循證醫(yī)學(xué)臨床指南

1、2022-6-1312022-6-132一、概述臨床指南臨床指南（Clinical Practice Guidelines，CPGs）是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，由官方政府機(jī)構(gòu)是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，由官方政府機(jī)構(gòu)或?qū)W術(shù)組織撰寫的醫(yī)療文件。是針對特或?qū)W術(shù)組織撰寫的醫(yī)療文件。是針對特定臨床問題，經(jīng)系統(tǒng)研究后制定發(fā)布，定臨床問題，經(jīng)系統(tǒng)研究后制定發(fā)布，用于幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當(dāng)決策用于幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當(dāng)決策的指導(dǎo)性文件的指導(dǎo)性文件 曾經(jīng)使用過的臨床指南同義詞：曾經(jīng)使用過的臨床指南同義詞： 方案方案(protocols)、 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)(standards)、 推薦推薦(recommendations)

2、、 實(shí)踐政策實(shí)踐政策(practice policies)、 共識性聲明共識性聲明(consensus statements) 臨床路徑（clinical pathway）：是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法 臨床實(shí)踐差異大 醫(yī)療費(fèi)用問題 醫(yī)療措施的不當(dāng)使用臨床實(shí)踐指南產(chǎn)生背景例如 美國：l 四個州的16個社區(qū)，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)使用 率的差異達(dá)20倍l 在一個州內(nèi)，兒童扁桃體切除率在一個社區(qū) 是8，而在另一個社區(qū)則高達(dá)70l 心房纖顫患者華法林的使用率在美國南 部和中西部之間的差異達(dá)4倍 臨床

3、指南的需要 縮小差異 規(guī)范醫(yī)療行為 使患者得到合理的醫(yī)療服務(wù) 有限的衛(wèi)生資源難以滿足對醫(yī)療保健無限增長的巨大需求是全球面臨的難題。 中國，年增長率約21，超過GDP的增長率。 各國政府和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要確定哪些費(fèi)用應(yīng)該報(bào)銷。根據(jù)科學(xué)證據(jù)(包括成本效益分析)制定一套規(guī)范化的治療措施，對于制定醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償政策、合理及高效地使用有限的衛(wèi)生資源具有重要意義。 濫用（overuse），約1/4至1/3的醫(yī)療措施是沒有必要，人均8瓶 抗生素人均138克，我國人均年消費(fèi)抗生素量約138克，這一數(shù)字是美國的10倍，排全球第一 誤用 （misuse） 使用不足 （underuse）臨床指南的作用 提高醫(yī)療質(zhì)量，

4、提供最佳治療 概述研究發(fā)現(xiàn)的結(jié)果，并使臨床決策透明化 減少不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同醫(yī)師之間醫(yī)療實(shí)踐中的不恰當(dāng)差異 經(jīng)過成本-效果分析，減少醫(yī)療費(fèi)用 內(nèi)容不斷更新，有助繼續(xù)教育 為政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量檢查提供依據(jù) 作為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掌握醫(yī)療政策的憑據(jù)臨床實(shí)踐指南與其他證據(jù)的關(guān)系臨臨 床床 決決 策策醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)病人的需要病情是否有不能使用指南和證據(jù)的理由臨床實(shí)踐指南(橋梁)系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析原始臨床研究（病因、診斷、治療、預(yù)后等） 從證據(jù)到臨床決策圖2022-6-1312指南不是： 法律法律 嚴(yán)格的規(guī)則嚴(yán)格的規(guī)則 干涉醫(yī)生診治的自由干涉醫(yī)生診治的自由 妨礙正確的臨床實(shí)踐妨礙正確的臨床實(shí)踐 減少費(fèi)用的

5、工具減少費(fèi)用的工具2022-6-1313指南是： 在迅速發(fā)展的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域幫助并提供現(xiàn)在迅速發(fā)展的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域幫助并提供現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的方向和標(biāo)準(zhǔn)代醫(yī)學(xué)的方向和標(biāo)準(zhǔn) 有益于病人有益于病人 為醫(yī)生提供保護(hù)為醫(yī)生提供保護(hù) 為每天常見的復(fù)雜臨床問題的處理提為每天常見的復(fù)雜臨床問題的處理提供有益的幫助供有益的幫助 為正確的臨床實(shí)踐提供有益的幫助為正確的臨床實(shí)踐提供有益的幫助Guidelines on the web 中國臨床指南文庫(China Guideline Clearinghouse, CGC)由中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會和中華醫(yī)學(xué)雜志社共同發(fā)起建設(shè)，旨在收錄中國醫(yī)學(xué)期刊近5年內(nèi)發(fā)表的臨床實(shí)踐指南，為臨

6、床工作者、管理機(jī)構(gòu)和社會大眾提供查詢臨床指南的平臺。北京大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心承擔(dān)具體的技術(shù)工作。 非正式的共識 正式的共識 明晰指南 循征指南非正式的共識(Informal consensus) 建立在專家意見基礎(chǔ)上 有推薦意見，缺乏證據(jù)基礎(chǔ) 指南制定過程簡單快速 可靠性不能保證 20世紀(jì)90年代前的指南多為此類（國內(nèi)仍有部分指南為此類）正式的共識(Formal consensus) 就某一問題給專家組提供相關(guān)證據(jù)文獻(xiàn) 專家組就文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià) 討論，得出共識 仍以專家的主觀意見為主，雖考慮到證據(jù)，但證據(jù)質(zhì)量仍存在主觀性明晰（Explicit guideline)指南 指南制定者對治療措施的益處、危害

7、及費(fèi)用作出說明，并明確地估計(jì)出現(xiàn)每種結(jié)局的概率。估計(jì)值的來源也一定會在文件中具體說明。 分析方法復(fù)雜，難以操作循征指南（Evidence-based guideline) 確定指南擬解決問題的重要性及制定指南的必要性和適應(yīng)范圍 成立專門小組，確定制定指南的規(guī)范程序 全面收集資料，系統(tǒng)分析，對證據(jù)分級 依據(jù)對證據(jù)的客觀評價(jià)結(jié)果提出推薦意見和推薦強(qiáng)度 組織小組以外的專家對指南評審、修改 發(fā)布指南 定期更新2022-6-1320制定方法和過程1. 成立工作組成立工作組 一般由10至20人組成 有多學(xué)科多領(lǐng)域能平衡各方利益的專家和代表組成專業(yè)人員應(yīng)包括臨床指南所涉及的各個領(lǐng)域的多學(xué)科的專家，常包括有專

8、科醫(yī)生、全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、心理醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)師、護(hù)理人員、藥劑師等與該臨床指南利益相關(guān)的其他各方代表，如病人、醫(yī)療付費(fèi)方的人員等 如： 編制美國血液學(xué)會的原發(fā)性血小板性紫癜（ITP）臨床指南工作組共15個成員，其中13位是血液學(xué)家。 來自：醫(yī)學(xué)院校、ITP的科研機(jī)構(gòu)、臨床第一線的私人醫(yī)師（兒科、成人內(nèi)科）、流行病學(xué)和指南方法學(xué)家。 工作組要討論：疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、制定指南適用范圍、指南的編制步驟以及文獻(xiàn)檢索的標(biāo)準(zhǔn)等。2022-6-13222.收集收集文獻(xiàn)和系文獻(xiàn)和系統(tǒng)評價(jià)統(tǒng)評價(jià)-I級證據(jù)來自高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT，雙盲、隨機(jī)隱匿分組、隨訪完善)，結(jié)果最可信-級證據(jù)的RCT常在方法學(xué)上存在

9、重要缺點(diǎn)或樣本量不夠大。這些試驗(yàn)的結(jié)果常可發(fā)生假陽性和假陰性-V級證據(jù)來自非隨機(jī)對照試驗(yàn)(同期或歷史對照)或病例分析，可信度更弱循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級I I級：研究結(jié)論來自對所有設(shè)計(jì)良好的級：研究結(jié)論來自對所有設(shè)計(jì)良好的RCTRCT的的MetaMeta分析及大樣本多中心臨床試驗(yàn)分析及大樣本多中心臨床試驗(yàn)IIII級：研究結(jié)論至少來自一個設(shè)計(jì)良好的級：研究結(jié)論至少來自一個設(shè)計(jì)良好的RCTRCTIIIIII級：研究結(jié)論至少來自一個設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)臨床試驗(yàn)級：研究結(jié)論至少來自一個設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)臨床試驗(yàn)如非隨機(jī)、單組對照、前后隊(duì)列、時間序列或配對病例對照系列如非隨機(jī)、單組對照、前后隊(duì)列、時間序列或配

10、對病例對照系列IVIV級：研究結(jié)論來自設(shè)計(jì)良好的非臨床試驗(yàn)級：研究結(jié)論來自設(shè)計(jì)良好的非臨床試驗(yàn)如比較和相關(guān)描述及病例分析如比較和相關(guān)描述及病例分析 V V級：病例報(bào)告和臨床總結(jié)及專家意見級：病例報(bào)告和臨床總結(jié)及專家意見2022-6-1324推薦意見分級推薦意見分級推薦分級推薦分級證據(jù)類別證據(jù)類別病因、治療、預(yù)防證據(jù)病因、治療、預(yù)防證據(jù)A A1a1aRCTsRCTs，系統(tǒng)綜述，系統(tǒng)綜述1b1b單項(xiàng)單項(xiàng)RCTRCT，95%95%可信限較窄可信限較窄1c1c全或無全或無( (傳統(tǒng)治療全部無效傳統(tǒng)治療全部無效) )B B2a2a隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述2b2b單項(xiàng)隊(duì)列研究及質(zhì)量差的單項(xiàng)隊(duì)列

11、研究及質(zhì)量差的RCTRCT2c2c結(jié)局研究結(jié)局研究3a3a病例對照研究的系統(tǒng)綜述病例對照研究的系統(tǒng)綜述3b3b單項(xiàng)病例對照研究單項(xiàng)病例對照研究C C4 4 病例分析或質(zhì)量差的病例對照研究病例分析或質(zhì)量差的病例對照研究D D5 5沒有分析評價(jià)的專家意見沒有分析評價(jià)的專家意見2022-6-13263. 征求專家意見征求專家意見RAND積分法、無記名投票 例如ITP的臨床指南所收集到的臨床證據(jù)多數(shù)是4類和5類證據(jù)，并且有不少診斷問題缺乏有關(guān)文獻(xiàn)，因此需要征求專家意見。美國血液學(xué)會采用RAND積分法，設(shè)計(jì)1300個以上的臨床問題組成41頁的調(diào)查表，由工作組專家單獨(dú)完成，不進(jìn)行討論，對ITP的診斷和治療

12、意見征求是否“應(yīng)當(dāng)給予”、“可給，也可不給”、“不需要給予”或“不應(yīng)當(dāng)給予”，由工作組專家打分。從19分，1分表示強(qiáng)烈不同意，9分表示強(qiáng)烈同意，中間分?jǐn)?shù)表示同意或不同意的程度。平均積分： 13分表示該項(xiàng)診斷、治療意見不合適、不需要， 79分表示該項(xiàng)診斷、治療意見是合適、必需的， 3.016.99分表示不能肯定是否合適或需要。2022-6-1328考慮實(shí)施過程中的政策問題和臨床應(yīng)考慮實(shí)施過程中的政策問題和臨床應(yīng)用的實(shí)際問題用的實(shí)際問題醫(yī)保政策 倫理學(xué)問題2022-6-13295. 起草指南并進(jìn)行外部評議起草指南并進(jìn)行外部評議即要征求公認(rèn)即要征求公認(rèn)的有權(quán)威性的機(jī)構(gòu)和專家的意見并得到他們的認(rèn)的有權(quán)

13、威性的機(jī)構(gòu)和專家的意見并得到他們的認(rèn)可可），還要使用同行評議和現(xiàn)場試用的方法（），還要使用同行評議和現(xiàn)場試用的方法（初步初步評價(jià)指南在臨床服務(wù)中的效度、信度和實(shí)用性評價(jià)指南在臨床服務(wù)中的效度、信度和實(shí)用性）6. 形成正式文件形成正式文件7. 定期修訂定期修訂JNC的制定2008 患者及醫(yī)療服務(wù)者行動的醫(yī)療改進(jìn)項(xiàng)目患者及醫(yī)療服務(wù)者行動的醫(yī)療改進(jìn)項(xiàng)目美國國會美國國會醫(yī)學(xué)研究所醫(yī)學(xué)研究所(IOM)立項(xiàng)研究撰寫指南的最佳方法立項(xiàng)研究撰寫指南的最佳方法研究研究39國，國，3700項(xiàng)指南項(xiàng)指南 2011 Clinical Practice Guidelines We Can Trust 全面系統(tǒng)回顧證據(jù)全

14、面系統(tǒng)回顧證據(jù) 權(quán)威多學(xué)科專家組權(quán)威多學(xué)科專家組 考慮患者偏好考慮患者偏好 基于嚴(yán)格透明的流程基于嚴(yán)格透明的流程 治療手段調(diào)整與健康預(yù)后合理相關(guān)，治療手段調(diào)整與健康預(yù)后合理相關(guān)，劃分證據(jù)等級及推薦強(qiáng)度劃分證據(jù)等級及推薦強(qiáng)度 當(dāng)有恰當(dāng)重要的新證據(jù)時再考慮修訂當(dāng)有恰當(dāng)重要的新證據(jù)時再考慮修訂可靠的指南需要滿足可靠的指南需要滿足1證據(jù)回顧多個領(lǐng)域的多個領(lǐng)域的48位專家位專家+1位位NIDDK專家專家+1位位NHLBI專家專家專家委員會專家委員會4位與企業(yè)有關(guān)聯(lián)的專家在指南編寫開位與企業(yè)有關(guān)聯(lián)的專家在指南編寫開始前做了利益聲明，并且不參與投票始前做了利益聲明，并且不參與投票1966年年1月月1日至日至

15、2009年年12月月31日：日： 糖尿病糖尿病 /冠心病冠心病/外周血管疾病外周血管疾病/心力衰心力衰竭竭/卒中病史卒中病史/慢性腎臟疾病慢性腎臟疾病/蛋白尿蛋白尿 RCT研究、研究、100例、隨訪例、隨訪1年年 報(bào)告心腦腎終點(diǎn)事件報(bào)告心腦腎終點(diǎn)事件利益沖突管理良好利益沖突管理良好 2009年年12月至月至2013年年8月間補(bǔ)查：月間補(bǔ)查： 主要研究，主要研究，2000人以上多中心，符合其人以上多中心，符合其他入選排除標(biāo)準(zhǔn)他入選排除標(biāo)準(zhǔn)三位專家回顧篩查結(jié)果三位專家回顧篩查結(jié)果20位專家、位專家、16個聯(lián)邦機(jī)構(gòu)個聯(lián)邦機(jī)構(gòu)參與證據(jù)收集篩查并參與證據(jù)收集篩查并全面、嚴(yán)格的證據(jù)回顧全面、嚴(yán)格的證據(jù)回顧

16、2008年，年，NHLBI 召開召開JNC 8 委員會，委員會，確定確定按按IOM標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)編寫指南編寫指南利益沖突聲明利益沖突聲明證據(jù)篩查證據(jù)篩查證據(jù)補(bǔ)充證據(jù)補(bǔ)充NHLBI：美國國立心臟、肺和血液研究所：美國國立心臟、肺和血液研究所NIDDK ：美國國立糖尿病、消化道疾病及腎病研究所：美國國立糖尿病、消化道疾病及腎病研究所根據(jù)根據(jù)RCT是否隨機(jī)對照、研究局限性、療是否隨機(jī)對照、研究局限性、療效評估的確定性、及結(jié)論是否易受未來效評估的確定性、及結(jié)論是否易受未來研究影響等，分為研究影響等，分為高中低高中低三個質(zhì)量級別三個質(zhì)量級別5個推薦等級：個推薦等級：ABCDE特殊之處：對于目前缺乏證據(jù)、證據(jù)不

17、特殊之處：對于目前缺乏證據(jù)、證據(jù)不清或相互矛盾的診療手段，清或相互矛盾的診療手段，不給予建議不給予建議(N)，留待未來研究給予建議，留待未來研究給予建議給出的推薦均有明確的推薦等級并注明證據(jù)級別給出的推薦均有明確的推薦等級并注明證據(jù)級別2008年，年，NHLBI 召開召開JNC 8 委員會，委員會，確定確定按按IOM標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)編寫指南編寫指南證據(jù)質(zhì)量分級證據(jù)質(zhì)量分級證據(jù)類型質(zhì)量分級 良好設(shè)計(jì)且良好執(zhí)行的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCTs)高 有較小缺陷的RCTs 良好設(shè)計(jì)且良好執(zhí)行的非隨機(jī)對照試驗(yàn)，以及觀察性研究中 有較大缺陷的RCTs 有較大缺陷的非隨機(jī)對照試驗(yàn)及觀察性研究低推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度等級推薦強(qiáng)度A

18、強(qiáng)烈推薦 B中等推薦 C弱推薦 D不推薦E專家意見N無推薦2022-6-13 指南研究與評價(jià)測評表（指南研究與評價(jià)測評表（appraisal of appraisal of guideline for research and evaluationguideline for research and evaluation，AGREE)AGREE)是目前國際上使用的評價(jià)臨床實(shí)踐是目前國際上使用的評價(jià)臨床實(shí)踐指南質(zhì)量基本工具指南質(zhì)量基本工具 AGREEAGREE通過通過6 6個方面共個方面共2323個條目對臨床實(shí)踐個條目對臨床實(shí)踐指南進(jìn)行評分指南進(jìn)行評分（）范圍和目的（條目）：涉及到指南的主要目的

19、、具體的臨床問題和適用的患者。（）利益相關(guān)者的參與（條目）：重點(diǎn)反映指南代表的目標(biāo)用戶觀點(diǎn)的程度。（）制定的嚴(yán)謹(jǐn)性（條目）：關(guān)于收集和綜合證據(jù)的過程，制定和更新推薦建議的步驟方法。（）明晰與表述（條目）：關(guān)于指南的語種和格式。（）適用性（條目）：關(guān)于指南應(yīng)用時可能涉及到的單位、操作和費(fèi)用問題。（）編輯工作的獨(dú)立性（條目）：關(guān)于推薦建議的獨(dú)立性和對指南制定小組中各成員利益沖突的說明。臨床指南的應(yīng)用原則 個體化原則 適用性原則 患者價(jià)值取向原則 時效性原則 后效評價(jià)原則2022-6-1336 自己患者的情況是否與指南的目標(biāo)人群相似自己患者的情況是否與指南的目標(biāo)人群相似3 3、本地區(qū)（或醫(yī)院）的醫(yī)療條件及患者的經(jīng)、本地區(qū)（或醫(yī)院）的醫(yī)療條件及患者的經(jīng)濟(jì)狀況如何濟(jì)狀況如何 根據(jù)本地區(qū)（或醫(yī)院）目前的醫(yī)療條件，評估該根據(jù)本地區(qū)（或醫(yī)院）目前的醫(yī)療條件，