匹配(frequency matching) 個(gè)體匹配(individual matching)19v病例與對(duì)照不匹配病例與對(duì)照不匹配 對(duì)照無特殊的要求 隨機(jī)選擇一定數(shù)量非病例作為對(duì)照 對(duì)照的數(shù)量一般等于或多于病例v 頻數(shù)匹配頻數(shù)匹配 匹配因素的構(gòu)成比例在病例組與對(duì)照組一致 對(duì)照的數(shù)量一般等于

9、或多于病例 狹義的匹配不含此形式（二）（二） 研究設(shè)計(jì)方案研究設(shè)計(jì)方案 研究類型研究類型 20（二）（二） 研究設(shè)計(jì)方案研究設(shè)計(jì)方案 研究類型研究類型 v個(gè)體匹配，也叫配對(duì)或配伍：給每一個(gè)病例按照個(gè)體匹配，也叫配對(duì)或配伍：給每一個(gè)病例按照匹配因素匹配因素( (如年齡、性別等如年齡、性別等) )相同或相近選擇一個(gè)或相同或相近選擇一個(gè)或幾個(gè)對(duì)照，進(jìn)行幾個(gè)對(duì)照，進(jìn)行1:11:1或或1:R1:R匹配。匹配。v對(duì)照數(shù)目對(duì)照數(shù)目R R：按：按PitmanPitman效率遞增公式效率遞增公式21 匹配法注意事項(xiàng)匹配法注意事項(xiàng) （一）（一）u慎重選擇匹配因素慎重選擇匹配因素 u不應(yīng)作為匹配因素的特征不應(yīng)作為匹

10、配因素的特征可疑病因決不能作為匹配因素 研究因素與病因鏈上的中間環(huán)節(jié)與研究因素有關(guān)但與疾病無關(guān)的特征（二）（二） 研究設(shè)計(jì)方案研究設(shè)計(jì)方案 研究類型研究類型 22u匹配的因素不宜過多匹配的因素不宜過多u比例一般為比例一般為1:1，最多不超過，最多不超過1:4增加工作的難度匹配過度（overmatching）匹配過度匹配過度n 在病例對(duì)照研究匹配設(shè)計(jì)中，造成的研究因素被在病例對(duì)照研究匹配設(shè)計(jì)中，造成的研究因素被間接匹配，則研究因素的效應(yīng)被低估。間接匹配，則研究因素的效應(yīng)被低估。eg：吸煙、血脂、心血管疾?。何鼰煛⒀?、心血管疾病匹配法注意事項(xiàng)匹配法注意事項(xiàng) （二）（二） 23（二）（二） 研究設(shè)

11、計(jì)方案研究設(shè)計(jì)方案 研究對(duì)象研究對(duì)象v確定目標(biāo)人群確定目標(biāo)人群研究現(xiàn)場(chǎng)研究現(xiàn)場(chǎng) 研究目的 代表性 可行性v確定研究對(duì)象：從目標(biāo)人群中抽出的具有代表性確定研究對(duì)象：從目標(biāo)人群中抽出的具有代表性人群人群 病例人群 對(duì)照人群24v來源來源 醫(yī)院病例資料醫(yī)院病例資料 社區(qū)人群資料社區(qū)人群資料v類型類型 新發(fā)病例新發(fā)病例 新近發(fā)生，回憶準(zhǔn)確，首選新近發(fā)生，回憶準(zhǔn)確，首選 現(xiàn)患病例現(xiàn)患病例 回憶易受到影響，但數(shù)量多回憶易受到影響，但數(shù)量多 死亡病例死亡病例 誤差大，極少利用誤差大，極少利用v病例的確定病例的確定 診斷明確，盡量使用金標(biāo)準(zhǔn)診斷明確，盡量使用金標(biāo)準(zhǔn) ，統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象研究對(duì)象

12、 病例的選擇病例的選擇25v對(duì)照的選擇：目標(biāo)人群中未患研究疾病的人對(duì)照的選擇：目標(biāo)人群中未患研究疾病的人v原則原則范圍明確：非病例=健康人+患其他疾病病例代表性：最好與病例的人群來源一致可比性：非研究因素與病例組相同或相近v注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 排除已知與所研究危險(xiǎn)因素有關(guān)的病種 排除患有多種疾病的病例 病種不要局限于一種研究對(duì)象研究對(duì)象 對(duì)照的選擇對(duì)照的選擇26v條件： 未患此病的人（可以是其它疾病）；未患此病的人（可以是其它疾?。?不能為有共同危險(xiǎn)因素的疾病病人；不能為有共同危險(xiǎn)因素的疾病病人； 除研究因素外其它條件一致；除研究因素外其它條件一致； 來自同一人群；來自同一人群；v來源： 從醫(yī)

13、院病人中選對(duì)照；從醫(yī)院病人中選對(duì)照； 從全人口中選對(duì)照；從全人口中選對(duì)照； 從親屬、同事、鄰居中選對(duì)照。從親屬、同事、鄰居中選對(duì)照。研究對(duì)象研究對(duì)象 對(duì)照的選擇對(duì)照的選擇27樣本含量的估計(jì)樣本含量的估計(jì)l 樣本量過大樣本量過大人力、物力和時(shí)間上的浪費(fèi)l 樣本量過小：抽樣誤差大樣本量過?。撼闃诱`差大代表性差假設(shè)檢驗(yàn)時(shí)檢驗(yàn)效能過低隨機(jī)分配均衡性差l 估計(jì)的基本原則估計(jì)的基本原則足夠代表性和檢驗(yàn)效能前提下的最小樣本量28樣本含量的估計(jì)樣本含量的估計(jì)l 需考慮的問題需考慮的問題抽樣方法：完全隨機(jī)抽樣無應(yīng)答率：不超過10%或20%比較指標(biāo)總體參數(shù)的估計(jì)及統(tǒng)計(jì)學(xué)要求設(shè)計(jì)方法l 不匹配不匹配( (頻數(shù)匹配頻

14、數(shù)匹配) )兩組例數(shù)相等兩組例數(shù)不等l 個(gè)體匹配個(gè)體匹配(1:R)(1:R)29樣本含量的估計(jì)樣本含量的估計(jì)已知條件已知條件u對(duì)照組暴露率0u病例組的暴露率1，或相對(duì)危險(xiǎn)度RR或ORu值及單雙側(cè)：一般取0.05雙側(cè)u檢驗(yàn)效能(把握度)1-：一般要求不低于75%，常取80%或90%30不匹配不匹配( (含頻數(shù)匹配含頻數(shù)匹配) )u兩組例數(shù)相等兩組例數(shù)相等樣本含量的估計(jì)樣本含量的估計(jì)u兩組例數(shù)不等兩組例數(shù)不等31樣本含量的估計(jì)樣本含量的估計(jì)1:11:1匹配：兩組間暴露的不一致率進(jìn)行估計(jì)匹配：兩組間暴露的不一致率進(jìn)行估計(jì)32研究?jī)?nèi)容研究?jī)?nèi)容/ /指標(biāo)指標(biāo)l 調(diào)查目的轉(zhuǎn)化成具體可測(cè)量的指標(biāo)或項(xiàng)目調(diào)查目

15、的轉(zhuǎn)化成具體可測(cè)量的指標(biāo)或項(xiàng)目l 原則原則相關(guān)性：少而精客觀性：客觀指標(biāo)優(yōu)先可行性：具體、可測(cè)量可接受性：測(cè)量方法簡(jiǎn)單、可靠、易被接受33指標(biāo)內(nèi)容：指標(biāo)內(nèi)容：研究因素可能的混雜因素：一般人口學(xué)特征等調(diào)查表的內(nèi)容調(diào)查表的內(nèi)容v調(diào)查表的名稱、編號(hào)v一般項(xiàng)目:姓名、性別、民族等v研究項(xiàng)目：研究變量，混雜因素v結(jié)尾部分：調(diào)查員簽名、調(diào)查日期等研究?jī)?nèi)容研究?jī)?nèi)容/ /指標(biāo)指標(biāo)34資料的收集方法資料的收集方法問卷調(diào)查：對(duì)對(duì)象或知情人詢問調(diào)查獲得問卷調(diào)查：對(duì)對(duì)象或知情人詢問調(diào)查獲得直接觀察直接觀察 查閱記錄或檔案 體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查 環(huán)境調(diào)查與檢測(cè)35資料的整理資料的整理資料的核查清理：保證數(shù)據(jù)的完整、準(zhǔn)確

16、資料的核查清理：保證數(shù)據(jù)的完整、準(zhǔn)確人工抽查人工抽查邏輯錯(cuò)誤邏輯錯(cuò)誤修正修正驗(yàn)收驗(yàn)收歸檔歸檔l資料編碼，形成數(shù)據(jù)庫資料編碼，形成數(shù)據(jù)庫l資料的歸納、分組資料的歸納、分組36資料分析資料分析v基本分析方法：比較病例與對(duì)照組中研究因素暴基本分析方法：比較病例與對(duì)照組中研究因素暴露的比例，估計(jì)研究因素與疾病發(fā)生的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度露的比例，估計(jì)研究因素與疾病發(fā)生的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度v分類分類 不匹配、頻數(shù)匹配資料 匹配（配對(duì)）資料v基本步驟基本步驟 一般特征描述 均衡性檢驗(yàn) 兩組暴露情況比較 關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的度量 分層分析37對(duì)象一般特征的描述對(duì)象一般特征的描述v對(duì)兩組人群特征進(jìn)行描述，從而了解資料的一般對(duì)兩組人群特征進(jìn)行描

17、述，從而了解資料的一般情況情況兩組的入組人數(shù)調(diào)查對(duì)象的一般特征分組描述 年齡、性別、民族、地區(qū)等3839均衡性分析均衡性分析l 對(duì)除研究因素、匹配因素以外的其他特征、因素對(duì)除研究因素、匹配因素以外的其他特征、因素在兩組間的構(gòu)成情況的可比性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)在兩組間的構(gòu)成情況的可比性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)u若假設(shè)檢驗(yàn)P，認(rèn)為兩組在該特征上可比u若假設(shè)檢驗(yàn)P，認(rèn)為兩組在該特征上不可比，應(yīng)結(jié)合實(shí)際意義，考慮該因素為混雜因素v在暴露率比較及在暴露率比較及OROR的計(jì)算時(shí)進(jìn)行控制的計(jì)算時(shí)進(jìn)行控制分層分析多因素分析40資料分析資料分析組間可比組間可比兩組暴露情兩組暴露情況的比較及況的比較及統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)計(jì)算關(guān)計(jì)

18、算關(guān)聯(lián)強(qiáng)度聯(lián)強(qiáng)度OROR值值估計(jì)總估計(jì)總體體OROR組間不組間不可比可比多個(gè)因多個(gè)因素水平素水平多因素多因素分析分析單個(gè)因單個(gè)因素水平素水平分分層層分分析析各層各層OROR值相同值相同計(jì)計(jì)算算總總的的OROR各層各層OROR不同（齊不同（齊性檢驗(yàn)）性檢驗(yàn)）總體總體同質(zhì)同質(zhì)總體不總體不同質(zhì)同質(zhì)交互交互作用作用回歸分析回歸分析4142l 資料分組整理，形成統(tǒng)計(jì)表：根據(jù)暴露情況資料分組整理，形成統(tǒng)計(jì)表：根據(jù)暴露情況( (是否是否暴露或暴露分級(jí)暴露或暴露分級(jí)) )和疾病狀態(tài)和疾病狀態(tài)( (病例、對(duì)照病例、對(duì)照) )進(jìn)行交進(jìn)行交叉分組統(tǒng)計(jì)頻數(shù)，形成列聯(lián)表叉分組統(tǒng)計(jì)頻數(shù)，形成列聯(lián)表兩組暴露情況的比較兩組暴

19、露情況的比較43兩組暴露情況的比較兩組暴露情況的比較44兩組暴露情況的比較兩組暴露情況的比較l 建立檢驗(yàn)假設(shè)，確立檢驗(yàn)水準(zhǔn)建立檢驗(yàn)假設(shè)，確立檢驗(yàn)水準(zhǔn)H H0 0：病例組與對(duì)照組暴露率相同，即：病例組與對(duì)照組暴露率相同，即 1 1= = 0 0H1H1：病例組與對(duì)照組暴露率不同，即：病例組與對(duì)照組暴露率不同，即 1 1 0 0=0.05=0.05l 計(jì)算檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量：計(jì)算檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量：T Tminmin=40=40，n=1418n=141845兩組暴露情況的比較兩組暴露情況的比較確定確定P P值，作出統(tǒng)計(jì)推斷值，作出統(tǒng)計(jì)推斷X X2 2=19.13 =19.13 ， 查卡方界值表，查卡方界值表， P

20、0.001 P1OR1，認(rèn)為暴露是疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，認(rèn)為暴露是疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素OR1OR1，認(rèn)為暴露是疾病發(fā)生的保護(hù)因素，認(rèn)為暴露是疾病發(fā)生的保護(hù)因素49OROR值的估計(jì)值的估計(jì)當(dāng)研究為抽樣研究時(shí)，所計(jì)算的當(dāng)研究為抽樣研究時(shí)，所計(jì)算的OROR為根據(jù)樣為根據(jù)樣本信息計(jì)算的樣本統(tǒng)計(jì)量，由于抽樣誤差的本信息計(jì)算的樣本統(tǒng)計(jì)量，由于抽樣誤差的存在，外推到總體時(shí)，需對(duì)總體存在，外推到總體時(shí)，需對(duì)總體OROR進(jìn)行估進(jìn)行估計(jì)。計(jì)。區(qū)間估計(jì)區(qū)間估計(jì) Miettinen法Woolf法50OR95%OR95%可信區(qū)間的解釋可信區(qū)間的解釋l在一次抽樣研究中，總體在一次抽樣研究中，總體OROR落在所計(jì)算的落在所計(jì)算

21、的區(qū)間可能性大小為區(qū)間可能性大小為95%95%u若可信區(qū)間包含1，則尚不能排除總體OR=1u若可信區(qū)間不包含1，則可以認(rèn)為總體OR151資料分析資料分析組間可比組間可比兩組暴露情兩組暴露情況的比較及況的比較及統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)計(jì)算關(guān)計(jì)算關(guān)聯(lián)強(qiáng)度聯(lián)強(qiáng)度OROR值值估計(jì)總估計(jì)總體體OROR組間不組間不可比可比多個(gè)因多個(gè)因素水平素水平多因素多因素分析分析單個(gè)因單個(gè)因素水平素水平分分層層分分析析各層各層OROR值相同值相同計(jì)計(jì)算算總總的的OROR各層各層OROR不同（齊不同（齊性檢驗(yàn)）性檢驗(yàn)）總體總體同質(zhì)同質(zhì)總體不總體不同質(zhì)同質(zhì)交互交互作用作用回歸分析回歸分析52l 把研究人群根據(jù)某非研究因素的類別

22、進(jìn)行分層后把研究人群根據(jù)某非研究因素的類別進(jìn)行分層后分析暴露與疾病關(guān)聯(lián)的方法分析暴露與疾病關(guān)聯(lián)的方法發(fā)現(xiàn)分層因素與暴露間的交互作用(Interaction)識(shí)別并控制可能的混雜因素(Confounder)分層分析分層分析53分層分析分層分析54分層分析分層分析各層各層OROR接近接近或一致或一致假設(shè)檢驗(yàn)各層假設(shè)檢驗(yàn)各層總體總體OROR一致一致計(jì)算總計(jì)算總OROR及及其可信區(qū)間其可信區(qū)間分層分析分層分析a) a)各層各層OROR值相差值相差較大較大b)b)總體總體OROR齊性檢齊性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義意義c) c)分析交互作用分析交互作用55混雜因素的識(shí)別混雜因素的識(shí)別u必須是所研

23、究疾病的獨(dú)立影響因素必須是所研究疾病的獨(dú)立影響因素u必須與所研究暴露存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)必須與所研究暴露存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)u不應(yīng)是暴露與疾病因果鏈中的一個(gè)環(huán)節(jié)或中間變不應(yīng)是暴露與疾病因果鏈中的一個(gè)環(huán)節(jié)或中間變量量專業(yè)上判定專業(yè)上判定eg: eg: 性別：口服避孕藥與心梗性別：口服避孕藥與心梗56混雜因素的識(shí)別混雜因素的識(shí)別混雜因素的識(shí)別：性別混雜因素的識(shí)別：性別在未服用在未服用OCOC組考察年齡與組考察年齡與MIMI的關(guān)聯(lián)的關(guān)聯(lián) X X2 2=7.27=7.27，P=0.007P=0.007，OR=0.48OR=0.4857混雜因素的識(shí)別混雜因素的識(shí)別混雜因素的識(shí)別：年齡混雜因素的識(shí)別：年齡l 是所研究

24、疾病是所研究疾病(MI)(MI)的獨(dú)立影響因素：在非暴露組考的獨(dú)立影響因素：在非暴露組考察混雜因素與疾病的關(guān)聯(lián)察混雜因素與疾病的關(guān)聯(lián)58混雜因素的識(shí)別：性別混雜因素的識(shí)別：性別在對(duì)照組混雜因素與暴露的關(guān)聯(lián)在對(duì)照組混雜因素與暴露的關(guān)聯(lián) X X2 2=8.98=8.98，P=0.003P=0.003，OR=3.91OR=3.91混雜因素的識(shí)別混雜因素的識(shí)別5922)(21)(iiiHMaVEaa)()(iiiiiiHMNcbNdaOR分層分析分層分析 計(jì)算合并計(jì)算合并OROR與與2 2值值Mantel-Haenszel提出的ORMH：控制混雜因素后暴露與疾病間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度Mantel-Haensze

25、l X2檢驗(yàn)：對(duì)總體ORMH是否等于1進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)60分層分析分層分析 合并合并OROR的區(qū)間估計(jì)的區(qū)間估計(jì)ORORMHMH的區(qū)間：的區(qū)間：MiettinenMiettinen法法61資料分析資料分析組間可比組間可比兩組暴露情兩組暴露情況的比較及況的比較及統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)計(jì)算關(guān)計(jì)算關(guān)聯(lián)強(qiáng)度聯(lián)強(qiáng)度OROR值值估計(jì)總估計(jì)總體體OROR組間不組間不可比可比多個(gè)因多個(gè)因素水平素水平多因素多因素分析分析單個(gè)因單個(gè)因素水平素水平分分層層分分析析各層各層OROR值相同值相同計(jì)計(jì)算算總總的的OROR各層各層OROR不同（齊不同（齊性檢驗(yàn)）性檢驗(yàn)）總體總體同質(zhì)同質(zhì)總體不總體不同質(zhì)同質(zhì)交互交互作用作用回歸分析

26、回歸分析62交互作用交互作用l 兩個(gè)或多個(gè)因素同時(shí)存在時(shí)，其共同效應(yīng)不等于兩個(gè)或多個(gè)因素同時(shí)存在時(shí)，其共同效應(yīng)不等于單獨(dú)效應(yīng)的和或積單獨(dú)效應(yīng)的和或積暴露與疾病之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度隨著分層因素層(水平)的改變而改變客觀存在的真實(shí)效應(yīng)，與設(shè)計(jì)無關(guān)，不能通過限制、匹配等消除考察：各層考察：各層OROR的同質(zhì)性檢驗(yàn)（的同質(zhì)性檢驗(yàn)（WoolfWoolf齊性檢驗(yàn)）齊性檢驗(yàn)）63分級(jí)暴露資料的分析分級(jí)暴露資料的分析各暴露分級(jí)各暴露分級(jí)OROR的計(jì)算：以未暴露或暴露最低水平為的計(jì)算：以未暴露或暴露最低水平為參照組，計(jì)算其它暴露級(jí)別的參照組，計(jì)算其它暴露級(jí)別的OROR。男性每日吸煙支數(shù)與肺癌的關(guān)系64分級(jí)暴露資料的分

27、析分級(jí)暴露資料的分析l OROR的趨勢(shì)性的趨勢(shì)性X X 2 2檢驗(yàn)：說明檢驗(yàn)：說明OROR是否隨著暴露分級(jí)是否隨著暴露分級(jí)的改變呈現(xiàn)線性劑量反應(yīng)關(guān)系的改變呈現(xiàn)線性劑量反應(yīng)關(guān)系l 暴露分級(jí)的定量化：設(shè)從最低分級(jí)開始有暴露分級(jí)的定量化：設(shè)從最低分級(jí)開始有c c個(gè)等個(gè)等級(jí)，從級(jí)，從0 0到到c-1c-1對(duì)暴露分級(jí)進(jìn)行編碼得對(duì)暴露分級(jí)進(jìn)行編碼得XiXi651:1配對(duì)資料的分析配對(duì)資料的分析形成統(tǒng)計(jì)表形成統(tǒng)計(jì)表暴露率的比較暴露率的比較OROR的估計(jì)的估計(jì)配對(duì)四格表資料整理格式661:11:1配對(duì)資料的分析配對(duì)資料的分析67主要內(nèi)容主要內(nèi)容病例對(duì)照研究概述病例對(duì)照研究概述1病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)實(shí)施病例對(duì)照研究

28、設(shè)計(jì)實(shí)施2病例對(duì)照研究偏倚及控制病例對(duì)照研究偏倚及控制3病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn)病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn)468科研結(jié)果的真實(shí)可靠科研道德科研道德隨機(jī)誤差隨機(jī)誤差系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差觀察誤差觀察誤差機(jī)遇機(jī)遇chancechance偏倚偏倚biasbias臨床不同意見臨床不同意見clinical disagreementclinical disagreement影響研究結(jié)果的因素影響研究結(jié)果的因素69偏倚及其分類偏倚及其分類v定義：定義：又稱偏性，是指流行病學(xué)研究過程中，由一些已知又稱偏性，是指流行病學(xué)研究過程中，由一些已知或可控制的因素引起的、使研究結(jié)果或推論系統(tǒng)或可控制的因素引起的、使研究結(jié)果或推論系統(tǒng)地

29、偏離真實(shí)情況的系統(tǒng)誤差。地偏離真實(shí)情況的系統(tǒng)誤差。v分類：分類：入選觀察對(duì)象入選觀察對(duì)象選擇偏倚選擇偏倚收集信息收集信息信息偏倚信息偏倚資料分析資料分析混雜偏倚混雜偏倚70（一）選擇偏倚（一）選擇偏倚l(wèi) 由于選入的研究對(duì)象與未選入的研究對(duì)象某些特由于選入的研究對(duì)象與未選入的研究對(duì)象某些特征上存在差異而引起的誤差征上存在差異而引起的誤差入院率偏倚現(xiàn)患-新發(fā)病例偏倚檢出癥候偏倚時(shí)間效應(yīng)偏倚71入院率偏倚入院率偏倚又稱伯克森偏倚又稱伯克森偏倚(Berksons bias)(Berksons bias) 利用醫(yī)院住院病人為研究對(duì)象，根據(jù)是否患有利用醫(yī)院住院病人為研究對(duì)象，根據(jù)是否患有所研究疾病分為病例

30、組和對(duì)照組所研究疾病分為病例組和對(duì)照組 不同疾病及暴露水平不同導(dǎo)致入院率差異而造不同疾病及暴露水平不同導(dǎo)致入院率差異而造成的偏倚成的偏倚72現(xiàn)患病例新病例偏倚現(xiàn)患病例新病例偏倚l(wèi) 也叫奈曼偏倚也叫奈曼偏倚(Neyman bias)(Neyman bias)，用于研究的病例一般為，用于研究的病例一般為現(xiàn)患典型病例，其暴露特征往往不同于未選用的病現(xiàn)患典型病例，其暴露特征往往不同于未選用的病例例不包括某些不典型病例、痊愈病例、潛伏期病例不包括死亡病例對(duì)研究結(jié)果的影響對(duì)研究結(jié)果的影響只能說明暴露與是否存活的關(guān)系，而非與發(fā)病的關(guān)系某些病人患病以后可能會(huì)改變其原來某些因素的暴露情況，從而低估了這種危險(xiǎn)因素

31、的作用73檢出檢出( (征候征候) )偏倚偏倚某因素在病因?qū)W上與某疾病本無關(guān)聯(lián)，但可某因素在病因?qū)W上與某疾病本無關(guān)聯(lián)，但可引起所研究疾病的癥狀或體征，從而促使患引起所研究疾病的癥狀或體征，從而促使患者及早就診，提高了早期病例檢出率，從而者及早就診，提高了早期病例檢出率，從而過高地估計(jì)了該因素的暴露程度過高地估計(jì)了該因素的暴露程度74時(shí)間效應(yīng)偏倚時(shí)間效應(yīng)偏倚l(wèi) 對(duì)于慢性疾病，從開始暴露于危險(xiǎn)因素到出現(xiàn)明對(duì)于慢性疾病，從開始暴露于危險(xiǎn)因素到出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)，往往經(jīng)歷一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間過程，顯的臨床表現(xiàn)，往往經(jīng)歷一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間過程，造成臨床表現(xiàn)不明顯者被歸入對(duì)照組，從而造成造成臨床表現(xiàn)不明顯者被歸入對(duì)

32、照組，從而造成危險(xiǎn)因素被低估危險(xiǎn)因素被低估暴露后即將發(fā)生病變的人暴露后已發(fā)生早期病變而但因缺乏早期檢測(cè)手段未被診斷者75選擇性偏倚的控制選擇性偏倚的控制關(guān)鍵是認(rèn)識(shí)偏倚，完善設(shè)計(jì)，預(yù)防其發(fā)生關(guān)鍵是認(rèn)識(shí)偏倚，完善設(shè)計(jì)，預(yù)防其發(fā)生合理選擇病例和對(duì)照，嚴(yán)格研究對(duì)象納入或排除的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查時(shí)明確規(guī)定納入標(biāo)準(zhǔn)為新發(fā)病例盡可能減少無應(yīng)答和失訪，提高應(yīng)答率采用多個(gè)對(duì)照組76（二）信息偏倚（二）信息偏倚l(wèi) 在收集整理信息過程中由于測(cè)量暴露與結(jié)局的方在收集整理信息過程中由于測(cè)量暴露與結(jié)局的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差 回憶偏倚回憶偏倚 報(bào)告偏倚報(bào)告偏倚 調(diào)查員偏倚調(diào)查員偏倚77回憶偏倚回憶偏倚l(wèi) 由

33、于研究對(duì)象不能準(zhǔn)確、完整地回憶以往發(fā)生的由于研究對(duì)象不能準(zhǔn)確、完整地回憶以往發(fā)生的事情和經(jīng)歷時(shí)所產(chǎn)生的差異事情和經(jīng)歷時(shí)所產(chǎn)生的差異產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因調(diào)查事件或因素發(fā)生頻率低，未給研究對(duì)象留下深刻的印象而被遺忘調(diào)查事件是很久以前發(fā)生的事情，研究對(duì)象記憶不清或已經(jīng)遺忘研究對(duì)象對(duì)所研究的事件或因素關(guān)心程度不同，回答問題的多少及準(zhǔn)確性有所不同78報(bào)告偏倚報(bào)告偏倚l(wèi) 由于研究對(duì)象有意擴(kuò)大或縮小某些信息造成的偏由于研究對(duì)象有意擴(kuò)大或縮小某些信息造成的偏倚，也稱說謊偏倚倚，也稱說謊偏倚l(wèi) 產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因臨床防治試驗(yàn)中，研究對(duì)象知道自己的分組情況研究涉及到被調(diào)查者的隱私以及不愿公開的敏感問題調(diào)查涉及勞保、福利

34、等問題，夸大某些職業(yè)人群的進(jìn)行健康調(diào)查時(shí)，縮小79調(diào)查者偏倚調(diào)查者偏倚l(wèi) 在收集資料的過程中，由于調(diào)查員不恰當(dāng)?shù)恼{(diào)查在收集資料的過程中，由于調(diào)查員不恰當(dāng)?shù)恼{(diào)查方式、方法、態(tài)度等帶來的偏倚方式、方法、態(tài)度等帶來的偏倚對(duì)同一問題不同調(diào)查員的理解不同同一調(diào)查員對(duì)不同對(duì)象不統(tǒng)一，為取得有利結(jié)論，誘導(dǎo)不同調(diào)查對(duì)象做有傾向性的回答80信息偏倚控制信息偏倚控制盡量選擇客觀性指標(biāo)盡量選擇客觀性指標(biāo)u認(rèn)真做好調(diào)查技術(shù)培訓(xùn)u提高調(diào)查技巧，減少回憶偏倚和敏感問題不應(yīng)答率u檢查條件盡量一致u校準(zhǔn)測(cè)量工具81（三）混雜偏倚（三）混雜偏倚l(wèi) 研究某個(gè)因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時(shí)，由于某個(gè)既與研究某個(gè)因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時(shí)，由于某個(gè)既與疾病有制約關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的疾病有制約關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系與疾病的聯(lián)系l 特征特征必須獨(dú)立影響因素必須與所研究的暴露在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)在不同暴露水平下不均衡不應(yīng)是中間變量82主要內(nèi)容主要內(nèi)容病例對(duì)照研究概述病例對(duì)照研究概述1病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)實(shí)施病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)實(shí)施2病例