_機(jī)械通氣護(hù)理

1、 機(jī) 械 通 氣 護(hù) 理n金湖縣人民醫(yī)院 ICU 劉云主要內(nèi)容一 機(jī)械通氣的定義 二 機(jī)械通氣的發(fā)展歷程三 常用呼吸機(jī)品牌介紹四 機(jī)械通氣的適應(yīng)癥五機(jī)械通氣的禁忌癥六 常用的機(jī)械通氣模式七 機(jī)械通氣對(duì)醫(yī)務(wù)人員的基本要求八 機(jī)械通氣的應(yīng)用步驟九 機(jī)械通氣的護(hù)理重點(diǎn)機(jī)械通氣的定義機(jī)械通氣的定義機(jī)械通氣的定義 利用呼吸機(jī)將氣體送入和排出病人肺部的一種技術(shù)利用呼吸機(jī)將氣體送入和排出病人肺部的一種技術(shù)機(jī)械通氣的發(fā)展歷程n1543年Vesalius利用蘆葦管用口經(jīng)氣管切口吹氣n1667年Hooke利用風(fēng)箱經(jīng)狗的氣管切口吹氣n1830年專(zhuān)家利用風(fēng)箱對(duì)人肺進(jìn)行吹氣n1876年發(fā)明第一臺(tái)間歇負(fù)壓呼吸機(jī) 鐵肺n1

2、952年脊髓灰質(zhì)炎在北歐蔓延，產(chǎn)生大量“呼吸衰竭”患者，負(fù)壓呼吸機(jī)不足應(yīng)用，病死率大大增高n1953年第一臺(tái)間歇正壓呼吸機(jī)產(chǎn)生 “Radcliffe”呼吸機(jī)n現(xiàn)在間歇正壓呼吸機(jī)成為現(xiàn)今主流的通氣機(jī)1952年脊髓灰質(zhì)炎在北歐蔓延，產(chǎn)生大量年脊髓灰質(zhì)炎在北歐蔓延，產(chǎn)生大量“呼吸衰竭呼吸衰竭”患者，在使用負(fù)壓呼吸機(jī)患者，在使用負(fù)壓呼吸機(jī)鐵肺常用呼吸機(jī)品牌介紹1.Engstrom系列呼吸機(jī)（瑞典）2.Drager系列呼吸機(jī)（德國(guó)）3.Bennett系列呼吸機(jī)（美國(guó)）4.西門(mén)子（SIEMENS Servo）系列呼吸機(jī)（德國(guó)）5.星牌（STAR）系列呼吸機(jī)（美國(guó)）6.熊牌（Bear）系列呼吸機(jī)（美國(guó)）7.

3、紐邦（New port）系列呼吸機(jī)（美國(guó)） 8.鳥(niǎo)牌（Bird）系列呼吸機(jī)（美國(guó)） 常用呼吸機(jī)品牌介紹常用呼吸機(jī)品牌介紹常用呼吸機(jī)品牌介紹常用呼吸機(jī)品牌介紹常用呼吸機(jī)品牌介紹四 機(jī)械通氣的適應(yīng)癥1.機(jī)械通氣的目的（1）維持適當(dāng)?shù)耐饬浚?）改善氣體交換（3）減少呼吸肌作功（4）肺內(nèi)霧化吸入治療（5）預(yù)防性機(jī)械通氣： 呼吸功能減退的患者做胸部、心臟或腹部手術(shù)、嚴(yán)重感染或創(chuàng)傷的呼吸衰竭預(yù)防性治療 四 機(jī)械通氣的適應(yīng)癥2、機(jī)械通氣的呼吸生理學(xué)指標(biāo)自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者自主潮氣量小于正常1/3者生理無(wú)效腔/潮氣量大于60%者肺活量小于10-15ml/Kg者PaCO2大于50mmHg(

4、COPD除外)且有繼續(xù)升高趨勢(shì)，或出現(xiàn)精神癥狀者。PaO2小于正常值1/3者P(A-a)O2大于50 mmHg(吸空氣)者P(A-a)O2大于300mmHg（吸純氧）者最大吸氣壓力小于25cmH2O者肺內(nèi)分流大于15%者五 機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥n1、大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭n首先采取措施吸除血液和或誤吸物后再正壓通氣，開(kāi)放氣道后抽吸5-10秒，用簡(jiǎn)易呼吸器緩慢低壓通氣幾次再抽吸，持續(xù)出血采取頭低位通氣。高頻通氣n2、張力性氣胸并呼吸衰竭：先胸腔閉式引流n3、伴有肺大泡的呼吸衰竭：降低壓力，密切觀察，避免呼氣末正壓六 常用的機(jī)械通氣模式間歇正壓通氣（IPPV） 也稱(chēng)機(jī)械控制通氣（CM

5、V）。不管病人自主呼吸的情況如何，呼吸機(jī)均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人送氣。主要用于無(wú)自主呼吸的病人。輔助/控制通氣（A/C） 一般指定容性輔助/控制通氣模式。呼吸機(jī)可預(yù)設(shè)恒定的潮氣量、吸氣時(shí)間（或通過(guò)吸呼時(shí)間比間接設(shè)定）、“背景”呼吸頻率，“背景”呼吸頻率是指呼吸機(jī)工作的最低頻率，起保障最低通氣量的作用。呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的潮氣量、吸氣時(shí)間、“背景”呼吸頻率送氣，為控制通氣，若由自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)，按預(yù)設(shè)潮氣量和吸氣時(shí)間送氣，但實(shí)際呼吸頻率隨自主呼吸而變化，為輔助通氣。A/C模式是目前最常用的通氣模式之一。間歇指令通氣（IMV）、同步間歇指令通氣（SIMV） 是指呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)呼吸周期或呼吸頻率送氣，每次

6、送氣有預(yù)設(shè)潮氣量、吸氣時(shí)間完成，兩次呼吸機(jī)送氣之間是不受呼吸機(jī)影響的自主呼吸。若呼吸機(jī)送氣和自主呼吸同步，則稱(chēng)為同步間歇指令通氣（SIMV）。壓力支持通氣（PSV） 是一種部分通氣支持方式，由自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣、維持通氣壓力和決定吸呼氣的轉(zhuǎn)換，在吸氣過(guò)程中給予一定的壓力輔助，表現(xiàn)為壓力限制和流量轉(zhuǎn)換?？捎糜诟鞣N有一定呼吸能力的呼吸衰竭患者。 六 常用的機(jī)械通氣模式壓力調(diào)節(jié)的容量控制（PRVC） 此通氣模式的獨(dú)特之處是在確保預(yù)先設(shè)置的潮氣量等參數(shù)的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)能夠自動(dòng)連續(xù)測(cè)定胸廓/肺順應(yīng)性和容積/壓力關(guān)系，并據(jù)此反饋調(diào)節(jié)下一次通氣時(shí)的吸氣壓力水平，使氣道壓力盡可能降低，以減少正壓機(jī)械通氣的

7、氣壓損傷。容量支持(VS) 當(dāng)病人自主呼吸啟動(dòng)呼吸機(jī)后，呼吸機(jī)能夠在每一次通氣過(guò)程中，自動(dòng)測(cè)定胸/肺順應(yīng)性、通氣頻率，根據(jù)自主呼吸能力情況，自動(dòng)調(diào)節(jié)下一次通氣的支持水平，使自主呼吸時(shí)通氣量 穩(wěn)定在預(yù)設(shè)每分鐘通氣量以上。分鐘指令性通氣（MMV） 指呼吸機(jī)通過(guò)改變自身每分鐘通氣量使患者的實(shí)際每分鐘通氣量達(dá)到預(yù)設(shè)值，實(shí)際應(yīng)用時(shí)可通過(guò)改變潮氣量和呼吸頻率兩種基本方式改變通氣量。雙水平氣道正壓（Bi-PAP） 分別調(diào)節(jié)吸氣壓力和呼吸壓力，氣流速度可變。持續(xù)氣道正壓（(CPAP) 病人通過(guò)按需活瓣或快速、持續(xù)氣流進(jìn)行自主呼吸，正壓氣流大于吸氣氣流，呼氣活瓣系統(tǒng)對(duì)呼出氣流給予一定的阻力，使吸氣期和呼氣期氣道

8、壓均高于大氣壓。七 機(jī)械通氣對(duì)醫(yī)務(wù)人員的基本要求具有高度的責(zé)任心、同情心知識(shí)面廣：熟練掌握呼吸生理、病理知識(shí)，呼吸機(jī)的工作原理、性能特點(diǎn)，能正確調(diào)節(jié)參數(shù)，掌握呼吸監(jiān)測(cè)的意義和臨床應(yīng)用反應(yīng)敏捷，應(yīng)急處理能力強(qiáng)八 機(jī)械通氣的應(yīng)用步驟n確定是否有機(jī)械通氣的指征，判斷是否有禁忌癥，做好相應(yīng)的處理n準(zhǔn)備好呼吸機(jī)，正確連接管道n根據(jù)病情選擇合適的模式，調(diào)節(jié)參數(shù)，n向病人解釋?zhuān)B接病人人工氣道。n觀察機(jī)械通氣效果，記錄常規(guī)參數(shù)調(diào)節(jié)根據(jù)病情選擇合適的模式潮氣量 Vt 8-10ml/Kg呼吸頻率RR 12-14次/分吸呼比I:E 1:2氧濃度FiO2 40%-100%壓力支持PS 10cmH2O呼氣末正壓(PE

9、EP) 5cmH2O觸發(fā)靈敏度 n 壓力觸發(fā) 2cmH2O n 流量觸發(fā) 2L/分九 機(jī)械通氣的護(hù)理重點(diǎn)維持安全有效的通氣治療 維持足夠的供氧和通氣人工氣道的護(hù)理VAP的 預(yù)防基礎(chǔ)護(hù)理 心理護(hù)理 監(jiān)測(cè)預(yù)防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 脫機(jī)護(hù)理9機(jī)械通氣的護(hù)理重點(diǎn)維持安全有效的通氣治療n護(hù)士要維持連續(xù)性和緊密性的監(jiān)測(cè)，保證呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。始終開(kāi)啟報(bào)警開(kāi)關(guān)n床邊備有簡(jiǎn)易呼吸器和吸引器、氧氣。n護(hù)士隨時(shí)在病人的身邊九 機(jī)械通氣的護(hù)理重點(diǎn)維持足夠的供氧和通氣l按醫(yī)囑調(diào)節(jié)參數(shù)，時(shí)刻檢查參數(shù)，防止參數(shù)被意外改動(dòng)l隨時(shí)觀察患者對(duì)正壓通氣的反應(yīng)，主要觀察以下內(nèi)容： 呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)內(nèi)容 機(jī)械通氣模式和參數(shù)的選擇是否合適 動(dòng)脈

10、血?dú)夥治?病情觀察l及時(shí)正確處理呼吸機(jī)報(bào)警l在通氣期間，如患者出現(xiàn)不明原因的缺氧和呼吸困難，報(bào)警原因不能排除，應(yīng)斷開(kāi)呼吸機(jī)，用簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，找出原因，正確處理后再使用呼吸機(jī) 九 機(jī)械通氣的護(hù)理重點(diǎn)呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)內(nèi)容l壓力監(jiān)測(cè) n峰壓（Ppeak） 壓力感受器所能感受到的最大壓力 n平臺(tái)壓（Pplat） 吸氣末屏氣時(shí)的氣道內(nèi)壓力n呼氣末正壓（PEEP）l流量監(jiān)測(cè)l容量監(jiān)測(cè) 潮氣量、分鐘通氣量l壓力、流量、流速的形態(tài)l有效順應(yīng)性 （Ceff ） 指控制通氣時(shí)，患者呼吸系統(tǒng)的彈性擴(kuò)張或回縮的能力l氣流阻力 吸氣阻力（Ri） 呼氣阻力（Re）l壓力-容積（P-V）環(huán)和流速-容積（v-V）環(huán) 用于判

11、斷胸肺順應(yīng)性的動(dòng)態(tài)變化l0.1秒口腔閉合壓（P0.1）、最大吸氣壓（PImax）、肺活量（VC）呼吸機(jī)壓力、流量、流速的形態(tài)呼吸機(jī)壓力、流量、流速的形態(tài)壓力-容積（P-V）環(huán)和流速-容積（v-V）環(huán)不同通氣模式的觀察要點(diǎn)n使用容量控制性時(shí)重點(diǎn)要觀察壓力、呼出潮氣量、分鐘通氣量的變化n使用壓力控制性時(shí)要觀察潮氣量、吸氣時(shí)間、呼吸頻率的變化動(dòng)脈血?dú)夥治?uPH值 7.35-7.45uPaO2 溶解狀態(tài)的氧產(chǎn)生的壓力 90-100mmHguSaO2 氧合血紅蛋白占總血紅蛋白的比例 96100%uPaCO2 血液中溶解狀態(tài)的CO2所占的壓力 35-45mmHgu實(shí)際碳酸氫鹽（AB） 是指在實(shí)際CO2分

12、壓和SaO2下人體血漿中的HCO3-的量 平均 24mmol/L病 情 觀 察n神經(jīng)、精神癥狀和體征 觀察患者意識(shí)障礙程度，瞳孔的大小、對(duì)光反應(yīng)，若患者神志轉(zhuǎn)清，表現(xiàn)為安靜，神態(tài)自如，瞳孔恢復(fù)到正常，對(duì)光反射靈敏，則提示機(jī)械通氣有效。若患者出現(xiàn)煩躁不安，呼吸急促，自主呼吸和呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)，則提示機(jī)械通氣的治療效果差，可能與呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)或機(jī)器故障有關(guān)。若患者病情一度好轉(zhuǎn)后，忽然出現(xiàn)興奮、譫語(yǔ)、面色潮紅。甚至抽搐，應(yīng)警惕通氣過(guò)度引起的呼吸性或代謝性堿中毒。病 情 觀 察n呼吸 每30分鐘-1h觀察1次，密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、類(lèi)型、胸廓的活動(dòng)度、兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱(chēng)性、輔助呼吸肌參與活動(dòng)的情

13、況。若兩側(cè)胸廓起伏減弱或呼吸音消失，可能與氣管插管滑入一側(cè)支氣管，或并發(fā)氣胸有關(guān)。觀察自主呼吸與呼吸機(jī)是否同步。每8h至少聽(tīng)診肺部1次，仔細(xì)判斷兩側(cè)呼吸音有無(wú)改變，有無(wú)哮鳴音、痰鳴音 病 情 觀 察n心率、血壓 機(jī)械通氣開(kāi)始30分鐘內(nèi)血壓會(huì)輕度下降，心率稍快。隨著缺氧和CO2儲(chǔ)留的改善會(huì)逐漸正常。代謝性酸中毒或通氣過(guò)度對(duì)血壓、心率均有影響，嚴(yán)重心律失常提示通氣不足或過(guò)度。病 情 觀 察n皮膚黏膜和周?chē)h(huán)情況 注意觀察皮膚的色澤、溫度、濕度、彈性、完整性。皮膚潮紅、多汗和淺靜脈充盈，球結(jié)膜充血、水腫提示CO2儲(chǔ)留尚未改善。皮下氣腫、頸靜脈充盈、怒張，與氣胸、氣管切開(kāi)有關(guān)。了解皮膚黏膜的完整性可

14、及時(shí)處理壓瘡、口腔潰瘍及繼發(fā)性真菌感染等情況。病情觀察n體溫 發(fā)熱常提示感染。高熱使還應(yīng)適當(dāng)降低濕化器的溫度。n出入量 尤其是尿量n痰液 仔細(xì)觀察痰液的色、質(zhì)、量，以判斷感染的情況。n腹部脹氣及腸鳴音情況 腸鳴音減弱應(yīng)警惕低鉀血癥。n其他 有無(wú)水腫、蛋白尿、電解質(zhì)的變化、大便、嘔吐物的顏色，潛血試驗(yàn)。及時(shí)正確處理呼吸機(jī)報(bào)警報(bào)警項(xiàng)目原因 處理 氣道壓力增高 呼吸道分泌物過(guò)多，氣管插管或氣管套管內(nèi)有痰痂或有異物，病人煩躁、咳嗽（人機(jī)對(duì)抗）胸肺順應(yīng)性下降（氣胸、支氣管痙攣、ARDS）呼吸機(jī)管道內(nèi)有積水、扭曲受壓高壓報(bào)警限調(diào)節(jié)太低 吸痰加強(qiáng)濕化，吸痰，取出異物藥物處理對(duì)因處理倒掉積水，調(diào)整管道調(diào)節(jié)報(bào)警

15、限 氣道壓力下降 呼吸機(jī)管道脫落、破裂、接頭不緊氣囊漏氣、充氣不足、破裂濕化罐活塞未關(guān)閉 更換管道，接緊管道充氣，更換關(guān)閉好活塞 及時(shí)正確處理呼吸機(jī)報(bào)警報(bào)警項(xiàng)目 原因 處理 TV或MV下降 氣道漏氣機(jī)械輔助通氣不足自主呼吸減弱 對(duì)因處理增加機(jī)械輔助通氣興奮呼吸 TV或MV增高 自主呼吸增強(qiáng)，報(bào)警限調(diào)節(jié)不適當(dāng) 適當(dāng)降低機(jī)械通氣量，調(diào)節(jié)報(bào)警限 氣源報(bào)警 壓縮空氣和氧氣壓力不對(duì)稱(chēng) 對(duì)因處理 電源報(bào)警 外接電源故障或蓄電池故障 對(duì)因處理氣道溫度過(guò)高 濕化器內(nèi)液體過(guò)少，體溫過(guò)高 加濕化水，降溫 呼吸暫停 自主呼吸停止或觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng) 對(duì)因處理 人工氣道的護(hù)理l1、確認(rèn)導(dǎo)管位置 成人經(jīng)口氣管插管距門(mén)齒

16、23+-2cm,插管成功后，在導(dǎo)管上做好標(biāo)記，聽(tīng)診兩肺呼吸音是否相同，觀察胸廓運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱(chēng)，檢查是否有氣體從導(dǎo)管內(nèi)溢出，以判斷導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)。神志清醒的患者做好心理護(hù)理，躁動(dòng)者約束帶固定雙手，防止非計(jì)劃性拔管，l2、妥善固定 氣管插管采用膠布加寸帶雙重固定。每班將口腔氣管導(dǎo)管移向口角的另一側(cè)，減輕對(duì)局部牙齒、口腔黏膜和舌的壓迫.氣管切開(kāi)套管的固定細(xì)帶松緊適宜，打死節(jié)，以剛能伸進(jìn)1手指為宜。手術(shù)當(dāng)日不宜過(guò)多變換體位，以防導(dǎo)管滑脫。氣管插管固定方法氣管插管的固定方法氣管插管的固定方法氣管插管固定套人工氣道的護(hù)理l3、調(diào)整合理、舒適的體位 患者頭部稍后仰，以減輕對(duì)咽部的壓迫，經(jīng)常改變頭部位置，以盡

17、量減少對(duì)局部的損傷。l4、氣管切開(kāi)傷口的護(hù)理 保持傷口清潔、干燥，每天換藥2-3次。觀察傷口皮膚有無(wú)紅腫、出血。l氣囊管理 每天測(cè)量氣囊壓力1次，保持氣囊壓力在 (25-30cmH2O）以下，防止氣管黏膜壞死。l5、氣道濕化 熱濕交換器（HME） 加溫濕化器 使氣道口氣體溫度35-37度。l6、適時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢l7、吸痰指針：痰液儲(chǔ)留在人工氣道內(nèi)、口鼻腔內(nèi)，聽(tīng)到痰鳴音、濕羅音，患者煩躁不安，咳嗽，脈率和呼吸加快，SPO2下降，患者要求吸痰，氣道高壓報(bào)警人工氣道的護(hù)理l吸痰的注意事項(xiàng)n吸痰前，向患者解釋?zhuān)〉门浜蟦吸痰前，配合翻身、拍背，使痰液從周邊肺野向中心集中n吸痰前后，高濃度吸氧。

18、消除報(bào)警聲。n調(diào)節(jié)吸痰壓力，吸引負(fù)壓不超過(guò)19.6kPa(200cmH2O)插入吸痰管不可帶負(fù)壓n選擇合適的吸痰管，外徑不可超過(guò)氣管插管或套管內(nèi)徑的1/2n嚴(yán)格無(wú)菌操作 “ 待氣管如血管”n每次吸引時(shí)間不超過(guò)15秒n吸痰時(shí)注意觀察病人的心率、心律、血壓、SPO2及面色，如出現(xiàn)SPO2下降或心律失常應(yīng)立即停止吸痰，給予純氧通氣n吸痰后評(píng)價(jià)效果，記錄人工氣道的護(hù)理l觀察與人工氣道有關(guān)的并發(fā)癥 氣道 阻塞、氣囊漏氣、氣管黏膜壞死、出血、氣胸、縱膈氣腫和皮下氣腫等VAP的 預(yù)防n（1）床頭抬高30-45度。n(2) 鎮(zhèn)靜休假 也稱(chēng)為“每天喚醒”計(jì)劃：每日暫停鎮(zhèn)靜劑和試行脫機(jī)和拔管。n（3）保持人工氣道

19、氣囊壓力25-30cmH2O,每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。n（4）常規(guī)口腔護(hù)理q6h，采取氯己定口腔護(hù)理液，使用兒童軟毛牙刷刷牙、口腔沖洗相結(jié)合的方法。觀察口腔。n（5）聲門(mén)下間斷吸引分泌物，每小時(shí)一次。n（6）呼吸機(jī)管道冷凝水積水杯始終處于最低位置，冷凝水及時(shí)傾倒，按醫(yī)療廢物處理，不能超過(guò)積水杯的1/2。n（7）呼吸機(jī)螺紋管每病人更換1次，有明顯分泌物污染時(shí)更換；濕化器添加水應(yīng)使用滅菌水，每天更換。VAP的 預(yù)防n（8）機(jī)械通氣期間主動(dòng)加溫濕化，保持Y型接頭處氣體溫度在34-41之間，相對(duì)濕度100%。 絕對(duì)濕度在33-44mgH2O/L之間。n（9）協(xié)助醫(yī)生每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管，盡量減少機(jī)械通氣和插管天數(shù)。n（10）遵醫(yī)囑早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，執(zhí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘留，超過(guò)500ml暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用胃腸動(dòng)力藥。n（11）嚴(yán)格手衛(wèi)生，無(wú)菌吸痰，按需