危重患者護理文書書寫要求

1、臨武縣中醫(yī)醫(yī)院ICU 朱潔娜危重患者護理記錄單書寫的要求 新護理記錄單的內容及特點危重患者護理記錄單書寫的要求1. 時間的限制 危重患者護理記錄應根據(jù)病情變化隨時記錄，如果因搶救未能及時記錄，應在本班次內或是處置完病人后馬上完成，不得超過6小時。 危重患者護理記錄單書寫的要求2. 書寫的內容及格式 書寫的內容和層次應該符合規(guī)范要求；格式要正確、語言要通順、字跡應工整；書寫的內容應該客觀、準確，突出護理內容；治療、搶救和護理措施及表格中所列的各個項目應該具體的記錄，而且要注明時間并有簽名。 危重患者護理記錄單書寫的要求3. 記錄的頻次 首先，應根據(jù)病情變化隨時記錄；其次，應該按照醫(yī)囑要求的時限記

2、錄，例如，醫(yī)囑要求1小時測量血壓一次，護士就應按醫(yī)囑要求1小時記錄一次危重記錄單；如果患者病情變化，應隨時測量，必要時每1530分鐘記錄一次。危重患者護理記錄單書寫的要求4. 危重患者護理記錄單質量標準與質量控制 首先應該字跡清楚、工整，使用醫(yī)學術語。其次，記錄應該及時、準確、客觀、具體。語言描述、數(shù)據(jù)記錄等，都應該非常準確，而且應該是病人客觀存在的，而不是護士主觀判斷或推理出的結論,能反映病情變化及處置情況。危重患者護理記錄單書寫的要求 病人的病情變化我們能做到觀察后及時記錄，而且針對病情變化和病人存在的問題，及時采取了有效的護理措施和醫(yī)療措施，這些也應該及時地記錄。 危重患者護理記錄單書寫

3、的要求護士長如何對危重患者護理記錄單 進行質量控制？ 護士長應在每日剛上班后及下班前查看危重患者，了解患者情況及責任護士工作完成情況。而且每日檢查護理記錄的質量，如果發(fā)現(xiàn)問題應該及時指導護士進行修正。危重患者護理記錄單書寫的要求5. 危重患者出入量的記錄 患者的出量和入量各包括什么？如何記錄給液量和余量呢？如何進行出入量的匯總記錄呢？ 危重患者護理記錄單書寫的要求 危重患者實入量欄應記錄患者飲食、飲水、輸入液體、輸入的藥物。出量欄應該記錄患者的嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并將顏色、氣味、性狀、次數(shù)記錄在病情觀察欄內。 有些特殊的病種需要嚴格計算病人的出入量，為了保證計算的準確性

4、，我們要用標準的刻度量杯計算病人的出入量。入量中液體應該以毫升計算，流食和水果要記錄含水量，不需要把全組的液體或者藥物的名稱都寫上。 危重患者護理記錄單書寫的要求 危重患者的輸液、給藥的記錄方法：所有用藥均應記錄在入量欄內。藥物的用法、效果都應該記錄在病情記錄欄內。余量的記錄方法：在交接班時，輸入的液體量有剩余時，應該把剩余的液體量留給下一班記錄，第二，出入量總結時應該在格的下方劃兩條橫線，在線內書寫“小時總結”的字樣，并在相應的欄內書寫出入液體的總量。第三，出入量應該按種類記錄在病情欄內。 危重患者護理記錄單書寫的要求6. 護理記錄中是否應該記錄生化檢驗的結果 一般的情況下，生化檢驗如果不是

5、陽性的結果，就不需要在護理記錄中記錄，但是如果是陽性的結果，特別是與護理措施密切相關的陽性結果就要記錄。例如， “血鉀3.0mmol/L”、“等，這樣的一些陽性的檢查結果是必須要記錄的，因為這些陽性檢查結果與護理措施和護理的健康指導是密切相關的。危重患者護理記錄單書寫的要求7. 搶救的護理記錄內容 首先，應該包括危重患者記錄的各項內容；第二，搶救時的各項治療、護理措施的時間和效果都應該記錄；第三，搶救開始的時間、死亡的時間應該記錄；第四，補寫記錄時應該寫明記錄的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間，雖然執(zhí)行醫(yī)囑的時間不是記錄的時間，我們也要如實地書寫，不要把這些東西落掉。 危重患者護理記錄單書寫的要求8. 書

6、寫特護記錄和死亡記錄的注意事項 第一，要注意特護記錄和死亡記錄的連續(xù)性和完整性；第二，一切治療、搶救、護理措施均應按時間順序記錄；第三，允許6 小時內補寫搶救記錄；第四，死亡時間的記錄應該以醫(yī)師宣布和記錄的時間為準，不可聽他人傳達而填寫死亡時間，以避免同一病案中出現(xiàn)了醫(yī)生和護士的記錄死亡的時間不一致的情況；第五，死亡原因和最后的診斷不明時，要保持醫(yī)護記錄的一致性。新護理記錄單的內容及特點1. 記錄單的組成 記錄單為A3紙大小，分正反兩面六個部分內容組成。正面為：生命體征、意識、瞳孔、出入量、呼吸機參數(shù)、特殊用藥等內容；反面為：基礎護理(口腔護理、會陰抹洗、床上擦浴、床上洗頭、胃腸減壓、鼻飼、冷

7、療、吸痰)落實情況，管道護理(氣管切開、氣管插管、靜脈導管、動脈導管、鼻胃管、鼻腸管、尿管、引流管)，皮膚情況（完整、異常、適時更換體位、氣墊床），其它（痰液性質、胃液性質、尿液性質、引流液性質）新護理記錄單的內容及特點2 記錄單的書寫方法21 生命體征、神志、瞳孔的記錄 生命體征每小時記錄1次，有病情變化時隨時記錄，只記錄具體的時間和測量值。意識和瞳孔根據(jù)疾病不同每l2h記錄1次，填入對應的數(shù)字及符號新護理記錄單的內容及特點22 出入量的記錄 入量包括：輸液量、輸血、特殊藥物(泵注的藥物)、鼻飼或口服，每小時的用量記錄在對應的表格中。出量包括：尿量、各引流液、大便等，夜班于次日晨7：00總結

8、24 h出入量。新護理記錄單的內容及特點23 機械通氣的記錄 開始機械通氣及接班時記錄：機械通氣的方式、插管深度、呼吸機模式及相應的參數(shù)。有調整及時記錄。新護理記錄單的內容及特點24 基礎護理的記錄 按照ICU護理要求落實各項基礎護理工作，并及時記錄，某些記錄采用打“”的方式，某些采用簡單的文字及對應的符號來填寫。?？魄闆r的記錄要求：交接時兩人評估后做好記錄，每班次至少記錄1次，病情變化時隨時記錄。新護理記錄單的內容及特點25特殊的記錄是對前面表格部分的補充， 表格中未體現(xiàn)的內容可記錄在該處。如：病人的心理狀況、健康宣教內容、心肺復蘇搶救、出入院記錄等。新護理記錄單的內容及特點3 記錄單的特點

9、31 記錄的規(guī)范化、標準化 記錄單中規(guī)范了記錄的內容、時間，且表格化書寫克服了護理記錄書寫中的隨意性、盲目性、重復性，以及護理人員書寫水平參差不齊的弊端。新護理記錄單的內容及特點32 記錄的完整性、客觀性、準確性 記錄單內容全面、覆蓋廣，從客觀上保證了記錄的完整性。在使用過程中注重護理觀察和客觀數(shù)據(jù)的記錄，減少主觀判斷內容，保證了記錄的客觀性。另外，交接班時由兩人共同評估病人的情況后再做記錄，保證了記錄內容的真實性和準確性，同時對年輕護士起到很好的指導作用。新護理記錄單的內容及特點33 記錄的便捷，保證了書寫的高效性、及時性 記錄單實現(xiàn)了多單合一(重癥護理記錄單、一般護理記錄單、基礎護理落實單、三測單等)，從客觀上去除了書寫中的繁瑣因素，且記錄單采用表格形式，以數(shù)字、數(shù)據(jù)、符號、英文字母填寫為主，輔以簡潔的文字記錄，達到記錄的便捷與高效，使及時記錄得以落實。