醫(yī)院三甲評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)6

1、 汕尾市第二人民醫(yī)院（汕尾逸揮基金醫(yī)院）“三甲評(píng)審”醫(yī)生應(yīng)知應(yīng)會(huì)28第一部分 醫(yī)院評(píng)審知識(shí)一三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)體系 醫(yī)院評(píng)審暫行辦法、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)實(shí)施細(xì)則二三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則章節(jié)簡(jiǎn)介 共設(shè)置7章71節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。其中，第一至六章共32項(xiàng)核心條款，574項(xiàng)基本條款，主要內(nèi)容包括堅(jiān)持醫(yī)院公益性、醫(yī)院服務(wù)、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和醫(yī)院籃理；第七章共6節(jié)38條監(jiān)測(cè)指標(biāo)。三評(píng)審等級(jí)表達(dá)方式及判定原則 表達(dá)方式：共設(shè)置A優(yōu)秀(有持續(xù)改進(jìn)、成效良好，即PDCA)、B良好（有監(jiān)管、有結(jié)果，

2、即PDC）、C合格（有機(jī)制且能有效執(zhí)行，即PD）、D不合格（僅有制度或流程、未執(zhí)行，僅P或全無(wú)）、E不適用（醫(yī)院未獲批開(kāi)展項(xiàng)目），五個(gè)等級(jí)： 判定原則：要達(dá)到“B”必須先符合“C”，要達(dá)到“A”，必須先符合“B”項(xiàng)要求。四三級(jí)甲等腫瘤醫(yī)院評(píng)審結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn) 要通過(guò)三甲評(píng)審，需同時(shí)滿足以下要求：首先，第一至六章基本條款C，B、A級(jí)達(dá)標(biāo)條款數(shù)需分別滿足90% (488條)、60% (325條)、20%（108條）：其次，核心條款C、B、A級(jí)達(dá)標(biāo)條款數(shù)需分別滿足100% (32條)、70% (23條)、20%（7條）。五.如何應(yīng)對(duì)三甲檢查（1）如何應(yīng)對(duì)檢查者得提問(wèn):保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請(qǐng)保持微

3、笑。只回答被問(wèn)到的問(wèn)題，并說(shuō)你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問(wèn)更多問(wèn)題口在回答問(wèn)題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問(wèn)題可請(qǐng)檢查者在解說(shuō)一遍如不知道答案不要回答“不知道”，應(yīng)該說(shuō)“我去查一下再回復(fù)您”。必要時(shí)，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來(lái)幫忙回答問(wèn)題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說(shuō)出相關(guān)資料的查閱位置和方法?；卮饐?wèn)題時(shí)可以參照政策:盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。在回答檢查者的問(wèn)題時(shí)，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。在評(píng)審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見(jiàn)或

4、作業(yè)方式。要有正面的態(tài)度:即認(rèn)為評(píng)審專家是來(lái)幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見(jiàn)或建議用在改進(jìn)上?？浦魅卧诜潜匾獣r(shí)不可搶先回答問(wèn)題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問(wèn)題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無(wú)層層落實(shí).（2）如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專家的文件審查:不要與檢查組發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，不要打斷檢查組說(shuō)話，要在聽(tīng)取意見(jiàn)后向其說(shuō)明我院是完全按照相關(guān)條例執(zhí)行，只是結(jié)合了本科室的工作實(shí)際，并提供證據(jù)科室內(nèi)的備查資料要放在統(tǒng)一位置，擺放有序，查閱方便?？剖乙付ㄈ舾扇藛T熟練掌握備查文件夾中的內(nèi)容，方便檢查組同時(shí)檢查若干文件。檢查時(shí)要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場(chǎng)在文件審查

5、時(shí)會(huì)有很多申辯的機(jī)會(huì)，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問(wèn)你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說(shuō)明。當(dāng)檢查者有不同意見(jiàn)時(shí)，要虛心請(qǐng)教，并當(dāng)面將其意見(jiàn)記錄表在筆記本上，同時(shí)示謝意。六、模擬案例檢查時(shí)的應(yīng)對(duì)1、要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。2、模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必需進(jìn)行多次相互配合的演練，讓各個(gè)部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化的診療和操作。3、模擬人與真病人感覺(jué)不一樣，但在考核過(guò)程中一定要把模擬人當(dāng)成真病人來(lái)對(duì)待，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。4、被考者需

6、要對(duì)被抽到的疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。5、被考者對(duì)評(píng)審專家任何提示均要作出反應(yīng)，例如：評(píng)審專家說(shuō)“呼吸機(jī)故障”時(shí)絕對(duì)不能答說(shuō)“呼吸機(jī)正常”，而應(yīng)該演示呼吸機(jī)故障的時(shí)候應(yīng)該采取的措施。又如檢查出者“患者血壓異常”一定要有所反應(yīng)，采取積極的措施。6、時(shí)刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。7、案例中還會(huì)涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會(huì)如何處理。8、會(huì)診醫(yī)務(wù)人員到場(chǎng)，要大聲說(shuō)“我是科會(huì)診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與急診科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對(duì)接，投入搶救工作。9、案例中涉及糾紛費(fèi)用等可能還會(huì)牽涉到院總

7、值班，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備。10、口頭醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報(bào)告“醫(yī)生（護(hù)士），已完成”。11、各個(gè)后勤保障部門包括設(shè)備、總務(wù)、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時(shí)找到，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)。七、如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專家的文件審查1、科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2、全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3、檢查時(shí)要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場(chǎng)。4、在文件審查時(shí)會(huì)有很多申辯的機(jī)會(huì)，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問(wèn)你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說(shuō)明。

8、當(dāng)檢查者有不同意見(jiàn)時(shí)，要虛心請(qǐng)教，并當(dāng)面將其意見(jiàn)記錄表在筆記本上，同時(shí)表示謝意。八所有相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握或了解的內(nèi)容：1、突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案2、質(zhì)量管理基本知識(shí)3、核心制度4、醫(yī)院對(duì)每個(gè)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)制度與程序5、重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度與流程6、I類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度與規(guī)范7、急診手術(shù)管理制度與流程8、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益9、三基知識(shí)10、急救知識(shí)11、本科診療規(guī)范12、臨床路徑基本概念及本科室開(kāi)展情況13病案書寫規(guī)范14、抗菌藥物管理：15、預(yù)約診療16、不良事件、危急值相關(guān)制度以及登記與上報(bào)17、傳染病防控18、醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況19、院感知

9、識(shí)（主要包括：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及爆發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、醫(yī)療廢棄物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)。）20、藥品知識(shí)（主要包括：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及患者自備藥品管理制度的知曉。）21、輸血知識(shí)（主要包括輸血相關(guān)制度、輸血適應(yīng)證、輸血治療同意書、輸血不良反應(yīng)識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)、處理預(yù)案及流程。）22.單病種及臨床路徑管理23.住院超過(guò)30天病人管理（本院未定稿） 第二部分 醫(yī)療管理2、何謂醫(yī)療事故？答：醫(yī)療事故處理?xiàng)l例所稱醫(yī)療事故

10、，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。3、根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為哪四級(jí)？答：一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的。4、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料有哪些？答：門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)

11、理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。5、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，哪些病歷資料應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封？答：發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。6、疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，應(yīng)如何處理？答：疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙方無(wú)法共同指定時(shí)，由衛(wèi)生行政部門指定。疑似輸血引

12、起不良后果，需要對(duì)血液進(jìn)行封存保留的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場(chǎng)。7、患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后幾小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢？答：應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。10、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法將醫(yī)療技術(shù)分為哪三類？第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。 第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。 第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政

13、部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：（1）涉及重大倫理問(wèn)題；（2）高風(fēng)險(xiǎn)；（3）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；（4）需要使用稀缺資源；（5）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。11、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為哪四級(jí)？ （本院已定稿）答：一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)； 二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； 三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； 四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 12、醫(yī)院投訴管理辦法（試行）對(duì)于投訴，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采

14、取何種措施？（本院已定稿）答：對(duì)于涉及醫(yī)療質(zhì)量安全、可能危及患者健康的投訴，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)立即采取積極措施，預(yù)防和減少患者損害的發(fā)生。對(duì)于涉及收費(fèi)、價(jià)格等能夠當(dāng)場(chǎng)核查處理的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)查明情況，立即糾正。對(duì)于情況較復(fù)雜，需調(diào)查、核實(shí)的投訴事項(xiàng)，一般應(yīng)當(dāng)于5個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋相關(guān)處理情況或處理意見(jiàn)。對(duì)于涉及多個(gè)科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的投訴事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)于10個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見(jiàn)。 第三部分 院感管理1.下列情況屬于醫(yī)院感染（本院已定稿）（1）無(wú)明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；（2）有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)超過(guò)平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；

15、（3）本次感染直接與上次住院有關(guān)；（4）在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來(lái)的混合感染）的感染；（5）新生兒在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后獲得的感染；（6）由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染；（7）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。2.發(fā)生醫(yī)院感染病例的報(bào)告程序（1）當(dāng)病房出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，主管醫(yī)生應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡；（2）出院時(shí)填報(bào)醫(yī)院感染病例調(diào)查表；（3）出院時(shí)在醫(yī)院感染病例登記本上登記。3醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短期內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象

16、；4.疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。5.科室“醫(yī)院感染暴發(fā)”報(bào)告途徑 當(dāng)本科室患者中出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，主管醫(yī)生應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染科處，共同分析感染源、感染途徑，并采取有效控制措施。6、醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)該如何處置？答：(1) 醫(yī)院發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實(shí)施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。(2) 醫(yī)院發(fā)生疑似或者確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)以及有關(guān)的標(biāo)本采集

17、、病原學(xué)檢查等工作。(3) 按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào)。7、預(yù)防醫(yī)院感染的主要措施有哪些？答：（1）認(rèn)真洗手；（2）合理使用抗生素；（3）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；（4）消毒隔離。8、什么是隔離？（本院已定稿）答：是將傳染病病人、高度易感人群安置在指定的地方，暫時(shí)避免和周圍人群接觸。9、什么是無(wú)菌技術(shù)？（本院已定稿）答：無(wú)菌技術(shù)是在醫(yī)療護(hù)理操作過(guò)程中，保持無(wú)菌物品、無(wú)菌區(qū)域不被污染、防止病原微生物侵入人體的一系列操作技術(shù)。10、何謂消毒、滅菌？（本院已定稿）答：消毒：指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。 滅菌：指殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細(xì)

18、菌芽胞和真菌孢子。11、消毒滅菌的原則是什么？（本院已定稿）答：進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌要求。各種注射、穿刺、采血器具應(yīng)當(dāng)一人一用一滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達(dá)到消毒要求。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的一次性醫(yī)療用品用后應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行無(wú)害化處理。12、使用中消毒劑、滅菌劑的衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)？答：使用中的消毒劑監(jiān)測(cè)細(xì)菌含量必須100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；使用中的滅菌劑不得檢出任何微生物。13、抽出的藥液、靜脈輸入液體及各種溶媒什么情況下不得使用？答：抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入無(wú)菌液體須注明啟用日期、時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。14

19、、消毒滅菌原則及用后器械和物品的處理程序答：1）進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌；一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。2）用后器械和物品的處理程序：應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈后，再消毒或滅菌，其中感染癥病人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈后，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先消毒或滅菌處理。15、滅菌物品有效期一般為多少天？（本院已定稿）答：我院使用棉布的無(wú)菌物品有效期為7天。醫(yī)用一次性紙袋包裝的無(wú)菌物品，有效期為1個(gè)月；一次性紙塑袋包

20、裝的無(wú)菌物品、一次性醫(yī)用無(wú)紡布包裝的無(wú)菌物品有效期為3個(gè)月。16、手衛(wèi)生是指什么？（本院已定稿）答：指洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。17、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循一下原則：（本院已定稿）答：當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)，應(yīng)用皂液和流動(dòng)水洗手；手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜用速干手消毒液消毒雙手代替洗手。18、洗手或手消毒指征：（本院已定稿）答：1、手衛(wèi)生：7步法（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕）掌心相對(duì)，手指并攏，相互搓擦；手心對(duì)手背沿指縫相互搓擦，交換進(jìn)行；掌心相對(duì)，雙手交叉，沿指縫相互搓擦；彎曲手指關(guān)節(jié)，雙手指相扣，互搓；（或：彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行）一手握另

21、一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行；將五個(gè)手指尖并攏在另一手掌心旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行；如有必要，螺旋式擦洗手腕。19.手衛(wèi)生的五個(gè)時(shí)刻：（兩前三后）（本院已定稿） 接觸患者前；無(wú)菌操作前；接觸血液、體液后；接觸患者后；接觸患者環(huán)境后；20、 外科手消毒應(yīng)遵循的原則：答：1）先洗手，后消毒2）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。21、醫(yī)務(wù)人員在哪些情況下應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒？答： 接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。 直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病患者污物之后。22.對(duì)醫(yī)務(wù)人員手有哪些特殊要求？* 指甲長(zhǎng)度不應(yīng)超過(guò)指尖* 不

22、應(yīng)戴戒指等裝飾物* 不應(yīng)戴人工指甲、涂抹指甲油等23、手衛(wèi)生合格標(biāo)準(zhǔn)？答： 衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)10cfu/cm2 。 外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)5cfu/cm2 。24、職業(yè)暴露處理流程（本院已定稿）銳器傷（針刺傷）：立即擠血（由近心端到遠(yuǎn)心端）、肥皂液和流動(dòng)水沖洗、碘伏或75%酒精局部消毒并包扎傷口，報(bào)告院感科，填寫“職業(yè)暴露個(gè)人登記表”，由院感科進(jìn)行追蹤、隨訪。黏膜：反復(fù)用生理鹽水沖洗或立即到眼科門診就診，報(bào)告院感科，填寫“職業(yè)暴露個(gè)人登記表”，由院感科進(jìn)行追蹤、隨訪。其他處理 病人HIV（+）(1)發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早服用雙汰芝，最好在4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超

23、過(guò)24小時(shí)；即使超過(guò)24小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥(2)醫(yī)務(wù)人員抽血檢查Anti-HIV,并于暴露后4周、12周、6月定期追蹤檢查Anti-HIV病人HbsAg（+）(1)醫(yī)務(wù)人員HbsAg（+）或Anti-HBs（+）:不需要注射疫苗或HBIG；(2)醫(yī)務(wù)人員HbsAg（-）Anti-HBs（-）未注射疫苗:24小時(shí)內(nèi)注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射；(3)醫(yī)務(wù)人員HbsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射未產(chǎn)生抗體:24小時(shí)內(nèi)注射HBIG并補(bǔ)一劑疫苗；(4)醫(yī)務(wù)人員HbsAg（-）Anti-HBs（-）正接受疫苗注射未產(chǎn)生抗體:24小時(shí)內(nèi)注射HBIG并繼續(xù)完成疫苗注射；(5

24、)暴露后六個(gè)月、一年，追蹤HbsAg、Anti-HBs。 病人Anti-HCV（+）(1)醫(yī)務(wù)人員Anti-HCV（+）:繼續(xù)追蹤肝功能；(2)醫(yī)務(wù)人員Anti-HCV（-）:注射干擾素3天，暴露后3個(gè)月、6個(gè)月、7個(gè)月、1年定期追蹤肝功能、Anti-HCV。病人TP（+）:醫(yī)務(wù)人員預(yù)防注射長(zhǎng)效青霉素,暴露后三個(gè)月追蹤TP。25、職業(yè)暴露處理程序？（本院已定稿）答：用皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，粘膜用生理鹽水沖洗。捏住傷口近心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用酒精或含碘消毒液進(jìn)行消毒，如75%酒精、0.5%碘伏等，

25、并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。局部處理后報(bào)告院感科和防保科處理。26、多重耐藥菌種類（本院已定稿）耐藥菌管理范圍耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌 27.多重耐藥菌（MDRO）感染控制要點(diǎn)（本院已定稿）醫(yī)務(wù)人員掌握多重耐藥菌的定義微生物室監(jiān)測(cè)報(bào)告多重耐藥菌醫(yī)生有“多重耐藥菌隔離”的醫(yī)囑，醫(yī)生和護(hù)士執(zhí)行手衛(wèi)生和隔離措施院內(nèi)公布全院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)信息，以

26、及重點(diǎn)部門的前五位的醫(yī)院感染病原菌及耐藥性28、有效預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的措施主要有哪些？答：（1）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生；（2）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施；（3）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程；（4）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。29.定植或感染的危險(xiǎn)因素（本院已定稿）住院時(shí)間較長(zhǎng)，尤其是入住ICU時(shí)間較長(zhǎng)患者病情嚴(yán)重，免疫力低下心肺功能衰竭曾有感染或接受過(guò)抗菌藥物治療接受各種侵襲性操作,機(jī)械性通氣、靜脈插管、留置導(dǎo)尿管等30.隔離是防止感染擴(kuò)散的屏障（本院已定稿）隔離的關(guān)鍵措施遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則：手衛(wèi)生、接觸隔離、環(huán)境去污染、避免從ICU轉(zhuǎn)病人到其他高危病房、消毒、醫(yī)療廢物管理31、院感暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案及流程（本院

27、已定稿）臨床醫(yī)務(wù)人員或微生物室人員發(fā)現(xiàn)3例以上暴發(fā)或5例以上疑似暴發(fā)醫(yī)院感染病例，立即報(bào)告院感科（電話：3288076），由院感科到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、由院感暴發(fā)報(bào)告及應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組核實(shí)，12小時(shí)內(nèi)分別上報(bào)區(qū)衛(wèi)計(jì)局和市疾控中心。32、隔離種類和標(biāo)志？（本院已定稿）答：接觸隔離-藍(lán)色標(biāo)志（藍(lán)底黑字）、空氣隔離-黃色標(biāo)志（黃底黑字）、飛沫隔離-粉色標(biāo)志（粉底黑字）。33、根據(jù)醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求，普通病房中的隔離要求包括什么？答：同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安置于一室。34、 保護(hù)性隔離措施的概念？（本院已定稿）35、 答:為了預(yù)防高度易感患者受到來(lái)自其他患者、醫(yī)務(wù)人員、探視者及病區(qū)環(huán)境各種條

28、件致病菌微生物的感染，而采取的隔離措施。35、什么是個(gè)人防護(hù)用品？（本院已定稿）答：用于保護(hù)醫(yī)務(wù)人員避免接觸感染性因子的各種屏障用品。包括口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服等。36、 口罩的分類？（本院已定稿）答：棉紗口罩、一次性外科口罩、（分3層，外層為藍(lán)色阻水層，中層為過(guò)濾層、近口鼻的內(nèi)層用于吸濕為白層）、醫(yī)用防護(hù)口罩（N95口罩）。37、戴手套應(yīng)注意：（本院已定稿）答：1）一副手套只用于一個(gè)病人的一個(gè)部位的操作，接觸下一個(gè)病人之前必須更換手套；2）操作完成，脫去手套后必須洗手。換上新手套操作前也要按規(guī)定洗手；3）接觸污染的血液、分泌物、排泄物后，應(yīng)及時(shí)脫掉手套并洗手，

29、以免發(fā)生交叉感染；4）戴手套操作中，如有發(fā)現(xiàn)手套被刺破或破損，應(yīng)及時(shí)更換。38、治療車清潔區(qū)與污染去如何劃分？（本院已定稿）答：上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)。39、醫(yī)療廢物分類有哪些？（本院已定稿）答：醫(yī)療廢物分為感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學(xué)性廢物共5類。40、盛裝的醫(yī)療廢物不可超過(guò)包裝物或者容器的多少？（本院已定稿）答：3/441、醫(yī)務(wù)人員在在醫(yī)院感染中應(yīng)履行的職責(zé)？（本院已定稿）答：1）、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 2）、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用 3）、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。 4）、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染

30、源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；如發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告。 5）、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。42、熟知39種傳染?。ū驹阂讯ǜ澹?）、甲種傳染病(2種)：鼠疫、霍亂（2）、乙類傳染?。?6種）：傳染性非曲型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人高致病性禽流感、麻診、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲(chóng)病、瘧疾、甲型

31、H1N1流感。（3）、丙類傳染?。?1種）：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方斑疹傷寒、黑熱病、包蟲(chóng)病、絲蟲(chóng)病，除霍亂、細(xì)菌性痢疾和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉、手足口病等43、各種傳染病的報(bào)告時(shí)間（本院已定稿）（1）責(zé)任疫情報(bào)告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人時(shí)，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時(shí)，應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)將傳染病報(bào)告卡通過(guò)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。（2）對(duì)其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報(bào)告的傳染病病原攜帶者在診斷后，責(zé)任疫情報(bào)告人應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。44、結(jié)核病的轉(zhuǎn)

32、診要求：報(bào)告率達(dá)100%、轉(zhuǎn)診率100%以上，轉(zhuǎn)診到位率85%以上45、什么是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露？（本院已定稿）答：醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)院工作人員在從事診療、護(hù)理、醫(yī)療垃圾清運(yùn)等工作過(guò)程中意外被血源性傳染病或者攜帶者的血液、體液污染了破損的皮膚或粘膜，或被含有血源性傳染病的血液、體液污染了的針頭以及其他銳器刺破皮膚，還包括被這類病人抓傷、咬傷等，有可能被血源性傳染病感染事件（即意外事件或針刺傷事件）。46、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施局部處理措施有哪些？（本院已定稿）答： 用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。 如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液（由

33、近心端向遠(yuǎn)心端擠壓），再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。 受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。47、何謂醫(yī)療廢物？醫(yī)療廢物分為幾類？（本院已定稿）答：是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。醫(yī)療廢物分為5類：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物。48、醫(yī)療廢物的封裝、存放有何要求？（本院已定稿）答：放入包裝污物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。 盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者

34、容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。 包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)別污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。 盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)，在每個(gè)包裝物、容器上應(yīng)當(dāng)系中文標(biāo)簽，中文標(biāo)簽的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說(shuō)明等。 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存設(shè)施、設(shè)備，不得露天存放醫(yī)療廢物；醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存的時(shí)間不得超過(guò)2天。49、對(duì)醫(yī)療廢物收集的要求有哪些？登記有何要求？答：各類醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，不能混合；少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物中，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明；禁止將醫(yī)療廢物混入生

35、活垃圾、病原體培養(yǎng)基、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)當(dāng)先在產(chǎn)生地點(diǎn)消毒后，再按感染性廢物處理。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。登記資料至少保存3年。50、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則有哪些？* 診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物* 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物* 按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥* 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。51、清潔手術(shù)需要常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物嗎？不需要常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用。清潔手術(shù)手術(shù)野為人體無(wú)菌

36、部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。52、哪些清潔手術(shù)可考慮預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物？* 手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；* 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；* 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；* 高齡或免疫缺陷者等高危人群。53、類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的原則？（本院已定稿）答：類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需要使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方法按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則有關(guān)規(guī)定，術(shù)

37、前0.52小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血大于1500ml，術(shù)中可給第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。54、何謂高度、中度及低度危險(xiǎn)性物品？（本院已定稿）答：（1）高度危險(xiǎn)性物品：是指穿過(guò)皮膚或粘膜而進(jìn)入無(wú)菌組織或器官內(nèi)部的器材，或與破損組織、皮膚、粘膜密切接觸的器材和用品。（2）中度危險(xiǎn)性物品：指僅和破損皮膚、粘膜相接觸，而不進(jìn)入無(wú)菌組織內(nèi)的物品。（3）低度危險(xiǎn)性物品：指僅直接或間接地和健康無(wú)損的皮膚相接觸的物品和器材。55、控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的方法是什么？（本院已定稿）答：洗手。56、各種治療、護(hù)理及換藥操作次序

38、是什么？（本院已定稿）答：清潔傷口感染傷口隔離傷口57、對(duì)病室內(nèi)的空氣及地面應(yīng)采取的措施有哪些？答：定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)空氣消毒；地面濕式清掃，遇污染時(shí)消毒。58、如何配制含500mg/L有效氯的消毒液？答：原液稀釋100倍，即自來(lái)水99ml +84含氯消毒劑原液1ml。59、氧氣濕化瓶的濕化液用什么水？（本院已定稿）答：滅菌水。60、醫(yī)院內(nèi)的外科傷口感染，須拿取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，標(biāo)本的采樣應(yīng)盡可能取自新鮮的膿液，才具有臨床診斷的意義，正確的采集方法是什么？答：將傷口的敷料除去后，拭去表面舊的引流液，再用蘸有生理鹽水的無(wú)菌棉簽取標(biāo)本送檢或用無(wú)菌空針取深部傷口新膿液標(biāo)本送檢。第四部分：重要制度與

39、規(guī)范 我院的核心制度 1、首診負(fù)責(zé)制； 2、三級(jí)醫(yī)師查房制度；3、查對(duì)制度；4、術(shù)前病例討論制度；5、疑難危重病例討論制度；6、死亡病例討論制度；7、危重患者搶救制度；8、值班交接班及早交班制度；9、手術(shù)安全核查制度；10、分級(jí)護(hù)理制度；11、會(huì)診制度；12、手術(shù)分級(jí)管理制度；13、臨床用血審核制度；14、醫(yī)療新技術(shù)臨床準(zhǔn)入與管理制度；15、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。1、首診負(fù)責(zé)制首診醫(yī)師對(duì)所接診病人全面負(fù)責(zé)，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜。我院要求急診、發(fā)熱門診、腸道門診等嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)未明確診斷的，要負(fù)責(zé)請(qǐng)相關(guān)科室專家會(huì)診；診斷

40、明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負(fù)責(zé)安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點(diǎn)接受治療。2、我院堅(jiān)持哪三級(jí)醫(yī)師查房制度?答：我院堅(jiān)持科主任(主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)責(zé)任查房制。3、三級(jí)查房制度答：主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；必須及時(shí)審核由下級(jí)醫(yī)師記錄其查房?jī)?nèi)容的病程記錄，并在3天內(nèi)親筆簽名認(rèn)可。主治醫(yī)師應(yīng)每日查房一次。主治醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)診療計(jì)劃需做到及時(shí)制定、及時(shí)實(shí)施、及時(shí)檢查。住院醫(yī)師：24小時(shí)負(fù)責(zé)制、早晚兩次查房、病歷書寫、執(zhí)行上級(jí)醫(yī)囑、指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師。4、手術(shù)安全核查由哪三方在何時(shí)進(jìn)行核查？答：手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（

41、以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。5、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程？ 答：（1）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 （2）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 （3）患

42、者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 （4）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。 6、我院“術(shù)前病例討論制度”規(guī)定哪些手術(shù)需進(jìn)行術(shù)前討論？答：凡中級(jí)以上手術(shù)（即二級(jí)以上手術(shù)）和新開(kāi)展的手術(shù)，都需認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論和周密準(zhǔn)備，必要時(shí)邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)人員參加。7、我院“死亡病例討論制度”對(duì)死亡病例討論時(shí)限有何規(guī)定？答：病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必須在6小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論。8、病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何

43、記錄？答：包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡(jiǎn)要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見(jiàn)等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。9、死亡病例討論程序?答：（1）、討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。（2）、討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情摘要、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因。（3）、討論內(nèi)容應(yīng)包括：診斷；治療；死亡原因；應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。10、危重病人交接班制度答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時(shí)完成書面交接記錄。接班時(shí)應(yīng)詳細(xì)交代患者昨天晚上的病情變化、有無(wú)特殊情況發(fā)生、經(jīng)過(guò)哪些處理

44、、目前情況怎樣、還需進(jìn)一步行那些檢查處理等。11.交接班制度：（1）、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。（2）、值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級(jí)醫(yī)師的交班，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接。（3）、醫(yī)師下班前，應(yīng)將新病人及危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。（4）、值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來(lái)不及書寫病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫病歷。（5）、值班醫(yī)師在班期間，必須

45、盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理，遇有疑難問(wèn)題時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。（6）、值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)住院總醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。（7）、值班醫(yī)師若有事需暫時(shí)離開(kāi)，須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，當(dāng)護(hù)理人員請(qǐng)叫時(shí)立即前往診視。（8）、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時(shí)，過(guò)后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。（9）、每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。（10）、值班醫(yī)師每晚9：30與值班護(hù)士共同查房，包括對(duì)陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。

46、12.分級(jí)護(hù)理制度：1、特級(jí)護(hù)理：（1）臟器功能衰竭（心、腦、腎、肝、呼衰）。（2）各種復(fù)雜的或新開(kāi)展的大手術(shù)。（3）各種嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。2、一級(jí)護(hù)理： 病情嚴(yán)重或病情不穩(wěn)定需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和觀察者。3、二級(jí)護(hù)理：病情基本穩(wěn)定者。4、三級(jí)護(hù)理：病情穩(wěn)定者。 13.會(huì)診制度（一）凡遇到需會(huì)診的疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。普通會(huì)診：48小時(shí)；急會(huì)診10分鐘。（二）科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單，主管醫(yī)師陪同會(huì)診醫(yī)師檢診病人，并做簡(jiǎn)要病史介紹。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在二十四小時(shí)完成，并寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員，可讓病員到?？茩z查。（三）急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員必須隨叫隨到

47、，接到會(huì)診通知后，必須10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。（四）科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。（五）院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)處派人參加。（六）院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診；也可將病歷資料，傳發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。（七）科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄，詳細(xì)介紹病史。參加會(huì)診醫(yī)師要詳細(xì)檢查病人，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)

48、，會(huì)診意見(jiàn)要認(rèn)真組織實(shí)施。 14、全院會(huì)診被邀相關(guān)科室參加人員資格如何規(guī)定?答：全院會(huì)診被邀相關(guān)科室必須由科室主任親自參加會(huì)診，如科主任外出或其他原因（如手術(shù)、搶救病人等）不能參加時(shí)，應(yīng)派科內(nèi)副主任醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。15、“會(huì)診制度和分級(jí)會(huì)診管理規(guī)定”中會(huì)診要求對(duì)住院病人有何規(guī)定？答：對(duì)住院病人入院三日內(nèi)診斷不明確或治療效果差的病人應(yīng)組織科內(nèi)會(huì)診；對(duì)住院病人入院3日以上，5日以內(nèi)診斷不明確或治療效果差的病人應(yīng)組織科間會(huì)診；對(duì)住院病人入院5日以上，7日以內(nèi)診斷不明確或治療效果差的病人應(yīng)組織全院會(huì)診；對(duì)7日仍不能明確診斷或全院會(huì)診沒(méi)有解決問(wèn)題的病人應(yīng)要求院外會(huì)診或轉(zhuǎn)院治療。16、“會(huì)診制度和分

49、級(jí)會(huì)診管理規(guī)定”中會(huì)診醫(yī)師分級(jí)資格?（本院已定稿）答：一級(jí)會(huì)診：原則上由科主任親自會(huì)診，部分副高以上職稱醫(yī)師經(jīng)認(rèn)定后可參加一級(jí)會(huì)診。 二級(jí)會(huì)診：由主治醫(yī)師以上職稱和部分取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格5年以上的高年資住院醫(yī)師擔(dān)任。 三級(jí)會(huì)診：由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格3年以上的住院醫(yī)師擔(dān)任。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修、 實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)自承擔(dān)會(huì)診任務(wù)。17.手術(shù)分類。（本院已定稿） 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性、難易程度和各專科手術(shù)的要求不同，手術(shù)分為四類：類手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；類手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；類手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；類手術(shù)是指

50、風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。18、我院各級(jí)主刀醫(yī)師手術(shù)范圍。（本院已定稿）1、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟練掌握類手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開(kāi)展類手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師：熟練掌握類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開(kāi)展類手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師：掌握類手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下適當(dāng)開(kāi)展少部分類手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開(kāi)展類手術(shù)。6、高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展類手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分類手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)。7、主任醫(yī)師：熟練完成類手術(shù)，特別是完成新開(kāi)展的手術(shù)或

51、引進(jìn)的新手術(shù)。19、手術(shù)審批權(quán)限（本院已定稿） 手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。1、一級(jí)手術(shù)：主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。2、二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報(bào)批手術(shù)通知單。3、三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單。4、四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單。20、“手術(shù)分級(jí)管理制度”中對(duì)手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限有何規(guī)定？（本院已定稿）答：1.一、二、三級(jí)擇期手術(shù)由科主任批準(zhǔn)。 2.急診手術(shù)由二線值班醫(yī)師批準(zhǔn)，三級(jí)及以上須科主任批準(zhǔn)。 3.四級(jí)手術(shù)由醫(yī)務(wù)部及主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。21、我院醫(yī)療技術(shù)的分

52、類。（本院已定稿）醫(yī)療技術(shù)分為三類，即：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，各科室通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，需申報(bào)的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)。22、醫(yī)療新技術(shù)臨床準(zhǔn)入與管理制度1、對(duì)新開(kāi)展的項(xiàng)目，各科要如實(shí)、詳細(xì)地向患者及其家屬進(jìn)行知情介紹，并填寫知情同意書，簽字確認(rèn)后方可實(shí)施。2、科室主任和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人認(rèn)真監(jiān)測(cè)新項(xiàng)目開(kāi)展全過(guò)程，以保證項(xiàng)目安全、順利地實(shí)施。3、項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中如發(fā)生并發(fā)癥或意外時(shí)，必須積極處理，并立即報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)部等有關(guān)部門，不

53、得遲報(bào)、瞞報(bào)、漏報(bào)。4、科室要認(rèn)真記錄項(xiàng)目的開(kāi)展情況，留取完整的資料。5、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)察項(xiàng)目的進(jìn)展情況，會(huì)同財(cái)務(wù)科、核算辦對(duì)其社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行綜合評(píng)估，向主管院長(zhǎng)匯報(bào)，對(duì)存在問(wèn)題的項(xiàng)目責(zé)令整改，直至終止。6、開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目的期限為12年，具體由審批部門確定，時(shí)限期滿后，科室寫出總結(jié)報(bào)告，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后轉(zhuǎn)成常規(guī)技術(shù)項(xiàng)目。23、病歷書寫基本規(guī)范規(guī)定主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院幾小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成？（本院已定稿）答：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。24、病歷書寫基本規(guī)范對(duì)日常病程記錄有何規(guī)定？（本院已定稿）答：日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、

54、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。25.病歷中需知情告知的內(nèi)容（本院已定稿）（1）自費(fèi)項(xiàng)目（醫(yī)保超限制使用項(xiàng)目：藥品、耗材和檢查項(xiàng)目）。（2）選擇或放棄搶救措施，自動(dòng)出院。（3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。（4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。（5）放療、化療。（6）大劑量激素（甲基強(qiáng)的松龍500mg/天）

55、或療程5天。（7）入院72小時(shí)內(nèi)。（8）術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。（9）200元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（11）重危病人診療轉(zhuǎn)運(yùn)前。（12）輸血、手術(shù)備血前。（13）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。說(shuō)明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。26.搶救記錄包括：（本院已定稿）記錄時(shí)間；搶救時(shí)間；病情變化；搶救措施；搶救人員與職稱；內(nèi)容與醫(yī)囑一致。27.有創(chuàng)操作記錄包括：（本院已定稿）操作名稱；操作時(shí)間；操作步驟；操作結(jié)果；有無(wú)不良反應(yīng)；術(shù)后注意事項(xiàng)；操作醫(yī)師簽名。28.執(zhí)行醫(yī)囑制度（本院已定稿）1.新

56、入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房后盡快開(kāi)出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內(nèi)開(kāi)出。2.下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間要精確到分，特殊情況需要對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說(shuō)明欄”中注明，如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。3.醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無(wú)錯(cuò)誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。4口頭醫(yī)囑.使用范圍及處理流程：.使用范圍：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)而又需要立即處理時(shí)，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑。流程：醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護(hù)士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開(kāi)立醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查。下達(dá)口頭醫(yī)