踝關(guān)節(jié)軟組織病變影像分析

1、番禺區(qū)中心醫(yī)院 患者，女性，38歲。 主訴：因發(fā)現(xiàn)右踝部無痛性腫物5年。 現(xiàn)病史：患者5年開始無明顯誘因無意中發(fā)現(xiàn)右外踝部腫物，約2cmX3cm大小，無疼痛，無下肢麻木感，無右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，無畏寒發(fā)熱，行走正常。一直未作處理，現(xiàn)腫物逐漸增大，伴右踝關(guān)節(jié)輕度疼痛。起病至今精神、食欲、睡眠可，大小便正常。 既往史及個(gè)人史無特殊。 ?？茩z查：右外踝腫塊約8X6CM，邊界清，可活動(dòng)，質(zhì)中，無發(fā)紅、局部皮溫不高，無結(jié)節(jié)感及波動(dòng)感，踝關(guān)節(jié)輕度活動(dòng)受限；足背動(dòng)脈搏動(dòng)好,肢端活動(dòng)、感覺良好。 實(shí)驗(yàn)室檢查 淋巴細(xì)胞百分比 19.6%（2040） 嗜酸性粒細(xì)胞百分比 5.9%（0.55.0） 嗜堿性粒細(xì)胞百分比

2、 1.1%（01） 余未見異常。右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片T1WIT2WIPDWIT1WI-cor-FS+CT1WI-sag-FS+CT1WI-tra-FS+CT1WI-FS+CT1WIT2WIPDWI 手術(shù)名稱：右外踝腫物切除術(shù)，右外踝及骰骨病灶清除+植骨術(shù) 術(shù)中所見：右外踝處見一腫物沿腓骨長短肌腱鞘呈蔓狀上下生長，腫物約10cmX6cmX3cm，腫物侵蝕部分外踝及骰骨，腫物包膜尚完整，腫物內(nèi)含黃色許多顆粒狀物。 手術(shù)步驟：取右外踝呈L型切口約15cm長，上至腓骨下段，下至骰骨，切開皮膚皮下及筋膜，后見一腫物，如上述術(shù)中所見，沿腫物包膜分離，將重物完全切除，將外踝及骰骨病灶刮除，沖洗創(chuàng)面，于右髂前嵴處

3、作一切口約3cm長。切開皮膚，皮下及筋膜，于髂骨處鑿取一骨塊，逐層縫合髂前嵴切口，將取出的髂骨快咬碎，植入外踝及骰骨骨缺損內(nèi)，創(chuàng)面止血，逐層縫合右外踝切口，各傷口覆蓋輔料。 病理結(jié)果 肉眼所見：（右外踝）囊壁樣組織一塊，大小：8X5X3CM，壁厚0.5-1CM，囊內(nèi)見多個(gè)米粒狀物。病理結(jié)果 光鏡所見：鏡下見囊壁由內(nèi)到外由均勻粉染壞死物、結(jié)核樣肉芽腫、纖維組織構(gòu)成，多量多種炎性細(xì)胞浸潤。囊內(nèi)見游離小體。 免疫組化結(jié)果顯示:PAS(),抗酸染色(),六氨銀染色()。病理結(jié)果 診斷意見：（右外踝）形態(tài)符合結(jié)核改變，但抗酸染色陰性。建議臨床進(jìn)一步檢查。討論 踝關(guān)節(jié)結(jié)核較罕見，約占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的0.1

4、3.4。踝關(guān)節(jié)結(jié)核早期可分為滑膜型和骨型，后期可發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核。踝關(guān)節(jié)結(jié)核易多關(guān)節(jié)累及，經(jīng)常累及距下、跟距、舟骰關(guān)節(jié)形成三關(guān)節(jié)結(jié)核。 關(guān)節(jié)結(jié)核臨床特點(diǎn):四肢關(guān)節(jié)結(jié)核大多是慢性病，起病緩慢，病程長。好發(fā)于青少年，以關(guān)節(jié)局部癥狀、體征明顯，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹。因?yàn)閺U用，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，疼痛較輕，全身癥狀多不明顯，大關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)結(jié)核由于負(fù)重易發(fā)生關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)脫位臨床上表現(xiàn)跛行。討論 四肢關(guān)節(jié)結(jié)核病理 病理上結(jié)核感染是血行播散的結(jié)果，結(jié)核感染從關(guān)節(jié)的滑膜或鄰近的骨骺、干骺端開始，骨骺、干骺端結(jié)核感染主要是向關(guān)節(jié)方向蔓延，引起關(guān)節(jié)結(jié)核，骨結(jié)核少見，所以關(guān)節(jié)結(jié)核從病理上分為滑膜型結(jié)核及骨型

5、結(jié)核?；ば徒Y(jié)核開始時(shí)關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核感染充血、腫脹、滲液增生，形成結(jié)核性肉芽腫、干酪性壞死，而后出現(xiàn)關(guān)節(jié)面邊緣部軟骨破壞，致骨性關(guān)節(jié)面及其下方骨質(zhì)破壞，此型臨床上稍多見。骨型結(jié)核感染開始發(fā)生骨骺、干骺端，形成結(jié)核性膿腫，而后侵及鄰近關(guān)節(jié)，因?yàn)殛P(guān)節(jié)軟骨及骨骺軟骨板對結(jié)核感染無阻擋作用，因此骨骺、干骺端結(jié)核感染病變很容易破壞軟骨侵及關(guān)節(jié)。四肢關(guān)節(jié)結(jié)核以髖關(guān)節(jié)多見，其次膝關(guān)節(jié)，上肢關(guān)節(jié)以腕關(guān)節(jié)多見。 影像學(xué)表現(xiàn) 影像表現(xiàn)特點(diǎn)： 平片表現(xiàn)：關(guān)節(jié)軟組織腫脹，周圍骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮，關(guān)節(jié)結(jié)核可以很長時(shí)間不發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞，這是關(guān)節(jié)結(jié)核的一大特點(diǎn)。骨質(zhì)破壞情況：滑膜型結(jié)核骨質(zhì)破壞從關(guān)節(jié)面邊緣部非承重部開

6、始，骨質(zhì)破壞局限。骨型結(jié)核表現(xiàn)骨骺、干骺端破壞。關(guān)節(jié)脫位均為髖關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)結(jié)核容易并發(fā)關(guān)節(jié)脫位也是關(guān)節(jié)結(jié)核的特點(diǎn)。 CT表現(xiàn)：表現(xiàn)與X線平片相比，能提供更多的信息。關(guān)節(jié)囊腫脹，增強(qiáng)可見輕度強(qiáng)化，可見結(jié)核干酪壞死，表現(xiàn)無強(qiáng)化局限性低密度灶，侵犯范圍觀察比X線平片優(yōu)越，周圍肌肉萎縮，骨質(zhì)破壞觀察清楚。影像學(xué)表現(xiàn) MRI表現(xiàn)：MRI對軟組織分辨率高，能較好地顯示關(guān)節(jié)的各種結(jié)構(gòu)。 早期充血增厚的滑膜為扭曲的條狀，在T1WI上呈低信號，T2WI上呈稍高信號，關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體呈長T1，長T2信號； 當(dāng)關(guān)節(jié)滑膜進(jìn)一步增厚，并形成特異性肉芽組織時(shí)可呈團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀，肉芽組織在T1WI上呈低信號，在T2WI上為明顯

7、不均勻高信號；干酪樣壞死在T1WI上為中等信號。肉芽組織、增厚的滑膜在STIR上均為高信號。 累及關(guān)節(jié)軟骨時(shí)，T1WI可見軟骨正常層次模糊、變薄、毛糙，信號減低，軟骨不連續(xù)，部分或大部分消失；肉芽組織侵蝕破壞軟骨下骨時(shí)，在T1WI上呈低信號，T2WI上呈較高信號，且信號不均勻，并與關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜相連續(xù)。影像學(xué)表現(xiàn) 骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)有干酪性小膿腫形成時(shí)，呈邊界清楚、均勻無結(jié)構(gòu)的長T1、長T2信號，在STIR上呈明顯高信號。文獻(xiàn)報(bào)道靜脈注射釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)后可見充血增厚的滑膜呈較明顯的外周或花邊狀強(qiáng)化，與關(guān)節(jié)內(nèi)液體和周圍軟組織分界清楚；骨破壞區(qū)內(nèi)肉芽組織明顯強(qiáng)化，但多不均勻，內(nèi)常有小片

8、狀無強(qiáng)化干酪性病灶。鄰近骨端常有呈長T1、長T2信號的骨髓水腫。鑒別診斷腱鞘巨細(xì)胞瘤（GCTTS）：腫瘤可見于任何年齡，3050歲是發(fā)病高峰期，最好發(fā)于4050歲。好發(fā)部位依次為手、足、踝和膝關(guān)節(jié)，其他關(guān)節(jié)罕見。X線平片：單發(fā)或多發(fā)的關(guān)節(jié)旁圓形、卵圓形軟組織密度腫塊，也可無異常表現(xiàn)，近20%病例可出現(xiàn)鄰近骨皮質(zhì)凹陷、骨萎縮吸收后反應(yīng)性骨硬化緣。MRI表現(xiàn)：典型表現(xiàn)為局限性或彌漫性的軟組織腫塊，呈圓形、類圓形或梭形，主要發(fā)生在關(guān)節(jié)外。因腫瘤反復(fù)出血致含鐵血黃素沉積，故和上可見特征性的低信號，由于腫塊內(nèi)含鐵血黃素的多少不同，并可合并出血、壞死，在上信號比較混雜，可以為低信號、等信號或高低混雜信號。當(dāng)含鐵血黃素含量較少，以膠原纖維為主時(shí)，及信號稍高于骨骼肌信號；當(dāng)含鐵血黃素含量較多時(shí)，信號等于或稍低于骨骼肌信號。其相鄰骨質(zhì)可受壓吸收或侵襲性破壞。內(nèi)含有豐富的毛細(xì)血管，增強(qiáng)掃描多呈中度或明顯強(qiáng)化。鑒別診斷 化膿性關(guān)節(jié)炎：起病急，癥狀體征明顯且較重，病變發(fā)展快，關(guān)節(jié)軟骨較早破壞，而出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙均勻性狹窄，骨質(zhì)破壞常發(fā)生在關(guān)節(jié)的承重面，骨質(zhì)破壞的同時(shí)還伴有骨質(zhì)增生硬化，骨質(zhì)疏松不明顯，最后多形成骨性強(qiáng)直等表現(xiàn)。而滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核慢性起病，骨破壞