化膿性腦膜炎

1、 化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎海南醫(yī)學院兒科教研室海南醫(yī)學院兒科教研室 化膿性腦膜炎目的要求：熟悉本病的病因，發(fā)病機理及病理變化掌握本病的診斷與鑒別診斷掌握本病的治療措施及并發(fā)癥的診治一、概論急性細菌性腦膜炎（即化膿性腦膜炎）急性細菌性腦膜炎（即化膿性腦膜炎）是小兒，尤其嬰幼兒常見的中樞神經(jīng)是小兒，尤其嬰幼兒常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，由各種化膿性細菌系統(tǒng)感染性疾病，由各種化膿性細菌引起。其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔引起。其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、煩躁不安、驚厥、嗜睡、昏迷、吐、煩躁不安、驚厥、嗜睡、昏迷、前囪隆起、頸項強直，并有化膿性腦前囪隆起、頸項強直，并有化膿性腦脊液變化。脊液變化。 二

2、、病因 1、病原菌、病原菌： 其種類與患兒的發(fā)病年齡有關(guān) 新生兒：G-細菌如大腸桿菌、副大腸桿菌為主；嬰幼兒：流行性腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌及流感桿菌為多見；大兒童：腦膜炎雙球菌和肺炎雙球菌注意：腦膜炎雙球菌引起的腦膜炎稱為流腦。二、病因2、機體免疫狀態(tài)、機體免疫狀態(tài)： 小兒機體免疫較弱，血腦屏障功能也較差，故發(fā)病率較高。3、先天性畸形：、先天性畸形： 如腦脊膜膨出、枕部及腰部皮膚竇道與蛛網(wǎng)膜下腔通連等侵入腦膜致病侵入途徑： 上呼吸道 血腦屏障 新生兒臍部 血流 腦 膜 嬰幼兒皮膚、粘膜、胃腸道 副鼻竇炎、中耳炎、乳突炎 顱骨骨折、顱腦外傷、腦膿腫破潰 先天畸形（腦脊膜膨出、皮膚竇道） 三、病

3、理變化 炎癥滲出物早期多在大腦頂部表面炎癥滲出物早期多在大腦頂部表面全全部大腦表面（顱底輕）。部大腦表面（顱底輕）。腦膜炎腦室膜炎腦膜腦炎。梗阻性腦積水。交通性腦積水。 顱神經(jīng)改變（失明、面癱 、耳聾等）。 硬膜下積液或積膿。 四、臨床表現(xiàn)A感染： 高熱、頭痛、嘔吐、精神萎縮 、煩躁不安、嗜睡，重者驚厥、昏迷、。 查體：多面色發(fā)灰、雙目凝視、感覺過敏。B B顱內(nèi)壓增高及大腦功能障礙顱內(nèi)壓增高及大腦功能障礙： 頻繁嘔吐、表情淡漠、意識改變、前囟飽滿、顱縫增寬、心率下降、血壓上升、視乳頭水腫。甚至出現(xiàn)瞳孔大小不等，對光反射遲鈍、呼衰腦疝；驚厥；顱神經(jīng)受累癥狀（失明、耳聾、癱瘓等）C C腦膜刺激征（

4、腦膜刺激征（+ +）:（頸強直、克氏征+、布氏征+） 腦膜三聯(lián)征【臨床表現(xiàn)】常見合并癥常見合并癥 腦腦疝疝 硬膜下積液硬膜下積液 腦積水腦積水 腦室管膜炎腦室管膜炎 腦性低鈉血癥腦性低鈉血癥 【臨床表現(xiàn)】常見合并癥常見合并癥 腦疝疝 硬膜下積液硬膜下積液 腦積水腦積水 腦室管膜炎腦室管膜炎 腦性低鈉血癥腦性低鈉血癥 不同年齡患兒臨床表現(xiàn)各異不同年齡患兒臨床表現(xiàn)各異1 1、新生兒期、新生兒期: :起病隱匿、常缺乏典型癥狀和體征。（感染中毒癥狀重而腦膜刺激癥狀不明顯）。唯有腰穿腦脊液栓查才能確診。2 2、嬰幼兒期、嬰幼兒期：顱內(nèi)壓增高及腦膜刺激征出現(xiàn)較晚，前囟飽滿，布氏征（+）是重要體征，有時皮膚

5、劃痕試驗（+）。3 3、2 2歲以上歲以上小兒癥狀和體征漸趨典型。 五、實驗室檢查五、實驗室檢查1、血常規(guī)2、CSF：混濁，膿性，WBC1000X106/L，蛋白500mg/L，糖2.2mmol/L,氯化物2ml。其蛋白定量較同時腰穿所得腦脊液蛋白高40mg/dl （正常0.4g/ L )以上即可診（4）頭顱CT。重癥者發(fā)生硬膜下積膿，硬膜下積液診斷標準及診斷程序硬膜下積液診斷標準及診斷程序診斷標準診斷標準診斷程序診斷程序硬腦膜下腔積液量硬腦膜下腔積液量2ml2ml積液蛋白定量檢測積液蛋白定量檢測0.4g0.4gL L積液紅細胞計數(shù)積液紅細胞計數(shù)頭顱透照試驗頭顱透照試驗硬膜下穿刺硬膜下穿刺頭顱

6、頭顱CTCT掃描掃描 光圈寬度界限（正常未成熟兒光圈寬度界限（正常未成熟兒 3cm 3cm、新生兒、新生兒2cm2cm、嬰、嬰兒兒1.5cm1.5cm、幼兒、幼兒0.5 cm0.5 cm）超過正常范圍，同時邊緣不整）超過正常范圍，同時邊緣不整，即可疑診為硬膜下積液。，即可疑診為硬膜下積液。（二）、腦積水（二）、腦積水 多見于新生兒及小嬰兒治療過晚或治療不恰當者。（三）、腦性低鈉血癥（三）、腦性低鈉血癥 抗利尿素分泌過多，產(chǎn)生水中毒-出現(xiàn)腦水腫加重，昏迷、驚厥、嘔吐、尿少、浮腫等。（四）、其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥（四）、其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 顱神經(jīng)受累耳聾、失明、斜視。 腦實質(zhì)病變可產(chǎn)生繼發(fā)性癲癇，智力

7、低下，腦癱等。腦疝疝 小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝： 眼瞼下垂、眼球位置改變， 意障加深 巴氏征+枕骨大孔疝：枕骨大孔疝： 呼吸突然停止 瞳孔對稱性縮小，繼而散大 對光反射消失 并出現(xiàn)意識障礙，錐體束征（+） 當腦疝發(fā)生時，應快速脫水，降低顱內(nèi)高壓當腦疝發(fā)生時，應快速脫水，降低顱內(nèi)高壓化腦合并腦室膜炎診斷標準1 1、腦室液細菌培養(yǎng)、涂片獲陽性結(jié)果，且、腦室液細菌培養(yǎng)、涂片獲陽性結(jié)果，且多與腰穿結(jié)果一致多與腰穿結(jié)果一致2 2、腦室液白細胞計數(shù)、腦室液白細胞計數(shù) 50 X10 50 X106 6L L，以多，以多核細胞為主核細胞為主3 3、腦室液糖、腦室液糖300 mg300 mgL L或蛋白定量或蛋

8、白定量400 400 mgmg4 4、腦室液炎性改變（如細胞數(shù)增多，蛋白、腦室液炎性改變（如細胞數(shù)增多，蛋白增高，糖降低）較腰穿腦脊液明顯增高，糖降低）較腰穿腦脊液明顯1 1、第四腦室三小孔的部位、第四腦室三小孔的部位2 2、外聽管、外聽管 3 3、垂體、垂體4 4、冠狀縫、冠狀縫 5 5、側(cè)腦室、側(cè)腦室6 6、室間孔、室間孔 7 7、第二腦室、第二腦室8 8、大腦導水管、大腦導水管9 9、第四腦室、第四腦室 1010、小腦幕、小腦幕 1111、大腦鐮、大腦鐮 1212、小腦、小腦 1313、蛛網(wǎng)膜、蛛網(wǎng)膜 1414、硬腦膜、硬腦膜 1515、第二頸椎、第二頸椎 1616、脊髓、脊髓小腦延髓池

9、及小腦延髓池及側(cè)腦室穿剌部位的解剖圖側(cè)腦室穿剌部位的解剖圖九、治九、治 療療 原則：早期、足量、聯(lián)合用藥原則：早期、足量、聯(lián)合用藥 給藥方法：給藥方法：急性期應靜脈給藥1014天，好轉(zhuǎn)后減量或肌注停藥指征停藥指征：腦脊液完全正常2周左右，臨床癥狀消失療程：療程：34周選擇：選擇：根據(jù)年發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)，按可能最大的致病菌選用，最好根據(jù)藥敏調(diào)整（一）、抗生素治療 病原菌未明者 氯霉素+PG、PG+氨芐PG ，頭孢三嗪頭孢三嗪， 頭孢噻肟病原菌已明者肺炎雙球菌腦膜炎：PG+氯，頭孢三嗪頭孢三嗪，頭孢噻肟葡萄球菌腦膜炎：鄰氯PG+P12，頭孢三嗪頭孢三嗪，頭孢呋辛、頭孢噻肟流感桿菌腦膜炎 :氨芐 +氯，頭孢三嗪頭孢三嗪，頭孢呋辛，頭孢噻肟大腸桿菌腦膜炎：氨芐+慶大，丁胺卡那，頭孢噻肟，頭孢三嗪頭孢三嗪新生兒化腦： 2周內(nèi)多為大腸桿菌，2周后多為葡萄球菌，療程為3周，常并發(fā)腦室膜炎，可經(jīng)腦室穿刺給藥以提高療效，首選頭孢他啶（復達欣）。頭孢三嗪，頭孢呋辛較易進入腦脊液，對葡萄球菌，G 桿菌一般有效，對綠膿桿菌無效，綠膿桿綠膿桿菌腦膜炎首選復達欣。菌腦膜炎首選復達欣。（二）、支持療法（二）、支持療法 空氣流通，溫度適宜，嚴密觀察，測R. P、BP觀察尿量、呼吸狀況，瞳孔變化，以便早期發(fā)現(xiàn)休克及腦疝。應限制