超聲科工作手冊(cè)

1、RAFS-QW-14 超聲科工作手冊(cè) 版次B/0超聲科工作手冊(cè)目錄（一）編 號(hào)文 件 名 稱頁(yè) 碼01手冊(cè)使用說(shuō)明302手冊(cè)使用管理303手冊(cè)修改控制頁(yè)41超聲科業(yè)務(wù)流程51.1超聲科工作流程圖52科室質(zhì)量目標(biāo)63職責(zé)與權(quán)限63.1 超聲科醫(yī)生職責(zé)73.2 超聲科主任崗位說(shuō)明書83.3 超聲科醫(yī)生崗位說(shuō)明書93.4 超聲科助理醫(yī)生崗位說(shuō)明書104管理制度114.1 超聲科工作制度114.2 超聲科查對(duì)制度12 4.3 超聲科登記制度134.4超聲科消毒隔離制度144.5B超儀、彩超儀操作常規(guī)154.6超聲電腦儀操作常規(guī)164.7常規(guī)心電圖儀操作規(guī)程174.8超聲科檢查常規(guī)194.8.1適用范圍

2、194.8.2腹部超聲檢查常規(guī)194.8.3婦科超聲檢查常規(guī)194.8.4 小器官檢查常規(guī)194.8.5陰道超聲檢查常規(guī)19超聲科工作手冊(cè)目錄（二）編 號(hào)文 件 名 稱頁(yè) 碼4.9醫(yī)技科室與臨床科室溝通制度204.10危機(jī)值報(bào)告制度215工作檢查方案246附錄256.1質(zhì)量記錄清單256.2法律法規(guī)清單2601 手冊(cè)使用說(shuō)明 質(zhì)量是醫(yī)院的生存之本，為了提高本科室的質(zhì)量管理水平，樹立良好的醫(yī)療形象，本科室參與醫(yī)院推行IS0900l：2008質(zhì)量管理體系的實(shí)施工作。為確保本部門的各項(xiàng)工作滿足患者、法律法規(guī)和醫(yī)院自身要求，特編制本手冊(cè)。 本手冊(cè)闡明了本科在全院所承擔(dān)的質(zhì)量目標(biāo)，識(shí)別了相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)（

3、或工作）過(guò)程，制定了相應(yīng)的管理制度與操作規(guī)范，是本科室實(shí)施質(zhì)量管理體系的作業(yè)指導(dǎo)書，科室全體員工必須認(rèn)真貫徹并嚴(yán)格遵守執(zhí)行。 科主任 二九年七月三十一日02 手冊(cè)使用管理1. 手冊(cè)編寫審批 手冊(cè)由本科室負(fù)責(zé)人主持編寫，由科室負(fù)責(zé)人審核，管理者代表審批。2. 手冊(cè)的發(fā)布和實(shí)施 本手冊(cè)與全院的質(zhì)量管理體系文件統(tǒng)一發(fā)布實(shí)施。3. 手冊(cè)的使用、修改和換版 3.1 每個(gè)職工應(yīng)嚴(yán)格按本手冊(cè)要求和規(guī)定進(jìn)行操作，手冊(cè)使用期間如有修改建議，可向科室負(fù)責(zé)人提議。3.2 科室負(fù)責(zé)人可結(jié)合本科室的具體情況，對(duì)手冊(cè)的符合性、有效性和可操作性進(jìn)行評(píng)審，提出修改意見(jiàn)進(jìn)行修訂。手冊(cè)的修訂執(zhí)行文件控制程序有關(guān)規(guī)定。3.3 修訂

4、后的手冊(cè)應(yīng)報(bào)管理者代表批準(zhǔn)后發(fā)布實(shí)施。4. 手冊(cè)保管 手冊(cè)應(yīng)統(tǒng)保管，借閱時(shí)應(yīng)辦理借閱手續(xù)，按期限歸還，借閱期間應(yīng)妥善保管，不得損壞、丟失或隨意涂抹。5. 其他要求 本手冊(cè)是醫(yī)院的受控文件之一，是為全科職工使用的有效版本，未經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，任何人不得將手冊(cè)借給院外人員。03手冊(cè)修改控制頁(yè)手冊(cè)修改控制頁(yè)序號(hào)章節(jié)條款號(hào)更 改 內(nèi) 容修訂依據(jù)版本修訂次數(shù)修 訂日 期記錄人00016章節(jié)全部?jī)?nèi)容批準(zhǔn)發(fā)布A02007.08.18唐 芳01016章節(jié)部分內(nèi)容ISO9001：2008B02009.07.31梁永圣020304050607080910111 超聲科業(yè)務(wù)流程1.1 超聲科工作流程圖接收申請(qǐng)單 核 對(duì)交

5、代檢查須知核對(duì)申請(qǐng)單 檢 查簽發(fā)報(bào)告 控制要點(diǎn)：檢查與簽發(fā)報(bào)告2 科室質(zhì)量目標(biāo)2.1 與臨床診斷或病理診斷符合率80%。2.2 報(bào)告書寫合格率95。2.3 報(bào)告及時(shí)率95。第27頁(yè) 共27頁(yè)3 職責(zé)與權(quán)限1超聲科職責(zé)部門（科室）名稱超聲科部門負(fù)責(zé)人職務(wù)名稱超聲科超聲科主任部門（科室）崗位設(shè)置：（職務(wù)關(guān)系圖）醫(yī)生醫(yī)生助理主要職責(zé)：1.負(fù)責(zé)B超、彩超及心電圖的影像學(xué)檢查和診斷。2.發(fā)出檢查報(bào)告，進(jìn)行檢查全過(guò)程質(zhì)量控制。3.為配合醫(yī)生搶救完成24小時(shí)急診檢查任務(wù)。4.解答臨床醫(yī)生和病人有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的疑問(wèn)。5.配合醫(yī)療、科研開展新的檢查項(xiàng)目和技術(shù)創(chuàng)新。6.負(fù)責(zé)超聲診斷室工作環(huán)境的控制工作。7.負(fù)責(zé)進(jìn)修

6、人員的教學(xué)培訓(xùn)。8.負(fù)責(zé)科室各種固定資產(chǎn)及醫(yī)療儀器設(shè)備的管理和保養(yǎng)。2超聲科主任崗位說(shuō)明書崗位名稱超聲科主任所屬部門超聲科直接上級(jí)醫(yī)務(wù)科主任崗位代碼工 作 描 述職責(zé)任務(wù)1.負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、行政管理工作。在行政管理工作中，有義務(wù)向院方推薦科副主任等人選。根據(jù)本科室任務(wù)和人員情況進(jìn)行科學(xué)分工，設(shè)立科內(nèi)質(zhì)控、教學(xué)、考勤員，保證科室工作正常運(yùn)作。2.制訂科室工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。3.審簽重要的診斷報(bào)告單，親自參加臨床會(huì)診和疑難病例的診斷，負(fù)責(zé)檢查診斷質(zhì)量。4.負(fù)責(zé)與臨床科室聯(lián)系，征求意見(jiàn)。5.組織本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出提升、調(diào)離、獎(jiǎng)勵(lì)、懲罰的意

7、見(jiàn)，督促科室人員做好資料積累與登記、統(tǒng)計(jì)工作。6.擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修人員的培訓(xùn)。7.組織領(lǐng)導(dǎo)本科室人員，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。8.確定本科室人員輪換、排班、值班和休假。9.審簽本科藥品、器材的請(qǐng)領(lǐng)和報(bào)銷，經(jīng)常檢查機(jī)器的使用與保管情況。10.完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他任務(wù)。任職標(biāo)準(zhǔn)1.教育：相應(yīng)專業(yè)大專以上學(xué)歷，中級(jí)或副高職稱2.經(jīng)驗(yàn)：影像檢查工作10年以上3.培訓(xùn)： 3.1參加專業(yè)培訓(xùn)累計(jì)超過(guò)三年以上，獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊(cè)3.2質(zhì)量管理體系培訓(xùn)3.3計(jì)算機(jī)操作培訓(xùn)4.技能：4.1熟練掌握有關(guān)影像、診斷標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院各項(xiàng)工作流程4.2有一定的管理協(xié)作溝通能力3超聲科醫(yī)生崗位說(shuō)明書崗

8、位名稱超聲科醫(yī)生所屬部門超聲科直接上級(jí)超聲科主任崗位代碼工 作 描 述職責(zé)任務(wù)1.負(fù)責(zé)本科B超、彩超及心電圖診療工作。接受上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)。2.負(fù)責(zé)超聲影像的檢查、診療工作，參與輪崗、值班，必要時(shí)行床旁檢查。3.做好儀器設(shè)備的保養(yǎng)和管理工作。4.做好病人登記、統(tǒng)計(jì)、資料保管及報(bào)告工作，并解釋報(bào)告。 5.承擔(dān)進(jìn)修人員的帶教、培訓(xùn)。6.擔(dān)任科室一線值班。7.完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他任務(wù)。任職標(biāo)準(zhǔn)1.教育：臨床醫(yī)學(xué)或醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)專科及以上學(xué)歷，有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 2.經(jīng)驗(yàn)：5年以上本專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)3.培訓(xùn)： 3.1參加專業(yè)培訓(xùn)，獲得CDFI上崗資格證書3.2參加質(zhì)量管理體系培訓(xùn)3.3參加計(jì)算機(jī)操作培訓(xùn)4.技能：4

9、.1熟練掌握B超、彩超、心電圖或其它相關(guān)設(shè)備的原理及操作4.2熟練掌握診斷相關(guān)疾病或功能狀況的知識(shí)及技能4超聲科醫(yī)生助理崗位說(shuō)明書崗位名稱超聲科醫(yī)生助理所屬部門超聲科直接上級(jí)超聲科主任崗位代碼工 作 描 述職責(zé)任務(wù)1.協(xié)助醫(yī)生開展本科B超、彩超及心電圖診療工作。接受上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)。2.協(xié)助醫(yī)生開展超聲影像的檢查、診療工作。3.做好儀器設(shè)備的保養(yǎng)和管理工作。4.做好病人登記、統(tǒng)計(jì)、資料保管及報(bào)告工作。 5.擔(dān)任科室二線值班。6.完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他任務(wù)。任職標(biāo)準(zhǔn)1.教育：臨床醫(yī)學(xué)或醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)專科及以上學(xué)歷2.經(jīng)驗(yàn)：2年以上本專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)3.培訓(xùn)： 3.1參加專業(yè)培訓(xùn)，獲得CDFI上崗資格證書3.

10、2參加質(zhì)量管理體系培訓(xùn)3.3參加計(jì)算機(jī)操作培訓(xùn)4.技能：4.1掌握B超、彩超、心電圖或其它相關(guān)設(shè)備的原理及操作4 管理制度4.1 超聲科工作制度4.1.1 實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制，規(guī)范科室管理，加強(qiáng)醫(yī)德教育，確立全心全意為人民服務(wù)的思想，努力提高診療質(zhì)量。 4.1.2 工作室內(nèi)應(yīng)保持整潔和安靜，嚴(yán)禁在室內(nèi)吸煙、談笑、會(huì)客；各級(jí)人員在工作時(shí)間應(yīng)穿戴整潔的工作衣帽，換鞋入室。4.1.3 各項(xiàng)超聲治療必須由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請(qǐng)單，包括病史、體征及有關(guān)檢查資料，并說(shuō)明檢查目的、要求、部位，經(jīng)預(yù)約登記及辦妥繳費(fèi)或記帳手續(xù)后方可檢查。4.1.4 急診病例，臨床醫(yī)師在申請(qǐng)單上注明“急”字后應(yīng)隨到隨查，

11、以免延誤病情。重危患者應(yīng)盡早予以診斷，檢查時(shí)應(yīng)有臨床醫(yī)師陪同，并攜帶有關(guān)急救用品。4.1.5 超聲檢查時(shí)必須嚴(yán)肅認(rèn)真，工作人員應(yīng)具有高度責(zé)任心；檢查前要詳細(xì)了解病情、檢查部位、目的要求；遇有疑難問(wèn)題或可疑病變難以確診時(shí)，應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，必要時(shí)與臨床醫(yī)師共同研討或短期作隨訪復(fù)查。 4.1.6 診斷報(bào)告應(yīng)及時(shí)發(fā)出，疑難病例不應(yīng)超過(guò)天。書寫報(bào)告要求醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)規(guī)范，字跡清楚，超聲所見(jiàn)描述詳細(xì)，陽(yáng)性聲像圖應(yīng)附上，并提出診斷意見(jiàn)，供臨床參考。 4.1.7 對(duì)超聲檢查過(guò)的病例進(jìn)行必要的隨訪和登記。對(duì)漏診、誤診病例要進(jìn)行分析討論，以便吸取教訓(xùn)，不斷提高診斷符合率。4.1.8 各級(jí)工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任

12、制，積極完成醫(yī)療、教學(xué)、科研等項(xiàng)任務(wù)。 4.1.9 科內(nèi)有專人負(fù)責(zé)各類物品的清領(lǐng)、保管及報(bào)損工作。4.2 超聲科查對(duì)制度4.2.1 接收超聲檢查申請(qǐng)單時(shí)，應(yīng)檢查申請(qǐng)單填寫是否規(guī)范，檢查目的、要求、部位是否明確，收費(fèi)是否合理。并向患者家屬交待檢查前應(yīng)注意事項(xiàng)。4.2.2 醫(yī)師在簽發(fā)報(bào)告單時(shí)，要查對(duì)患者姓名、性別、年齡、 住院號(hào)(門診號(hào))、超聲號(hào)、病區(qū)、床號(hào)與申請(qǐng)單是否相符，檢查項(xiàng)目是否齊全，超聲描述與診斷是否致，切忌漏檢誤報(bào)。4.2.3 進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的報(bào)告應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審核并簽字。4.2.4 特殊內(nèi)容的超聲檢查及行介入性超聲檢查需用藥時(shí)，應(yīng)查對(duì)藥名、劑量、濃度、用法是否相符，藥品有無(wú)變質(zhì)失效

13、；藥瓶有無(wú)松動(dòng)或裂縫；患者有無(wú)藥物過(guò)敏史及藥物配伍禁忌等。4.3 超聲科登記制度4.3.1 各項(xiàng)超聲申請(qǐng)單必須依次編號(hào)登記預(yù)約。4.3.2 各項(xiàng)特殊超聲檢查要按科內(nèi)的日程安排預(yù)約登記，向患者家屬交待檢查前的準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)。4.3.3 具有醫(yī)療、教學(xué)和科研價(jià)值的病例，必須取得完整可靠的資料并妥善保存。并對(duì)醫(yī)學(xué)資料進(jìn)行微機(jī)處理。超聲診斷資料般保存35年。4.3.4 教學(xué)片應(yīng)有專門人員負(fù)責(zé)保管。凡借閱教學(xué)片，需經(jīng)科主任同意。非本科工作人員不得進(jìn)入登記室自行取片。4.3.5 按日按月做好工作量的統(tǒng)計(jì)。4.4 超聲科消毒隔離制度4.4.1 超聲工作室應(yīng)配備高效滅菌燈或紫外線燈；超聲工作室應(yīng)安裝排氣風(fēng)扇，

14、以保證空氣流通。4.4.2 超聲工作室必須每天消毒，床單應(yīng)每天更換。4.4.3 對(duì)傳染病患者進(jìn)行診療后，應(yīng)立即更換床單，有關(guān)物品要嚴(yán)格消毒，工作人員用消毒液泡洗雙手。4.4.4 陰道超聲用雙層消毒陰莖套套上探頭做檢查，傳染病人用塑料薄膜包上探頭做檢查。各種超聲探頭、穿刺針等用消毒液消毒，每天消毒一次。4.4.5 必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止交叉感染。消毒液要定期更換，防止失效。4.4.6 定期用紫外線燈照消毒工作室。4.5 B超儀、彩超儀操作常規(guī)4.5.1 B超儀、彩超儀應(yīng)在防塵、防潮的環(huán)境中使用，工作環(huán)境溫度要求在1525范圍。4.5.2 儀器應(yīng)由熟悉儀器性能的專門醫(yī)師操作。4.5.3 開

15、機(jī)時(shí)，先啟開穩(wěn)壓電源，并預(yù)熱35分鐘，待輸出電壓穩(wěn)定。4.5.4 依次啟開儀器的總電源、分電源。4.5.5 掃描時(shí)先在探頭上涂上適量的藕合劑，掃描移動(dòng)探頭應(yīng)輕柔，掃描結(jié)束后，應(yīng)用軟紙抹凈探頭表面。4.5.6 關(guān)機(jī)時(shí)，先關(guān)分電源，再關(guān)儀器總電源，最后關(guān)穩(wěn)壓器電源。 4.6 超聲電腦儀操作常規(guī)4.6.1 超聲電腦儀應(yīng)在防塵、防潮的環(huán)境中使用，工作溫度在1525范圍。4.6.2 儀器應(yīng)由熟悉電腦性能的專門人員操作。4.6.3 電腦儀、B超儀與打字機(jī)之間的正確聯(lián)機(jī)。4.6.4 啟開穩(wěn)壓電源后，依次啟開打字機(jī)電源，再啟開電腦主機(jī)電源。4.6.5 按鍵操作應(yīng)輕柔。 4.6.6 關(guān)機(jī)時(shí)，先關(guān)電腦主機(jī)，再關(guān)打

16、字機(jī)電源，最后關(guān)穩(wěn)壓器電源。4.7 常規(guī)心電圖儀操作規(guī)程4.7.1環(huán)境要求4.7.1.1室內(nèi)要求保持溫暖（不低于18），以避免因寒冷而引起的肌電干擾。4.7.1.2使用交流電源的心電圖機(jī)必須接可靠的專用地線（接地電阻應(yīng)低于0.5）。4.7.1.3放置心電圖機(jī)的位置應(yīng)使其電源線盡可能遠(yuǎn)離診察床和導(dǎo)聯(lián)電纜，床旁不要擺放其它電器具（不論通電否）及穿行的電源線。4.7.1.4診床的寬度不應(yīng)窄于80cm，以免肢體緊張而引起肌電干擾，如果診床的一側(cè)靠墻，則必須確定墻內(nèi)無(wú)電線穿過(guò)。4.7.2準(zhǔn)備工作4.7.2.1對(duì)初次接受心電圖檢查者，必須事先作好解釋工作，消除緊張心理。4.7.2.2在每次作常規(guī)心電圖之前

17、受檢者應(yīng)經(jīng)充分休息，解開上衣，在描記心電圖時(shí)要放松肢體，保持平靜呼吸。4.7.3皮膚處理和電極安置4.7.3.1如果放置電極部位的皮膚有污垢或毛發(fā)過(guò)多，則應(yīng)預(yù)先清潔皮膚或剃毛。4.7.3.2應(yīng)該用電膏（劑型分為：糊劑、霜?jiǎng)┖腿芤旱龋┩坎练胖秒姌O處的皮膚，而不應(yīng)該只把導(dǎo)電膏涂在電極上。4.7.3.3嚴(yán)格按照國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確安放常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖電極（附圖）。必要時(shí)應(yīng)加作其它胸壁導(dǎo)聯(lián)，女性乳房下垂者應(yīng)托起乳房，將V3、V4、V5 電極安放在乳房下緣胸壁上，而不應(yīng)該安置在乳房上。4.7.4描記心電圖4.7.4.1心電圖機(jī)的性能必須符合標(biāo)準(zhǔn)。若使用熱筆式的記錄紙，其熱敏感性和儲(chǔ)存性應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)。單通道

18、記錄紙的可記錄范圍不窄于40mm。4.7.4.2在記錄紙上注明日期、姓名，并標(biāo)明導(dǎo)聯(lián)。4.7.4.3按照心電圖機(jī)使用說(shuō)明進(jìn)行操作，常規(guī)心電圖應(yīng)包括肢體的、aVR、aVL和胸前導(dǎo)聯(lián)的V1-V6共12個(gè)導(dǎo)聯(lián)。4.7.4.4不論使用哪一種機(jī)型的心電圖機(jī)，為了減少心電圖波形失真，應(yīng)該盡量不使用交流電濾波或“肌濾波”。4.7.4.5用手動(dòng)方式記錄心電圖時(shí)，要先打標(biāo)準(zhǔn)電壓，每次切換導(dǎo)聯(lián)后，必須等到基線穩(wěn)定后再啟動(dòng)記錄紙，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)記錄的長(zhǎng)度不應(yīng)少于34個(gè)完整的心動(dòng)周期（即需記錄45個(gè)QRS綜合波）。4.7.4.6遇到下列情況時(shí)應(yīng)及時(shí)作出處理：如果發(fā)現(xiàn)某個(gè)胸壁導(dǎo)聯(lián)有無(wú)法解釋的異常T或U波時(shí)，則應(yīng)檢查相應(yīng)的胸壁

19、電極是否松動(dòng)脫落，若該電極固定良好而部位恰好在心尖搏動(dòng)最強(qiáng)處，則可重新處理該處皮膚或更換質(zhì)量較好的電極，若仍無(wú)效。則可試將電極的位置稍微偏移一些，此時(shí)若波形變?yōu)橥耆?，則可認(rèn)為這種異常的T波或U波是由于心臟沖撞胸壁，使電極的極化電位發(fā)生變化而引起的偽差。如果發(fā)現(xiàn)和/或aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波較深，則應(yīng)在深吸氣后屏住氣時(shí)，立即重復(fù)描記這些導(dǎo)聯(lián)的心電圖。若此時(shí)Q波明顯變淺或消失，則可考慮橫膈抬高所致，反之若Q波仍較深而寬，則不能除外下壁心肌梗塞。如發(fā)現(xiàn)心率>60次/分而PR>0.22s者，則應(yīng)取坐位時(shí)再記錄幾個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖，以便確定是否有房室阻滯。4.8 超聲科檢查常規(guī)4.8.1 適用范圍

20、4.8.1.1 本常規(guī)適用于超聲影像科對(duì)腹部臟器（肝、膽、胰、脾、腎、腎上腺等）、婦產(chǎn)科、小器官、心臟及經(jīng)陰道超聲檢查的標(biāo)準(zhǔn)化管理。4.8.1.2 對(duì)臨床擬診上述器官疾病、需排除上述器官疾病行超聲檢查或產(chǎn)前超聲檢查時(shí)啟動(dòng)本常規(guī)。4.8.2 腹部超聲檢查常規(guī)4.8.2.1 儀器條件：實(shí)時(shí)超聲診斷儀，頻率3.55.0MHZ。4.8.2.2 檢查前準(zhǔn)備：肝、膽、胰檢查應(yīng)禁食8小時(shí)以上，其他檢查無(wú)需特殊準(zhǔn)備。4.8.2.3 體位：仰臥、側(cè)臥或俯臥位。4.8.2.4 掃查方法：可取縱切、橫切及斜切面并緩慢側(cè)動(dòng)探頭以取得最佳圖像。4.8.2.5 觀察內(nèi)容：包括臟器的大小、形態(tài)、位置、邊界、包膜、內(nèi)部回聲、

21、有無(wú)占位。性病變，彩色多普勒檢查時(shí)觀察臟器及占位性病變的內(nèi)部及周邊血流情況。4.8.2.6 記錄：有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)采用圖像記錄儀記錄、錄像或電腦存檔。4.8.3 婦科超聲檢查常規(guī)4.8.3.1 儀器條件：時(shí)實(shí)超聲診斷儀，頻率3.55.0MHZ。4.8.3.2 檢查前準(zhǔn)備：婦科及早孕檢查前適度充盈膀胱。4.8.3.3 體位：仰臥位。4.8.3.4 掃查方法：采用縱切、橫切及斜切面，取得最佳圖像。4.8.3.5 觀察內(nèi)容4.8.3.5.1 婦科：觀察子宮及雙側(cè)附件形態(tài)、大小、位置、實(shí)質(zhì)回聲、有無(wú)占位性病變，CDFI檢查觀察各部位血流狀況。4.8.4 小器官檢查常規(guī)4.8.4.1 儀器條件：實(shí)時(shí)超聲診斷

22、儀，探頭頻率7.515MHZ4.8.4.2 體位：一般仰臥位4.8.4.3 掃查方法；采用縱切、橫切及斜切面，清晰顯示檢查對(duì)象4.8.4.4 觀察內(nèi)容：觀察所查對(duì)象的大小、形態(tài)、位置、內(nèi)部回聲、有無(wú)占位性病變，對(duì)稱性器官應(yīng)兩側(cè)對(duì)比觀察，CDFI觀察檢查部位血流情況4.8.4.5 記錄：同上4.8.5 經(jīng)陰道超聲檢查常規(guī)4.8.5.1 儀器條件：實(shí)時(shí)超聲診斷儀，探頭頻率57.5MHZ4.8.5.2 體位：一般截石位4.8.5.3 掃查方法：探頭置于陰道穹隆內(nèi)，做盆腔縱切、橫切及靶器官定位掃查4.8.5.4 觀察內(nèi)容：子宮、附件及其毗鄰結(jié)構(gòu)，CDFI觀察上述結(jié)構(gòu)的血流情況并測(cè)定血流參數(shù)4.8.5.

23、5 記錄：同上4.9 醫(yī)技科室與臨床科室溝通制度4.9.1醫(yī)院質(zhì)控辦每季度召開一次臨床科室與醫(yī)技科室工作座談會(huì),加強(qiáng)相互溝通。4.9.2醫(yī)技科室開展的新項(xiàng)目及注意事項(xiàng)及時(shí)向臨床科室介紹。4.9.3醫(yī)院質(zhì)控辦對(duì)臨床科室會(huì)診、臨床大查房、病案討論要及時(shí)通知醫(yī)技科室參與，促進(jìn)醫(yī)技科室與臨床科室的交流。4.9.4醫(yī)技科室與臨床科室溝通工作建立專用記錄本，對(duì)每次活動(dòng)做好記錄。4.9.5醫(yī)院質(zhì)控辦對(duì)每次活動(dòng)討論的問(wèn)題，進(jìn)行歸納總結(jié)，并形成文字報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)和向科主任會(huì)通報(bào)。4.9.6醫(yī)技科室應(yīng)建立危急值制度，工作中應(yīng)嚴(yán)格履行。醫(yī)院質(zhì)控辦應(yīng)不斷以各種形式組織醫(yī)技科室與臨床科室溝通，通過(guò)各種形式達(dá)到相互

24、理解、共同提高，形成合力，最終實(shí)現(xiàn)臨床滿意、病人滿意。4.10 危急值報(bào)告制度為進(jìn)一步加強(qiáng)我院危重患者管理，消除醫(yī)療安全隱患，保證患者安全，特制 “危急值”報(bào)告制度，具體如下1危急值的定義：4.10.1“危急值”通常指某種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能已處于危險(xiǎn)邊緣，此時(shí)，如果臨床醫(yī)師能及時(shí)得到檢查信息，迅速給予有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命；否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，危及患者安全甚至生命，這種有可能危及患者安全或生命的檢查結(jié)果數(shù)值稱為“危急值”。4.10.2凡檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、心電圖室等科室檢查出的結(jié)果為“危急值”，應(yīng)及時(shí)復(fù)核一次，同時(shí)電話報(bào)告臨床科室，如兩次復(fù)查結(jié)果相同，

25、且確認(rèn)儀器設(shè)備正常，標(biāo)本采集、運(yùn)送無(wú)誤，方可將報(bào)告送到臨床科室。報(bào)告結(jié)果時(shí)須詢問(wèn)接聽(tīng)方姓名并詳細(xì)填寫“危急值”報(bào)告登記本，記錄項(xiàng)目有檢驗(yàn)/檢查日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。4.10.3科室醫(yī)療或護(hù)理人員接收到“危急值”報(bào)告電話的即為第一責(zé)任人。報(bào)告接聽(tīng)人須重復(fù)報(bào)告結(jié)果以便報(bào)告人確認(rèn)，并按要求復(fù)述一遍結(jié)果后，必須在 “危急值”接收登記本上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗(yàn)/檢查日期、危急值接收時(shí)間、住院號(hào)、患者姓名、檢驗(yàn)/檢查項(xiàng)目、檢驗(yàn)/檢查結(jié)果、檢驗(yàn)/檢查報(bào)告人等項(xiàng)目。4.10.4護(hù)士在接獲“危急值”電話時(shí)，除按

26、要求記錄外，還應(yīng)立即將檢查結(jié)果報(bào)告主管醫(yī)師（或當(dāng)班醫(yī)師），同時(shí)記錄匯報(bào)時(shí)間、匯報(bào)醫(yī)師姓名，形成ISO質(zhì)量管理體系要求的“閉環(huán)”。4.10.5醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后，應(yīng)根據(jù)該患者的病情，結(jié)合“危急值”的報(bào)告結(jié)果，對(duì)該患者的病情做進(jìn)一步了解，及時(shí)同報(bào)告“危機(jī)值”的科室探討、分析、研究，對(duì)“危急值”報(bào)告進(jìn)行分析和評(píng)估。對(duì)進(jìn)一步的搶救的治療措施（如用藥、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）做出決定；并在病程記錄中詳細(xì)記錄報(bào)告結(jié)果、分析、處理情況，處理時(shí)間（記錄到時(shí)與分）；若為住院醫(yī)師有向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告的內(nèi)容、上級(jí)醫(yī)師查房情況。4.10.6各科“危急值”結(jié)果見(jiàn)附表。4.10.6.1附表：4.10.6.1.1檢驗(yàn)科

27、“危急值”報(bào)告范圍：項(xiàng)目參考范圍危急值報(bào)告范圍血糖3.05-6.38mmol/L2.50mmol/L；25.0mmol/L尿素1.7-8.3mmol/L20mmol/L鉀3.5-5.1mmol/L3.0mmol/L；7.5mmol/L鈉136-145mmol/L115mmol/L；150mmol/L氯90mmol/L；120mmol/L血漿纖維蛋白原2.0-4.0g/L1.0g/LWBC4.0-10.0×109/L2.0×109/L；28×109/LHgb110-160g/L50g/LPLT100-300×109/L50×109/L；1000&

28、#215;109/L丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶1000IU/L肌酐900umol/LCK隨做隨報(bào)告4.10.6.1.2心電圖“危急值”報(bào)告范圍：1、心臟停搏；2、急性心肌缺血；3、急性心肌損傷；4、急性心肌梗死； 5、致命性心律失常：心室撲動(dòng)、顫動(dòng)；室性心動(dòng)過(guò)速；多源性、RonT型室性早搏；頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)；預(yù)激綜合征伴快速心室率心 房顫動(dòng)；心室率大于180次/分的心動(dòng)過(guò)速；二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；心室率小于40次/分的心動(dòng)過(guò)緩；大于2秒的心室停搏4.10.6.1.3放射科“危急值”報(bào)告范圍：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴(yán)重的腦內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血腫急

29、性期；腦疝、急性腦積水；顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性 大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）；腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對(duì)比超過(guò)15以上。2、脊柱、脊髓疾?。篨線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長(zhǎng)軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。3、呼吸系統(tǒng)：氣管、支氣管異物；液氣胸，尤其是張力性氣胸；肺栓塞、肺梗死4、循環(huán)系統(tǒng)：心包填塞、縱隔擺動(dòng)；急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤5、消化系統(tǒng)：食道異物；消化道穿孔、急性腸梗阻；急性膽道梗阻；急性出血壞死性胰腺炎；肝脾胰腎等腹腔臟器出血6、頜面五官急癥：眼眶內(nèi)異物；眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折；頜面部、顱底骨折                                4.10.6.1.4超聲科“危急值”報(bào)告范圍： 1、外傷急診發(fā)現(xiàn)腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人； 2、懷疑宮外孕破裂出血； 3、大面積心肌壞死； 4、心包填塞 ；5、病變部位不同5 工作檢查方案被檢查部門（人員）檢查項(xiàng)