氣道反應(yīng)性檢查

1、同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院呼吸內(nèi)科同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院呼吸內(nèi)科邱忠民邱忠民 氣道反應(yīng)性檢查氣道反應(yīng)性檢查 氣道反應(yīng)性氣道反應(yīng)性 氣道受到某些刺激而發(fā)生收縮的程度氣道受到某些刺激而發(fā)生收縮的程度 氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性 氣道受到刺激后出現(xiàn)超常的收縮反應(yīng)，氣道受到刺激后出現(xiàn)超常的收縮反應(yīng)，導(dǎo)致氣道明顯狹窄，表現(xiàn)為氣道阻力導(dǎo)致氣道明顯狹窄，表現(xiàn)為氣道阻力急速短暫或較長時(shí)間的上升，肺通氣急速短暫或較長時(shí)間的上升，肺通氣功能下降功能下降 概概 念念 支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn): : 檢查氣道反應(yīng)性的方法檢查氣道反應(yīng)性的方法 通過給予某些化學(xué)、物理或藥物刺激，通過給予某些化學(xué)、物理或藥物刺激，使支氣管平滑肌

2、收縮，并用肺功能作使支氣管平滑肌收縮，并用肺功能作指標(biāo)來判斷氣道狹窄的程度指標(biāo)來判斷氣道狹窄的程度。 概概 念念 協(xié)助哮喘的診斷協(xié)助哮喘的診斷 慢性咳嗽病因鑒別診斷慢性咳嗽病因鑒別診斷 指導(dǎo)哮喘臨床用藥指導(dǎo)哮喘臨床用藥 治療效果的隨訪觀察治療效果的隨訪觀察 哮喘變應(yīng)原的確定哮喘變應(yīng)原的確定 哮喘的流行病學(xué)研究哮喘的流行病學(xué)研究 哮喘發(fā)病機(jī)理的研究哮喘發(fā)病機(jī)理的研究 意意 義義 咳嗽病因咳嗽病因 構(gòu)成比構(gòu)成比 PNDS 41% CVA 24% GERC 21% 慢支慢支 5% 支擴(kuò)支擴(kuò) 4% 其它其它 5 % 慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因(Irwin RS,1990)(Irwin RS,1990

3、) 咳嗽病因咳嗽病因 例數(shù)（構(gòu)成比）例數(shù)（構(gòu)成比） PNDS 20（24%） CVA 16（17.6%） 病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽 12 (13.2%) EB 12 (13.2%) GERC 7 (7.7%） 原因不明原因不明 6 (6.6%) COPD 6 (6.6%) 支擴(kuò)支擴(kuò) 5 (5.5%) ACEI相關(guān)咳嗽相關(guān)咳嗽 4 (4.4%) 肺癌肺癌 2 (2.2%) 肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化 1 (1.1%)慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因(Brightling CE,1999)(Brightling CE,1999) 慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布咳嗽病因咳嗽病因 病因分布（病因分布（

4、%）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 22%22%（5151例）例）鼻炎鼻炎/ /鼻竇炎鼻竇炎 17%17%（3939例）例）咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘 14%14%（3131例）例）變應(yīng)性咳嗽變應(yīng)性咳嗽 12%12%（2828例）例）胃食管反流胃食管反流 12%12%（2727例）例）慢性咽炎慢性咽炎 8%8%（1818例）例）感冒后咳嗽感冒后咳嗽 5%5%（1111例）例）慢性支氣管炎慢性支氣管炎 4%4%（1010例）例）支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥 1%1%（ 2 2例）例）左心衰竭左心衰竭 0.5%0.5%（ 1 1例）例）肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化 0.5%0.5%（ 1 1例）例

5、）病因未明病因未明 4% 4% （9 9例）例）賴克方等，中華結(jié)核和呼吸雜志,2006我院我院5 5年來年來940940例慢性咳嗽病因分布例慢性咳嗽病因分布咳嗽病因咳嗽病因 病因分布（病因分布（%）咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘 46%（437例）例）上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征 32%（304例）例）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 9%（87例）例）胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽 9%（83例）例）感染后咳嗽感染后咳嗽 6%（60例）例）ACEI相關(guān)相關(guān) 5%（46例）例）其他其他 1%（6例）例）余莉等，中華結(jié)核和呼吸雜志,2009 全國慢性咳嗽病因分布全國慢性咳嗽病因分布病因病

6、因 病例數(shù)病例數(shù) 構(gòu)成比構(gòu)成比 咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘 249249 32.6 上道咳嗽氣綜合征上道咳嗽氣綜合征 142 18.6 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 131 17.2變應(yīng)性咳嗽變應(yīng)性咳嗽 101 13.2胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽 35 4.6 病因不明病因不明 64 8.4 其它其它 41 5.4 合計(jì)合計(jì) 763 100 賴克方等，賴克方等，Chest, 2013, 143: 613-20 我院慢性咳嗽病因分布我院慢性咳嗽病因分布病因病因 老年組老年組 非老年組非老年組 咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘 36 (34.6) 76 ( 41.5) 上氣道咳嗽綜

7、合征上氣道咳嗽綜合征 20 (19.3) 43 ( 23.5) ACEI相關(guān)咳嗽相關(guān)咳嗽 17 (16.3) 3 (1.7)胃食管反流性疾病胃食管反流性疾病 11 (10.6) 7 ( 3.7) 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 8 (7.7) 25 (13.7) 病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽 2 (1.9) 12 (6.6) 支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥 0 (0) 3 (1.7)心因性咳嗽心因性咳嗽 1 (0.9) 1 (0.5)特發(fā)性咳嗽特發(fā)性咳嗽 9 (8.7) 13 (7.1) 合計(jì)合計(jì) 104(100) 183(100) 魏為利等，魏為利等，Respiration，2009支氣

8、管激發(fā)試驗(yàn)的分類支氣管激發(fā)試驗(yàn)的分類 根據(jù)激發(fā)劑的性質(zhì)根據(jù)激發(fā)劑的性質(zhì)特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn)特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn)：各種變應(yīng)原如塵螨，：各種變應(yīng)原如塵螨，豚草，花粉，動(dòng)物皮毛等豚草，花粉，動(dòng)物皮毛等非特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn)非特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn) 組織胺，乙酰甲膽堿吸入激發(fā)試驗(yàn)組織胺，乙酰甲膽堿吸入激發(fā)試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 過度通氣試驗(yàn)：等二氧化碳冷空氣過度通氣試驗(yàn)；過度通氣試驗(yàn)：等二氧化碳冷空氣過度通氣試驗(yàn)；室溫下等二氧化碳過度通氣試驗(yàn)；室溫下等二氧化碳過度通氣試驗(yàn)； 高低滲液體激發(fā)試驗(yàn)：蒸餾水激發(fā)試驗(yàn)；高滲鹽高低滲液體激發(fā)試驗(yàn)：蒸餾水激發(fā)試驗(yàn)；高滲鹽水激發(fā)試驗(yàn)水激發(fā)試驗(yàn); ;甘露醇激發(fā)試驗(yàn)。甘露

9、醇激發(fā)試驗(yàn)。 支氣管激發(fā)試驗(yàn)的分類支氣管激發(fā)試驗(yàn)的分類 根據(jù)刺激部位根據(jù)刺激部位 全肺支氣管激發(fā)試驗(yàn)：全肺支氣管激發(fā)試驗(yàn)：組織胺，乙酰甲膽組織胺，乙酰甲膽堿堿 支氣管內(nèi)局部激發(fā)試驗(yàn)：支氣管內(nèi)局部激發(fā)試驗(yàn)：變應(yīng)原，細(xì)胞因變應(yīng)原，細(xì)胞因子等子等根據(jù)刺激方式根據(jù)刺激方式 直接激發(fā)試驗(yàn)：直接激發(fā)試驗(yàn)：組織胺，乙酰甲膽堿組織胺，乙酰甲膽堿 間接激發(fā)試驗(yàn)：間接激發(fā)試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、過度通氣、高過度通氣、高低滲液體（低滲液體（甘露醇激發(fā)試驗(yàn)）甘露醇激發(fā)試驗(yàn)） 組織胺，乙酰甲膽堿吸入激發(fā)試組織胺，乙酰甲膽堿吸入激發(fā)試驗(yàn)驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 冷空氣過度通氣試驗(yàn)冷空氣過度通氣試驗(yàn) 高低滲液體激發(fā)試驗(yàn)高低滲

10、液體激發(fā)試驗(yàn) 常用支氣管激發(fā)試驗(yàn)常用支氣管激發(fā)試驗(yàn) 組織胺組織胺 直接刺激支氣管平滑肌直接刺激支氣管平滑肌 興奮迷走神經(jīng)，間接刺激支氣管平滑肌興奮迷走神經(jīng)，間接刺激支氣管平滑肌 乙酰甲膽堿乙酰甲膽堿 直接刺激支氣管平滑肌直接刺激支氣管平滑肌 一般情況下，健康人和哮喘患者對(duì)兩者相一般情況下，健康人和哮喘患者對(duì)兩者相同劑量的反應(yīng)程度一致。但同劑量的反應(yīng)程度一致。但乙酰甲膽堿副乙酰甲膽堿副作用少作用少。原原 理理 試劑，設(shè)備和藥物試劑，設(shè)備和藥物 激發(fā)劑激發(fā)劑 組織胺組織胺、乙酰甲膽堿乙酰甲膽堿 基本物品基本物品 肺功能儀，射流霧化器、壓縮空氣肺功能儀，射流霧化器、壓縮空氣、燒杯、燒杯、滴管、跑表，

11、生理鹽水或滴管、跑表，生理鹽水或PBSPBS等等 搶救措施搶救措施 氧氣、輸液設(shè)備、腎上腺素或支氣管擴(kuò)張氧氣、輸液設(shè)備、腎上腺素或支氣管擴(kuò)張劑等劑等方方 法法 受試者的選擇和準(zhǔn)備受試者的選擇和準(zhǔn)備 不宜作本試驗(yàn)的病癥，包括心和（或）肺不宜作本試驗(yàn)的病癥，包括心和（或）肺功能不全，高血壓，冠心病，甲狀腺功能功能不全，高血壓，冠心病，甲狀腺功能亢進(jìn)，妊娠等。受試前一月無呼吸道感染亢進(jìn)，妊娠等。受試前一月無呼吸道感染史史 哮喘患者癥狀緩解，試驗(yàn)時(shí)無呼吸困難和哮喘患者癥狀緩解，試驗(yàn)時(shí)無呼吸困難和哮鳴音哮鳴音 FEV1 預(yù)計(jì)值的預(yù)計(jì)值的7070 方方 法法 受試者的選擇和準(zhǔn)備受試者的選擇和準(zhǔn)備 停用支氣

12、管擴(kuò)張藥：茶堿類，停用支氣管擴(kuò)張藥：茶堿類， 2-受體興奮受體興奮劑，或抗膽堿藥停用劑，或抗膽堿藥停用12小時(shí)；抗組胺藥停小時(shí)；抗組胺藥停用用4天；皮質(zhì)激素口服停天；皮質(zhì)激素口服停24小時(shí)，吸入停小時(shí)，吸入停12小時(shí)小時(shí) 試驗(yàn)前試驗(yàn)前2小時(shí)避免運(yùn)動(dòng)或冷空氣吸入，禁小時(shí)避免運(yùn)動(dòng)或冷空氣吸入，禁煙煙2小時(shí)以上小時(shí)以上 方方 法法 試驗(yàn)方法試驗(yàn)方法 試劑準(zhǔn)備和保存試劑準(zhǔn)備和保存 組織胺或乙酰甲膽堿用生理鹽水或組織胺或乙酰甲膽堿用生理鹽水或PBS稀釋，稀釋，冰箱中冰箱中4 C保存，可用兩周保存，可用兩周 吸入方法吸入方法 潮氣呼吸法：潮氣呼吸法：如組織胺用如組織胺用8、4、2、1、0.5、0.25、0

13、.125、0.06和和0.03mg/ml的的9個(gè)濃度個(gè)濃度 計(jì)量法：計(jì)量法：組織胺或乙酰甲膽堿用組織胺或乙酰甲膽堿用50、25、6.25和和3.125mg/ml四級(jí)四級(jí) 方方 法法 試驗(yàn)方法試驗(yàn)方法 吸入方法吸入方法 Astograph 法：法：采用強(qiáng)迫震蕩原理連續(xù)測(cè)定采用強(qiáng)迫震蕩原理連續(xù)測(cè)定呼吸阻力，自動(dòng)給藥和切換藥物濃度，乙酰呼吸阻力，自動(dòng)給藥和切換藥物濃度，乙酰甲膽堿用甲膽堿用25、12.5、6.25和和3.125、1.536、0.781、0.39、0.195、0.098和和0.049mg/ml 10級(jí)級(jí)方方 法法具體步驟試驗(yàn)者休息15分鐘測(cè)量基礎(chǔ)或生理鹽水FEV1吸不同劑量的組織胺測(cè)量

14、FEV1計(jì)算PD20FEV1 氣道反應(yīng)性指標(biāo)氣道反應(yīng)性指標(biāo) PC20FEV1 PD20FEV1 FEV1下降率計(jì)算下降率計(jì)算 正常值正常值 PC20FEV1 8mg/ml PD20FEV1組胺組胺7.8m mmol 乙酰甲膽堿乙酰甲膽堿12.8m mmol結(jié)果判斷結(jié)果判斷 吸入生理鹽水后吸入生理鹽水后FEV1基礎(chǔ)最低對(duì)照值吸入藥物后基礎(chǔ)最低對(duì)照值吸入藥物后FEV1最低值最低值FEV1下降率下降率= 100 吸入生理鹽水后吸入生理鹽水后FEV1基礎(chǔ)最低對(duì)照值基礎(chǔ)最低對(duì)照值 PD20FEV1 (m mmol)判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)藥藥 物物 - +組織胺組織胺 7.8 3.91-7.8 12.8 6.4

15、 -12.8 13% 下降多在運(yùn)動(dòng)后的下降多在運(yùn)動(dòng)后的2-10min內(nèi)內(nèi) 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 運(yùn)動(dòng)中如出現(xiàn)頭昏、面色蒼白或發(fā)黃、心絞運(yùn)動(dòng)中如出現(xiàn)頭昏、面色蒼白或發(fā)黃、心絞痛、明顯心律失常，進(jìn)行性痛、明顯心律失常，進(jìn)行性ST段下移，收縮段下移，收縮壓降低壓降低20mmHg或收縮壓或收縮壓200mmHg等情等情況應(yīng)立即停止試驗(yàn)，并進(jìn)行相應(yīng)處理況應(yīng)立即停止試驗(yàn)，并進(jìn)行相應(yīng)處理結(jié)果判斷結(jié)果判斷 組織胺，乙酰甲膽堿吸入激發(fā)試組織胺，乙酰甲膽堿吸入激發(fā)試驗(yàn)驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 冷空氣過度通氣試驗(yàn)冷空氣過度通氣試驗(yàn) 高低滲液體激發(fā)試驗(yàn)高低滲液體激發(fā)試驗(yàn) 常用支氣管激發(fā)試驗(yàn)常用支氣管激發(fā)試驗(yàn) 以過度通氣的方式，

16、使患者吸入以過度通氣的方式，使患者吸入-10C -20C的干冷空氣，使呼吸的干冷空氣，使呼吸道黏膜的的表面溫度下降和水分丟道黏膜的的表面溫度下降和水分丟失，從而刺激平滑肌收縮，并通過失，從而刺激平滑肌收縮，并通過肺功能指標(biāo)的變化來判斷氣道狹窄肺功能指標(biāo)的變化來判斷氣道狹窄的程度。的程度。原原 理理具體步驟試驗(yàn)者休息15分鐘測(cè)量MMV和基礎(chǔ)FEV1 20-80% MVV吸入冷空氣3min5min后測(cè)定測(cè)量FEV1計(jì)算FEV1下降率PeCO2正常 陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)陽性診斷標(biāo)準(zhǔn) FEV1下降下降10% 90%下降發(fā)生在下降發(fā)生在60%MVV吸入冷空氣后吸入冷空氣后 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 保持呼出氣保持呼出氣

17、CO2分壓正常非常重要分壓正常非常重要結(jié)果判斷結(jié)果判斷 組織胺，乙酰甲膽堿吸入激發(fā)試組織胺，乙酰甲膽堿吸入激發(fā)試驗(yàn)驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 過度通氣試驗(yàn)過度通氣試驗(yàn) 高低滲液體激發(fā)試驗(yàn)高低滲液體激發(fā)試驗(yàn) 常用支氣管激發(fā)試驗(yàn)常用支氣管激發(fā)試驗(yàn) 通過吸入高低滲液體，使呼吸道表通過吸入高低滲液體，使呼吸道表面滲透壓發(fā)生改變，刺激迷走神經(jīng)、面滲透壓發(fā)生改變，刺激迷走神經(jīng)、肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞釋放炎癥介肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，引起支氣管黏膜充血水腫、分質(zhì)，引起支氣管黏膜充血水腫、分泌物增加以及平滑肌痙攣。泌物增加以及平滑肌痙攣。原原 理理 試劑試劑 高滲鹽水吸入試驗(yàn)高滲鹽水吸入試驗(yàn) ：4.5%鹽水

18、鹽水 蒸餾水吸入試驗(yàn)蒸餾水吸入試驗(yàn)：蒸餾水蒸餾水 甘露醇吸入激發(fā)試驗(yàn)甘露醇吸入激發(fā)試驗(yàn) 設(shè)備設(shè)備 超聲霧化器，霧化流量超聲霧化器，霧化流量3.0ml/min 干粉吸入器干粉吸入器方方 法法具體步驟試驗(yàn)者休息15分鐘測(cè)量基礎(chǔ)FEV1 吸入高滲鹽水30s、1、2、4和8min60-90s后測(cè)量FEV1計(jì)算FEV1下降率具體步驟試驗(yàn)者休息15分鐘測(cè)量基礎(chǔ)FEV1 吸入蒸餾水 30s、1、2、4和8min60-90s后測(cè)量FEV1計(jì)算FEV1下降率具體步驟試驗(yàn)者休息15分鐘測(cè)量基礎(chǔ)FEV1 吸入不同劑量甘露醇，屏氣5s60s后測(cè)量FEV1計(jì)算FEV1下降率甘露醇吸入劑量甘露醇吸入劑量 陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)陽性診斷標(biāo)準(zhǔn) 高滲鹽水吸入試驗(yàn)高滲鹽水吸入試驗(yàn) ： FEV1下降下降15% 蒸餾水吸入試驗(yàn)蒸餾水吸入試驗(yàn)： FEV1下降下降10% 甘露醇吸入激發(fā)試驗(yàn)：甘露醇吸入激發(fā)試驗(yàn)： FEV1下降下降15% PD15-FEV1（標(biāo)明）（標(biāo)明）結(jié)果判斷結(jié)果判斷激發(fā)試驗(yàn)激發(fā)試驗(yàn) 敏感性敏感性 特異性特異性 陽性診斷率陽性診斷率 陰性診斷率陰性診斷率 組織胺試驗(yàn)組織胺試驗(yàn) 高高 低低 低低 高高乙酰甲膽堿試驗(yàn)乙酰甲膽堿試驗(yàn) 高高 低低 低低 高高運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 低低 高高 高高 低低過度通氣試驗(yàn)過度通氣試驗(yàn) 低低 高高 高高 低低蒸餾水試驗(yàn)蒸餾水試驗(yàn) 低低 高高 高高 低低高滲鹽水試驗(yàn)高