斷指再植的護(hù)理

1、 斷肢再植的護(hù)理斷肢再植的護(hù)理 定義定義斷肢(指)再植是 把完全或不完全斷離的肢體, 在光學(xué)放大鏡的注視下, 采取清創(chuàng)、血管吻合、骨骼固定、肌腱和神經(jīng)修復(fù)等一系列外科手術(shù),將肢體重新縫合回原位, 恢復(fù)血液循環(huán), 使之成活并最大程度恢復(fù)一定功能的高精細(xì)手術(shù).n根據(jù)斷離肢體損傷的原因和性質(zhì)，可分為以下三大類(lèi)：n1、切割性斷肢：是由銳利的刀具切割斷的，因其斷面比較整齊，周?chē)M織損傷較輕，再植術(shù)成功率高。n2、碾壓性斷肢：是由沖壓（工廠的沖床）和碾壓（車(chē)輪）而致肢體斷離的，因損傷部位的組織損害較嚴(yán)重，但是比較局限，經(jīng)清創(chuàng)處理后，即可成為切割性斷肢，所以再植術(shù)的成功率仍較高。n3、撕裂性斷肢：是由被滾動(dòng)

2、的輪帶或離心機(jī)等將肢體撕斷，由于組織對(duì)牽拉力受力不均，致血管、神經(jīng)、肌腱的斷離水平不在同一斷面，造成肢體較廣泛的撕裂傷，再植時(shí)需要較復(fù)雜的血管、神經(jīng)、肌腱的修復(fù)，所以再植術(shù)的成功率和功能恢復(fù)程度都較差?，F(xiàn)場(chǎng)急救與現(xiàn)場(chǎng)急救與 離體肢離體肢(指指)體的保存體的保存現(xiàn)場(chǎng)急救現(xiàn)場(chǎng)急救n包括止血、包扎、保存離斷肢(指)體及迅速轉(zhuǎn)運(yùn)工n1.現(xiàn)場(chǎng)處理： 注意傷員的全身情況，根據(jù)神態(tài)、脈搏、呼吸、血壓等情況判斷傷員有無(wú)休克及其他危及生命的合并損傷，如有異常，應(yīng)迅速搶救。n2.殘肢急救：醫(yī)務(wù)人員保持鎮(zhèn)靜、清醒，首先控制殘端出血，一般采用敷料局部加壓包扎即可，盡量少用或不用止血帶，如有搏動(dòng)性出血，可考慮用止血帶。

3、注意記錄應(yīng)用的時(shí)間、部位，每小時(shí)放松一次，放松時(shí)準(zhǔn)備好敷料按壓肢體近心端主干血管，以減少創(chuàng)口出血，每次放松觀察出血情況。n3.轉(zhuǎn)運(yùn)：現(xiàn)場(chǎng)處理后，迅速送往醫(yī)院。記錄受傷和到達(dá)醫(yī)院時(shí)間。離斷肢離斷肢(指指)體的保存體的保存離體的肢(指)體在常溫下缺血數(shù)小時(shí)后，即可發(fā)生壞死，所以因盡快用無(wú)菌或清潔敷料包裹斷離的肢體，立即用干冰冷藏的方法保存。方法是先將包裹好的離體的肢(指)體放入干凈的塑料袋或其他容器內(nèi)，周?chē)湃氡鶋K，保持在4左右，不與冰塊直接接觸，防止凍傷、切忌將離體的肢(指)體浸泡在任何液體中?，F(xiàn)場(chǎng)冷藏措施得當(dāng)，如手、足斷離后36小時(shí)仍可再植成功，指（趾）時(shí)間可更長(zhǎng)。 斷肢的急救:現(xiàn)場(chǎng)急救包括止

4、血、包扎、保存斷肢和迅速轉(zhuǎn)送。斷肢再植的適應(yīng)證斷肢再植的適應(yīng)證n1、病人全身情況許可,能接受再植手術(shù)。有嚴(yán)重的心、腎、肝臟病變，嚴(yán)重感染、高血壓、血管硬化及全身出血傾向者，不適宜斷肢再植。n2、外傷時(shí)間短 一般以外傷后68小時(shí)為限，如果外傷斷肢后，即開(kāi)始冷藏保存，和適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)限；低位斷掌、斷指和斷足，因這些部位肌肉較少，時(shí)限可延長(zhǎng)到1224小時(shí)。n3、斷肢的創(chuàng)傷比較局限，而斷肢遠(yuǎn)端保持結(jié)構(gòu)完好者，或斷肢有多處損傷，可以同時(shí)處理。若損傷嚴(yán)重，恢復(fù)功能有困難，或斷肢的主要血管多處受傷，血循環(huán)難以恢復(fù)者，不宜再植；斷指有多發(fā)性骨折及嚴(yán)重軟組織挫傷者，不宜再植；兩處以上斷離的斷指，不宜再植。n4、斷肢

5、清創(chuàng)后，血管無(wú)廣泛內(nèi)膜損傷，缺損也不多，近端血管?chē)娧?，估?jì)吻合后無(wú)張力；神經(jīng)、肌肉損傷不嚴(yán)重，再植術(shù)后可能恢復(fù)功能。斷肢再植的適應(yīng)證斷肢再植的適應(yīng)證n5.兩側(cè)上肢或下肢同時(shí)斷離，多個(gè)手指同時(shí)斷離時(shí)，可分組同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。若多指損傷可優(yōu)先修復(fù)拇指和食指，無(wú)法恢復(fù)者，可將中、環(huán)指移位再植于拇指、食指近端上，以恢復(fù)有重要功能的手指。n6.青年人斷肢、斷指，應(yīng)盡量設(shè)法再植；小人修復(fù)能力強(qiáng)，適應(yīng)能力強(qiáng)，所以小人斷肢、斷指均應(yīng)爭(zhēng)取再植；老年人斷肢、斷指機(jī)會(huì)較少，而且多伴有不同程度的重要器官的器質(zhì)性病變，所以再植應(yīng)慎重決定。n7.拇指功能對(duì)手最重要，要千方百計(jì)力爭(zhēng)再植，必要時(shí)行移位再植。n8.醫(yī)院具有斷指再

6、植技術(shù)條件，否則應(yīng)速轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院進(jìn)行再植術(shù)。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估n(一)健康史n1.了解外傷的原因、時(shí)間、大體經(jīng)過(guò)情況。n2.外傷以后現(xiàn)場(chǎng)的急救情況，有無(wú)合并損傷。n3.了解病人既往身體健康狀況，特別是高血壓、糖尿病、冠心病等。n(二)身心狀況n1.全身情況：病人的精神狀態(tài)、生命體征變化、休克是否存在，有無(wú)其他部位損傷，各重要器官有無(wú)改變。n2.局部情況：斷指情況。n(三)輔助診斷檢查護(hù)理措施護(hù)理措施n術(shù)前護(hù)理n1.盡快詳細(xì)了解傷員的受傷史、現(xiàn)場(chǎng)急救情況、斷指（斷肢）保存方法。n2.根據(jù)具體情況，給予及時(shí)、充足的輸血、輸液，有呼吸困難者，給予吸氧。預(yù)防性應(yīng)用抗生素。n3.做好術(shù)前一般準(zhǔn)備。n4.

7、通知手術(shù)室、麻醉師。n5.嚴(yán)密觀察病人的生命體征及尿量，若有異常，報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。護(hù)理措施護(hù)理措施n術(shù)后護(hù)理n1.了解手術(shù)情況，進(jìn)行了什么內(nèi)固定，血管、神經(jīng)、肌腱、肌肉等修復(fù)情況。n2.觀察生命體征，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、尿量，記錄24小時(shí)液體出入量，注意觀察血容量有無(wú)不足，皮膚、粘膜有無(wú)紫紺或蒼白等末梢循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理，予輸血、輸液、吸氧，保持體液平衡。密切觀察尿量、有無(wú)水腫，防止急性腎衰的發(fā)生。n3.消毒隔離和預(yù)防感染 病人術(shù)后最好住單間病房，室內(nèi)空氣和器物每天消毒一次，地板定時(shí)用消毒液擦拭。術(shù)后12周室溫保持在2428,局部烤燈照射710天（防燙傷）,避免寒冷刺激,防

8、止血管痙攣。濕度為50%60%為宜。嚴(yán)禁按摩與熱敷患肢，專(zhuān)人護(hù)理，限制入室及探視人員。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。護(hù)理措施護(hù)理措施n4.再植肢體局部觀察與護(hù)理n密切觀察局部敷料滲血情況。患者限制活動(dòng)，抬高患肢略高于心臟水平15-30cm ，以利靜脈回流，但勿過(guò)高，以免影響血運(yùn)。指導(dǎo)患者術(shù)后禁止吸煙、喝咖啡、茶和可樂(lè)。忌辛辣刺激性食物。 n局部皮溫的測(cè)定是再植術(shù)后較為重要的監(jiān)測(cè)?？捎闷赜?jì)，在術(shù)后10天內(nèi)，每12小時(shí)測(cè)皮溫一次，做好記錄。一般術(shù)后24小時(shí)再植肢體皮溫高于正常皮溫12。注意雙側(cè)測(cè)溫部位固定，時(shí)間恒定，避免外界因素影響。n嚴(yán)密觀察再植肢體的顏色、腫脹及毛細(xì)血管回流情況，做好記錄。一看、二摸、

9、三試驗(yàn)的方法:即一看顏色、二摸張力與溫度、三試驗(yàn)毛細(xì)血管反應(yīng)。防止血管危象的發(fā)生。 護(hù)理措施護(hù)理措施n5.根據(jù)醫(yī)囑，及時(shí)適量應(yīng)用藥物。n抗凝血:常用藥物有低分子右旋糖苷,阿司匹林, 潘生丁n抗感染:選用有效抗生素,防止交叉感染.n抗痙攣:鎮(zhèn)靜止痛,保溫防寒,嚴(yán)禁吸煙,使用解痙藥物。n擴(kuò)血管：妥拉蘇林、潘生丁、利多卡因等，使用時(shí)密切觀察血壓變化。n6.做好基礎(chǔ)護(hù)理 由于再植術(shù)后一般要求臥床23周，會(huì)引起腸脹和腸蠕動(dòng)減慢，影響吸收，患者感覺(jué)腹脹、排便困難，所以告訴患者宜進(jìn)軟食，多吃新鮮蔬菜和水果，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。注意受壓部位的護(hù)理，防止壓瘡。 n7.功能鍛煉。n動(dòng)靜脈危象動(dòng)靜脈危象n1.動(dòng)脈危象：患側(cè)肢

10、體皮膚顏色蒼白、灰暗，指腹癟陷，皮膚皺紋加深，肢體抬高時(shí)皮膚出現(xiàn)花斑，皮膚溫度下降，脈搏減弱或消失，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，指端側(cè)方切口不出血或緩慢滲出暗紅色血液。n2.靜脈危象：患肢皮膚顏色暗紫，指腹豐滿(mǎn)、膨脹、張力增加，皮膚皺紋不明顯或消失，肢體抬高皮膚不出現(xiàn)花斑，皮膚溫度下降，脈搏存在，毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短，指端滲血較多且為紫色。n3.血管危象多發(fā)生在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，一旦發(fā)生血管危象跡象，立即通知醫(yī)生，協(xié)助處理：首先解除血管外的壓迫因素，完全松解包扎，如血液循環(huán)無(wú)好轉(zhuǎn)，可拆除部分縫線，消除積血，降低局部張力，并加強(qiáng)保暖，可同時(shí)使用低分子右旋糖酐等抗凝藥物。動(dòng)脈危象 靜脈危象 顏色 再植指體

11、由紅潤(rùn)變?yōu)樯n白色 再植指體由紅潤(rùn)變?yōu)榘底仙?皮膚溫度 下降，比正常指低3-5度下降，比正常指低指腹張力 皮膚皺紋加深。張力下降，指腹癟陷再植指體張力明顯增高，皮紋變淺或消失，指腹飽滿(mǎn)返紅實(shí)驗(yàn) 毛細(xì)血管回充盈時(shí)間延長(zhǎng)或無(wú)，搏動(dòng)弱或消失毛細(xì)血管回充盈迅速變消失，搏動(dòng)存在指端側(cè)方切口不出血或滲出少量暗紅色血液 出血活躍，呈暗紫色功能鍛煉功能鍛煉手術(shù)后10 天手指血循環(huán)穩(wěn)定，開(kāi)始做關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，每天屈伸20 次40 次；3 周后根據(jù)各關(guān)節(jié)生理屈伸度做較大幅度的主動(dòng)活動(dòng)，配合紅外線等物理治療，還可以進(jìn)行患肢向心性按摩，促進(jìn)靜脈回流、淋巴液循環(huán)，消除水腫，加速組織愈合；術(shù)后4 周6 周對(duì)再植的關(guān)節(jié)開(kāi)始

12、進(jìn)行功能鍛煉，指導(dǎo)患者做再植的手指主動(dòng)伸屈功能鍛煉，以防止關(guān)節(jié)僵直及肌腱黏連；術(shù)后6 周8 周，骨折已愈合，主要是促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，軟化瘢痕，減少黏連，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)訓(xùn)練，可以輔用理療、中藥熏洗等。術(shù)后5 周2 個(gè)月，骨折已愈合，內(nèi)固定拔除后，指導(dǎo)患者用傷手作捏、握、抓的練習(xí)，如捏皮球、握棍、捏面團(tuán)、擰瓶蓋、解衣扣、系鞋帶及揀核桃、花生、黃豆等， 每天練習(xí)3 次5 次，每次10 分鐘20 分鐘，并逐漸加大活動(dòng)量。根據(jù)患者再植指活動(dòng)情況，制訂鍛煉計(jì)劃，如要求女性患者每天打結(jié)50 個(gè)或做針線活30 分鐘，男性患者根據(jù)傷前工種，做錘釘子、擰鏍絲等負(fù)重活動(dòng)，每月復(fù)查，檢查鍛煉成果。 健康教育健康教育n1.宣教注意安全，加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)。n2.進(jìn)行健康教育，解釋早期活動(dòng)的重要性。n3.