六、新員工事故案例教育

1、新員工事故案例教育新員工事故案例教育典型事故案例集錦愚者以流血換取教訓愚者以流血換取教訓化工火災爆炸事故案例 1、修理輸煤機皮帶圖省事絞斷手臂事故修理輸煤機皮帶圖省事絞斷手臂事故 2、不按規(guī)程操作絞手事故、不按規(guī)程操作絞手事故 3、吊裝作業(yè)手拉葫蘆傷人事故、吊裝作業(yè)手拉葫蘆傷人事故 4、廣維集團、廣維集團 “8.26”爆炸事故爆炸事故 5、一起入罐作業(yè)窒息事故、一起入罐作業(yè)窒息事故 6、多起綜合事故案例圖片、多起綜合事故案例圖片 7、4起氧氣瓶爆炸事故起氧氣瓶爆炸事故 8、違章指揮氣柜爆炸事故、違章指揮氣柜爆炸事故 9、帶壓緊螺栓合成塔爆炸事故、帶壓緊螺栓合成塔爆炸事故 10、循環(huán)機漏氣爆炸事

2、故、循環(huán)機漏氣爆炸事故一、修理輸煤機皮帶圖省事絞斷手臂一、修理輸煤機皮帶圖省事絞斷手臂事故！事故！ 1、事故經(jīng)過 2006年4月8日零點班某工廠工人王某，接班后修理輸煤皮帶機，由于習慣性違章操作，在運轉(zhuǎn)設備沒有停電的情況下， 加之勞保工作服袖口穿著不規(guī)范，王某直接用右手修理運轉(zhuǎn)的皮帶機，結(jié)果袖口連帶手臂被絞入皮帶機，手臂當場被絞斷！請看本事故視頻：請看本事故視頻：皮帶機絞傷手臂生活難以自理案例皮帶機絞傷手臂生活難以自理案例.flv2、事故小結(jié) （1）運轉(zhuǎn)設備故障，必須嚴格遵守規(guī)程維修停電掛牌落實好安全措施，辦理好相關審批手續(xù)，方可作業(yè)。（2）崗位安全隱患處理必須及時，不能相互推諉，更不能視而不

3、見，圖省事的做法更不可行。當生產(chǎn)與安全矛盾時請記住沒有什么比生命安全更重要。（3）勞保用品穿戴要規(guī)范，不能受季節(jié)、工作環(huán)境、個人情緒影響而打折扣。 1、事故經(jīng)過、事故經(jīng)過 某日某日8時時40分左右，職工食堂早班組長劉某，在操分左右，職工食堂早班組長劉某，在操作絞肉機時，由于嫌麻煩，絞肉時不拿專用工具作絞肉機時，由于嫌麻煩，絞肉時不拿專用工具（順肉的木錘），沒有按照絞肉機的安全操作規(guī)程（順肉的木錘），沒有按照絞肉機的安全操作規(guī)程操作，致使右手被絞肉機絞傷，致殘。操作，致使右手被絞肉機絞傷，致殘。 請看本事故圖片：請看本事故圖片： 二、不按規(guī)程操作絞手事故！二、不按規(guī)程操作絞手事故！2、事故小結(jié)：

4、、事故小結(jié)：（1）操作設備必須按章操作，不能圖省事，肆意妄為）操作設備必須按章操作，不能圖省事，肆意妄為！另外，同班人員一起工作時，要做好互保聯(lián)保，及！另外，同班人員一起工作時，要做好互保聯(lián)保，及時發(fā)現(xiàn)并制止工友的違章行為。時發(fā)現(xiàn)并制止工友的違章行為。（2）做任何工作都不能馬虎大意，特別是熟悉的工作，）做任何工作都不能馬虎大意，特別是熟悉的工作，每天重復的工作，即使再熟練也必須按章工作，不得每天重復的工作，即使再熟練也必須按章工作，不得違章，否則將造成終身苦果。違章，否則將造成終身苦果。讓我們看事故視頻加深一下：讓我們看事故視頻加深一下：絞肉機事故絞肉機事故.flv三、吊裝作業(yè)手拉葫蘆傷人事故

5、1、事故經(jīng)過：、事故經(jīng)過：2005年6月12日某礦施工人員使用手拉葫蘆吊裝作業(yè)，由于作業(yè)空間沒有龍門架吊鉤沒處掛，當班班長張某便圖省事直接利用現(xiàn)場一吊垂螺桿將吊鉤掛住，作業(yè)過程中滑落，導致當班職工李某頭部前額受傷。請看本事故視頻：請看本事故視頻：吊裝作業(yè)手拉葫蘆傷人事吊裝作業(yè)手拉葫蘆傷人事故故.flv 生于憂患，死于安樂。 思想上的隱患是最大的隱患。 僥幸、麻痹、自信是安全的天敵。 安全是為了生產(chǎn)，不安全就不生產(chǎn)。一、案例概況 2008年8月26日6時40分，位于廣西河池宜州市郊的廣西維尼綸集團有限責任公司所屬廣西廣維化工股份有限公司（以下簡稱“廣維集團”）有機廠發(fā)生爆炸事故，事故導致20人死

6、亡、60受傷，廠區(qū)附近3km范圍18個村屯及工廠職工、家屬共11500多名群眾疏散。據(jù)估算，截止9月11日，事故造成直接經(jīng)濟損失約7586萬元。四、廣維集團四、廣維集團 “8.26”爆炸事故爆炸事故廠區(qū)濃煙滾滾一片廢墟的廠區(qū)仍是濃煙滾滾罐場的大火仍在熊熊燃燒二、企業(yè)概況二、企業(yè)概況 廣維集團是廣西維尼綸集團有限責任公司下屬獨資公司，在職員工1876人，其中各類專業(yè)技術人員400多人。 廣維集團以生產(chǎn)化工產(chǎn)品為主業(yè)，主要產(chǎn)品有電石(CaC2)、聚乙烯醇、醋酸乙烯、乙酸乙烯酯乙烯共聚乳液（VAE乳液），年產(chǎn)能分別達到8.3萬噸、3.0萬噸、6.0萬噸和3.0萬噸。2007年，股份公司資產(chǎn)總額為5.

7、55億元，固定資產(chǎn)凈值2.31億元。2006年3月和8月，企業(yè)依法取得危險化學品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證。有機廠生產(chǎn)流程示意圖有機廠生產(chǎn)流程示意圖醋 酸醋 酸合 成罐 區(qū)精 餾聚 合罐 區(qū)罐 區(qū)包 裝聚 乙 烯 醇 產(chǎn) 品罐 區(qū)罐 區(qū)醇 解醋 酸 乙 烯聚 醋 酸 乙 烯甲 醇 溶 液廢 液甲 醇罐 區(qū)回 收甲 醇乙 炔醋 酸醋 酸罐 區(qū)綜 化 樓公 司 調(diào) 度包 裝成 品 庫觸 媒 棚醋 酸液 氯 房汽 車 庫聚 合 工 段醇 解 工 段循 環(huán) 水合 成 工 段回 收 工 段精 餾 工 段1、 罐 場 操 作 室2、 合 成 、 精 餾 配 電 室3、 合 成 、 精 餾 控 制 室4、 分

8、廠 調(diào) 度 室5、 聚 合 、 醇 解 控 制 室罐 場1北貨 門有 機 廠 門廠 區(qū) 大 門附 件 1 有 機 廠 平 面 示 意 圖三、事故經(jīng)過三、事故經(jīng)過 2008年8月26日零點班，全公司當班人員有303人，其中有機廠49人 0：00：00，有機廠各工段生產(chǎn)未發(fā)現(xiàn)異常情況 6：00罐場報調(diào)度液位整體下降 6：10有機廠調(diào)度通知罐場接聚合工段送甲醇 6：40分左右，廠內(nèi)當班操作人員聽到罐場西側(cè)傳來一聲悶響（爆燃聲），隨后看到氣霧在罐場及合成區(qū)域擴散，并聞到強烈刺鼻的氣味，但未見明火 6：44分，泄漏的可燃氣體與空氣混合形成爆炸云團，在合成與精餾間的配電房上空、罐場北面發(fā)生強烈的爆炸，合成

9、、蒸餾、醇解、聚合等工段的部分建筑物和設備、管道被巨大的沖擊波震壞，大量物料泄漏（氣柜中780m3的乙炔等）引發(fā)隨后的多次爆炸，并燃起大火，罐場的儲罐也被沖擊波震壞或高溫烘烤相繼發(fā)生爆炸燃燒。 爆炸引發(fā)有機廠全面爆燃，在罐場、醇解、回收形成三個主火區(qū)，罐場成為一片火海！綜化樓公司調(diào)度包裝成品庫觸媒棚醋酸液氯房汽車庫聚合工段醇解工段循環(huán)水合成工段回收工段精餾工段1、罐場操作室2、合成、精餾配電室3、合成、精餾控制室4、分廠調(diào)度室5、聚合、醇解控制室罐 場1北貨門有機廠門廠區(qū)大門附件1 有機廠平面示意圖上午9：30左右，甲醇儲罐發(fā)生爆炸，火焰高達200多米。至中午12：27，罐場的大火仍難以撲滅(

10、 (一一) )事故損失情況事故損失情況1 1、人員傷亡、人員傷亡情況情況事故導致：事故導致：2020人死亡；人死亡；6060受傷受傷, ,其中其中6 6人重傷人重傷1150011500多名多名群眾疏散。群眾疏散。遇難人員位置圖遇難人員位置圖綜化樓公司調(diào)度包裝成品庫觸媒棚醋酸液氯房汽車庫聚合工段醇解工段循環(huán)水合成工段回收工段精餾工段1、罐場操作室2、合成、精餾配電室3、合成、精餾控制室4、分廠調(diào)度室5、聚合、醇解控制室罐 場1北貨門有機廠門廠區(qū)大門附件1 有機廠平面示意圖 2、設備受損情況：罐場27個（32）儲罐爆炸、燒毀被炸后的儲槽基礎3030多輛汽車被炸毀多輛汽車被炸毀3 3、近、近3030

11、棟構筑物被炸毀或受損棟構筑物被炸毀或受損被炸塌的醇解車間廠房被炸塌的醇解廠房被炸塌的有機廠辦公樓被炸塌的運輸公司廠房被炸塌的循環(huán)水廠房被炸塌的回收工段控制室炸后的廠房（二）事故救援組織情況（二）事故救援組織情況 聽到第一次大爆炸聲后，公司領導立即趕到事故現(xiàn)場，啟動應急救援預案，組織職工開展自救，立即將已救出的傷員送醫(yī)院救治，并及時向上級政府有關部門報告。 接警后，宜州市公安消防隊伍于7：12分到達現(xiàn)場。河池市、柳州市、來賓市等地的公安消防部隊也先后到達現(xiàn)場投入滅火戰(zhàn)斗。 為了預防有毒氣體擴散造成危害，現(xiàn)場指揮部立即下令當?shù)卣M織疏散廠區(qū)周邊3km范圍18個村屯的村民及廠內(nèi)職工、家屬共1150

12、0多人到安全地帶。（二）事故救援組織情況（二）事故救援組織情況 國家安監(jiān)總局，自治區(qū)黨委、政府及駐軍、武警、消防部隊等單位領導相繼趕到現(xiàn)場指揮救援工作。 自治區(qū)安監(jiān)局接到事故報告后，立即抽調(diào)柳化、南化、柳鋼、鹿化、河化等五個?；瘧本仍嘘牭竭_現(xiàn)場實施救援。 爆炸引發(fā)的火災于26日晚22時30分全部被控制。安監(jiān)部門發(fā)現(xiàn)火場中有液氯鋼瓶，迅速報告指揮部撤離疏散人員，轉(zhuǎn)移鋼瓶。駐軍防化部隊轉(zhuǎn)移偶氮二異丁腈( (三三) )事故造成的污染情況事故造成的污染情況 26日上午，根據(jù)環(huán)保部門監(jiān)測，從廣維集團廠區(qū)廢水總排放口流出的廢水呈暗黑色，現(xiàn)場可以聞到刺鼻的醋酸氣味; 26日上午10：06分，總排放口廢水

13、 pH值和COD均出現(xiàn)超標; 27日上午9：48分，該點地表水中甲醇沒有檢出，表明污染帶已經(jīng)消散、降解，龍江河水質(zhì)達到國家三類標準; 27日17時30分，廠區(qū)附近18個村屯村民及工廠職工、家屬共11500多名疏散轉(zhuǎn)移的群眾已全部返回。事故現(xiàn)場周邊群眾情緒穩(wěn)定，社會秩序正常。 總排污口事故發(fā)生時設置的活性炭攔截壩事故發(fā)生時設置的活性炭攔截壩（四）爆炸破壞力測算（四）爆炸破壞力測算根據(jù)破壞后果計算: 此次爆炸屬可燃氣體空間化學爆炸； 爆炸威力的TNT當量為8000-10000kg; 爆炸造成以合成車間為中心點，兩個嚴重破壞區(qū)域，一是合成車間至循環(huán)水站附近，一是醇解工段附近； 半徑2000米以內(nèi)范圍

14、遭受沖擊波破壞作用; 半徑300米以內(nèi)磚結(jié)構建筑全部倒塌; 封閉式建筑倒塌95%以上 。四、事故技術分析 為確保事故技術分析的客觀、科學、公正，事故調(diào)查技術專家組開展了大量的調(diào)查取證及檢驗檢測工作： 調(diào)查詢問相關人員62人次; 現(xiàn)場勘察430多人次; 取證照片2130多張; 查閱文件470多份; 與企業(yè)研討6次； 檢測,實驗4項。 （一）事故發(fā)生時間及源點分析認定 引發(fā)爆炸事故的源點是反應液CC-601系列儲罐。從生產(chǎn)工藝、罐體破壞及燃燒痕跡等情況分析判斷，是距CC-601系列尾氣冷凝器最近的CC-601C儲罐（冷凝液回流到CC-601C）首先于6:40發(fā)生爆燃。罐場總平圖(事故原點位置)理由

15、如下：理由如下：（1）據(jù)部分當班人員反映，6：40左右聽到發(fā)生爆燃（悶響），隨后看到罐場的西部與合成工段之間有白霧向廠區(qū)方擴散，并很快聞到強剌激性氣味；（2）8月26日零點班調(diào)度反映，到6時， CC-601系列儲罐液位整體下降，導致罐內(nèi)形成負壓，吸入空氣；（3） CC-601系列儲罐內(nèi)存在乙炔、乙醛、醋酸乙烯等易燃易爆氣體 ，較其它罐中物料化學活性高；（4）據(jù)現(xiàn)場爆炸碎片及燃燒痕跡分析，判定最先發(fā)生爆燃的是CC-601系列儲罐。 有機廠調(diào)度室定格的時鐘CC-601C掛在半空中的碎片CC-601C罐壁的碎片601C罐體的焊縫被拉裂601C罐體的焊縫被拉裂（二）事故直接原因 反應液CC-601C儲

16、罐氣相部分是以乙炔為主的可燃氣體，與進入罐內(nèi)的空氣混合形成爆炸性氣體，爆炸性氣體從液位計鋼絲繩孔逸出，被鋼絲繩與滑輪升降活動產(chǎn)生的靜電火花引燃導致罐內(nèi)氣體發(fā)生爆燃（悶爆）。 隨后，大量可燃液體和乙炔漏出，形成蒸氣云團，向廠區(qū)擴散，遇火源后發(fā)生波及全廠的空間大爆炸和火災。（三）事故間接原因1 1、CC-601CC-601系列五個儲罐并聯(lián)使用，擴大了泄漏量；系列五個儲罐并聯(lián)使用，擴大了泄漏量；（三）事故間接原因（三）事故間接原因2 2、罐場設計不合理罐場設計不合理 廣維公司有機廠于廣維公司有機廠于19721972年進行施工設計，受當時年進行施工設計，受當時技術水平的限制，設計所依據(jù)的標準規(guī)范與現(xiàn)行

17、技術水平的限制，設計所依據(jù)的標準規(guī)范與現(xiàn)行標準規(guī)范相比要求較低，罐場平面布置及安全設標準規(guī)范相比要求較低，罐場平面布置及安全設施已不符合現(xiàn)行標準規(guī)范的要求施已不符合現(xiàn)行標準規(guī)范的要求; ; 沒有可燃氣體報警器沒有可燃氣體報警器; ;罐場防火堤排水口未設隔斷閥罐場防火堤排水口未設隔斷閥罐場的設計中將罐場料泵、事故氮氣閥、罐場的設計中將罐場料泵、事故氮氣閥、電纜均裝在防火堤內(nèi)電纜均裝在防火堤內(nèi)3、設備安全管理混亂、設備安全管理混亂2008年4月更換PU-601A、B泵時，對流量和揚程（壓力）增大后可能帶來的靜電危害性認識不足，沒有采取相應的防護措施。CC-601A、C罐頂蓋腐蝕穿孔，已列入2008

18、年大修計劃，但在4月大修時未按計劃進行修補。罐場原設計有泡沫滅火系統(tǒng)，但罐場原設計有泡沫滅火系統(tǒng)，但19841984年因缺乏年因缺乏維護無法使用，維護無法使用，19991999年將其拆除。年將其拆除。儲罐原設計有溫度測量裝置，但未按設計安裝使用。儲罐原設計有溫度測量裝置，但未按設計安裝使用。圖為被封堵了的測溫口圖為被封堵了的測溫口4 4、工藝管理制度不健全、工藝管理制度不健全 罐場操作規(guī)程不完善，儲罐的物料沒有溫度控制要求，液位控制指標不明確。5、隱患排查治理工作不認真、不徹底，對企業(yè)危險因素認識不足六、整改措施六、整改措施（1）罐場應按現(xiàn)行標準規(guī)范進行總平布置調(diào)整；（2）冷凝器尾氣的乙炔不能

19、直接放空；（3）完善儲罐防雷防靜電接地設施，物料管道法蘭應設防靜電跨接；（4）甲、乙類物料儲罐增加有效的氮封保護裝置；（5）完善儲罐的溫度及液位的測量和監(jiān)控儀表；六、整改措施六、整改措施（6）重點崗位和重大危險源應安裝可燃氣體自動檢測報警儀和視頻監(jiān)控裝置；（7）完善罐場崗位操作規(guī)程，如罐場應明確正常操作各儲罐液位的控制指標等；（8）甲、乙類物料罐場應按規(guī)范設防火堤和泡沫滅火裝置；防火堤內(nèi)不得設置泵等動力設備及動力電纜。 五、大慶石油化工集團甲醇分公司五、大慶石油化工集團甲醇分公司“ “2.202.20” 氮氣窒息事故案例分析氮氣窒息事故案例分析一、事故經(jīng)過一、事故經(jīng)過 20062006年年1

20、1月月1 1日，日，由于天然氣原料供應不足，由于天然氣原料供應不足，合成氨裝置停車，系統(tǒng)進合成氨裝置停車，系統(tǒng)進行吹掃、置換，并充氮保行吹掃、置換，并充氮保護。護。2 2月月1919日，合成氨車日，合成氨車間在對裝置檢查過程中，間在對裝置檢查過程中，發(fā)現(xiàn)火炬系統(tǒng)部分伴熱管發(fā)現(xiàn)火炬系統(tǒng)部分伴熱管線有凍堵泄漏情況。線有凍堵泄漏情況。二、二、事故經(jīng)過事故經(jīng)過 2006年年2月月20日上午，建設集團化建公司所屬球罐公司經(jīng)理日上午，建設集團化建公司所屬球罐公司經(jīng)理馬馬等等4名員工，按照甲醇分公司合成氨車間要求，到該裝置名員工，按照甲醇分公司合成氨車間要求，到該裝置檢查火炬系統(tǒng)伴熱管線凍堵泄漏情況，在查看

21、臥式阻火器水封檢查火炬系統(tǒng)伴熱管線凍堵泄漏情況，在查看臥式阻火器水封罐蒸汽伴熱管線時，發(fā)現(xiàn)水封罐地坑內(nèi)存有約罐蒸汽伴熱管線時，發(fā)現(xiàn)水封罐地坑內(nèi)存有約500mm深的積水，深的積水，又查看臥式阻火器水封罐內(nèi)是否有泄漏。又查看臥式阻火器水封罐內(nèi)是否有泄漏。10時時20分左右，拆卸開分左右，拆卸開水封罐人孔蓋后，球罐公司項目副經(jīng)理余水封罐人孔蓋后，球罐公司項目副經(jīng)理余在既不知道罐內(nèi)有何在既不知道罐內(nèi)有何介質(zhì)，又沒有檢測分析的情況下，違章進入罐中，當即暈倒在罐內(nèi)。介質(zhì)，又沒有檢測分析的情況下，違章進入罐中，當即暈倒在罐內(nèi)。在人孔處的技術員趙在人孔處的技術員趙發(fā)現(xiàn)余發(fā)現(xiàn)余暈倒后，立即下到罐內(nèi)救人，暈倒后，

22、立即下到罐內(nèi)救人，隨即暈倒在罐內(nèi)。此時在罐上的馬隨即暈倒在罐內(nèi)。此時在罐上的馬大喊快救人，并拿起繩子又大喊快救人，并拿起繩子又進入罐內(nèi)救人，也暈倒在罐內(nèi)。電焊工史進入罐內(nèi)救人，也暈倒在罐內(nèi)。電焊工史見狀立即跑去找人，見狀立即跑去找人，撥打了撥打了“120”和和“119”電話，并向上級有關部門進行匯報電話，并向上級有關部門進行匯報。 消防隊員和消防隊員和120120救護人員將馬救護人員將馬等等3 3人從罐內(nèi)救出，搶救人從罐內(nèi)救出，搶救無效死亡，經(jīng)法醫(yī)鑒無效死亡，經(jīng)法醫(yī)鑒定，定，3 3人均為氮氣窒息人均為氮氣窒息死亡。死亡。二、事故經(jīng)過二、事故經(jīng)過 三、事故原因分析三、事故原因分析 1 1、直接原

23、因、直接原因 臥式阻火臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮器水封罐內(nèi)充滿氮氣，造成進入罐內(nèi)氣，造成進入罐內(nèi)馬馬、余、余、趙、趙窒息并迅速昏迷，窒息并迅速昏迷，導致死亡。導致死亡。2 2、間接原因、間接原因 （1 1）合成氨裝置系統(tǒng)進行吹掃、置換并）合成氨裝置系統(tǒng)進行吹掃、置換并充氮保護后，臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮氣，施工充氮保護后，臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮氣，施工單位項目副經(jīng)理余單位項目副經(jīng)理余違反建設集團化建公司違反建設集團化建公司安全安全技術操作規(guī)程及執(zhí)行標準技術操作規(guī)程及執(zhí)行標準中中“進入容器、地溝或進入容器、地溝或窖井等有限空間內(nèi)進行施工作業(yè)，作業(yè)前應對易燃、窖井等有限空間內(nèi)進行施工作業(yè)，作業(yè)前應

24、對易燃、易爆、有害氣體進行分析并辦理作業(yè)許可證，與容易爆、有害氣體進行分析并辦理作業(yè)許可證，與容器相連的管道應采取隔離措施。作業(yè)時應佩戴相應器相連的管道應采取隔離措施。作業(yè)時應佩戴相應的防護用具，配備足夠的照明，并設專人監(jiān)護。的防護用具，配備足夠的照明，并設專人監(jiān)護。”的規(guī)定，在未對罐內(nèi)介質(zhì)進行檢測，沒有采取防護的規(guī)定，在未對罐內(nèi)介質(zhì)進行檢測，沒有采取防護措施的情況下，違章進入罐內(nèi)作業(yè)。措施的情況下，違章進入罐內(nèi)作業(yè)。三、事故原因分析三、事故原因分析 2 2、間接原因、間接原因三、事故原因分析三、事故原因分析 （2 2）出現(xiàn)險情后，在未采取有效措施）出現(xiàn)險情后，在未采取有效措施的情況下盲目進罐

25、施救，導致事故擴大。的情況下盲目進罐施救，導致事故擴大。 3 3、管理原因、管理原因 三、事故原因分析三、事故原因分析 （1 1）臨時性檢維修）臨時性檢維修項目生產(chǎn)組織混亂，安全責項目生產(chǎn)組織混亂，安全責任不清。合成氨車間對這次任不清。合成氨車間對這次臨時性的檢維修項目沒有按臨時性的檢維修項目沒有按照正常的檢維修項目安排任照正常的檢維修項目安排任務，沒有下達書面檢維修項務，沒有下達書面檢維修項目任務通知單，沒有對現(xiàn)場目任務通知單，沒有對現(xiàn)場進行技術交底，也沒有告知進行技術交底，也沒有告知安全注意事項。安全注意事項。 3 3、管理原因、管理原因 三、事故原因分析 球罐公司在施工作業(yè)球罐公司在施工

26、作業(yè)前沒有按正常的生產(chǎn)程序報告前沒有按正常的生產(chǎn)程序報告就自行組織施工，也沒有按照就自行組織施工，也沒有按照化工檢修項目要求安排施工?；z修項目要求安排施工。造成此次生產(chǎn)組織混亂，雙方造成此次生產(chǎn)組織混亂，雙方安全責任不清。施工單位施工安全責任不清。施工單位施工作業(yè)前未編制作業(yè)前未編制“兩書一表兩書一表”，建設單位也沒有對施工單位的建設單位也沒有對施工單位的施工方案及施工方案及“兩書一表兩書一表”進行進行審查。審查。 3 3、管理原因、管理原因 （2 2）建設單位現(xiàn)場管理混亂。合成氨車間對進）建設單位現(xiàn)場管理混亂。合成氨車間對進入化工裝置區(qū)人員管理不嚴格；火炬系統(tǒng)大門不鎖，外來入化工裝置區(qū)人

27、員管理不嚴格；火炬系統(tǒng)大門不鎖，外來人員進入火炬系統(tǒng)，沒有執(zhí)行人員進入火炬系統(tǒng)，沒有執(zhí)行大慶油田化工有限公司內(nèi)大慶油田化工有限公司內(nèi)部治安保衛(wèi)工作管理規(guī)定部治安保衛(wèi)工作管理規(guī)定中中“施工單位施工前，憑公司施工單位施工前，憑公司（集團）所屬各單位施工主管部門簽發(fā)的（集團）所屬各單位施工主管部門簽發(fā)的施工作業(yè)審批施工作業(yè)審批單單、安全施工作業(yè)許可證安全施工作業(yè)許可證，到經(jīng)保大隊辦理各種證，到經(jīng)保大隊辦理各種證件，方可進入施工。件，方可進入施工。”和和“出入施工、建設、檢維修區(qū)域出入施工、建設、檢維修區(qū)域人員，需辦理所在區(qū)域的人員，需辦理所在區(qū)域的“施工通行證施工通行證”或或“臨時通行臨時通行證證”

28、，憑證出入。，憑證出入?！钡囊?guī)定，對外來人員無人登記、阻攔，的規(guī)定，對外來人員無人登記、阻攔，整個施工作業(yè)無人監(jiān)管，現(xiàn)場沒有明顯安全標識。整個施工作業(yè)無人監(jiān)管，現(xiàn)場沒有明顯安全標識。三、事故原因分析三、事故原因分析 3 3、管理原因、管理原因 （3 3）施工單位規(guī)章制度）施工單位規(guī)章制度執(zhí)行不嚴格。球罐公司人員安全意執(zhí)行不嚴格。球罐公司人員安全意識淡薄，對施工作業(yè)過程中存在的識淡薄，對施工作業(yè)過程中存在的危害沒有進行識別、評估，未采取危害沒有進行識別、評估，未采取有效的風險控制和削減措施。沒有有效的風險控制和削減措施。沒有執(zhí)行執(zhí)行“進入容器、地溝或窖井等有進入容器、地溝或窖井等有限空間內(nèi)進行施

29、工作業(yè)，作業(yè)前應限空間內(nèi)進行施工作業(yè)，作業(yè)前應對易燃、易爆、有害氣體進行分析對易燃、易爆、有害氣體進行分析并辦理作業(yè)許可證。并辦理作業(yè)許可證?！钡囊?guī)定，在的規(guī)定，在沒有采取防護措施的情況下作業(yè)。沒有采取防護措施的情況下作業(yè)。三、事故原因分析三、事故原因分析 3 3、管理原因、管理原因 三、事故原因分析三、事故原因分析 （4 4）基層干部集）基層干部集體違章。球罐公司領導違體違章。球罐公司領導違章組織生產(chǎn)，違規(guī)進入罐章組織生產(chǎn)，違規(guī)進入罐內(nèi)作業(yè)，盲目進行施救，內(nèi)作業(yè)，盲目進行施救，導致事故的發(fā)生和擴大。導致事故的發(fā)生和擴大。合成氨車間領導對此次施合成氨車間領導對此次施工作業(yè)重視不夠，違反規(guī)工作業(yè)

30、重視不夠，違反規(guī)定，對現(xiàn)場失控漏管。定，對現(xiàn)場失控漏管。 3 3、管理原因、管理原因 三、事故原因分析三、事故原因分析 （5 5）對職工安全培訓不到位。）對職工安全培訓不到位。球罐公司有關人員雖然經(jīng)過安全培訓，球罐公司有關人員雖然經(jīng)過安全培訓，其中項目經(jīng)理馬其中項目經(jīng)理馬經(jīng)過黑龍江省建筑經(jīng)過黑龍江省建筑施工企業(yè)三類人員安全培訓，持有施工企業(yè)三類人員安全培訓，持有建筑施工企業(yè)項目負責人安全生產(chǎn)建筑施工企業(yè)項目負責人安全生產(chǎn)考核合格證書考核合格證書，但針對性的安全培，但針對性的安全培訓不到位，相關安全知識欠缺。由于訓不到位，相關安全知識欠缺。由于對施工作業(yè)現(xiàn)場的情況不了解，對罐對施工作業(yè)現(xiàn)場的情況

31、不了解，對罐內(nèi)介質(zhì)情況不明，進罐作業(yè)和救援過內(nèi)介質(zhì)情況不明，進罐作業(yè)和救援過程中都沒有采取正確的防護措施。程中都沒有采取正確的防護措施。四、事故教訓四、事故教訓 1 1、必須加大對基層管理人員的安全培訓、必須加大對基層管理人員的安全培訓教育，尤其是基層干部，切實提高基層干部的安全教育，尤其是基層干部，切實提高基層干部的安全生產(chǎn)素質(zhì)，落實安全生產(chǎn)責任，嚴肅處理基層干部生產(chǎn)素質(zhì)，落實安全生產(chǎn)責任，嚴肅處理基層干部違章，完善對基層干部的監(jiān)督約束機制。違章，完善對基層干部的監(jiān)督約束機制。四、事故教訓四、事故教訓 2 2、化工裝置和危險區(qū)域必須嚴格按照國、化工裝置和危險區(qū)域必須嚴格按照國家規(guī)定設置明顯的

32、警示標識。生產(chǎn)單位必須加強對家規(guī)定設置明顯的警示標識。生產(chǎn)單位必須加強對外來人員進入危險區(qū)域的管理，按規(guī)定進行安全教外來人員進入危險區(qū)域的管理，按規(guī)定進行安全教育，做好出入登記，對施工作業(yè)現(xiàn)場要安排專人進育，做好出入登記，對施工作業(yè)現(xiàn)場要安排專人進行安全監(jiān)管。行安全監(jiān)管。四、事故教訓四、事故教訓 3 3、必須強化施、必須強化施工現(xiàn)場的安全管理，嚴格工現(xiàn)場的安全管理，嚴格執(zhí)行各項安全規(guī)章制度，執(zhí)行各項安全規(guī)章制度，嚴格落實各項操作規(guī)程。嚴格落實各項操作規(guī)程。對化工裝置區(qū)域的所有施對化工裝置區(qū)域的所有施工作業(yè)，尤其是臨時檢維工作業(yè)，尤其是臨時檢維修項目，生產(chǎn)單位和施工修項目，生產(chǎn)單位和施工單位都要

33、按照程序辦事，單位都要按照程序辦事，對特殊作業(yè)必須辦理作業(yè)對特殊作業(yè)必須辦理作業(yè)許可。許可。 四、事故教訓四、事故教訓 4 4、在涉及甲乙雙、在涉及甲乙雙方或多方的作業(yè)施工及煉方或多方的作業(yè)施工及煉化裝置的檢維修施工等作化裝置的檢維修施工等作業(yè)時，必須簽定安全合同業(yè)時，必須簽定安全合同或安全協(xié)議，制定施工方或安全協(xié)議，制定施工方案，按程序?qū)κ┕し桨高M案，按程序?qū)κ┕し桨高M行確認，明確各方責任義行確認，明確各方責任義務。在生產(chǎn)作業(yè)過程中，務。在生產(chǎn)作業(yè)過程中，雙方要認真履行安全合同，雙方要認真履行安全合同，嚴格貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)有嚴格貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)有關規(guī)定，強化勞動用工管關規(guī)定，強化勞動用工管理

34、，確保安全施工。理，確保安全施工。四、事故教訓四、事故教訓 5 5、在施工作、在施工作業(yè)前，必須切實加強風業(yè)前，必須切實加強風險評估管理、檢維修方險評估管理、檢維修方案管理，制定突發(fā)事故案管理，制定突發(fā)事故應急預案，對可能存在應急預案，對可能存在的危險源及作業(yè)風險要的危險源及作業(yè)風險要進行全面細致的辨識分進行全面細致的辨識分析。生產(chǎn)單位要向施工析。生產(chǎn)單位要向施工作業(yè)方進行安全交底，作業(yè)方進行安全交底，施工單位要制定檢修施施工單位要制定檢修施工方案。工方案。四、事故教訓四、事故教訓 6 6、必須嚴格落實各類作業(yè)票審批制度，、必須嚴格落實各類作業(yè)票審批制度，加強各項作業(yè)的安全管理。進入有限空間作

35、業(yè)要履加強各項作業(yè)的安全管理。進入有限空間作業(yè)要履行審批程序和手續(xù)，辦理作業(yè)票。在施工作業(yè)開工行審批程序和手續(xù)，辦理作業(yè)票。在施工作業(yè)開工前，要對制定的安全防范措施逐項進行檢查確前，要對制定的安全防范措施逐項進行檢查確認，認，確保施工作業(yè)場所滿足施確保施工作業(yè)場所滿足施工作業(yè)安全條件、符合施工方工作業(yè)安全條件、符合施工方案要求時，方可開工作業(yè)，并案要求時，方可開工作業(yè)，并簽字備案。生產(chǎn)單位要對施工簽字備案。生產(chǎn)單位要對施工作業(yè)項目的施工作業(yè)過程和各作業(yè)項目的施工作業(yè)過程和各項規(guī)章制度的落實情況認真履項規(guī)章制度的落實情況認真履行責任主體的義務，監(jiān)管到位。行責任主體的義務，監(jiān)管到位。四、事故教訓四

36、、事故教訓 7 7 、 必 須 提、 必 須 提高員工的應急能力，高員工的應急能力，加強對員工的應急防加強對員工的應急防護知識培訓，大力提護知識培訓，大力提高員工的應急能力。高員工的應急能力。在異常條件下能采取在異常條件下能采取有效的應急救護措施，有效的應急救護措施，避免事故擴大。避免事故擴大。事故示意圖片事故示意圖片事故原因事故原因： 傷者圖片傷者圖片設備整改后圖片設備整改后圖片開設觀察窗以便觀察設備運行情況開設觀察窗以便觀察設備運行情況設置警示標志告知作業(yè)人員危險設置警示標志告知作業(yè)人員危險違規(guī)作業(yè)位置違規(guī)作業(yè)位置傷者被夾于球磨機與防護桿之間傷者被夾于球磨機與防護桿之間事故位置圖片事故位置

37、圖片輥輪左視圖片輥輪左視圖片 . .操作人員違規(guī)操作人員違規(guī)站在設備上操作；站在設備上操作； 2.2.安全意識淡薄，安全意識淡薄，思想麻痹大意。思想麻痹大意。傷者圖片傷者圖片事故現(xiàn)場圖片事故現(xiàn)場圖片 . .違反安全操作規(guī)程。違反安全操作規(guī)程。 2 . .安全意識淡薄，存在僥幸心理。安全意識淡薄，存在僥幸心理。事故位置圖片事故位置圖片傷者受傷圖片傷者受傷圖片 . .運渣車司運渣車司機違反操作規(guī)程，機違反操作規(guī)程，未待高溫爐渣有未待高溫爐渣有足夠時間降溫就足夠時間降溫就進行傾倒進行傾倒; ; 2. 2.作業(yè)場地因作業(yè)場地因天氣下雨有積水，天氣下雨有積水，未及時進行清理。未及時進行清理。事故示意圖片

38、事故示意圖片事故位置圖事故位置圖 . .違反操作規(guī)程，違反操作規(guī)程，在沒有保證安全的條件在沒有保證安全的條件下進行維修作業(yè)；下進行維修作業(yè)；. .忽視勞動防護用忽視勞動防護用品的使用。品的使用。 2005 2005年年9 9月月1 1日晚日晚上，開發(fā)區(qū)某鋼廠裝上，開發(fā)區(qū)某鋼廠裝卸隊一員工在完成清卸隊一員工在完成清理煉鋼爐沉降室煙道理煉鋼爐沉降室煙道積塵，在收拾帶電的積塵，在收拾帶電的碘鎢燈時，手觸及碘碘鎢燈時，手觸及碘鎢燈電源線的破損部鎢燈電源線的破損部位，被電擊倒死亡。位，被電擊倒死亡。事故現(xiàn)場圖片事故現(xiàn)場圖片現(xiàn)場碘鎢燈情況現(xiàn)場碘鎢燈情況 . .死者違章作業(yè)，死者違章作業(yè)，沒有持特種作業(yè)人員

39、沒有持特種作業(yè)人員操作證；操作證；. .碘鎢燈電線破損碘鎢燈電線破損并帶電。并帶電。 . .安裝臨時照明用安裝臨時照明用電，沒有按規(guī)定架空電，沒有按規(guī)定架空敷設。敷設。三、對外協(xié)單位安全監(jiān)管不力，存在以三、對外協(xié)單位安全監(jiān)管不力，存在以包代管的現(xiàn)象包代管的現(xiàn)象. .兩個以上單位在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進行交兩個以上單位在同一作業(yè)區(qū)域內(nèi)進行交叉作業(yè)的安全監(jiān)管不到位。叉作業(yè)的安全監(jiān)管不到位。. . 沒有與外來單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，沒有與外來單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，對各自的管理職責和應當采取的措施不明對各自的管理職責和應當采取的措施不明確。確。 2008 2008年年2 2月月2929日，廣東某建筑安

40、裝公司日，廣東某建筑安裝公司一施工員在東區(qū)某汽車配件生產(chǎn)企業(yè)安裝一施工員在東區(qū)某汽車配件生產(chǎn)企業(yè)安裝室內(nèi)空調(diào)機，坐在空調(diào)柜的柜頂上焊接銅室內(nèi)空調(diào)機，坐在空調(diào)柜的柜頂上焊接銅管。該廠的一名天車工操作天車經(jīng)過施工管。該廠的一名天車工操作天車經(jīng)過施工員作業(yè)的平臺上方，天車的滑線檢修吊梯員作業(yè)的平臺上方，天車的滑線檢修吊梯撞到了該施工員的頸部，導致其頸部被擠撞到了該施工員的頸部，導致其頸部被擠壓受傷，從空調(diào)柜上滑落至施工平臺，傷壓受傷，從空調(diào)柜上滑落至施工平臺，傷者在送開發(fā)區(qū)醫(yī)院后，經(jīng)搶救無效死亡。者在送開發(fā)區(qū)醫(yī)院后，經(jīng)搶救無效死亡。1 1、同一區(qū)域內(nèi)交、同一區(qū)域內(nèi)交叉作業(yè)，沒有明確各叉作業(yè)，沒有明確

41、各自的安全職責，沒有自的安全職責，沒有進行有效溝通，沒有進行有效溝通，沒有采取有效的防范措施。采取有效的防范措施。 2 2、以包代管，安全監(jiān)管不到位、以包代管，安全監(jiān)管不到位。 事故位置圖片事故位置圖片事故位置圖片事故位置圖片4.2米米傷者受傷圖片傷者受傷圖片 2007 2007年年6 6月月2424日，日，深圳某冷氣公司在為深圳某冷氣公司在為云埔工業(yè)區(qū)某體育用云埔工業(yè)區(qū)某體育用品公司安裝中央空調(diào)品公司安裝中央空調(diào)時，一名安裝人員站時，一名安裝人員站在在3 3米高的空調(diào)凈壓箱米高的空調(diào)凈壓箱上施工，凈壓箱突然上施工，凈壓箱突然跌落，將其壓在箱下，跌落，將其壓在箱下，由于頭部傷勢過重，由于頭部傷

42、勢過重，經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)搶救無效死亡。事故現(xiàn)場圖片事故現(xiàn)場圖片死者墜落前工作模擬圖死者墜落前工作模擬圖 2004年年7月月1718日保定市接連發(fā)生日保定市接連發(fā)生4起起氣瓶爆炸事故，其中氣瓶爆炸事故，其中1起重大事故，共造起重大事故，共造成成5人死亡，人死亡，12人受傷，直接經(jīng)濟損失人受傷，直接經(jīng)濟損失100萬元。萬元。 事故均為使用新充裝的氣瓶時，由于操事故均為使用新充裝的氣瓶時，由于操作不當，引火即發(fā)生爆炸作不當，引火即發(fā)生爆炸 4起事故在較短時間內(nèi)連續(xù)發(fā)生，且氣瓶起事故在較短時間內(nèi)連續(xù)發(fā)生，且氣瓶均屬同一氧氣站充裝，呈現(xiàn)化學性爆炸均屬同一氧氣站充裝，呈現(xiàn)化學性爆炸的典型特征的典型特征

43、六：河北省保定市連續(xù)六：河北省保定市連續(xù)4起氣瓶爆炸事故起氣瓶爆炸事故 爆炸事故現(xiàn)場爆炸事故現(xiàn)場爆炸后的氧氣瓶爆炸后的氧氣瓶救災現(xiàn)場救災現(xiàn)場直接原因直接原因 氧氣充裝站未按規(guī)定對充裝前氣瓶內(nèi)殘留氣體進氧氣充裝站未按規(guī)定對充裝前氣瓶內(nèi)殘留氣體進行檢測，致使某充裝氣瓶中殘留有可燃氣體，竄行檢測，致使某充裝氣瓶中殘留有可燃氣體，竄入其他氣瓶，在使用過程中遇激發(fā)能引起化學性入其他氣瓶，在使用過程中遇激發(fā)能引起化學性爆炸爆炸間接原因間接原因 (1)1)操作人員培訓不到位操作人員培訓不到位 (2)(2)制度不落實，對氣瓶檢測登記把關不嚴制度不落實，對氣瓶檢測登記把關不嚴 (3)(3)檢測手段缺乏，無剩余氣

44、體檢測的專用儀檢測手段缺乏，無剩余氣體檢測的專用儀表設備表設備 (4)(4)有失對瓶裝氣體經(jīng)銷單位的安全管理有失對瓶裝氣體經(jīng)銷單位的安全管理預防同類事故的措施預防同類事故的措施 氣瓶充裝是防止類似事故的最后一道防線氣瓶充裝是防止類似事故的最后一道防線 重點按照重點按照GB1419493，檢查，檢查“充裝前的檢充裝前的檢查與處理查與處理”是否得到落實；嚴格執(zhí)法，對不是否得到落實；嚴格執(zhí)法，對不符合充裝條件的單位，堅決予以取締符合充裝條件的單位，堅決予以取締 狠抓安全生產(chǎn)責任制的落實，把安全生產(chǎn)各狠抓安全生產(chǎn)責任制的落實，把安全生產(chǎn)各項工作規(guī)范化、標準化，加強在崗職工的安項工作規(guī)范化、標準化，加強

45、在崗職工的安全教育培訓全教育培訓 事故時間 ：1975年4月4日6時49分 發(fā)生單位 ：平邑化肥廠 傷亡人數(shù)及損失：死亡3人、重傷3人、輕傷10人、 直接經(jīng)濟損失25000元1、事故經(jīng)過 1975年4月4日零點班，平邑化肥廠造氣工段氣柜出現(xiàn)脫軌，被迫停車處理，停車時氣柜高度在250m3處，開氣柜放空閥至25m3處。經(jīng)搶修，使之復軌。為試驗氣柜鐘罩升降是否靈敏，決定用鼓風機往氣柜里送空氣。鐘罩升起后有傾斜現(xiàn)象，就組織車間大部分工人在鐘罩周圍扶正，并有幾個人爬到鐘罩上面找平衡。6時49分左右，首先洗氣塔發(fā)生爆炸，站在氣柜上的同志急忙開放空閥，試圖落下鐘罩下人，結(jié)果氣柜也七、違章指揮氣柜爆炸 隨之發(fā)

46、生爆炸起火，開閥門的操作工張子華（男，24歲）被拋出20多米遠，當場死亡，王希華（女，22歲）被炸到氣柜欄桿上死亡，尚有寶（男，20歲）受重傷后死亡。另有陳繼英（女，24歲）、郭靖安（男，28歲）、高開杭（女，22歲）、受重傷；張德銀（男，25歲）孔慶華（男，22歲）等10人受輕傷。2、事故原因分析（1）違章作業(yè)。未置換用鼓風機通入空氣試驗氣柜升降情況，使氣柜內(nèi)半水煤氣和空氣得以混合形成爆炸氣體，在造氣爐未停爐的情況下，系統(tǒng)內(nèi)又有了火種，導致爆炸發(fā)生。（2）違章指揮。這次搶修至始至終都在領導的違章指揮下進行，尤其是安排工人爬到鐘罩上面靠體重試驗平衡，純屬冒險行為3、預防同類事故發(fā)生的防范措施這次事故是我市化工系統(tǒng)中，歷年來最嚴重的一起多人傷亡事故，為杜絕同類事故的再次發(fā)生，應采取以下防范措施：1、檢修設備必須認真執(zhí)行隔離、清洗、置換的規(guī)定2、認真執(zhí)行取樣分析制度。取樣分析不合格的設備禁止進行檢修。3、嚴格杜絕領導干部的違章指揮和工人的違章作業(yè)。 事故時間 ：1975年5月14日5時整 發(fā)生單位 ：蒼山化肥廠 傷亡人數(shù)及損失：死亡1人、重傷1人，直接經(jīng)濟損失32000元 1、事故經(jīng)過 1975