城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請(qǐng)報(bào)告表樣本

1、附件2受理編號(hào):受理時(shí)間:申請(qǐng)編號(hào):申請(qǐng)時(shí)間:城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（章）排水戶填表日期XXXXXX公司XXXXXX公司XXXX年XX月XX日申請(qǐng)類別：首次申請(qǐng)，變更申請(qǐng)延期申請(qǐng)?zhí)顚懻f明1、本表一式兩份，申請(qǐng)人一份，歸檔一份。2、表格使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，也可用計(jì)算機(jī)打印，字跡工整，不得涂改，申請(qǐng)表封面應(yīng)加蓋申請(qǐng)單位公章。3、本表“一、基本情況”和“二、排水管網(wǎng)情況”、“三、排水水質(zhì)情況”的內(nèi)容由排水戶（申請(qǐng)單位）真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、全面地填寫。“申請(qǐng)編號(hào)”、“申請(qǐng)時(shí)間”、“受理編號(hào)”、“受理時(shí)間”等內(nèi)容由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫。4、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。5、本表封

2、面的“申請(qǐng)類別”一欄，申請(qǐng)人如果是首次申請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)凇笆状紊暾?qǐng)”后的方括號(hào)內(nèi)打勾；如果是由于排水口數(shù)量和位置、排水量、污染物項(xiàng)目或濃度等許可內(nèi)容變更重新申請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)凇白兏暾?qǐng)”后的方括號(hào)內(nèi)打勾；如果是延期中請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)凇把悠谏暾?qǐng)”后的方括號(hào)內(nèi)打勾。“基本情況”部分“用水量”、“排水量”需提供相關(guān)依據(jù)，“污水預(yù)處理方式”如是委托處理，在相應(yīng)的方框內(nèi)打勾即可，如是自行處理，還需注明污水處理工藝。6、“排水管網(wǎng)情況”需填寫所有排水口設(shè)置情況，雨水排放口不需要填寫“排水量”及“有無在線監(jiān)測裝置及檢測項(xiàng)目類型”項(xiàng)。7、“排水水質(zhì)情況”應(yīng)按照由具有計(jì)量認(rèn)證資質(zhì)的排水監(jiān)測機(jī)構(gòu)出具的排水水質(zhì)檢測報(bào)告填寫；擬排放污水的新

3、排水戶應(yīng)附水質(zhì)、水量預(yù)測報(bào)告。8、本表在填寫時(shí)如需加頁，一律使用A4型紙。9、復(fù)印件需加蓋公章或法人簽名。、基本情況申請(qǐng)單位乂乂乂乂乂乂公司單位地址XXX市XXX街（路）XX號(hào)郵編XXXX營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)XXXX組織機(jī)構(gòu)代碼XXXX法定代表人XXXX電話XXXX手機(jī)XXXX聯(lián)系人XXXX電話XXXX手機(jī)XXXX排水戶乂乂乂乂乂乂公司排水戶業(yè)務(wù)類型醫(yī)療用水排水戶地址XXX市XXX街（路）XX號(hào)用水量（m3/日）排水量（m3/日）總用水量其中自來水量其中自備水量總排水量其中生產(chǎn)（含餐飲）污水量其中生活污水量32.4632.46025.090.824.29預(yù)處理方式（口中打”）口自行處理口委托處理預(yù)處

4、理工藝化糞池+生化+消毒處理工藝排水尸用地面積（m2）12414總建筑面積（m2）8000生廠區(qū)面積（m2）6600住宅面積（m2）400商業(yè)面積（m2）無辦公面積（m2）500餐飲面積（m2）200主要產(chǎn)品或服務(wù)：醫(yī)療服務(wù)主要原料：無主要生產(chǎn)工及水污染物產(chǎn)生流木呈（框圖，R診療室化驗(yàn)室病房透析室食堂宿舍附圖）：自來水廢水污水預(yù)處理工2流程（框圖，可附圖）廢化糞池T調(diào)節(jié)池f水解池f接觸氧化池一消毒池一出水備注：食堂廢水經(jīng)過隔油池處理后進(jìn)入化糞池、排水管網(wǎng)情況、排水水質(zhì)情況（參照污水排入城鎮(zhèn)下水道水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目）排水口編號(hào)項(xiàng)目名稱濃度(mg/L)項(xiàng)目名稱濃度(mg/L)1COD<120氨氮<25PH值69SS<400糞大腸菌群數(shù)<500(MPN/L)備注：注：1、排水戶存在多個(gè)排放口的，應(yīng)按排水口編號(hào)分別填寫各個(gè)排水口的水質(zhì)情況。2、雨水排水口可不填。四、審核、