顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)中國(guó)專家共識(shí)

1、顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)中國(guó)專家共識(shí) 概述o 去骨瓣減壓術(shù)是用于治療重型顱腦創(chuàng)傷難治性顱高壓、脫水利尿等降顱壓無效病人所采取挽救生命的最后手段和有效步驟，但其療效存在爭(zhēng)議。o 澳大利亞學(xué)者Cooper等人通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)早期采用雙額顳頂去骨瓣減壓術(shù)治療，能有效地降低顱內(nèi)壓和縮短在ICU的治療時(shí)間，但不能改善患者預(yù)后。顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)高壓的發(fā)生機(jī)制o 顱腔容積固定o 腔內(nèi)容物包括腦組織(1400 g)【恒定】、腦脊液(75 ml)【可調(diào)節(jié)】和血液(75 ml)【可調(diào)節(jié)】o 腦血容量可被壓縮的容積約占顱腔容積的3左右。o 腦脊液是顱內(nèi)三內(nèi)容物中最易變動(dòng)的成分，可被壓縮的容積約占顱腔容積的5.5

2、o 可供緩解顱內(nèi)高壓的代償容積約為顱腔容積的8左右。顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)高壓的發(fā)生機(jī)制o 內(nèi)出血、廣泛腦挫裂傷、tSAH、腦水腫、腦梗死、彌漫性腦腫脹等病理現(xiàn)象，當(dāng)其增加體積超過代償容積后，即可導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)升高。腦血流量調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙腦組織缺血缺氧嚴(yán)重腦水腫加重腦組織體積增加顱內(nèi)壓繼續(xù)上升最終形成腦疝顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)高壓的臨床分期o顱內(nèi)壓增高的發(fā)展過程，根據(jù)臨床癥狀和病理生理特點(diǎn)，分為四個(gè)不同階段n 代償期n 早期n 高峰期n 晚期(衰竭期)代償期o 病變本身和病理變化后所占的體積在代償容積內(nèi)n 顱腔內(nèi)有占總?cè)莘e810以下的代償容積o 顱內(nèi)壓保持在正常范圍內(nèi)o 顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征不明顯o

3、早期診斷較為困難o 此期進(jìn)展的快慢，取決于病變的性質(zhì)、部位和發(fā)展的速度等因素。早期o病變發(fā)展超過顱腔的代償容積o顱內(nèi)壓低于平均體動(dòng)脈壓正常值13，小于47 kPa(35 mm Hg)o腦灌注壓值為平均體動(dòng)脈壓正常值的23o腦組織已有早期缺血缺氧和腦血流量減少o腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)和全身血管加壓反應(yīng)均還保持良好o逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀和體征如頭痛、惡心、嘔吐，因?qū)е嘛B內(nèi)壓增高的動(dòng)作而加重o急性顱內(nèi)壓增高時(shí)，尚可出現(xiàn)血壓升高、脈率變慢、脈壓增大、呼吸節(jié)律變慢、幅度加深的Cushing反應(yīng)。高峰期o 病變已發(fā)展到嚴(yán)重階段o 顱內(nèi)壓為平均動(dòng)脈壓正常值的12=4766 kPa(3550 mm Hg)o 腦

4、灌注壓也相當(dāng)于平均體動(dòng)脈壓值的一半o 如顱內(nèi)壓接近動(dòng)脈舒張壓水平，PaC0261 kPa(46 mm Hg)而接近66 kPa(50 mm Hg)時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)和全身血管加壓反應(yīng)可喪失，可出現(xiàn)腦微循環(huán)彌散性障礙o 此時(shí)患者有劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、神志逐步趨向昏迷，并可出現(xiàn)眼球固定、瞳孔固定散大或強(qiáng)迫頭位等腦疝癥狀。晚期(衰竭期)o 病情已發(fā)展到瀕危階段o 顱內(nèi)壓增高到相當(dāng)于平均體動(dòng)脈壓，灌注壓26 kPa(20 mm Hg)，血管管徑已接近完全閉塞o PaCO2，接近66 kPa(50 mm Hg)，Pa02下降到66 kPa(50 mm Hg)，SaO2，30 mm Hg經(jīng)脫水等內(nèi)科治

5、療無效、甚至瞳孔散大的急性顱腦創(chuàng)傷患者。去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)o 澳大利亞去骨瓣減壓術(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(I級(jí)證據(jù))o 澳大利亞Cooper等通過8年15家醫(yī)院的155例急性顱腦創(chuàng)傷患者、傷后內(nèi)科治療后1 h期間ICP20 mmHg、間斷或持續(xù)超過20 min的患者隨機(jī)分為去骨瓣減壓組和內(nèi)科藥物治療組o 結(jié)果發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術(shù)能有效地降低顱內(nèi)壓和縮短在ICU的治療時(shí)間，但不能改善患者預(yù)后。去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)o 澳大利亞墨爾本皇家兒童醫(yī)院去骨瓣減壓術(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(I級(jí)證據(jù))o 27例兒童顱腦創(chuàng)傷顱高壓患者隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究o 6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示：去骨瓣減壓術(shù)組患者恢復(fù)良好率為538

6、、預(yù)后不良率461；非手術(shù)組患者恢復(fù)良好率僅143、預(yù)后不良率857。去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)o 臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院去骨瓣減壓術(shù)回顧性研究(級(jí)證據(jù))o 201例急性顱腦創(chuàng)傷顱高壓患者行去骨瓣減壓術(shù)，觀察30 d病死率和影響因素。o 結(jié)果發(fā)現(xiàn)：傷后30 d去骨瓣減壓術(shù)患者病死率264。其中792患者死于難以控制腦腫脹和大片腦梗死?；颊吣挲g和GCS評(píng)分是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)o 美國(guó)弗吉利亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院手術(shù)與非手術(shù)回顧性研究(II級(jí)證據(jù))。o 85例急性顱腦創(chuàng)傷、平均GCS 9分患者。55例開顱減壓手術(shù)，30例非手術(shù)。o 3個(gè)月隨訪結(jié)果：手術(shù)組和非手術(shù)組病死率分別為3

7、3和30，恢復(fù)良好率都為47。去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)o 日本腦挫裂傷患者手術(shù)與非手術(shù)對(duì)照研究(級(jí)證據(jù))o 21例腦挫裂傷、ICP40 mm Hg患者，去骨瓣減壓手術(shù)患者病死率22，非手術(shù)組患者病死率為88。o 他們推薦對(duì)于意識(shí)減退、ICP進(jìn)行性增高、CT掃描占位效應(yīng)明顯的腦挫裂傷患者應(yīng)該積極行去骨瓣減壓手術(shù)。去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)o 國(guó)內(nèi)采用不同去骨瓣減壓術(shù)對(duì)嚴(yán)重腦挫裂傷惡性顱高壓患者臨床對(duì)照研究(級(jí)證據(jù))o 486例嚴(yán)重額顳葉挫裂傷合并難治性顱內(nèi)高壓的重型顱腦損傷患者隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)組(n=241)與常規(guī)顳頂瓣手術(shù)組(n=245)。o 術(shù)后6個(gè)月的臨床隨訪結(jié)

8、果顯示：標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣組患者恢復(fù)良好和中殘398、重殘和植物生存340、死亡262；常規(guī)顳頂瓣骨瓣組患者恢復(fù)良好和中殘286、重殘和植物生存363、死亡351。去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷專家推薦o 強(qiáng)力推薦：重型顱腦創(chuàng)傷瞳孔散大的腦疝病人，CT顯示腦挫裂傷、出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應(yīng)明顯(中線移位、基底池受壓)。ICP進(jìn)行性升高、30 mm Hg持續(xù)30 min的重型顱腦創(chuàng)傷患者。o 推薦：進(jìn)行性意識(shí)障礙的急性顱腦創(chuàng)傷患者，CT顯示腦挫裂傷出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應(yīng)明顯(中線移位、基底池受壓)、經(jīng)滲透脫水利尿藥物等一線治療方案顱高壓無法控制的患者o 不推薦：雙側(cè)瞳孔散大固

9、定、對(duì)光反射消失、GCS 3分、呼吸停止和血壓不穩(wěn)定等晚期腦疝瀕死的特重型顱腦創(chuàng)傷患者。去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷專家推薦 手術(shù)方法： 單側(cè)大腦半球損傷病人采用一側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)。雙側(cè)大腦半球損傷病人行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù) 或冠狀前半顱減壓術(shù)。顳底減壓必須充分。對(duì)于術(shù)中嚴(yán)重腦挫裂傷腦腫脹發(fā)生腦膨出的患者，應(yīng)該盡量清除失活腦組織和必要內(nèi)減壓。根據(jù)顱高壓程度可切除顳肌增加顱腔代償容積。提倡顳肌筋膜與硬腦膜減張縫合，也可采用人工硬腦膜行減張縫(粘)合。有條件的單位在去骨瓣減壓術(shù)后建議行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)，指導(dǎo)術(shù)后治療和預(yù)后判斷。去骨瓣減壓術(shù)常見并發(fā)癥處理o 嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷病人去骨瓣減壓術(shù)后常見并發(fā)癥和后遺癥包括：硬腦膜下積液、腦積水、顱內(nèi)出血、感染、切口嵌頓、癲癇和顱骨缺損等o 大多數(shù)硬膜下積液可以自行吸收、不需要外科手術(shù)干