類風濕關節(jié)炎的診斷

1、1類風濕關節(jié)炎的診斷周瀛2引言引言 1. 1. 類風濕關節(jié)炎（類風濕關節(jié)炎（RARA）為慢性疾病，一旦確診需要長時間）為慢性疾病，一旦確診需要長時間藥物治療，使用藥物包括激素，藥物治療，使用藥物包括激素，NSAIDs,NSAIDs,免疫抑制劑、生免疫抑制劑、生物制劑等。物制劑等。 治療藥物長期使用有明顯的副作用，誤診可治療藥物長期使用有明顯的副作用，誤診可能會導致正常人健康受損能會導致正常人健康受損 2.RA 2.RA早期未及時診斷，會導致病情的不斷加重，出現(xiàn)多項早期未及時診斷，會導致病情的不斷加重，出現(xiàn)多項并發(fā)癥并發(fā)癥早期、準確是RA診斷的重要原則319871987年美國風濕病學會修訂的標準

2、年美國風濕病學會修訂的標準 晨僵持續(xù)時間至少晨僵持續(xù)時間至少1 1小時小時( (病程病程66周周) ) 3 3組或組或3 3組以上關節(jié)炎組以上關節(jié)炎（雙側近端指間關節(jié)、掌指（雙側近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕、肘、膝、踝和趾跖關節(jié)），至少關節(jié)、腕、肘、膝、踝和趾跖關節(jié)），至少3 3個關個關節(jié)區(qū)軟組織腫脹或積液（并非骨性肥厚或增生）節(jié)區(qū)軟組織腫脹或積液（并非骨性肥厚或增生） ( (病程病程66周周) ) 腕腕掌指關節(jié)或近端指關節(jié)腫脹掌指關節(jié)或近端指關節(jié)腫脹( (病程病程66周周) ) 對稱性關節(jié)腫脹對稱性關節(jié)腫脹( (病程病程66周周) ) 類風濕結節(jié)類風濕結節(jié) 手部腕部手部腕部X X線改變線改變(

3、 (骨侵蝕或關節(jié)周圍骨減少骨侵蝕或關節(jié)周圍骨減少) ) 類風濕因子陽性類風濕因子陽性( (滴度滴度:32):32) 符合上述符合上述7 7條中的條中的4 4條，就有可能患有條，就有可能患有RARA該分類該分類標準的敏感度為標準的敏感度為92%92%4ACR1987分類標準的局限性 42022-6-956分或以上分或以上肯定肯定RA診斷診斷ACR/EULAR2009年年RA診斷標準診斷標準（大關節(jié)包括（大關節(jié)包括肩、肘、髖、肩、肘、髖、膝和腕關節(jié)膝和腕關節(jié) 小關節(jié)包括第小關節(jié)包括第二至第五跖趾二至第五跖趾關節(jié)，近端指關節(jié)，近端指間關節(jié)，拇指間關節(jié)，拇指指間關節(jié)和腕指間關節(jié)和腕關節(jié)）關節(jié)）6200

4、9RA分類標準同ACR87標準的區(qū)別 1.1.受累關節(jié)：未包括遠端指間關節(jié)，第一腕受累關節(jié)：未包括遠端指間關節(jié)，第一腕掌關節(jié)和第一趾跖關節(jié)及踝關節(jié)掌關節(jié)和第一趾跖關節(jié)及踝關節(jié)注意：注意：DAS28DAS28評估的評估的2828個關節(jié)為雙側肩（個關節(jié)為雙側肩（2 2）、肘（）、肘（2 2）、腕）、腕（2 2）、掌指（）、掌指（1010）、拇指指間（）、拇指指間（2 2）、近端指間（）、近端指間（8 8）、膝）、膝（2 2）關節(jié)，不包括踝關節(jié)）關節(jié)，不包括踝關節(jié) 2.2.強調(diào)抗強調(diào)抗CCPCCP抗體和抗體和RFRF，增加了，增加了CRPCRP和和ESRESR 3.3.廢除了晨僵、皮下結節(jié)和對稱性關

5、節(jié)炎廢除了晨僵、皮下結節(jié)和對稱性關節(jié)炎 4.4.不再把不再把“持續(xù)持續(xù)6 6周周”作為必要條件作為必要條件 晨晨 僵僵 概念：病變的關節(jié)在夜間靜止不動后出現(xiàn)較長時間的(至少一小時)的僵硬，如膠粘著樣的感覺。起床后經(jīng)活動或溫暖后癥狀可減輕或消失。晨僵常伴有肢端或指（趾）發(fā)冷和麻木感。 睡眠或活動減少時，使受累關節(jié)周圍組織滲液或充血水腫，引起關節(jié)周圍肌肉組織緊張，而使關節(jié)腫痛或僵硬不適，隨著肌肉的收縮，水腫液被淋巴管和小靜脈所吸收，晨僵也隨之緩解8 意義：意義： 出現(xiàn)在出現(xiàn)在9595以上的以上的RARA患者；患者； 持續(xù)時間與關節(jié)炎癥成正比；持續(xù)時間與關節(jié)炎癥成正比； 是疾病活動的指標之一；是疾病

6、活動的指標之一； 局限：局限： 1.1.主觀性較強主觀性較強 2.2.晨僵可發(fā)生在骨關節(jié)炎、強直性脊柱炎、晨僵可發(fā)生在骨關節(jié)炎、強直性脊柱炎、SLESLE等。等。9類風濕結節(jié) 結節(jié)中心是纖維素樣壞死組織和含有IGG的免疫復合物的無結構物質(zhì)，周圍是成纖維細胞，外周浸潤著單核、淋巴及漿細胞，形成典型的肉芽組織10 可分為淺表結節(jié)和深部結節(jié)兩種類型。 淺表結節(jié)發(fā)生于關節(jié)周圍受壓或摩擦較多的部位，如手背、足背、肘關節(jié)后方的鷹嘴突、頭枕部、骶部、坐骨結節(jié)、踝部。由于這些骨突起的部位局部小血管容易破裂，使含有免疫復合物的類風濕因子在該處淤積吸引大量巨噬細胞到該處，并被激活，促使結節(jié)形成。淺表結節(jié)較多見，發(fā)

7、生率為20%-25% 。較大的類風濕結節(jié)可發(fā)生鈣化，與骨膜粘連，產(chǎn)生骨膜炎。結節(jié)還可能碎裂，感染和形成皮膚潰瘍。 另一種類風濕結節(jié)，發(fā)生在內(nèi)臟組織，稱深部結節(jié)，尤其好發(fā)于胸膜和心包膜的表面以及肺或心臟的實質(zhì)組織。 多發(fā)生在RA晚期和有嚴重癥狀的患者關節(jié)腫關節(jié)腫 原因：關節(jié)腔積液；關節(jié)周圍軟原因：關節(jié)腔積液；關節(jié)周圍軟組織炎癥；滑膜慢性炎癥后肥厚組織炎癥；滑膜慢性炎癥后肥厚 對稱性對稱性 形狀：梭形形狀：梭形 原因：原因：1 1、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結構、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結構，造成關節(jié)纖維性和骨性，造成關節(jié)纖維性和骨性強直強直2 2、關節(jié)周圍的肌腱和韌帶損、關節(jié)周圍的肌腱和韌帶損傷傷3 3、關節(jié)

8、周圍肌肉的萎縮、痙、關節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣攣關節(jié)畸形13天鵝頸畸形尺側偏斜紐扣花畸形14骶髂關節(jié)骶髂關節(jié)髖關節(jié)髖關節(jié)顳下頜關節(jié)顳下頜關節(jié)頸關節(jié)頸關節(jié)胸鎖關節(jié)胸鎖關節(jié)肩關節(jié)肩關節(jié)肘關節(jié)肘關節(jié)腕關節(jié)腕關節(jié)掌指關節(jié)掌指關節(jié)近端指近端指間關節(jié)間關節(jié)膝關節(jié)膝關節(jié)跖趾關節(jié)跖趾關節(jié)踝關節(jié)踝關節(jié)跟距關節(jié)跟距關節(jié)掌趾關節(jié)掌趾關節(jié)早期常累及的關節(jié)早期常累及的關節(jié)晚期受影響的關節(jié)晚期受影響的關節(jié)通常侵犯的關節(jié)15實驗室指標 1. .一般指標一般指標 2.2.急性期反應物急性期反應物 3.3.類風濕因子（類風濕因子（RFRF）、抗）、抗CCPCCP抗體抗體 白細胞正?；蜉p度升高白細胞正常或輕度升高 小細胞低色素性貧

9、血小細胞低色素性貧血 補體多正?；蜉p度升高補體多正常或輕度升高 免疫球蛋白輕度升高免疫球蛋白輕度升高16 血沉（血沉（ESRESR） 指紅細胞在一定條件下的沉降速率指紅細胞在一定條件下的沉降速率 影響血沉的因素影響血沉的因素 紅細胞因素紅細胞因素(1)(1)紅細胞的數(shù)量紅細胞的數(shù)量(2)(2)紅細胞形態(tài)紅細胞形態(tài)(3)(3)紅細胞紅細胞的聚集狀態(tài)的聚集狀態(tài) 血漿因素血漿因素 纖維蛋白原纖維蛋白原, ,球蛋白球蛋白, ,膽固醇等可引起血沉膽固醇等可引起血沉增快增快, ,白蛋白白蛋白, ,糖蛋白，卵磷脂使血沉減慢糖蛋白，卵磷脂使血沉減慢血沉增高各種炎癥高膽固醇血癥貧血惡性腫瘤1212歲以下兒童歲以

10、下兒童紅細胞生理性低下紅細胞生理性低下自身免疫性疾病老年人年齡增長，老年人年齡增長，纖維蛋白含量增高纖維蛋白含量增高17C C反應蛋白（反應蛋白（CRPCRP）CRPCRP是一種敏感的炎癥標志物，急性創(chuàng)傷和感染是一種敏感的炎癥標志物，急性創(chuàng)傷和感染期濃度急劇增高期濃度急劇增高有部分有部分RFRF陰性的患者可以通過陰性的患者可以通過CRPCRP檢測避免漏診檢測避免漏診國內(nèi)外多項研究證明，活動期國內(nèi)外多項研究證明，活動期RARA患者患者CRPCRP高于緩高于緩解期解期RARA患者，兩者患者，兩者CRPCRP均高于正常對照人。均高于正常對照人。18類風濕因子（RF） 生理作用生理作用 在健康人體內(nèi)產(chǎn)

11、生在健康人體內(nèi)產(chǎn)生RFRF的細的細胞克隆較少，且單核細胞胞克隆較少，且單核細胞分泌的可溶性因子可抑制分泌的可溶性因子可抑制RFRF的產(chǎn)生，因此在正常情的產(chǎn)生，因此在正常情況下，況下，RFRF的含量很少，且的含量很少，且可發(fā)揮一定生理作用?？砂l(fā)揮一定生理作用。（1 1）調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫反應。）調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫反應。 （2 2）激活補體，加快清除微）激活補體，加快清除微生物感染。生物感染。 （3 3）清除免疫復合物使機體）清除免疫復合物使機體免受循環(huán)復合免受循環(huán)復合 物的損傷。物的損傷。19 RF的病理作用 類風濕性血管炎，在外周類風濕性血管炎，在外周血液循環(huán)中，類風濕性關血液循環(huán)中，類風濕性關節(jié)炎特異性

12、節(jié)炎特異性RFRF與自身與自身IgGIgG分子結合形成穩(wěn)定的免疫分子結合形成穩(wěn)定的免疫復合物，部分被單核復合物，部分被單核- -吞吞噬細胞系統(tǒng)清除，部分沉噬細胞系統(tǒng)清除，部分沉積于血管壁，激活補體導積于血管壁，激活補體導致血管炎致血管炎 關節(jié)型損傷由于類風濕關關節(jié)型損傷由于類風濕關節(jié)滑液中缺少正常的節(jié)滑液中缺少正常的IgGIgG分子，分子，IgG-RFIgG-RF自身結合形自身結合形成多聚體復合物，成多聚體復合物，IgG-RFIgG-RF多聚體沉積于關節(jié)表面激多聚體沉積于關節(jié)表面激活補體引起關節(jié)性損傷活補體引起關節(jié)性損傷20意義 未經(jīng)治療的類風濕性關節(jié)炎患者其陽性率為未經(jīng)治療的類風濕性關節(jié)炎患

13、者其陽性率為80%80%，且滴定，且滴定度常在度常在1 1：160160以上。臨床上動態(tài)觀察滴定度多少，可作為以上。臨床上動態(tài)觀察滴定度多少，可作為病變活動及藥物治療后療效的評價。病變活動及藥物治療后療效的評價。 類風濕因子滴度增高，表示病情處于活動期，也就是骨關類風濕因子滴度增高，表示病情處于活動期，也就是骨關節(jié)病變嚴重，容易出現(xiàn)壞死性血管炎，使重要的內(nèi)臟器官節(jié)病變嚴重，容易出現(xiàn)壞死性血管炎，使重要的內(nèi)臟器官心、肺、腎、腦等出現(xiàn)病變。心、肺、腎、腦等出現(xiàn)病變。 經(jīng)過有效治療，類風濕因子滴度下降，臨床癥狀和體征改經(jīng)過有效治療，類風濕因子滴度下降，臨床癥狀和體征改善，表示病情好轉。善，表示病情好

14、轉。 21局限性 RFRF陽性不一定是陽性不一定是RARA，反之，反之，RFRF陰性也不能排除陰性也不能排除RARA感染性疾?。焊腥拘约膊。悍暖熁煼暖熁熜律[瘤新生腫瘤非感染性非感染性疾病疾病其他風濕其他風濕性疾病性疾病RFRF陽性陽性肝炎，結核肝炎，結核流行性感冒流行性感冒感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎SLE,SLE,干燥綜合征干燥綜合征系統(tǒng)性硬化癥系統(tǒng)性硬化癥多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎肝硬化，肝硬化，肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化結節(jié)病結節(jié)病高球蛋白血癥高球蛋白血癥22抗CCPCCP抗體 2000年,荷蘭學者Schellekons等首次合成由21個氨基酸殘基組成、含瓜氨酸的環(huán)肽(CCP) 為抗原,用

15、ELISA 方法檢測RA 病人血清的抗CCP 抗體并取得令人滿意的結果 類風濕性關節(jié)炎特異而敏感的早期診斷指標，23CCP1CCP2RFn pos%n pos%n pos%健康鮮血員2746295119511SLE601259005958硬皮病6235620062915Osteo arthritis270027002714反應性關節(jié)炎4012401240410多肌炎600060355459原發(fā)性干燥綜合癥596105946591729血管炎3000300030413Psoriasis291329131900克隆恩病400040004000潰瘍性結腸炎400040004000抗CCP抗體與RF特

16、異性比較2022-6-924抗CCP抗體的敏感性及特異性020406080100456789101112StudySensitivity (%)Anti-CCP2 SensitivityIgM RF SensitivityVan Venrooij et al., Neth J Med 2002, 60: 383-388Vasishta, Am Clin Lab 2002, 21: 34-36Pinheiro et al., Ann Intern Med 2003, 139: 234-235Suzuki et al., Scand J Rheumatol 2003, 32: 197-204Lee

17、 and Schur, Ann Rheum Dis 2003, 62: 870-874Dubucquoi et al, Ann Rheum Dis 2004, 63: 415-419De Rycke et al, Ann Rheum Dis 2004, 63: 1587-93Vallbracht et al, Ann Rheum Dis 2004, 63: 1079-84Greiner et al, Ann.N.Y.Acad.Sci 2005,1050: 295-303242022-6-925抗CCP抗體在RF陰性的RA中檢出Anti-CCP陽性，血清學陰性的RA患者69%60%35%26%2

18、4%0%20%40%60%80%715111413研究組Choi et al. J Korean Med Sci 2005;20:473-8Fernandez-Suarez et al. Clin Chem Lab Med 2005;43(11):1234-39Quinn et al. Rheumatology, 2005Vallbracht et al. Ann Rheum Dis 2004;63:1079-84Suzuki et al. Scan J Rheumatol 2003;32:197-2042022-6-9260%10%20%30%40%50%60%70%80%0246810臨床

19、發(fā)作前CCP-2 陽性Anti-CCP可在RA首次出現(xiàn)臨床癥狀前數(shù)年出現(xiàn)陽性Rantapa-Dahlqvist et al. Arthritis Rheum 2003, 48: 2741-2749從血站收集到的83例早期RA 患者收集出現(xiàn)首次臨床癥狀前的10年血站所保留的血清標本檢測Anti-CCP2 水平2022-6-927 抗抗CCPCCP抗體是抗體是預示疾病發(fā)展具有侵蝕性的強相關指預示疾病發(fā)展具有侵蝕性的強相關指標標。其陽性往往示預后欠佳，易出現(xiàn)或已出現(xiàn)骨其陽性往往示預后欠佳，易出現(xiàn)或已出現(xiàn)骨侵蝕性破壞，是侵蝕性破壞，是RARA疾病疾病嚴重性嚴重性的指標。的指標。 濃度的高低可有助于判斷

20、預后，濃度高往往提示濃度的高低可有助于判斷預后，濃度高往往提示預后不佳，發(fā)生關節(jié)侵蝕的危險大預后不佳，發(fā)生關節(jié)侵蝕的危險大，發(fā)生其他器，發(fā)生其他器官受累的機會也大大增加官受累的機會也大大增加 28類風濕關節(jié)炎的影像學檢查方法 X X線、線、CTCT掃描、超聲和掃描、超聲和MRIMRI掃描等掃描等 傳統(tǒng)傳統(tǒng)X X線片顯示出的病變多為線片顯示出的病變多為RARA較晚期的改變，特異性不較晚期的改變，特異性不強強 CTCT掃描對于掃描對于RARA的滑膜及軟骨病變的顯示能力差的滑膜及軟骨病變的顯示能力差 超聲可顯示滑膜和腱鞘的改變，但是對于骨骼的病變顯示超聲可顯示滑膜和腱鞘的改變，但是對于骨骼的病變顯示

21、欠佳欠佳 MRIMRI具有組織分辨率高、多平面成像等多種優(yōu)點，可以顯具有組織分辨率高、多平面成像等多種優(yōu)點，可以顯示示RARA全部病程的病理改變，是檢查早期全部病程的病理改變，是檢查早期RARA、觀察治療效果、觀察治療效果可靠的方法之一可靠的方法之一29X線平片診斷類風濕關節(jié)炎診斷類風濕關節(jié)炎首選首選的檢查方法的檢查方法 早期早期 梭形腫脹，層次不清，骨質(zhì)疏松，關節(jié)間隙正常或梭形腫脹，層次不清，骨質(zhì)疏松，關節(jié)間隙正常或略增寬略增寬 進展期進展期 關節(jié)軟骨破壞，關節(jié)間隙常呈一致性變窄，關節(jié)關節(jié)軟骨破壞，關節(jié)間隙常呈一致性變窄，關節(jié)面骨皮質(zhì)侵蝕性破壞，關節(jié)囊附著的關節(jié)邊緣部位出現(xiàn)小面骨皮質(zhì)侵蝕性破

22、壞，關節(jié)囊附著的關節(jié)邊緣部位出現(xiàn)小囊狀的骨缺損囊狀的骨缺損 晚期晚期 骨質(zhì)疏松顯著，但后期關節(jié)面可有明顯骨硬化，纖骨質(zhì)疏松顯著，但后期關節(jié)面可有明顯骨硬化，纖維性或骨性強直，關節(jié)畸形或錯位，手關節(jié)脫位常向尺側維性或骨性強直，關節(jié)畸形或錯位，手關節(jié)脫位常向尺側偏斜偏斜 彌漫性骨質(zhì)疏松在慢性病變中常見，因激素治療而加重。彌漫性骨質(zhì)疏松在慢性病變中常見，因激素治療而加重。無菌性壞死的發(fā)生率特別在股骨頭，亦可因用皮質(zhì)類固醇無菌性壞死的發(fā)生率特別在股骨頭，亦可因用皮質(zhì)類固醇治療而增多。治療而增多。 30X線改變31v高頻超聲對判斷滑膜炎、軟骨病變和關節(jié)高頻超聲對判斷滑膜炎、軟骨病變和關節(jié)滲液要比滲液要比X X線平片靈敏，簡便易行，尤其線平片靈敏，簡便易行，尤其在確定有無關節(jié)積液和滑膜增厚方面很有在確定有無關節(jié)積液和滑膜增厚方面很有價值，還可用于關節(jié)穿刺的引導。價值，還可用于關節(jié)穿刺的引導。v探查骨侵蝕不如探查骨侵蝕不如MRIMRI。v該方