病理質(zhì)量管理手冊

1、目錄第一章 病理科科室規(guī)章制度及操作規(guī)程 5一、病理科主任（副主任） 5二、病理科（總體）工作制度 6三、病理標本保存取材、蠟塊、切片三相核對規(guī)范制度及程序 8四、術中快速冷凍病理診斷工作制度與程序 （外送） 9 五、病理科活檢制度 13六、病理科細胞學檢查制度 13七、病理科檔案資料管理制度 14八、病理科查對及每日工作流程交接班制度 15九、病理診斷報告簽發(fā)與回報制度 16十、病理診斷及疑難病例會診和報告簽字制度 17十一、病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序 17十二、病理與臨床溝通制度流程及滿意度調(diào)查 19十三、病理科安全防范制度 20十四、病理科各級各類人員崗位職責 23十五

2、、病理科工作人員業(yè)務學習、培訓、進修制度 24十六、病理科不合格標本處理制度與程序 25第二章 病理科工作程序規(guī)范化及質(zhì)量控制細則 26一、送檢標本的簽收及質(zhì)量控制 26二、組織取材程序及質(zhì)量控制 27三、病理科質(zhì)量與安全管理培訓教育制度與程序 28四、組織處理、包埋程序及質(zhì)量控制 31五、組織切片程序及質(zhì)量控制 36六、病理細胞學檢查質(zhì)量控制 41七、資料歸檔質(zhì)量控制 42八、試劑配制及更換質(zhì)量控制 42九、病理科日常診斷工作及程序 42十、病理診斷報告質(zhì)量控制 44十一、 病理科質(zhì)量安全管理小組 45十二、病理科工作計劃 46十三、病理質(zhì)控制度 47十四、操作規(guī)程 48十九、試劑配制方法

3、50第三章 病理科質(zhì)量檢查 50一、 儀器設備 50二、組織固定、標本切片檢查質(zhì)量標準 51三、病理標本采集及送檢標準操作規(guī)程 52四、 蠟塊質(zhì)量標準 56五、HE切片質(zhì)量標準 56六、病理報告審核制度標準及告質(zhì)量標準 57七、資料管理標準 58八、病理科醫(yī)療廢物和生物安全管理制度 59九、廢棄有害液體統(tǒng)一回收制度與程序 65十、病理科不良事件報告制度 66十一、病理科化學品易燃及可燃物品管理制度 67十二、病理標本采集及送檢標準操作程序 68十三、病理科不合格標本處理制度與程序 71第四章 病理科常見技術問題及常用特染、試劑配制 72一、脫鈣問題 72二、組織切片中的人為現(xiàn)象 72三、組織處

4、理中的問題 73四、載玻片和蓋玻片的處理 74第五章 病理科感染控制與環(huán)境安全管理制度 76一、病理科感染控制與環(huán)境安全管理小組職責 76二、病理感染控制與環(huán)境安全突發(fā)事件應急預案 76三、病理科感染控制與環(huán)境安全人員準入制度 78四、病理科感染控制與環(huán)境安全中設備檢測、維護制度 79五、病理科感染控制與環(huán)境安全個人防護制度 81六、病理科感染控制與環(huán)境安全中操作安全規(guī)程 82七、病理科感染控制與環(huán)境安全中生物病理樣本管理制度 82八、病理科實驗室生物安全個人防護制度 83九、病理科感染控制與環(huán)境安全中醫(yī)療廢物管理制度 84十、病理科感染控制與環(huán)境安全中化學試劑安全管理制度 86十一、病理感染

5、控制與環(huán)境安全緊急情況處理規(guī)程及應急預案 86十二、病理科醫(yī)院感染與環(huán)境安全管理制度 89第六章 常見臟器組織（47種）取材參考標準 90一、消化系統(tǒng) 90二、泌尿生殖系統(tǒng) 92三、呼吸系統(tǒng) 95四、內(nèi)分泌系統(tǒng) 96五、其他 96 第七章 病理科準入制度及質(zhì)量持續(xù)改進制度 98一、病理科實驗室人員準入制度 99二、技術準入制度 99三、病科項目、相關技術及工作時限一覽表 100四、病理科質(zhì)量持續(xù)改進制度 100第八章危病理科急值報告制度與工作流程 102一、危急值的定義： 102二、病理科診斷“危急值”包括 102三、病理科危急值登記 103第九章 病理科常用表格及其他參考標準 104一、 病

6、理表格 104病理檢查申請單 104病理檢查及診斷記錄 106河套醫(yī)院彩色圖文分析診斷報告及病理診斷報告 107手術中快速冰凍切片病理診斷報告單 109病理報告遲發(fā)通知單及每日程序交接工作單 110 術中快速冷凍病理診斷知情同意書 112河套醫(yī)院病理科借閱切片及押金存根 113河套醫(yī)院病理科借閱切片證明及押金收據(jù) 113河套醫(yī)院病理科工作人員統(tǒng)計表 114病理科基本設施基本項目統(tǒng)計表 115第一章 病理科科室規(guī)章制度及操作規(guī)程一、病理科主任（副主任）：1.科主任在院長領導下負責病理科各項業(yè)務和行政管理工作。2.負責制定本學科建設規(guī)劃、科室工作計劃，不斷完善有關規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，并組織實施

7、、督促檢查，定期總結(jié)匯報。3.督促本科人員認真執(zhí)行規(guī)章制度及技術操作常規(guī)、履行各級崗位責任。4.經(jīng)常進行醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風教育，防止差錯事故，避免醫(yī)療糾紛。5.負責科室人才梯隊培養(yǎng)，組織安排科內(nèi)人員及進修人員的業(yè)務學習和考核，負責外出進修學習人員的選派。6.組織開展科學研究工作，制定科研計劃，定期督促檢查。開發(fā)引進新技術，不斷提高本科的技術和學術水平。7.參加院內(nèi)會診和臨床病理討論會，經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系，不斷改進工作。定期主持科內(nèi)集體讀片和外院病例會診，解決復雜、疑難病例診斷問題，審核簽發(fā)重要病理報告。8.督促科內(nèi)人員做好病理資料的積累保管，完善登記、統(tǒng)計工作。9.督促檢查試劑、藥品、儀器、器

8、械、辦公用品、用具等的使用、保管和維修。10.副主任在科主任領導下，負責分管的工作。病理科主治醫(yī)師：病理科技師：1.在科主任、主管技師指導下進行工作。2.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)范，防止差錯事故。3.負責常規(guī)病理技術工作，包括常規(guī)切片、冰凍切片、細胞涂片的制作和染色。4.參加組織化學、免疫組化、免疫熒光等技術工作，積極配合科研和教學。5.負責低年資技術人員和進修人員的技術指導工作。6.分工負責貴重儀器的保管維修，發(fā)現(xiàn)問題及時處理或報告。7 負責病理標本的裱裝及制作。病理科技士：1.在科主任指導下進行工作。2.認真執(zhí)行規(guī)章制度及技術操作規(guī)范，完成好病理切片、染色等常規(guī)工作，保質(zhì)保量，防止差錯

9、事故。3.加強業(yè)務學習，不斷提高技術水平，協(xié)助進行尸體解剖和科研工作，學習特殊染色技術。4.參加病理標本的裱裝，按時清理標本。5.負責藥品、器材、試劑及辦公用品的領取與保管病理科資料員：1.在科主任、技師指導下進行工作。2.負責資料室的一切保管工作，科室檔案、送檢單和蠟塊一律不得外借，切片借出須嚴格履行相關手續(xù)。及時清點、整理標本送檢單、蠟塊和切片，按序擺放，不得遺失。3.收取標本時嚴格“三查七對”，及時加入固定液固定。并給門診病人出具標本接收單，填明具體取報告日期。及時登記，按規(guī)定收費?；颊呷蟾鏁r，應耐心解答各種詢問，并由收取者在報告簽收薄上簽字。4.按照規(guī)定辦理切片的借還手續(xù)，如遇特殊情

10、況應及時向科室領導匯報解決或說明原因。5.每月按時統(tǒng)計工作量并核對報送醫(yī)院各相關科室。二、理科（總體）工作制度1. 臨床科室所取活體組織標本，應使用合適的容器盛裝并及時、充分浸泡固定用10%中性福爾馬林(formalin)溶液/4中性甲醛溶液固定，寫明科別、姓名、性別及年齡，連同申請單一并及時送病理科。申請單必須由臨床醫(yī)師逐項填寫清楚，如婦科標本須填月經(jīng)史；骨標本等應填寫影像學所見或?qū)⒂跋衿o病理醫(yī)師參考（準確的骨病理診斷要靠臨床、病理和影像學三結(jié)合），送檢醫(yī)師簽名。2. 臨床醫(yī)師且勿自行切開、留取或任意翻轉(zhuǎn)送檢的大標本及臟器，不得提前將病灶挖出，確保所送檢材的真實性、完整性和可檢查性。如雙側(cè)

11、器官的腫物切除或兩個以上部位的標本，需分容器盛裝或分別標記清楚；如有特殊需要注意的病灶、切緣等，請予以明顯標記，以防出現(xiàn)差錯。要求冷凍切片者，應在術前一日與病理科聯(lián)系（有“術中冷凍切片病理診斷知情同意書”簽字制度的單位，要協(xié)助病理醫(yī)師做好簽字工作）。3. 各臨床科室送檢的細胞學標本，須保證新鮮；涂片標本應立即固定后送檢。盛標本的容器必須潔凈，嚴防污染，以免影響診斷。4. 病理科接收標本時，要嚴格核對申請單各項填寫是否齊全，標本與申請單記錄是否相符、雙側(cè)或特殊要求的標本是否能確保分開，固定液是否合適。對于微小標本，必須認真核對是否有組織及其塊數(shù)，無疑問之后才能接收，編號登記，安全存放，并為送檢者

12、簽收。（驗收標本人員不得改動、補充應由臨床醫(yī)師填寫的內(nèi)容）。對于申請單與標本不符，雙側(cè)及特殊要求標本不能區(qū)分，重要項目漏填，標本嚴重自溶、腐敗、干涸及標本過小不能或難以制片等嚴重影響病理檢查和診斷準確性的情況，應予以拒收。5. 檢查標本及取材要仔細，不可錯號、漏號和污染，不得遺忘丟失。必須全面描述、字跡工整，認真地填寫在工作單上。如有問題或標本辨認不清時，可請送檢醫(yī)師前來協(xié)助解決。需保留的大標本及時保留，有價值時要及時照相。6. 包埋、切片及染色時，必須仔細核對統(tǒng)一的病理編號，遵守操作規(guī)程，保證質(zhì)量，嚴防（錯號、丟失和污染等）差錯。7. 實行醫(yī)師逐級閱片制度（二級醫(yī)院實行上級醫(yī)師復診制度；三級

13、醫(yī)院實行三級醫(yī)師檢診制度），主檢醫(yī)師應密切結(jié)合臨床，全面分析病變，認真做出診斷（有特殊情況應與臨床醫(yī)師取得聯(lián)系并有記錄）。疑難病例要請上級醫(yī)師復診或外出會診（執(zhí)行疑難病例和冰凍病理報告雙簽字制度）。8. 需做特染、免疫組化等項目者，要填寫工作單，注明染色目的及要求，并及時提交技術室或免疫室，技術室或免疫室應及時按工作單執(zhí)行。9病理報告要及時送出，臨床科室收到報告時要簽字，備存查。冷凍切片一般于收到標本后30分鐘左右發(fā)出報告；細胞學檢查一般于1224小時發(fā)出報告，小組織活檢可加快，于2448小時發(fā)出報告；常規(guī)活檢標本35個工作日發(fā)出報告。10冷凍切片的剩余標本，應做石蠟切片，以便核實冷凍切片診斷

14、。冷凍切片和石蠟切片一并存檔。11要求查閱病理報告者，應由本室人員代查，不得自行翻閱。借用標本、切片及檔案資料（包括教學資料），須經(jīng)本科同意。院外借用切片需按本科規(guī)定，辦理借用手續(xù)。活檢及尸檢蠟塊概不外借（特殊情況需經(jīng)上級領導批準）。12. 嚴格藥品及試劑的管理。藥品試劑瓶標簽要醒目。稱取染料、試劑后，及時登記使用量、使用日期及使用人。易燃、易爆、劇毒藥品由專人保管。13. 要詳知各種儀器的操作方法，嚴守操作規(guī)程，（要定期經(jīng)計量部門校準計量器具）。三、病理標本保存取材、蠟塊、切片三相核對規(guī)范制度及程序1、 病理醫(yī)師承擔標本的檢查和取材。2、 取材前應仔細閱讀申請單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性。3

15、、 核對申請單的編號與標本的編號、標本的份數(shù)是否相符，申請單與標本有雙標志和雙核對。4、 標本大體檢查應詳細記錄于申請單巨檢記錄欄中。5、 取材結(jié)束后必須核對組織塊數(shù)，并記錄取材工作記錄單。6、 組織塊的編號每塊分別編號，一一對應。7、 取材后剩余的標本妥善保存于規(guī)定的標本柜中，至病理報告發(fā)出后的兩周。8、 剩余的病理標本按照醫(yī)療廢棄物的規(guī)定處理，不可隨意丟棄。9、 組織塊在進入脫水機前，必須核對當天取材工作記錄單。10、 包埋蠟塊時，核對取材記錄，蠟塊數(shù)與組織塊數(shù)是否相符。11、 切片前，仔細核對蠟塊數(shù)，染色封片過程結(jié)束后，核對切片張數(shù)是否與蠟塊數(shù)相符。12、 針對不同組織（如小活檢、骨組織

16、、淋巴結(jié)等），優(yōu)化制片、染色流程，保證切片質(zhì)量。13、 內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于6片。14、 制片過程中如出現(xiàn)異常，應立即與有關的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報告科主任，查清事實，采取相應的補救措施。15、 常規(guī)制片應在取材后12個工作日內(nèi)完成。蠟塊與切片核對流程取材完成后，蠟塊進入脫水機前，核對當天取材工作記錄單包埋前，核對組織塊數(shù)切片前，核對蠟塊數(shù)制片完成后，核對切片張數(shù)是否與蠟塊數(shù)相符，并一一對應四、術中快速冷凍病理診斷工作制度與程序（外送）（一）術中快速冷凍病理診斷工作制度手術中快速冷凍切片病理診斷（以下簡稱“冷凍”）是將手術切下的病變組織在冷凍切片機中迅速冷凍后制成切片，進行病理診斷

17、。一般在30分鐘左右得出診斷意見，為臨床手術提供參考。冷凍是一種高技術、高難度、高風險的病理項目。其主要作用：（1） 確定送檢標本組織是否有病變存在；（2） 確定病變或腫瘤的性質(zhì)；（3） 確定手術切緣有否腫瘤；（4） 確定送檢組織有否癌浸潤或轉(zhuǎn)移等。但由于取材局限、標本冰晶及時間短等問題，冷凍切片質(zhì)量不能達到常規(guī)石蠟切片的精確度，診斷準確率受到影響?？梢猿霈F(xiàn)以下情況：（1） 只能做良、惡性鑒別，為臨床提供一個參考性意見；（2） 診斷困難，允許發(fā)延遲報告或等待石蠟切片診斷，發(fā)出最終報告；（3）冷凍診斷與常規(guī)石蠟診斷不符時，以石蠟切片報告為準?！叭住贬t(yī)院要求冷凍診斷的準確率96%。為減少和防止醫(yī)

18、療差錯和糾紛，有利于此項工作的規(guī)范化開展，特制定該制度。 1. “冷凍”預約規(guī)定：需做術中快速冷凍病理診斷時，各手術科室提前12天詳細填寫冷凍申請單（可用普通病理申請單代替）送病理科。要求盡可能填全各項內(nèi)容，注明做冷凍的具體年、月、日、時，以便病理科做好準備；除填臨床診斷外，請?zhí)岢鲆鉀Q的問題，如確定“病變性質(zhì)”、“切緣有否浸潤”、”淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移“等等。送冷凍標本時應同時送交“術中病人情況所見通知單”。一般不提倡急診“冷凍”申請。如確需急診冷凍時，要及時與病理科主任聯(lián)系，說明情況。病理科盡量創(chuàng)造條件，滿足臨床需要。2. 病理科實行“冷凍查房“制度：病理各級醫(yī)師在手術前1日應下病房查病人、看病

19、歷或請病人來病理科接受查體，與主管醫(yī)師交換意見，全面了解有關冷凍方面的病人情況。3. 實行“手術中快速冷凍病理診斷知情同意書”（樣本附后）簽字制度。術前由病理及臨床醫(yī)師，在病理科共同向病人和其家屬談話，交代冷凍有關事項，征得其理解、同意并簽字?！爸橥鈺币皇絻煞荩环萘魹榕R床原始資料，放入病歷中；另一份存于病理科。4. 冷凍病理報告實行三級醫(yī)師檢診及雙簽字制度。初級醫(yī)師參與閱片、中級醫(yī)師診斷、高級醫(yī)師復診。報告由中、高級醫(yī)師雙簽字。一般30分鐘左右發(fā)報告，遇特殊情況時間可以適當延長。（三級醫(yī)院，可由副主任或副主任以上醫(yī)師復診并和主治醫(yī)師雙簽字發(fā)報告。二級醫(yī)院，無副高以上上級醫(yī)師的，要聘請院

20、外病理專家協(xié)助冰凍診斷。報告單可注明制片人姓名）。5. 遇到冷凍病理診斷中的交界性病變及“灰色病變”難以確診時，首先在科內(nèi)討論，如意見仍難以統(tǒng)一，不能勉強發(fā)報告。要及時向手術醫(yī)師通報情況，可向醫(yī)務處報告，協(xié)助派車去外院會診；或允許延緩出報告，必要時待常規(guī)石蠟切片后再診斷。臨床醫(yī)師和/或病理醫(yī)師要向患者及家屬講明情況，取得理解并記錄于病歷中。6. 建立冷凍報告登記及隨診制度：冷凍切片剩余組織，一律做石蠟切片對照。對與最后診斷不符的報告要組織相關醫(yī)師討論和隨診，以利提高診斷水平。 （二）術中快速冰凍診斷的規(guī)范及程序1、臨床醫(yī)師在術前向患者或近親屬告知術中快速病理診斷的局限性，簽署術中快速病理診斷知

21、情同意書。2、從標本接收到發(fā)出報告的時間，應在病理申請單上注明。3、具有高年資及高級稱職的病理醫(yī)師簽署快速活檢的病理診斷意見。對于病變疑難、手術切除范圍廣泛和會嚴重致殘的手術中快速活檢，應由兩位高級稱職的病理醫(yī)師共同簽署會診意見。主檢病理醫(yī)師簽名的字跡應能辨認。4、快速活檢診斷意見一般在收到送檢標本后30分鐘內(nèi)發(fā)出；同一時間段內(nèi)相繼收到的多例患者標本或是同一例患者的多次標本，其發(fā)出報告的時間依次類推。對于疑難病變，可酌情延時報告。5、對于難以即時快速診斷的病變（例如病變不典型、交界性腫瘤病變或送檢組織不足以明確診斷等），主檢病理醫(yī)師應向手術醫(yī)師說明情況，恰如其分地簽發(fā)病理診斷意見或告知需要等待

22、常規(guī)石蠟切片進一步明確病理診斷。6、主檢病理醫(yī)師簽署的快速活檢病理診斷意見，以書面形式報告（可傳真或網(wǎng)絡傳輸）?？焖倩顧z病理診斷意見報告書發(fā)出前應認真核對無誤。7、冷凍切片后剩余組織的處理（1）冷凍切片后剩余的冷凍組織（簡稱“凍后”）和冷凍切片取材后剩余、未曾冷凍的組織（簡稱“凍?！保?，均應保存，用以制備常規(guī)石蠟切片，以便與冷凍切片進行對照觀察。（2）“凍后”“凍?！苯M織的蠟塊和切片需與同一病例手術后送檢的切除標本編為同一病理號，并作出綜合性診斷。（3）當冷凍切片病理診斷意見與其“凍后”組織的常規(guī)石蠟切片的病理診斷不一致時，該例的病理診斷一般應以石蠟切片診斷為準。河套醫(yī)院病理科術中快速冰凍病理

23、診斷知情同意書術中快速冰凍切片病理診斷（以下稱“冰凍”）是一種高技術、高難度、高風險的項目。該檢查過程是手術中臨床醫(yī)師切下標本送至病理科，病理科經(jīng)過特殊處理如迅速冷凍后制成切片，快速做出病理診斷，為臨床醫(yī)師判斷送檢標本是否存在病變、病變的良惡性提供參考性意見，有助于確定手術的范圍。醫(yī)院要求30分鐘內(nèi)出報告，冰凍診斷的準確率為95%。但是由于取材局限、標本冰晶及操作時間短等原因，冰凍診斷難以做到100%的準確率，可能有5%的誤診率。有時意見僅能供手術醫(yī)師參考；遇到冰凍病理診斷中的交界性病變及“灰色病變”難以確診時，允許延緩出報告，可請科內(nèi)或院外會診，必要時等待常規(guī)石蠟切片后再診斷；冰凍診斷與常規(guī)

24、石蠟診斷的不符，以石蠟切片診斷為準。臨床醫(yī)師需向患者及親屬講明情況，互相理解。 “知情同意書”一式兩份，一份留為原始資料，放入病歷中；另一份存于病理科附于申請單后歸檔。以上情況已向病人或病人家屬講明并完全知情和理解，以簽字為據(jù)，是否同意冰凍并愿意承擔可能的風險。（簽同意字樣及姓名）： 簽字人與患者的關系 。臨床醫(yī)師： 年 月 日 五、病理科活檢制度1. 取材前標本驗收者要與取材醫(yī)師核查標本與申請單，進行交接班。每日統(tǒng)一取材。2. 病理取材要標準化、規(guī)范。肉眼檢查標本（巨檢）和切取組織塊（取材）必須由病理醫(yī)師進行。并對巨檢、測量和取材內(nèi)容詳細描述。配備人員負責記錄。記錄人員應根據(jù)申請單內(nèi)容，向醫(yī)

25、師報告臨床情況、手術所見、標本情況及臨床醫(yī)師要求，并應詳盡、準確、字跡清楚地記錄病理醫(yī)師的口頭描述，必要時取材醫(yī)師可附圖描繪。3. 細小標本要用伊紅點染并用軟薄紙妥善包裹。4. 每例標本取材前后，應用流水徹底清洗取材臺面和所有器械、物品，嚴防污染和防止細小檢材被流水沖走。5. 有些病例在取材前應留下大體攝影資料。一般標本在報告發(fā)出后2周可以（按病理標本處理規(guī)定）處理掉。6. 制片過程嚴防錯號，切片質(zhì)量應薄、完整、染色清晰。 7. 認真填寫病理報告單（提倡使用“病理多媒體彩色圖文報告”），經(jīng)核對后再發(fā)出報告，嚴防錯、白字，報告要做到及時準確。六、病理科細胞學檢查制度1. 細胞學檢查材料較多者，可

26、使用腫瘤（或脫落）細胞檢查申請單，并應單獨編號。2. 收集的檢查材料及時送檢，胸腹水及時離心、涂片、固定。3. 注意采集檢查材料和制片的方法，提高陽性率。4. 涂片在固定、染色中切忌污染或錯號。5. 觀片時應注意全片所見，切忌片面性。6. 報告時，盡量做出肯定性判斷（提倡使用五級報告方案），查見癌細胞時，盡量提示分類，但不能勉強。七、病理科檔案資料管理制度病理資料是國家財產(chǎn)，屬醫(yī)院所有，病理科管理。主要用途為：作為日常工作需要查閱、核實的資料，掌握病人的病情變化，為臨床和病人提供更準確的信息；作為培養(yǎng)年輕病理醫(yī)師、進修生和研究生等的學習資料；作為工作人員和研究生的課題資料等。病理科對資料實行專

27、人負責，規(guī)范化、制度化管理，有嚴格的借閱手續(xù)和使用規(guī)定，請認真遵守，嚴格執(zhí)行。（一）、病理科資料管理規(guī)定：1. 病理科文字資料要保存完好，防止人為污染和混亂，杜絕丟失。平時注意按病理編號排序，活檢、冷凍及細胞申請單按300張（可200張），分盒保存，定期分別整理、裝訂成冊，便于長期保管使用。提倡編制索引?；顧z，尸檢病理診斷，均可及時分別編制索引卡，便于查閱。2. 裝訂成冊的文字檔案資料，按順序上架存放，專人保管，嚴禁損壞和丟失，長期處于利于工作和再利用狀態(tài)。切片、蠟塊由技術室負責人員妥善保管，按序號存放，嚴禁損壞（嚴禁被耗子咬損檔案蠟塊）和丟失（不允許個人長期保存檔案切片和蠟塊）。出現(xiàn)問題及時

28、向科主任反映，并查找原因，適當解決。嚴重時追查責任或按醫(yī)院文件規(guī)定處理。3. 病理科文字檔案資料包括活檢申請單、冷凍申請單和細胞申請單；活檢登記本、冷凍登記本和細胞登記本等允許科內(nèi)及院內(nèi)職工借閱 ，但需要經(jīng)管理人員辦理借閱手續(xù)，在病理科工作室內(nèi)查閱。原則上不允許外借，不許整頁復?。梢哉洠?。有醫(yī)學鑒定和司法公證用途者，需經(jīng)院領導批準，另行處理。4. 特殊或典型的大體標本，可加工制作裝瓶標本，陳列于標本櫥內(nèi)，以備教學、科研之用。細胞學涂片，陽性例，可疑例等應長期保留（提倡保存全部的病例涂片）。5. 病理科日常切片和檔案切片可以外借，但必須履行借用手續(xù)；蠟塊原則上一律不許外借，有重要用者尤其是有

29、醫(yī)療糾紛傾向病例的蠟塊和切片，必須經(jīng)院、科領導批準，方可借用。6. 病理蠟塊再切或課題使用，原則上要在病理科中，經(jīng)本科技術人員切片。要珍惜蠟塊中的組織，每次將使用量降至最少（將蠟塊與切片刀調(diào)平后再切，防止修光、切凈其中組織），保持蠟塊再利用率，保證檔案資源可持續(xù)利用。（二）、病理科檔案資料借閱、使用手續(xù)及注意事項：1. 病理科的日常文字資料，本科人員在工作中使用后，立即放回原處，按順序歸位；工作中使用檔案資料要經(jīng)管理者知道；其他情況下使用部分資料，要經(jīng)管理人員辦理借閱簽字手續(xù)，并短期內(nèi)（限期）歸還。2. 病理科工作人員使用日常切片后，要及時按順序放回原處；復習、利用檔案中部分切片要經(jīng)管理人員知

30、道，用后及時按順序全部歸還。3. 外界借用日常或檔案病理切片，由上級醫(yī)師重新審查切片的診斷，并經(jīng)切片管理人員開據(jù)借片字據(jù)、借片人簽字、交押金后方可借出。借片人要按期歸還所借切片并在還片時提供所去會診單位的診斷意見；損壞了切片押金不退。4. 病理科工作中使用后的蠟塊，要及時處理、按順序歸檔保存。使用蠟塊做課題研究，要經(jīng)科主任批準。挑選蠟塊時要有標記，并且登記在案，使用后如數(shù)歸位并撤出其中標記，要保護蠟塊并保持其次序。除經(jīng)批準的科內(nèi)人員課題，可免費使用蠟塊外；其他人員要有科研經(jīng)費支持，有償使用病理蠟塊；并避免蠟塊中組織用完，留有再利用余地。 八、病理科查對及每日工作流程交接班制度1. 接收標本時，

31、查對申請單位、患者姓名、性別、住院號、標本與申請單連號、標本數(shù)量標記、固定液情況及申請醫(yī)師姓名。2. 取材結(jié)束后病理醫(yī)師應向技術組當面交付組織塊，并點清塊數(shù)，記錄在交接工作單上，技術員簽收。有要求特殊處理的標本（如脫鈣、糖原染色等）應當面向技術組說明并作文字記載，以便加以特殊處理。（技術人員參與取材記錄時，以當時簽名作為認定）。3. 組織包埋完成后，必須當即清點蠟塊數(shù)量，以防組織塊在脫水、包埋過程中遺失。4. 制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。5. 切片完成后技術人員簽名，交付診斷醫(yī)師時，雙方必須按照記錄當面清點，醫(yī)師在交接工作單上簽收。6. 診斷時查對編號、標本種類、臨床診斷、既往

32、病理診斷等。有問題要及時與技術人員或臨床醫(yī)師聯(lián)系。7. 發(fā)報告時查對記錄單與報告單是否相符，并與申請單核對。8. 醫(yī)師在診斷完成后，將切片及申請單交付檔案室時，雙方必須當面清點，并作記錄，技術人員歸檔，技術員在交接工作單上簽收。九、病理診斷報告簽發(fā)與回報制度1. 病理醫(yī)師對活檢標本應認真全面的進行大體檢查和顯微鏡檢查，對其鏡下所見觀察清楚，病理診斷真實、準確。2. 醫(yī)師以下人員、進修及實習人員不能單獨簽發(fā)病理診斷報告，需由病理主治醫(yī)師以上人員簽名方可發(fā)出。3. 診斷報告發(fā)出期限：常規(guī)病理檢查，在收到標本35個工作日內(nèi)發(fā)出病理報告。特殊標本檢查如結(jié)核、骨性標本等根據(jù)不同情況在14日內(nèi)發(fā)出報告（遲

33、發(fā)報告，應通知臨床）。術中快速冷凍診斷，手術醫(yī)師應于術前12天通知病理科（并簽屬“知情同意書”），以便病理醫(yī)師作必要的準備。采用冷凍切片法，一般在30分鐘左右做出診斷；用快速石蠟法在50分鐘內(nèi)發(fā)出報告。細胞學檢查，一般在124小時發(fā)出報告。接收會診病例一般在30分鐘1小時發(fā)出報告。十、病理診斷及疑難病例會診和報告簽字制度臨床病理診斷的正確與否及其確切程度，關系到患者的疾病能否及時地獲得正確診治。為嚴謹、規(guī)范地做好病理診斷、疑難病例會診及簽發(fā)報告工作，特制定該項制度。（一）、病理報告形式與簽發(fā)規(guī)定1. 病理報告一般分四類：類：部位、名稱、性質(zhì)明確和基本明確的病理診斷。類：不能完全肯定名稱、性質(zhì)的

34、病例，尚無足夠根據(jù)確定某種疾病或增生性質(zhì)是良性、交界性或惡性的模糊性病變，可以冠以“符合為”、“考慮為”、“傾向為”、“提示為”、“可能為”、“疑為”、“不排除（除外）”之類的名詞做病理診斷，提供給臨床參考。類：檢材、切片所顯示的病變不足以做出類或類診斷，只能進行病理描述性診斷。類：標本過于細小、破碎、固定不當、自溶、嚴重受擠壓（變形）、被燒灼、干涸等，無法做出病理診斷。2. 經(jīng)科內(nèi)討論及會診后仍屬疑難病例者，可將各位會診專家的意見列于病理報告中。必要時對病理診斷或相關問題提出“再取活檢”、“密切隨訪”和“做某些其他檢查”等建議。3. 對疑難病例實行三級醫(yī)師檢診制度。初、中級病理醫(yī)師根據(jù)鏡下觀

35、察，結(jié)合大體標本所見、輔助性檢查結(jié)果、相關的臨床基本資料和科內(nèi)、外會診意見，作出初步病理診斷交上級醫(yī)師復診、審查后可由初診醫(yī)師簽發(fā)報告。對疑難、分歧病例和冷凍后病例的病理報告，要實行主檢醫(yī)師和上級醫(yī)師雙簽字。所有病理報告均可標明制片者和特染者姓名。4. 實行病理診斷隨訪制度。尤其對疑難病例和診斷不確切的病例更應加強隨訪，以利診斷水平的提高、資料的科學性和可靠性。十一、病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序（一）病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度病理報告發(fā)放過程中常因某些原因（如診斷錯誤、診斷不全、報告輸入有錯及某些特殊檢查）導致病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)。病理診斷報告補充、更改或遲

36、發(fā)的管理制度：1、病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題（如診斷不全、或報告已發(fā)臨床醫(yī)生要求做的某些特殊檢查），可以補充報告的形式進行修改。2、病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則（如診斷錯誤、報告輸入有錯）需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。3、由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關技術檢測，不能如期簽發(fā)病理學診斷報告書時，需以口頭或書面告知有關臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學診斷報告書的原因。4、每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄

37、。5、發(fā)出補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)落實到人6、病理報告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。7、有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。（二）病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理程序：1、病理診斷報告補充程序：1）病理報告發(fā)出后，經(jīng)自查或臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題（如診斷不全、或報告已發(fā)臨床醫(yī)生要求做的某些特殊檢查），首先與臨床醫(yī)生進行溝通；2）如因臨床醫(yī)生書寫、輸入錯誤或需做某些特殊檢查，需臨床醫(yī)生提供書面更改通知，病理醫(yī)生以補充報告的形式進行修改。3）如因病理醫(yī)生書寫、輸入錯誤或建議臨床醫(yī)生對該病人做某些特殊檢查，需與臨床醫(yī)生先做口頭溝通再以補充報告的形式進行修改。4）并

38、對上述情況需在病理檔案中有完整記錄。2、病理診斷報告更改程序：1）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則（如診斷錯誤、報告輸入有錯）需做出更改，首先立即通知臨床醫(yī)生，說明錯發(fā)病理學診斷報告書的原因。2）立即更改病理學診斷報告書發(fā)到臨床，并收回之前的錯誤報告。3）并對上述情況需在病理檔案中有完整記錄。3、病理診斷報告遲發(fā)程序：1）由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關技術檢測，不能如期簽發(fā)病理學診斷報告書時，首先以口頭或書面告知有關臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學診斷報告書的原因。2）根據(jù)遲發(fā)原

39、因及情況與病理科室相關人員討論并制定最快解決方案。3）與臨床醫(yī)師或患方溝通，雙方均認可該方案，達成一致照該方案進行。4）如臨床醫(yī)師或患方不同意該方案，則需重新擬定方案直到臨床醫(yī)師或患方同意，并照雙方認可的方案執(zhí)行。5）并對上述情況需在病理檔案中有完整記錄。十二、病理與臨床溝通制度流程及滿意度調(diào)查 （一）病理與臨床溝通制度流程病理與臨床關系密切，臨床醫(yī)生提供詳細的患者臨床資料至關重要，沒有患者的臨床資料有些病變是無法正確診斷的。同樣，臨床對病理診斷的正確判讀有時也需要病理醫(yī)生給予幫助。在臨床工作中，往往存在這樣和那樣的不足，這就需要臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師加強溝通，使病理診斷以及臨床醫(yī)生對病診斷報告的

40、解讀更完善，更準確，特制訂以下制度：1對骨腫瘤、腦腫瘤的病理診斷，必須要臨床、病理、影像三結(jié)合，凡骨腫瘤、腦腫瘤必須與放射科、腦外科醫(yī)生交流，方可發(fā)出病理診斷報告；2對病理申請單患者資料不完整，手術局部病變的描述不清，病理科醫(yī)生必須隨時與臨床手術大夫溝通，詳細了解與病理診斷有關的信息，提高病理診斷的準確性。3病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計到的惡性病變、惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性、送檢標本與送檢單不符的應與臨床醫(yī)生溝通，4病理診斷，特別是對腫瘤的診斷都是根據(jù)WHO分類進行命名的，分類、分型較細，而且每過幾年都有新的WHO分類出來，往往臨床大夫不太了解。對某些臨床不熟悉的疾病分型要隨時與臨床醫(yī)生交流。5

41、臨床醫(yī)生對病理科提出要求要創(chuàng)造條件予以解決，對病理報告解讀咨詢要準確的給予解答。6每季度召開一次臨床病理聯(lián)系會，解決工作中存在的有關問題；7不定時下病房與臨床醫(yī)生溝通、利用送病理診斷報告時與臨床醫(yī)生就某些具體病理報告與手術醫(yī)生進行交流。8積極參加臨床病例討論，對臨床邀請參加病例討論的醫(yī)生，要下病房了解患者情況，結(jié)合臨床從病理的角度提出診斷意見，如疑難病例可提請科內(nèi)討論，形成一至意見后參加臨床病例討論。以上工作由分別有閱片醫(yī)生和發(fā)送病理診斷報告醫(yī)生完成或由科主任指定醫(yī)生完成，有困難的交由科主任解決。（二）病理與臨床溝通滿意度調(diào)查河套醫(yī)院臨床對病理科滿意度調(diào)查表科室：姓名：聯(lián)系電話：年月日尊敬的各

42、科室醫(yī)師：您好！非常感謝您在忙碌的工作之余填寫這份臨床科室滿意度調(diào)查表！為了不斷提高我院的診療服務品質(zhì)，營造良好、和諧的醫(yī)療服務環(huán)境，耽誤您幾分鐘的時間，請協(xié)助我們完成這份調(diào)查問卷，您的寶貴意見，我們將高度重視！病理科的職責是協(xié)助臨床科室做好診斷工作，同時臨床科室的意見和建議也是對病理科診斷質(zhì)量的評價指標。我們會根據(jù)您的建議進行分析，使我們的工作更能貼近您的需求。再次感謝您的配合與支持！祝：工作順利！萬事如意！調(diào)查項目滿意一般不滿意您對接收標本的程序是否滿意？您對接收標本的人員態(tài)度是否滿意？您對病理常規(guī)石蠟切片的報告書出具時限（5個工作日內(nèi)）是否滿意？您對病理常規(guī)報告結(jié)果是否滿意？對病理報告與

43、臨床符合率是否滿意？您對不合格標本退還制度是否滿意？您對病理報告遲發(fā)、補充、更改的通知是否滿意？您對細胞學病理或穿刺學病理診斷結(jié)果是否滿意？您對病理醫(yī)師對于診斷的解釋工作是否滿意？您對于病理科定期召開的臨床病理討論會是否滿意？在病理檢查過程中，您對病理科的檢查項目有無特殊要求？在病理檢查過程中，您認為最不滿意的地方是什么？您對病理科還有那些建議和要求？十三、病理科安全防范制度 （一）醫(yī)療安全防范1. 醫(yī)療安全人人有責，安全意識牢記在每一個職工心中，安全措施貫穿到每一個工作崗位。2. 嚴格執(zhí)行崗位責任制，按工作流程完成自己的任務，認真填寫每一個崗位工作流程表，下游崗位負責檢查上游工作質(zhì)量與安全，

44、最后檢查最終工作質(zhì)量和整個工作流程安全。3. 嚴格執(zhí)行各種工作制度，技術工作要精益求精。4. 嚴格窗口、取材、包埋、切片；看片和診斷工作崗位核對及審查制度，嚴防技術、診斷差錯、事故發(fā)生。5. 嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師診斷、雙簽字制度，室內(nèi)和室間會診、討論等質(zhì)控制度，嚴防診斷報告差錯、事故發(fā)生。6. 出現(xiàn)技術或診斷差錯立即逐級匯報，采取積極措施糾正，將影響減少到最低限度；技術水平問題，采取學習、討論措施，達到提高目的；技術責任差錯，當事人事后檢討，采取預防措施；造成嚴重影響和經(jīng)濟損失時，除了執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定外，科內(nèi)酌情教育，減免獎金。（二）實驗室安全防范1. 實驗室應通風，對有害于健康的試劑要妥善管理，使用

45、時要有防護意識。避免亂倒亂丟，處理時應采取安全措施；避免易燃、易揮發(fā)試劑及氣體接觸明火引起燃燒與爆炸。2. 實驗室廢棄物、廢棄的組織應集中存放在福爾馬林固定液中，到期按上級病理廢物規(guī)定程序處理。對其它廢棄物可采用常規(guī)處理。3. 實驗室的重要儀器應有使用說明，注明該儀器的用電安全規(guī)定和操作程序。易燃物質(zhì)應貯存于安全的房間，放于專用柜內(nèi)保存，實驗室應具備防火設備，如滅火器等。（三） 設備及安全防范1. 大型設備使用、保養(yǎng)和保管要專人負責，落實到人頭。2. 嚴防設備等財產(chǎn)損壞、丟失。3. 嚴格按院級規(guī)定使用電爐子和其他易發(fā)生失火或用電傷人的電器。4. 嚴格執(zhí)行院級的安全、防火等規(guī)定，采取一切措施，確

46、保工作人員人身安全和國家財產(chǎn)安全。十四、病理科各級各類人員崗位職責（一）、病理科主任職責1. 在院長領導下，負責本科的醫(yī)療、教學、科研及行政管理工作。2. 制定本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。3. 督促本科人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，保證檢查結(jié)果準確。4. 參加疑難病例的病理檢查，組織病理討論。5. 參加會診和臨床病理討論會，經(jīng)常與臨床科室取得聯(lián)系，征求意見，改進工作。6. 督促科內(nèi)人員做好病理資料的積累和保管，搞好登記、統(tǒng)計工作。7. 負責組織本科人員的業(yè)務訓練和技術考核，培養(yǎng)研究生和年輕力量，提出升、調(diào)、獎、懲的具體意見。8. 參加學術會議，學習國內(nèi)、外先進

47、經(jīng)驗，不斷知識更新，開展科學研究和技術革新工作。副主任協(xié)助主任負責一定的管理工作。名譽主任在主任領導下，協(xié)助科內(nèi)業(yè)務工作。主任不在科期間，副主任或高年資醫(yī)師可代理主任工作。（二）、病理科主治以上醫(yī)師職責1. 在科主任領導下，具體幫助和指導醫(yī)師、研究生、進修醫(yī)師和見習生學習、工作。2. 著重擔任重要的病理檢查診斷，審查疑難的病理診斷報告，參加會診、教學、科研工作。3. 其他職責與病理科醫(yī)師相同。（三）、病理科醫(yī)師職責1. 在病理科主任領導和上級醫(yī)師的指導下進行工作。2. 負責活體組織取材工作，認真做出初步病理診斷報告，發(fā)現(xiàn)疑難問題及時請示上級醫(yī)師。3. 擔負一定的科研、教學任務，作好進修生、實習

48、生的培訓工作。4.參加臨床病理討論會，做好討論記錄。5. 認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，嚴防差錯事故。6. 病理科醫(yī)士、協(xié)助醫(yī)師做部分工作。（四）、病理科技術人員職責1. 在病理科主任領導和醫(yī)師指導下進行技術工作，協(xié)助病理診斷；參與教學和科研等工作。2. 按操作規(guī)程進行組織脫水、包埋、切片、染色，保證制片質(zhì)量。3. 負責病理標本接收、查對、登記、記錄；切片、蠟塊等資料的整理、積累和保管工作，作好經(jīng)濟收入的統(tǒng)計工作。4. 負責一般藥品、器材、染料等的請領和保管。 進修生、實習生主要職責是協(xié)助醫(yī)師工作；臨時工主要職責是科內(nèi)雜務和協(xié)助技術員一些簡單工作。主管技師以上技術人員主要職責是承擔難度較大的技術工作和新技術項目，可擔負一定的技術室管理工作。十五、病理科工作人員業(yè)務學習、培訓、進修制度臨床病理學工作范疇涉及到人體從頭到腳，從表皮到內(nèi)臟的各系統(tǒng)、各器官和各種組織，其中各種有形態(tài)變化的疾病和各種類型腫瘤的定性診斷主要依賴于病理診斷，尤其對惡性腫瘤的診斷工作，責任重大。因此，要求病理工作者要有嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，科學的工作態(tài)度，勤奮努力的學習精神；要干到老學到老，要博大精深，學習前人的經(jīng)驗，接受先進的技術，