公共危機管理

1、復旦大學 公共危機管理課程 滕五曉 監(jiān)管落實：執(zhí)行能力的體現(xiàn) 監(jiān)管落實日常監(jiān)督管理效果案例：上海靜安“1115”特大火災 應急管理為何難以得到有效落實？日常監(jiān)管如何履行？ 案例：齊二藥事件 第一節(jié) 層級式管理導致效能衰減 案例：上海靜安“1115”特大火災事故 一、案例概述2010 年 11 月 15 日,上海市靜安區(qū)膠州路 728 號膠州教師公寓發(fā)生特大火災事故。由于在進行外墻整體節(jié)能保溫改造過程中,電焊工作業(yè)不規(guī)范,約在 14 時 14 分,發(fā)生火災，火災持續(xù)了 4 個小時 15 分,至 18 點 30 分大火基本被撲滅。事故共造成 58 人遇難, 71 人受傷,直接經(jīng)濟損失 1.58 億

2、元 二、案例聚焦 1、施工單位違規(guī)上海市靜安區(qū)建設總公司承接該工程后,將所有工程轉包給其子公司上海佳藝建筑裝飾工程公司,佳藝公司又將工程拆分成建筑保溫、窗戶改建、腳手架搭建、 拆除窗戶、外墻整修和門廳粉刷、線管整理等,分包給 7 家施工單位。 事發(fā)當天4 名無證焊工在 10 層電梯前室北窗外進行違章電焊作業(yè),由于未采取保護措施,電焊濺落的金屬熔融物引燃聚氨酯硬泡保溫材料碎塊，由于現(xiàn)場沒有消防設備,4 人不能將初期火災撲滅,并直接逃跑了。 2、政府監(jiān)管不力一些業(yè)主也曾向物業(yè)投訴樓道內(nèi)到處都是施工人員亂扔的煙蒂,且投訴公寓外墻保溫工程曾被監(jiān)理公司查出一些安全隱患，然而預警并未引起重視，遲遲沒有得到

3、解決。三、案例分析 (一)層層轉包層層減弱的安全責任 中華人民共和國建筑法第二十八條規(guī)定：禁止承包單位將其承包的全部建筑工程轉包給他人；禁止承包單位將其承包的全部建筑工程肢解以后以分包的名義分別轉包給他人第二十九條規(guī)定：施工總承包的建筑工程主體結構的施工必須由總承包單位自行完成在這層層轉包分包的過程中,施工安全管理責任卻沒有得到層層落實,使得安全責任不斷減弱,產(chǎn)生安全隱患不斷,最終導致特大火災事故發(fā)生。(二)層級式安全管理效能衰減分析 目前我國公共安全管理工作是由政府各相關職能部門來負責實施的是一套自上而下的層級式管理模式,各項安全管理政策和措施依靠政府縱向的層級關系一層一層傳遞。美國經(jīng)濟學家

4、阿瑟奧肯(Arthur M. Okun) “漏桶理論” 政府通過某些轉移支付手段（如：稅收）實現(xiàn)社會財富再分配時,財富在轉移過程中的損耗或消失。非效率的損耗：如政府雇用稅務人員和社會保障人員造成管理成本過高；多層級管理造成工作消極、失誤等各管理層級對安全管理政策措施的理解程度和執(zhí)行意愿、執(zhí)行能力等各不同,上一層級的安全管理要求和措施傳導到下一層級過程中有了很大損耗,如此一層一層地傳導到最基層社區(qū)時,管理效能很大程度被削弱了。 上海靜安“1115 特大火災事故責任鏈行動中央政府省(市)省市安全生產(chǎn)職能部門區(qū)縣安全生產(chǎn)職能部門企業(yè)(上海市靜安區(qū)建設總公司)轉包（上海佳藝建筑裝飾工程公司）分包（ 7

5、 家施工單位）部門現(xiàn)場施工人員管理責任：各層級政府職能部門管理效能逐層衰減執(zhí)行責任：企業(yè)層層轉包后基層一線操作人員安全意識的淡薄責任鏈意識安全意識落實者：市政府到區(qū)政府街道每一位居民 四、總結 傳統(tǒng)的公共安全管理模式從上而下,管理效能因各層級的理解能力、執(zhí)行意愿和執(zhí)行能力而異。在較多層級傳遞過程中,就可能造成效能衰減。而管理責任、 執(zhí)行責任雙方的疊加,可能會放大效能的遞減。所以,減少各層級管理效能衰減才能真正確保應急管理工作有效推進與實施。第二節(jié) 過程性日常監(jiān)管重于認證審批 案例：2006 年黑龍江齊齊哈爾第二制藥有限公司生產(chǎn)的亮菌甲素注射液致 13 人死亡事件一、案例概述 2006 年,不法

6、商人偽造藥品生產(chǎn)許可證,將有毒的工業(yè)二甘醇假冒藥用輔料丙二醇出售,由獲得國家 GMP 認證的齊二藥采購員違規(guī)購入后,化驗員也未能及時發(fā)現(xiàn),導致二甘醇進入生產(chǎn)環(huán)節(jié),制造出假藥“亮菌甲素注射液”投放市場。在 2005 年廣東省的藥品招標中標,廣州中山三院于 2006 年 4 月 19 日開始全面使用新中標的產(chǎn)品。最終 64 人接受了該藥品的臨床注射,13 人死亡。 二、案例聚焦1、GMP 認證過程 藥品 GMP 是藥品生產(chǎn)和質(zhì)量管理的基本準則。在通過 GMP 認證之前,齊二藥有一個特殊的工種擦藥班,把藥品經(jīng)銷商退回針劑上的生產(chǎn)日期擦除,重新印上生產(chǎn)日期再投入市場?！拔覀冇袝r甚至不得不在檢查前連夜編

7、造(符合規(guī)定的)檢驗記錄” 2、采購環(huán)節(jié) 齊二藥通過網(wǎng)絡從私人王桂平處低價購買藥劑。一般而言,藥廠選用新的供貨商時,不僅要對供的樣品進行檢測,還應實地考察原料生產(chǎn)廠家的資質(zhì)、生產(chǎn)流程和設備,但是出于成本的角度考慮,這一步通常是被忽略的。3、原料檢驗環(huán)節(jié) 檢驗員應將原料和標準樣品或者標準圖譜進行比較,但是齊二藥兩者均無?；瀱T雖然也發(fā)現(xiàn)了樣品熾灼殘渣和比重檢驗結果與國家藥典規(guī)定的丙二醇標準性狀存在很大差異，但在報經(jīng)藥廠相關領導研究后,得到“中國式”的寬容:“應該還是丙二醇,可能只是純度不高”。 三、案例分析 (一)GMP 認證流于形式1998 年國務院機構改革后成立國家藥品監(jiān)督管理局,仿照美國藥

8、監(jiān)局(FDA)模式推行省以下一體化垂直監(jiān)管體制,將藥品監(jiān)管權統(tǒng)一交由藥品監(jiān)督管理部門完成,力圖實現(xiàn)監(jiān)管獨立。2002 年,GMP認證權下放到省級藥監(jiān)部門2008 年機構改革中,藥監(jiān)系統(tǒng)省以下垂直管理的體制改為地方政府分級管理，各地模式有差異?？傮w上監(jiān)管權不斷分散,各地GMP認證出現(xiàn)松懈, GMP 認證出現(xiàn)企業(yè)化運作傾向,一些藥品生產(chǎn)企業(yè)甚至花錢打點 GMP 檢查員以應付檢查,有的地方甚至干脆就“出了錢就能通過”。 (二)政府的日常監(jiān)管職責如何履行過程性的日常監(jiān)管費時費力（人員、物力、財力）如果沒有突發(fā)事件工作效果難以體現(xiàn)對于藥品監(jiān)督管理部門的失責,并沒有法律條文進行懲處,追究責任也主要是針對涉事單位。因此，相關職能部門沒有動力和意愿去履行日常監(jiān)管職責。1、革新監(jiān)管理念2、“認證”常態(tài)化3、提升監(jiān)管認證人員的系統(tǒng)化與專業(yè)化