慢性阻塞性肺疾病全球倡議GOLD2013解讀

1、GOLD2013解讀全球慢阻肺（COPD）診斷、管理和預(yù)防指南 男性：12.4%女性：5.1%農(nóng)村：7.8%城鎮(zhèn)：8.8%中國(guó)COPD患病率患病率u40歲及以上人群：8.2% (約4300萬(wàn))Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760COPD將成為全球第三大致死病因1990126 63109714缺血性心臟病腦血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺結(jié)核胃癌2020123 345678WHO Global Burden of Disease study現(xiàn)狀：COPD未得到充分重視未被認(rèn)知診斷治療GOLD2013主要內(nèi)容COPD定義COPD診斷、評(píng)估、治療急性

2、加重期的管理COPD和合并癥COPD病因病因GOLD2013的主要內(nèi)容COPD穩(wěn)定期的管理GOLD2013對(duì)于COPD的定義 慢性阻塞性肺病（COPD），一種可預(yù)防和治療的常見(jiàn)疾病，特征是持續(xù)性氣流受限，通常為進(jìn)行性，與氣道和肺內(nèi)對(duì)有害顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)。急性加重和合并癥影響患者整體疾急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。病的嚴(yán)重程度。Pathogenesis of COPD肺功能下降 呼吸困難 急性加重 運(yùn)動(dòng)耐量下降健康狀況惡化死亡氣流受限COPD：一種以炎癥為核心，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性加重的疾病粘液纖毛功能障礙結(jié)構(gòu)改變氣道炎癥全身效應(yīng)Agusti. Respi

3、r Med 2005;99:670-682.Agusti et al. ERJ 2003;21:347-360.Bernard et al. AJRCCM 1998;158:629-634.COPD的危險(xiǎn)因素n吸煙和被動(dòng)吸煙n室內(nèi)空氣污染n職業(yè)粉塵和化學(xué)氣體n室外空氣污染n在妊娠和兒童期任何影響肺臟發(fā)育的因素（如低出生體重、呼吸道感染等）n遺傳因素：如-1抗胰蛋白酶缺乏GOLD 2011：COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)暴露于危險(xiǎn)因素?zé)煵萋殬I(yè)室內(nèi)外污染家族史肺功能測(cè)定癥狀呼吸困難咳嗽咳痰GOLD2009.肺功能測(cè)試肺功能測(cè)試n存在不完全可逆性存在不完全可逆性氣流受限氣流

4、受限q是診斷是診斷COPDCOPD的必備條的必備條件件q應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑后劑后FEVFEVl l/FVC%/FVC%70%70%可確定為不完全可逆可確定為不完全可逆性氣流受限性氣流受限n肺功能檢查是診斷肺功能檢查是診斷COPDCOPD的金標(biāo)準(zhǔn)的金標(biāo)準(zhǔn)GOLD2009.GOLD 2011GOLD 2011：COPDCOPD鑒別診斷鑒別診斷診斷鑒別診斷要點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病 中年發(fā)?。话Y狀緩慢進(jìn)展；長(zhǎng)期吸煙史；活動(dòng)后氣促；不可逆性氣流受限支氣管哮喘 早年發(fā)病（通常在兒童期）；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過(guò)敏史、過(guò)敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘

5、家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭 聽(tīng)診肺基底部可聞細(xì)啰音；X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙（而非氣流受限）支氣管擴(kuò)張 大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚GOLD 2011：COPD鑒別診斷鑒別診斷診斷鑒別診斷要點(diǎn)肺結(jié)核 所有年齡階段發(fā)??；胸部X線檢查顯示肺侵潤(rùn)；微生物學(xué)證實(shí)；當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病流行史閉塞性細(xì)支氣管炎 年輕非吸煙患者；可能有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或急性煙霧暴露；可見(jiàn)于肺和骨髓移植后；呼氣相CT可見(jiàn)低密度區(qū)彌漫性泛細(xì)支氣管炎 主要見(jiàn)于亞洲人，大多數(shù)為男性非吸煙患者，幾乎均患有慢性鼻竇炎，胸部X線和高分辨CT可見(jiàn)彌漫性的小葉中心

6、型結(jié)節(jié)和肺過(guò)度充氣。 GOLD2011對(duì)對(duì)COPD的評(píng)估的評(píng)估 n（1）癥狀評(píng)估 n（2）肺功能評(píng)估 n（3）急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 n（4）合并癥評(píng)估 （1）癥狀評(píng)估m(xù)MRC評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度 mMRC評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度 mMRC分級(jí)0我僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難 mMRC分級(jí)1我由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息 mMRC分級(jí)2 我由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息 mMRC分級(jí)3 我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣 mMRC分級(jí)4 我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開(kāi)家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難 （2）肺功能分級(jí)12GOLD 1: 輕度GOLD

7、2: 中度GOLD 3: 重度GOLD 4: 極重度FEV1 80% 預(yù)計(jì)值50% FEV1 80%預(yù)計(jì)值30% FEV1 50%預(yù)計(jì)值FEV1 2癥狀（mMRC or CAT 評(píng)分）如果 mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10: 較多癥狀 (B or D)COPD綜合評(píng)估首先評(píng)估癥狀Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 201121GOLD僅供內(nèi)部培訓(xùn)使用風(fēng)險(xiǎn)（氣流受限分級(jí)）4321風(fēng)險(xiǎn)（急性加

8、重史）CAmMRC 0-1CAT 210癥狀（mMRC 或 CAT 評(píng)分）23Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011就重原則就重原則:急性加重急性加重2次次每年每年.都?xì)w入都?xì)w入C D象限象限僅供內(nèi)部培訓(xùn)使用小結(jié): 診斷 COPD診斷應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和危險(xiǎn)因素接觸史，肺功能檢查是確診的條件 COPD分為穩(wěn)定期和急性加重期 COPD病情評(píng)估基于患者的癥狀，肺功能及急性加重史252011年年COPD全球策略修訂

9、版推薦全球策略修訂版推薦 COPD常用藥物的類型常用藥物的類型n短效2激動(dòng)劑（SABA)n長(zhǎng)效2激動(dòng)劑 （LABA）n短效抗膽堿能藥物 (SAMA)n長(zhǎng)效抗膽堿能藥物 (LAMA)n短效2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物聯(lián)合制劑 n甲基黃嘌呤（Methylxanthines） n吸入性糖皮質(zhì)激素 （ICS）n聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管擴(kuò)張劑治療 ICS+LABA 其他藥物治療 n疫苗 減少COPD患者社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生率n1抗胰蛋白酶補(bǔ)充療法 n抗生素：持續(xù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素對(duì)COPD的急性加重?zé)o效 n祛痰藥 n免疫調(diào)節(jié)劑n鎮(zhèn)咳藥 COPD穩(wěn)定期的治療 nCOPD穩(wěn)定期處理的基本觀點(diǎn)： COPD的預(yù)防和治療

10、中，識(shí)別和降低風(fēng)險(xiǎn)因素是重要的步驟。FEV1的水平作為單一指標(biāo)來(lái)判斷疾病的嚴(yán)重程度是不適當(dāng)?shù)?，COPD穩(wěn)定期的處理需要綜合評(píng)估患者的癥狀和未來(lái)的風(fēng)險(xiǎn) 減輕癥狀改善運(yùn)動(dòng)能力改善健康狀態(tài)短期目標(biāo)減輕癥狀COPD的穩(wěn)定期管理目標(biāo)26預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率長(zhǎng)期目標(biāo)降低風(fēng)險(xiǎn)Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011穩(wěn)定期的非藥物治療患者基本措施推薦根據(jù)當(dāng)?shù)刂改蠜Q定A組戒煙(可以包括藥物治療)體育活動(dòng)流

11、感或者肺炎疫苗B.C.D組戒煙(可以包括藥物治療),肺康復(fù)體育活動(dòng)流感或者肺炎疫苗IV: 極重度極重度III: 重度重度II: 中度中度I: 輕度輕度GOLD2006 COPD各階段的治療方案各階段的治療方案 FEV1 80% 預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值80%FEV1 50% 30%FEV1 50%FEV1 30% 預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值or FEV1 2 /年GOLD 3ICS/LABAor LAMAICS/LABAor LAMAGOLD 22次/年GOLD 1SABA or SAMA prnmMRC 0-1CAT 2CAT 10ACBD29患者首選次選備選ASAMA 必要時(shí)或SABA 必要時(shí)LAMA或LABA或S

12、ABA 和 SAMA茶堿BCDLAMA或LABAICS + LABA或LAMAICS + LABA或LAMALAMA 和 LABALAMA 和 LABAICS 和 LAMA 或ICS + LABA 和 LAMA 或ICS+LABA 和 PDE4抑制劑.或LAMA 和 LABA 或LAMA 和 PDE4抑制劑.SABA 和/或 SAMA茶堿PDE4抑制劑.SABA 和/或 SAMA茶堿羧甲司坦SABA 和/或 SAMA茶堿2011GOLD指南穩(wěn)定期藥物治療方案Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chro

13、nic obstructive pulmonary disease Revised 201130Other Treatments n疫苗：流感疫苗能降低COPD患者的死亡率，推薦65歲以上COPD患者每年接種肺炎鏈球菌疫苗，而且能減少65歲以下FEV1%pred40%患者的社區(qū)獲得性肺炎的幾率。n1抗胰蛋白酶增強(qiáng)治療：不推薦用于非1抗胰蛋白酶缺乏患者。n抗菌素：除非感染性急性加重和其它細(xì)菌感染，不推薦常規(guī)應(yīng)用。n粘液溶解劑：如乙酰半胱胺酸，對(duì)粘痰較多的患者可能有益，但總體獲益不多。n止咳藥：不推薦n血管擴(kuò)張劑：ON禁用于穩(wěn)定期COPD患者，COPD相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓不推薦應(yīng)用內(nèi)皮素調(diào)節(jié)劑。GOL

14、D2013急性加重定義 是一種急性事件，特征為患者的呼吸癥狀加重，超過(guò)日常的波動(dòng)范圍，且導(dǎo)致藥物治療的改變。Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Revised 2013）51急性加重癥狀呼氣性氣流受限動(dòng)態(tài)性肺過(guò)度充氣COPDCOPD炎癥是發(fā)生急性加重的基礎(chǔ)炎癥是發(fā)生急性加重的基礎(chǔ)支氣管狹窄；水腫；痰液全身性炎癥心血管疾病細(xì)菌誘發(fā)因素COPD氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變?cè)矫黠@，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為急性

15、加重。病毒加劇的氣道炎癥反應(yīng)污染COPD炎癥性氣道共同作用效果Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：5545642012 GSK慢阻肺學(xué)院版權(quán)所有癥狀癥狀（m MRC or CAT）擇重原則擇重原則040 1 次次 1 次次CDABGOLD 2011 COPD綜合評(píng)估系統(tǒng)綜合評(píng)估系統(tǒng)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)較高急性加重的風(fēng)險(xiǎn)較高穩(wěn)定期需給予預(yù)防性治療穩(wěn)定期需給予預(yù)防性治療Adapted from Global Strategy for the Diagnosis, Management

16、 and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised 2011). mMRC 2CAT 10mMRC 2CAT 10風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)（氣氣流流受受限限GOLD分分級(jí)）級(jí)）風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)（急急性性加加重重史）史）AECOPD的治療 n1:藥物治療：急性加重 藥物治療包括三大類：支氣管擴(kuò)張劑、全身糖皮質(zhì)激素和抗生素 n2:呼吸支持：包括氧療和機(jī)械通氣等 n3:其他治療：維持液體平衡，特別注意利尿劑的使用、抗凝、治療合并癥和改善營(yíng)養(yǎng)狀況等改動(dòng)較少。 五：COPD和合并癥 1.心血管疾病 （1）缺血性心臟?。↖HD） （2）心力衰竭（HF） （3）心房顫動(dòng)（AF） （4）高血壓 2. 骨質(zhì)疏松 3.焦慮和抑郁 4.肺癌 5.感染 6.代謝綜合征和糖尿病 GOLD2011指南 解讀小結(jié)GOLD2011指南定義強(qiáng)調(diào)了炎癥機(jī)制及急性加重COPD診斷應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和危險(xiǎn)因素接觸史